腦卒中的院前急救及急性腦梗塞的溶栓治療

1、腦卒中的院前急救腦卒中的院前急救及急性腦梗塞的溶栓治療及急性腦梗塞的溶栓治療 贛州市人民醫(yī)院贛州市人民醫(yī)院 劉向紅劉向紅目 錄010102020303序言序言腦卒中的現(xiàn)場識別處理腦卒中的現(xiàn)場識別處理腦卒中的轉(zhuǎn)運腦卒中的轉(zhuǎn)運0 04 4急性腦梗塞急性腦梗塞溶栓治療的應(yīng)用及相溶栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問題關(guān)問題0101序言序言.椎基底動脈供血不足.腦血管性癡呆腦血管性癡呆.腦卒中.TIA19951995年腦血管疾病分類年腦血管疾病分類.高血壓腦病高血壓腦病.顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤腦血管病.顱內(nèi)血管畸形顱內(nèi)血管畸形.腦動脈炎腦動脈炎.其他動脈疾病其他動脈疾病.顱內(nèi)靜脈病顱內(nèi)靜脈病腦出血腦梗死（占70%）蛛網(wǎng)

2、膜下腔出血 高死亡率 高治療 費用 高復(fù)發(fā) 率 高致殘 率 高發(fā)病率不同程度勞動喪失40%重殘10%臥床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10萬全國每年直接間接花費200億每年發(fā)生中風(fēng)120-150萬中華神經(jīng)科雜志，中華神經(jīng)科雜志，2010,22010,20202腦卒中的現(xiàn)場識別處理腦卒中的現(xiàn)場識別處理 【動作一】 讓患者微笑一下。如果患者笑的時候面部不對稱，一側(cè)不能笑，提示患者患腦卒中，是面癱的標(biāo)志。 【動作二】 讓患者雙手平舉保持10秒鐘，如果10秒鐘內(nèi)一側(cè)肢體突然墜落，提示是肢體偏癱。 【動作三 】 讓患者說一句非常難說的話，這句話對于很多正常人也不太好說。如果說時有困難或

3、者是找不著詞，意味著失語，就是有語言障礙。三者任何一個都意味著是腦卒中。三者任何一個都意味著是腦卒中?！卷氈?】 應(yīng)開放氣道，保持氣道通暢，如果患者昏迷或者通氣不足或者是窒息，建議在急救醫(yī)生的幫助下做插管【須知二 】 保證整個呼吸換氣的足夠，氧飽和度要保持在90%以上，通氣保持正常?！卷氈?進大醫(yī)院之前最好開放靜脈通道，如果患者腦卒中，最好開放的是肘正中靜脈，不要隨便開放靜脈通道。為什么要開放肘正中靜脈呢？因為進入急診室之后，神經(jīng)科大夫可能需要灌注CT。檢查現(xiàn)場的時候，如果有條件應(yīng)給患者做一心電圖，量一下血壓，并做記錄，如果患者家里有攜式血糖儀可做一個血糖測定。維持患者血壓不能太低，保持

4、在90/60mg以上。0303腦卒中的轉(zhuǎn)運腦卒中的轉(zhuǎn)運1 1、記錄腦卒中發(fā)生的時間、進展、先驅(qū)因素。、記錄腦卒中發(fā)生的時間、進展、先驅(qū)因素。2 2、作出立即轉(zhuǎn)運的決定。、作出立即轉(zhuǎn)運的決定。3 3、通知腦卒中單元、通知腦卒中單元/ /急診室的接診小組急診室的接診小組。轉(zhuǎn)運中應(yīng)該做的轉(zhuǎn)運中應(yīng)該做的 在準備轉(zhuǎn)運中第一個應(yīng)該做的，是非常明確在準備轉(zhuǎn)運中第一個應(yīng)該做的，是非常明確記錄腦卒中發(fā)病時間，這對于醫(yī)院的急診科大夫記錄腦卒中發(fā)病時間，這對于醫(yī)院的急診科大夫是非常寶貴的資料。因為腦卒中的溶栓時間窗目是非常寶貴的資料。因為腦卒中的溶栓時間窗目前只有前只有3 3個小時，所以你記錄的發(fā)病時間決定后續(xù)個小

5、時，所以你記錄的發(fā)病時間決定后續(xù)是否要啟動溶栓治療。第二要決定立即轉(zhuǎn)運。立是否要啟動溶栓治療。第二要決定立即轉(zhuǎn)運。立即轉(zhuǎn)運的時候，提醒急救車的人員電話通知一下即轉(zhuǎn)運的時候，提醒急救車的人員電話通知一下轉(zhuǎn)運醫(yī)院的急診科大夫。轉(zhuǎn)運醫(yī)院的急診科大夫。提示提示【第一 】 對可疑腦卒中者轉(zhuǎn)運不優(yōu)先。同幢樓內(nèi)有兩個家庭應(yīng)呼叫120，懷疑一個患者是腦卒中，懷疑另一個患者是肺炎，你覺得肺炎患難夫妻者發(fā)燒咳嗽很重，先轉(zhuǎn)肺炎患者，但應(yīng)該是腦卒中患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運，因為腦卒中的治療時間較短，肺炎的治療時間相對長一些?！镜诙?】 如果患者煩躁，不可以使用任何鎮(zhèn)靜劑，因為鎮(zhèn)靜劑影響到醫(yī)院后醫(yī)生對意識的判定，會給后續(xù)治療產(chǎn)生很

6、多麻煩。轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的【第三】 不能給患者任何降壓藥，即便血壓升高也不能使用。很多醫(yī)生測得血壓是180/100mg給降壓藥是錯誤的，在腦卒中的第一周之內(nèi)盡可能不要用降壓藥，除非患者有極特殊情況或者平均動脈壓超過103mg，否則不要施降壓藥?！镜谒?】 不應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)運到?jīng)]有腦血管病正規(guī)治療的醫(yī)院，也就是不應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)到?jīng)]有腦卒中中心的醫(yī)院內(nèi)。轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的【第五】 不應(yīng)該給患者輸葡萄糖。葡萄糖液里加一堆中藥，這在轉(zhuǎn)運當(dāng)中很常見，這對患者是非常有害的。因為血糖的升高是腦梗塞面積擴大的重要因素，在缺氧的時候糖會變成乳酸，乳酸會使缺血的腦水腫進一步加重?！镜诹?】

7、 患者如果有通氣不足，有紫紺，或者血壓過低，沒有進行處理，這都是不允許的。轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的【第七 】 不要給患者大量液體，如果開放靜脈通道，第一瓶液體應(yīng)該是生理鹽水，第一瓶液體的輸液速度應(yīng)該每分鐘1毫升，也就是每分鐘15滴，速度不宜快，因為大量的液體會使腦水腫加重，給早期救治造成一些困難。【第八 】 轉(zhuǎn)運患者拒絕家屬陪同，這是轉(zhuǎn)運中最容易犯的錯誤。家屬的重要信息對急診大夫如何判斷患者病情非常重要的，一定要讓家屬同時上救護車。轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的轉(zhuǎn)運中不應(yīng)該做的0 04 4急性腦梗塞急性腦梗塞溶栓治療的應(yīng)用溶栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問題及相關(guān)問題 腦是全身需氧最多的器官，腦組織僅占整個體重

8、的腦是全身需氧最多的器官，腦組織僅占整個體重的2%3%2%3%，但在安靜狀態(tài)下，腦血流卻占全身血流量的，但在安靜狀態(tài)下，腦血流卻占全身血流量的15%20%15%20%。 正常腦血流量約為：正常腦血流量約為：40 50ml/(100gmin)40 50ml/(100gmin)， 其中灰質(zhì)為其中灰質(zhì)為80ml/(100gmin)80ml/(100gmin)，白質(zhì)為，白質(zhì)為2023ml/(100gmin)2023ml/(100gmin) 病因治療：探討發(fā)病機制，針對機制治療病因治療：探討發(fā)病機制，針對機制治療血流動力學(xué)改變（血流灌注不足，血管狹窄，血速減慢，血血流動力學(xué)改變（血流灌注不足，血管狹窄，

9、血速減慢，血液粘稠，慢性缺血失代償）液粘稠，慢性缺血失代償）栓子栓塞學(xué)說（栓子脫落，不穩(wěn)定斑塊，心臟栓子）栓子栓塞學(xué)說（栓子脫落，不穩(wěn)定斑塊，心臟栓子）其它其它急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法 盡快開通閉塞的血管恢復(fù)血流再灌注盡快開通閉塞的血管恢復(fù)血流再灌注 針對缺血、缺氧后引起的腦細胞死亡的各種不同針對缺血、缺氧后引起的腦細胞死亡的各種不同 機制，給予相應(yīng)的神經(jīng)保護劑機制，給予相應(yīng)的神經(jīng)保護劑恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療時間窗內(nèi)（4.5h)靜脈rtpa溶栓 動脈溶栓包括Merci機械溶栓和Penumbra系統(tǒng)抽吸血栓

10、術(shù) 抗血小板(A類證據(jù)) 降纖或者抗凝 擴容升壓 其他：擴管， 中藥制劑等溶栓：里程碑的意義！溶栓：里程碑的意義！1 1、溶栓治療的時間窗、溶栓治療的時間窗2、給藥方法、給藥方法3、溶栓治療血管的再通率、溶栓治療血管的再通率4 4、給藥途徑的比較、給藥途徑的比較5、溶栓治療血管再通的影響因素、溶栓治療血管再通的影響因素6 6溶栓治療的不良反應(yīng)溶栓治療的不良反應(yīng)溶栓治療中關(guān)心的問題溶栓治療中關(guān)心的問題1 1、溶栓治療的時間窗、溶栓治療的時間窗1 1、溶栓治療的時間窗、溶栓治療的時間窗 總之，目前國際上仍將總之，目前國際上仍將tPAtPA的有效治療時間窗限制在的有效治療時間窗限制在3h3h內(nèi)，對于

11、動內(nèi)，對于動脈內(nèi)溶栓是否可延長時間窗尚缺乏大宗脈內(nèi)溶栓是否可延長時間窗尚缺乏大宗RCTRCT研究；國內(nèi)研究；國內(nèi)UKUK時間窗嚴格限制時間窗嚴格限制在在6h6h內(nèi)，同時必須保證溶栓治療前內(nèi)，同時必須保證溶栓治療前CTCT未顯示任何腦梗死的超早期表現(xiàn)。未顯示任何腦梗死的超早期表現(xiàn)。2、給藥方法、給藥方法動脈內(nèi)給藥動脈內(nèi)給藥3、溶栓治療血管的再通率、溶栓治療血管的再通率3、溶栓治療血管的再通率、溶栓治療血管的再通率靜脈給藥溶栓治的血管再通率靜脈給藥溶栓治的血管再通率4 4、給藥途徑的比較、給藥途徑的比較 靜脈給藥靜脈給藥 需全身用藥、劑量大，出血并發(fā)癥多；但具有省事、方便等優(yōu)點。需全身用藥、劑量大

12、，出血并發(fā)癥多；但具有省事、方便等優(yōu)點。 動脈給藥動脈給藥 局部用藥、劑量小、效果好、可結(jié)合使用血管成型、擴張術(shù)治療動脈狹窄；局部用藥、劑量小、效果好、可結(jié)合使用血管成型、擴張術(shù)治療動脈狹窄；延長治療時間窗等優(yōu)點，但需特殊設(shè)備、費事、費時、延誤最佳時機。延長治療時間窗等優(yōu)點，但需特殊設(shè)備、費事、費時、延誤最佳時機。5、溶栓治療血管再通的影響因素、溶栓治療血管再通的影響因素5、溶栓治療血管再通的影響因素、溶栓治療血管再通的影響因素溶栓治療的不良反應(yīng)溶栓治療的不良反應(yīng) I I：出血：出血 IIII：過敏反應(yīng)：過敏反應(yīng)I I：出血：出血I I：出血：出血（2 2）其他部位出血）其他部位出血 I I：出血：出血溶栓療法引起腦內(nèi)出血的原因溶栓療法引起腦內(nèi)出血的原因IIII：過敏反應(yīng)：過敏反應(yīng) 溶溶 栓栓 病病 例例男性，男性，2929歲，歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力突發(fā)右側(cè)肢體無力半小時，半小時，CTCT顯示左顯示左側(cè)半球缺血；側(cè)半球缺血；MRIMRI顯示左側(cè)底節(jié)區(qū)有顯示左側(cè)底節(jié)區(qū)有腔梗，血管造影顯腔梗，血管造影顯示左示左MCAMCA閉塞閉塞IA尿激酶尿激酶50萬單位后血管部分再通，行支架成型術(shù)后，即刻及術(shù)后萬單位后血管部分再通，行支架成型術(shù)后，即刻及術(shù)后1年隨訪管腔通暢年隨訪管腔通暢1年