護(hù)理專升本學(xué)生畢業(yè)論文

1、護(hù)理專升本學(xué)生畢業(yè)論文題目：骨科大手術(shù)至深靜脈血栓的護(hù)理姓 名：×××工作單位：×××年 級(jí)：×××學(xué) 號(hào)：×××指導(dǎo)教師：×××二零零七年十一月 深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)）。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干，若不能及時(shí)診斷和處理，多數(shù)會(huì)演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，

2、長(zhǎng)時(shí)間影響患者的生活質(zhì)量；還有一些病人可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴(yán)重的后果。以下是一篇探究其危險(xiǎn)因素、基本預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防深靜脈血栓患者臨床護(hù)理。深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）在臨床上，只有10%17%的DVT患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發(fā)展最嚴(yán)重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達(dá)9%50%，絕大多數(shù)死亡病例是在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)死亡的。有癥狀和體征的DVT多見于術(shù)后、外傷、晚期癌癥、昏迷和長(zhǎng)期臥床的病人。對(duì)付DVT重在預(yù)防。應(yīng)對(duì)所有下肢大型手術(shù)病人進(jìn)行一級(jí)預(yù)防.對(duì)急性下肢靜脈血栓形成的預(yù)防措施包括：避免術(shù)后在小

3、腿下墊枕，影響小腿深靜脈回流，鼓勵(lì)病人的足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)，并囑其多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作；讓病人盡早下床活動(dòng)，必要時(shí)穿著醫(yī)用彈力襪。對(duì)術(shù)后的年老或心臟病患者要更加重視。1 臨床資料1.1病例簡(jiǎn)介： 患者，男，42歲，因車禍撞傷致左側(cè)大腿腫痛，畸形及運(yùn)動(dòng)障礙1天，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)股骨X線檢查示：左側(cè)股骨中上段螺旋形骨折，內(nèi)側(cè)可見一骨折片?；颊咚煊?016年10月21日就診于我院。1.2治療過程：入院后完善相關(guān)系統(tǒng)檢查，予左側(cè)脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引，后在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行左側(cè)股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第三天患者訴功能鍛煉時(shí)左側(cè)小腿后方肌肉疼痛。查體：左側(cè)小腿腫脹，左側(cè)足背動(dòng)脈較右側(cè)搏動(dòng)減弱，腓腸肌擠

4、壓痛，指腿伸踝試驗(yàn)陽性。血管超聲檢查示：左側(cè)腘靜脈遠(yuǎn)端小腿未見血流信號(hào)，靜脈不能被壓陷。診斷：深靜脈血栓。予以尿激酶溶栓治療，出院一月后復(fù)查超聲見小腿靜脈血流恢復(fù)，繼續(xù)維持抗凝治療致術(shù)后三個(gè)月。2 護(hù)理2.1 基本預(yù)防 2.1.1 護(hù)理評(píng)估 (1)術(shù)前：評(píng)估患者既往健康狀況及其對(duì)當(dāng)前狀況的影響，對(duì)下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行正確評(píng)估，詳細(xì)詢問病史行血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間等測(cè)定，對(duì)血液黏稠度高者應(yīng)采取必要的預(yù)防措施。評(píng)估患者心理狀態(tài)，對(duì)疼痛的耐受性以及了解手術(shù)類型，手術(shù)時(shí)間及疾病等。對(duì)高危人群做好術(shù)前預(yù)防非常重要。(2)術(shù)后：術(shù)后48 h內(nèi)對(duì)年齡大的患者應(yīng)特別關(guān)注，約50%的深靜脈

5、血栓發(fā)生于術(shù)后1 d，30%則發(fā)生于術(shù)后48 h1。嚴(yán)密觀察患肢的血液循環(huán)情況，及肢體的顏色、溫度及肢體的腫脹情況，術(shù)后每4 h檢測(cè)患肢的周徑與健側(cè)對(duì)比，如發(fā)現(xiàn)明顯增大或患者主訴皮溫升高、腫脹加劇、皮膚紅紺則應(yīng)提高警惕，必要時(shí)行多普勒超聲檢查。在術(shù)后2 d，應(yīng)觀察D-二聚體的變化2。 2.1.2 健康宣教 向患者及家屬講解深靜脈血栓形成的因素及后果，引起其重視及提高警惕性，加強(qiáng)心理護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系。及時(shí)有效的和患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，主動(dòng)傾聽起主訴，消除其心理障礙，建立良好的信心。 2.1.3 環(huán)境 病室環(huán)境應(yīng)安靜、清潔、舒適保持適應(yīng)的溫濕度有利于靜脈回流，一般溫度在18 22

6、，濕度40%左右。衣著應(yīng)寬松。2.1.4 體位指導(dǎo) 抬高患肢并保持患肢抬高，高于心臟2030 cm。腘窩旁或小腿下不要再單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，妥善固定傷口引流管，保持引流通暢，止因引流不暢造成傷口出血、腫脹，形成血腫而影響靜脈回流3。多協(xié)助患者做抬臀翻身等動(dòng)作。注意衣著要寬松，注意肢體保暖，床上活動(dòng)是避免運(yùn)動(dòng)過大，多做深呼吸，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，在病情允許的情況下，應(yīng)盡早下床活動(dòng)，以利于促進(jìn)血液回流。 2.1.5 生活指導(dǎo) 飲食要清淡，低鹽低脂高纖維素、維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，多食新鮮蔬菜、瓜果、黑木耳等，降低血液黏稠度，多飲水(20003000 ml/d)，防止血液濃縮既可補(bǔ)充血容量又可

7、降低血黏稠度4。保持大便通暢，以免便秘時(shí)腹壓增加，影響下肢靜脈回流。吸煙者要戒煙，以免尼古丁刺激血管引起收縮5。 2.1.6 保護(hù)血管 下肢血栓發(fā)生率是上肢的3倍6。因此應(yīng)避免在下肢進(jìn)行輸液。在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況合理的選擇血管，避免在同一血管進(jìn)行反復(fù)的穿刺，盡量減少刺激藥物的輸注，應(yīng)選擇較粗的血管，輸入速度應(yīng)緩慢，同一穿刺部位持續(xù)滴注不超過48 h7。拔針后按壓時(shí)間不宜過長(zhǎng)，避免局部血栓形成，穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，立即重新建立靜脈通道。2.1.7 心理護(hù)理由于患者缺乏手術(shù)相關(guān)信息，加之術(shù)后功能恢復(fù)的不確定性及對(duì)疼痛的耐受性差，多數(shù)患者存在焦慮、恐懼心理。針對(duì)這類情況，護(hù)士耐心指導(dǎo)

8、和解釋，給與患者及家屬心理安慰，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，全面的介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，介紹成功病例，消除其不安的情緒，積極配合手術(shù)治療和護(hù)理。2.2 物理預(yù)防 2.2.1 早期功能鍛煉 靜脈血栓發(fā)生時(shí)間在傷后或術(shù)后1 h22 d，其中3 d內(nèi)發(fā)病者占53.2%，可見早期活動(dòng)的重要性?？梢愿鶕?jù)患者情況進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如肌肉的等長(zhǎng)收縮，一些關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，對(duì)于一些清醒長(zhǎng)期臥床的患者，每天進(jìn)行下肢肌肉的按摩，由遠(yuǎn)端到近端，1520 min/次，46次/d，若踝關(guān)節(jié)能活動(dòng)，應(yīng)盡早進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。病情允許的患者應(yīng)鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)。術(shù)后早期進(jìn)行無痛功能鍛煉，術(shù)后25 h麻醉藥物作用過后，即開始鼓勵(lì)做功能鍛

9、煉；根據(jù)病情術(shù)后當(dāng)天即開始鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)的背屈和伸屈被動(dòng)活動(dòng)，雙側(cè)小腿關(guān)節(jié)伸屈內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)12次，3 min/次。逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后12 d，行雙側(cè)小腿關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，早中晚共3組，每組順逆時(shí)針環(huán)轉(zhuǎn)各，3050次，35 min/組。術(shù)后37 d距小腿關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，做3組，5 min/組。完成順逆時(shí)針各50次，股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，每次收縮持續(xù)23 s，2030次/d，共60 min。術(shù)后814 d在以上的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者情況適當(dāng)加大運(yùn)動(dòng)量。行功能鍛煉時(shí)應(yīng)觀察和傾聽患者的主訴如有不適應(yīng)立即停止功能鍛煉8。 2.2.2 下肢靜脈加壓泵 肢靜脈加壓泵通過足踝部、小腿或大腿的氣囊充

10、氣對(duì)患肢形成規(guī)律的壓迫，促進(jìn)下肢靜脈血流回流，充氣后較長(zhǎng)時(shí)間的松弛過程有利于動(dòng)脈血液灌注，改善下肢微循環(huán)狀態(tài)9。使用的時(shí)候應(yīng)注意時(shí)間和壓力，并注意觀察局部皮膚的溫度及血供，避免損傷，對(duì)于有外周動(dòng)脈性疾病和急性期的深靜脈血栓應(yīng)禁用。 2.2.3 足底靜脈泵 底靜脈泵是模仿人正常行走和負(fù)重時(shí)的情況，由1個(gè)可以膨脹的足底緩沖器和1個(gè)專用的腳套組成，通過軟管與壓力泵相連，當(dāng)足底緩沖器膨脹，產(chǎn)生壓力，足底靜脈受到壓迫，血液向足背流動(dòng)，促進(jìn)腳和腿的血液循環(huán)，增加靜脈血流速度，因此可以降低深靜脈血栓的發(fā)生。充血性心力衰竭和深靜脈血栓急性期的患者應(yīng)禁用。 2.2.4 等級(jí)彈力襪 等級(jí)彈力襪自下而上對(duì)下肢產(chǎn)生循

11、序遞減的壓力，起到下肢靜脈并促進(jìn)下肢深靜脈回流，提高血流速度減輕淤滯。確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)，使患肢腫脹、疼痛等癥狀的消失。選擇彈力襪時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、手術(shù)等級(jí)及手術(shù)時(shí)間進(jìn)行選擇。 2.2.5 人力擠壓法 進(jìn)行人力擠壓腓腸肌可加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈瘀血狀態(tài)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，從而有效的防止深靜脈血栓的發(fā)生。腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈內(nèi)的血液幾乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流，方法簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)適用，而且效果顯著，患者容易接受。 2.3 藥物預(yù)防 2.3.1 低分子肝素 低分子肝素是臨床上目前預(yù)防深靜脈血栓運(yùn)用最廣泛的藥物，其優(yōu)點(diǎn)半衰期長(zhǎng)，出血危險(xiǎn)性小，常

12、見方法為低分子肝素0.4 ml皮下注射1次/d，用藥期間應(yīng)觀察患者全身皮膚，注意有無出血傾向并檢測(cè)凝血酶時(shí)間，嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用。對(duì)于高DVT風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，予以肝素直接抗凝劑，可延緩或阻滯血液凝固，一般使用方法為5000 U肌注術(shù)前2 h開始，術(shù)后每8 h注射1次，直至出院。 2.3.2 利伐沙班 利伐沙班(10 mg/次，1次/d)在骨科手術(shù)患者中預(yù)防深靜脈血栓具有效性及安全性。在預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 后血栓栓塞療效方面，利伐沙班顯著優(yōu)于低分子肝素，而其出血發(fā)生率較低。 2.3.3 血栓通 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1天，靜脈滴注450 mg血栓通，1次/d，療程為兩周。2.4 溶栓護(hù)理選擇患者踝部以下

13、部位靜脈穿刺，并在其大腿中上段1/3處應(yīng)用止血帶加壓至60mmHg，阻斷淺靜脈以減少藥物進(jìn)入體循環(huán)，大劑量快速推入使靜脈壓升高，利于藥物流入深靜脈。靜脈穿刺采用套管針，以減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，每日行套管針維護(hù)，防止脫落及阻塞。在溶栓治療的兩個(gè)療程中，密切觀察患者局部及全身皮膚黏膜的情況，并每日監(jiān)測(cè)凝血功能等，每日監(jiān)測(cè)患者大小腿圍并記錄測(cè)量結(jié)果，以此作為溶栓治療的評(píng)價(jià)方式之一。3 討論本例患者由于車禍撞傷致左側(cè)股骨中上段螺旋形骨折，臥床后引起深靜脈血栓。在對(duì)患者進(jìn)行有效的藥物治療的同時(shí)，早期實(shí)施了針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施。飲食上，保證患者的能量攝入與代謝達(dá)到平衡。通過健康宣教、心理指導(dǎo)，消除

14、患者的煩躁、焦慮情緒，使患者保持積極的心態(tài)，配合醫(yī)生的治療。早期開展康復(fù)鍛煉，促進(jìn)了患者的恢復(fù)，提高了生活自理能力。4 小結(jié)深靜脈血栓是多種因素所致，并且易危及生命。近年來也受到了醫(yī)護(hù)人員的高度重視，作為護(hù)士更應(yīng)熟悉和掌握其相關(guān)知識(shí)。通過患者及家屬實(shí)施有效的健康宣教并采取有效的預(yù)防護(hù)理措施，降低了深靜脈血栓的發(fā)生，讓患者及早康復(fù)，提高生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)1 李成香.骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展J.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(15)：103-104. 2 胡芳.骨科術(shù)后下肢靜脈血栓形成9例臨床護(hù)理J.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(8)：79-80. 3 楊志生.膝部骨折術(shù)后深靜脈血栓18例臨床觀察J.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(15)：89.4 袁艷琦，劉娟.下肢骨折高齡患者圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理J.當(dāng)代護(hù)士，2010，18(12)：87-88. 5 馬金亞.神經(jīng)外科術(shù)后老年患者下肢靜脈血栓形成護(hù)理J.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志(護(hù)理版)，2009，5(1)：53-54. 6 李葉紅，王玉梅，鄭元玲，等.外科圍