急性心肌梗死的護(hù)理

1、急性心肌梗死病人的護(hù)理急性心肌梗死病人的護(hù)理 Company Logo心肌梗死案例心肌梗死案例v 男，男，74歲，歲，2年前年前冠心病冠心病發(fā)作，主因發(fā)作，主因心悸心悸伴短暫意識喪失伴短暫意識喪失2h今晨入院。今晨入院。2h前，患者于前，患者于上腹疼痛伴惡心、嘔吐上腹疼痛伴惡心、嘔吐中中度度發(fā)熱發(fā)熱，面色蒼白，大汗淋漓、脈搏細(xì)速、呼吸困難、神面色蒼白，大汗淋漓、脈搏細(xì)速、呼吸困難、神志遲鈍志遲鈍被家人送往醫(yī)院。查體：被家人送往醫(yī)院。查體：T:38.5攝氏度、攝氏度、R：14、P：55、BP：96/80,尿量尿量18ml/h。ECG檢查：檢查：室性期前室性期前收縮、心室顫動、收縮、心室顫動、出現(xiàn)

2、出現(xiàn)病理性病理性Q波波；聽診：；聽診：心尖區(qū)第一心心尖區(qū)第一心音減弱，有舒張期奔馬律音減弱，有舒張期奔馬律，叩診：，叩診：心濁音界增大。心濁音界增大。問題：問題： 1、心肌梗死有哪些臨床表現(xiàn)；、心肌梗死有哪些臨床表現(xiàn)； 2、寫出該病人的護(hù)理診斷；、寫出該病人的護(hù)理診斷； 3、寫出該病人的護(hù)理措施、寫出該病人的護(hù)理措施。Company Logo概概述述護(hù)護(hù)理理評評估估護(hù)護(hù)理理措措施施 護(hù)護(hù) 理理 診斷診斷護(hù)護(hù)理理目目標(biāo)標(biāo) Company Logo一、概一、概 述述v概念：概念：心肌梗死是在心肌梗死是在冠狀動脈病變冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)發(fā)生冠狀動脈血

3、供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血缺血而導(dǎo)致而導(dǎo)致心肌壞心肌壞死。死。Company Logo發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化（最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化（左左冠狀動脈前降支冠狀動脈前降支是冠心病心肌梗死是冠心病心肌梗死最常受累的血管最常受累的血管）Company Logo危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素Company Logo( (一一) ) 健康史健康史v詢問病人有無詢問病人有無冠心病冠心病危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)因素及心絞痛心絞痛發(fā)作史。發(fā)作史。v有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失有無休克、脫水、出血、外科手術(shù)及嚴(yán)重心律失常等常等心排血量驟減的因

4、素心排血量驟減的因素。v有無有無重體力活動、情緒激動重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、血壓突然升高、飽飽餐（特別是脂肪餐）餐（特別是脂肪餐）及及便秘便秘等誘因。等誘因。v了解了解疼痛發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)，與以往發(fā)作有無不疼痛發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)，與以往發(fā)作有無不同，休息或硝酸甘油能否緩解同，休息或硝酸甘油能否緩解。Company Logov 先先 兆兆( (二二) ) 身心狀況身心狀況發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時(shí)心悸、發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間

5、長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。Company Logo( (二二) ) 身心狀況身心狀況疼痛疼痛全身全身癥狀和體征癥狀和體征心律失常心律失常心力衰竭心力衰竭 休克休克癥狀癥狀主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)Company Logo( (二二) ) 身心狀況身心狀況疼痛：疼痛：為為最早最突出的最早最突出的癥狀。癥狀。 持續(xù)時(shí)間較長持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或，可達(dá)數(shù)小時(shí)或 數(shù)日，數(shù)日，多無明顯誘因，休息和多無明顯誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。含服硝酸甘油多不能緩解。Company Logo心絞痛心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死性質(zhì)性質(zhì)心前區(qū)心前區(qū)(胸骨上中段后部胸骨

6、上中段后部)壓迫、緊縮樣絞痛壓迫、緊縮樣絞痛心前區(qū)疼痛劇烈，難以忍受，常心前區(qū)疼痛劇烈，難以忍受，常伴有煩躁不安；伴有煩躁不安；持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 持續(xù)時(shí)間不超過持續(xù)時(shí)間不超過15分鐘分鐘持續(xù)時(shí)間超過持續(xù)時(shí)間超過15分鐘，有的可達(dá)分鐘，有的可達(dá)半小時(shí)或更長；半小時(shí)或更長；誘發(fā)因素誘發(fā)因素 發(fā)作前常有誘發(fā)因素，發(fā)作前常有誘發(fā)因素，休息后絞痛逐漸緩解休息后絞痛逐漸緩解多無明顯誘因，休息后疼痛不減多無明顯誘因，休息后疼痛不減輕輕緩解方式緩解方式舌下含服硝酸甘油片后舌下含服硝酸甘油片后絞痛迅速緩解絞痛迅速緩解.舌下含服硝酸甘油片后疼痛不緩舌下含服硝酸甘油片后疼痛不緩解。解。 心絞痛心肌梗死疼痛鑒別心絞痛

7、心肌梗死疼痛鑒別Company Logo( (二二) ) 身心狀況身心狀況全身癥狀：全身癥狀：發(fā)病發(fā)病1 12 2天后可有天后可有發(fā)熱、發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體心動過速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在溫一般在3838左右，左右，一般不超過一般不超過3939，持持續(xù)續(xù)1 1周左右。周左右。 Company Logo( (二二) ) 身心狀況身心狀況胃腸道癥狀：胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。有關(guān)。 Comp

8、any Logo室性期前收縮室性期前收縮以以室性心律失常室性心律失常最多，也是最多，也是發(fā)病后發(fā)病后2424小時(shí)內(nèi)死亡的主要原因小時(shí)內(nèi)死亡的主要原因，室顫是急性，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。因。前壁前壁心肌梗死易發(fā)生心肌梗死易發(fā)生室性心律失常室性心律失常，下壁下壁心肌梗死易發(fā)生心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯( (二二) ) 身心狀況身心狀況心律失常：心律失常：Company Logo( (二二) ) 身心狀況身心狀況休克休克：起病后數(shù)小時(shí)至起病后數(shù)小時(shí)至1 1周內(nèi)發(fā)周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg80mmH

9、g，煩，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。常系心肌廣泛壞死，常系心肌廣泛壞死，心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱，心排血量急劇下降所致的心排血量急劇下降所致的心源性休克心源性休克Company Logo( (二二) ) 身心狀況身心狀況心力衰竭：心力衰竭：主要為主要為急性左心衰急性左心衰竭竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者等，重者出現(xiàn)出現(xiàn)肺水腫。肺水腫。C

10、ompany Logo( (二二) ) 身心狀況身心狀況 心濁音界增大。心率增快或減慢；心心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時(shí)有相應(yīng)的現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時(shí)有相應(yīng)的體征。體征。v體體 征征Company Logo( (二二) ) 身心狀況身心狀況乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂心臟破裂心室壁瘤心室壁瘤心肌梗死后綜合征（與自身免疫有心肌梗死后綜合征（與自身免疫有關(guān)）關(guān)）v并發(fā)癥并發(fā)癥Company Log

11、o（三）心理社會狀況（三）心理社會狀況恐懼或?yàn)l死感?？謶只?yàn)l死感。焦慮和悲觀情緒。焦慮和悲觀情緒。 家屬、親友對疾病的認(rèn)識程度家屬、親友對疾病的認(rèn)識程度 及對病人的態(tài)度，及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預(yù)后。直接影響病人的情緒和預(yù)后。Company Logo（四）輔助檢查（四）輔助檢查心電圖檢查心電圖檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動脈造影冠狀動脈造影 放射性核素檢查放射性核素檢查超聲心動圖超聲心動圖心電圖心電圖 用于用于確診確診心肌梗死及心律失常，可對心肌梗死及心律失常，可對心肌梗死進(jìn)行心肌梗死進(jìn)行定性診斷定性診斷和和定位診斷定位診斷Company Logo（四）輔助檢查（四）輔助檢查Co

12、mpany Logo異常異常T T波波STST上移上移病理性病理性Q Q波波STST恢復(fù)，恢復(fù)，T T波倒置波倒置心電圖特征性改變心電圖特征性改變Company Logo（四）輔助檢查（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血清心肌酶血清心肌酶：肌酸磷酸激酶（：肌酸磷酸激酶（出現(xiàn)最早，出現(xiàn)最早，恢復(fù)最早恢復(fù)最早），天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶，乳酸），天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶，乳酸脫氫酶，尿酸激酶（脫氫酶，尿酸激酶（CKCK），），其中酶其中酶CK-MBCK-MB是是急性心肌梗死特異性最高的酶急性心肌梗死特異性最高的酶。其他其他：尿肌紅蛋白、肌鈣蛋白，血：尿肌紅蛋白、肌鈣蛋白，血清肌凝蛋白等。清肌凝蛋白等。Co

13、mpany Logo（五）治療要點(diǎn)（五）治療要點(diǎn)u解除疼痛解除疼痛 u再灌注心肌再灌注心肌 u對癥治療對癥治療 u其他治療其他治療 Company Logo（五）治療要點(diǎn)（五）治療要點(diǎn) 哌替啶哌替啶（杜冷?。┘?nèi)（杜冷?。┘?nèi)注射或注射或嗎啡嗎啡皮下注射。皮下注射。 疼痛較輕者可用可待疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。因、罌粟堿。 或再試用硝酸甘油或或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。硝酸異山梨酯等。u解除疼痛解除疼痛Company Logo（五）治療要點(diǎn)（五）治療要點(diǎn)u再灌注心肌再灌注心肌 冠脈冠脈介入治療介入治療溶栓溶栓治療治療起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h內(nèi)內(nèi) 閉塞的閉塞的冠狀

14、動脈冠狀動脈再通再通 心肌心肌再灌注再灌注Company Logo溶栓前冠脈狹窄溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通溶栓后冠脈再通Company Logo（五）治療要點(diǎn)（五）治療要點(diǎn)其他治療：其他治療：如抗凝療法，如抗凝療法，應(yīng)用應(yīng)用受體阻滯劑、鈣通道受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等抑制劑，極化液療法等。對癥治療：對癥治療：消除心律失常，消除心律失常，治療心力衰竭治療心力衰竭，控制休克控制休克Company Logo三、護(hù)理診斷三、護(hù)理診斷1. 1. 急性疼痛急性疼痛 胸痛胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。與心肌缺血壞死有關(guān)。2 2活動無耐力活動無耐力 與

15、心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。3 3恐懼恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。4 4有便秘的危險(xiǎn)有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動少、不與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。習(xí)慣床上排便有關(guān)。5 5潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭和心心律失常、心力衰竭和心源性休克源性休克。 Company Logo四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施123456Company Logo（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理休息與活動休息與活動 絕對臥床休息絕對臥床休息1-31-3天天 床上行肢體活動床上行肢體活動4-6天天 開始在室內(nèi)走動開始在室內(nèi)走動1-21-2周后周后 病房內(nèi)走動并逐步增加活動

16、病房內(nèi)走動并逐步增加活動3-4周周（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理v飲食護(hù)理飲食護(hù)理 v 在最初在最初2 23 3日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。固醇清淡飲食，提倡少量多餐。v吸氧吸氧 鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2 25L/min5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。Company LogoCompany Logov保持大便通暢保持大便通暢 了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)

17、，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，多食蔬菜和指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水； 每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動；每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動； 遵醫(yī)囑給予緩瀉劑遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予甘油灌腸；，必要時(shí)給予甘油灌腸； 囑病人便時(shí)避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、囑病人便時(shí)避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。肺梗死甚至心臟驟停。（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理Company Logo（二）病情觀察（二）病情觀察v安置病人于安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)(CCU)，監(jiān)

18、測心電圖、，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等，及尿量等，一般連續(xù)心電監(jiān)護(hù)一般連續(xù)心電監(jiān)護(hù)5-75-7天。天。v對于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。對于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。v備好除顫器和各種急救藥品。備好除顫器和各種急救藥品。v若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助搶救。立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助搶救。Company Logo（三）用藥護(hù)理（三）用藥護(hù)理嗎啡或哌替啶嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下、脈搏加快、血

19、壓下 降等不良反應(yīng)。降等不良反應(yīng)。硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物：隨時(shí)隨時(shí)監(jiān)測血壓變化監(jiān)測血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液，嚴(yán)格控制靜脈輸液 量和滴速。量和滴速。溶栓藥物：溶栓藥物：詢問病人詢問病人有無活動性出血有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規(guī)、忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型出凝血時(shí)間和血型；溶；溶栓過程中應(yīng)觀察栓過程中應(yīng)觀察有無過敏反應(yīng)有無過敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā)如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即終止治療；用藥后皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出凝血時(shí)間監(jiān)測心電圖、心肌酶及出凝血時(shí)間. .洋地黃洋地黃：急性心肌梗死

20、出現(xiàn)：急性心肌梗死出現(xiàn)心力衰竭心力衰竭時(shí)盡量避免使用。時(shí)盡量避免使用。Company Logov注意溶栓治療是否成功：注意溶栓治療是否成功： 胸痛胸痛2h2h內(nèi)基本消失。內(nèi)基本消失。 心電圖心電圖STST段于段于2h2h內(nèi)回降大于內(nèi)回降大于50%50%。 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。 血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前酶峰值提前 出現(xiàn)（出現(xiàn)（14h14h內(nèi)）。內(nèi)）。 （三）用藥護(hù)理Company Logo（五）心理護(hù)理（五）心理護(hù)理專人守護(hù)病人，給予心理支持。專人守護(hù)病人，給予心理支持。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)搶救操作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)搶救操作時(shí)，應(yīng)沉著、冷靜、正確和

21、熟練，給病人以安全感。應(yīng)沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感。協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對疾病的能力。協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對疾病的能力。Company Logol生活指導(dǎo)生活指導(dǎo) 合理膳食，均衡營養(yǎng)，低飽和合理膳食，均衡營養(yǎng)，低飽和脂肪、低膽固醇飲食，戒煙，適當(dāng)有規(guī)律脂肪、低膽固醇飲食，戒煙，適當(dāng)有規(guī)律的運(yùn)動，避免劇烈運(yùn)動和情緒激動。的運(yùn)動，避免劇烈運(yùn)動和情緒激動。l用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) 囑病人隨身攜帶囑病人隨身攜帶“保健盒保健盒”。定期復(fù)查。有危急征兆時(shí)立即就診。定期復(fù)查。有危急征兆時(shí)立即就診。 （六）健康指導(dǎo)（六）健康指導(dǎo)Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo急性心