COPD護(hù)理查房 課件

1、12資料的采集 慢性阻塞性肺疾病Chronic obstructive pulmonary disease是一種具有氣流受阻特征的肺部疾病，氣流受阻不完全可逆，呈進(jìn)行性開展。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān) 慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥?；颊呙磕昕人?、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他原因的慢性咳嗽。 肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。3慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時(shí)那么診斷COPD。如只有慢性支氣管炎或和肺氣腫而沒有氣流受限時(shí)，那么視為COPD的高危期。 注意

2、:支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限,故不屬于COPD。 肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎，有氣流受限,但不屬于COPD4病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制 外外 因因 吸煙吸煙 感染感染 職業(yè)因素職業(yè)因素 理化因素理化因素 空氣污染空氣污染 過敏過敏 內(nèi)內(nèi) 因因 呼吸道及局部防御功能降低呼吸道及局部防御功能降低 自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂5 COPD病理改變 慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、局部脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞。 主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變

3、 肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。 COPD病理生理 早期反響大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積FEV1，最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸功能衰竭。678每分肺泡通氣量與每分肺血流量之比9通氣/血流比值，每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)為0.84。無論比值增大還是減小，都阻礙了有效的氣體交換，可導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO2儲(chǔ)留，但主要是缺氧，其原因?yàn)閯?dòng)靜脈血液之間O2分壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CO2分壓差，所以動(dòng)靜脈短路時(shí)，動(dòng)脈血PO2下降的程度大于P

4、O2升高的程度，CO2的擴(kuò)散系數(shù)是O2的20倍，所以CO2擴(kuò)散較O2為快，不宜儲(chǔ)留，動(dòng)脈血PO2下降和PCO2升高時(shí)，可以刺激呼吸，增加肺泡通氣量有助于CO2的排出，卻幾乎無助于O2的攝取。通氣通氣/血流比值血流比值10 慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難：標(biāo)志性病癥 喘息和胸悶 晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁 和/或焦慮1112急性加重期： 指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。穩(wěn)定期： 指咳嗽、咳痰、氣短等病癥穩(wěn)定或病癥輕微。COPD病程分期并發(fā)癥并發(fā)癥 慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。 自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重

5、呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。 慢性肺源性心臟?。篊OPD肺動(dòng)脈高壓右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。13肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比 FEV1/FVC%，是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比FEV1%預(yù)計(jì)值，預(yù)計(jì)值，是評(píng)估是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 吸入支氣管舒張藥后：吸入支氣管舒張藥后： FEV1/FVC 70% FEV1 80%預(yù)計(jì)值可確定為不能完全可逆的氣

6、流受限預(yù)計(jì)值可確定為不能完全可逆的氣流受限l肺總量肺總量TLC 肺總量為深吸氣后肺內(nèi)所含的氣體總量，即等于肺活量加殘氣量。 男5.090.87L；女4.000.83L。 異常結(jié)果： 降低：導(dǎo)致限制性通氣障礙的各種情況使肺總量明顯降低。 注意：肺總量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和殘氣量的增減可互相彌補(bǔ)。 增加：肺氣腫，老年肺。 l功能殘氣量功能殘氣量FRC 平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。 FRC在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用， 減少了通氣間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響。如果沒有FRC， 呼氣末期肺泡將完全陷閉。FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小或陷閉。 減少：肺纖維化，肺切除

7、后等。 增加：肺氣腫,小氣道過早閉合等.殘氣量明顯增加,提示慢性阻塞性通氣障礙,如肺氣腫,肺心病等. 檢查及化驗(yàn)檢查及化驗(yàn)肺活量(VC)減低，說明肺肺總量TLC功能殘氣量FRC殘氣量(RV)增高，過度充氣，有參考價(jià)值14胸部X線檢查早期可無異常肺紋理增粗、紊亂肺氣腫征象。主要用于確定肺部 并發(fā)癥及鑒別其他肺部疾病。其 他 檢 查血常規(guī) 有感染時(shí)：白細(xì)胞增高，核左移痰檢 痰培養(yǎng)可檢出致病菌常見的病原菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌血?dú)夥治?判斷低氧、高碳酸血癥 、酸堿平衡失調(diào)及判斷呼吸衰竭的類型l殘氣量殘氣量(RV)深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。反映了肺泡深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量

8、。反映了肺泡靜態(tài)膨脹度，具有穩(wěn)定肺泡氣體分壓的作用，減少了靜態(tài)膨脹度，具有穩(wěn)定肺泡氣體分壓的作用，減少了通氣間歇對(duì)肺泡內(nèi)氣體分壓的影響。限制性疾患?xì)垰馔忾g歇對(duì)肺泡內(nèi)氣體分壓的影響。限制性疾患?xì)垰饬颗c功能殘氣量減少，阻塞性疾病那么增高。量與功能殘氣量減少，阻塞性疾病那么增高。l肺活量肺活量(VC)是指在不限時(shí)間的情況下，一次最大吸氣后再盡最大能力所呼出的氣體量，這代表肺一次最大的機(jī)能活動(dòng)量,COPD患者肺活量減低1516治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)防止誘因支氣管舒張劑祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘控制感染：有效抗生素家庭氧療康復(fù)訓(xùn)練LTOTLTOT的指征的指征: : PaO255mmHgPaO255mmHg或或SaO2

9、 SaO2 88% 88%，有或沒有高碳酸，有或沒有高碳酸血癥血癥 PaO2 55-60mmHg PaO2 55-60mmHg或或SaO2 88% SaO2 88% ，并有肺動(dòng)，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭所致的脈高壓、心力衰竭所致的水腫或紅細(xì)胞增多癥水腫或紅細(xì)胞增多癥17簡要病史摘要簡要病史摘要20年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息，加重3天，于10月4日輪椅推入呼吸內(nèi)科病房，于2021年10月8日11：00主因進(jìn)行性意識(shí)障礙，咳嗽無力，痰液不能咳出，由內(nèi)一科平車推入ICU，入室觀察患者呈昏睡狀態(tài)，予經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)控制呼吸，10.9患者神志轉(zhuǎn)清10.13試脫呼吸機(jī)，予經(jīng)口氣管插管接導(dǎo)管吸氧，氧流量

10、2L/min,脫機(jī)后患者無呼吸困難，氣喘10.15充分吸痰下拔除口插管，予雙鼻塞吸氧2L/min，拔管后患者咳嗽有力，能自行咳痰10.19患者再次呈昏睡狀態(tài)，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，促進(jìn)CO2排出，效果差，14:30患者有痰不能咳出，咳痰無力，SPO2波動(dòng)在較低水平，再次行氣管插管術(shù)，接呼吸機(jī)控制呼吸，10.21神志轉(zhuǎn)清， 10.22開始行脫機(jī)訓(xùn)練?；颊?：楊子森；性別 ： 男；年齡： 70歲；入院日期：；入院方式：輪椅主要診斷：COPD急性加重期、 型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性腦病一般資料一般資料18護(hù)理護(hù)理評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)診斷診斷評(píng)評(píng)估估目目標(biāo)標(biāo)措施措施氣體交換受損氣體交換受損清理呼吸道無清理呼吸

11、道無 效效 焦慮焦慮活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力19病癥和身體評(píng)估病癥：呼吸困難，咳嗽咳喘，有痰不能咳出 身體評(píng)估：T36.8，P80次/分，R24次/分，BP135/76mmHg呼吸淺快，桶狀胸，叩診過清音，兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，散在干、濕羅音心率80次/分，房撲律 腹軟輔助檢查胸部X線：肺紋理增粗、紊亂，肺氣腫征象白細(xì)胞：10.6白蛋白：28.8 血鉀：3.49 氯離子：90.7血?dú)夥治觯篜H：7.454 PCO2：60 mmHg PO2:51.9 mmHg BE：14.2痰培養(yǎng)：80%鮑氏不動(dòng)桿菌護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估20 健康史健康史 既往史：否認(rèn)肝炎，結(jié)核，過敏史，有高血壓病史既往史：否認(rèn)肝炎

12、，結(jié)核，過敏史，有高血壓病史4年，冠心病心絞痛病史年，冠心病心絞痛病史1年，左眼外傷史，屢次氣管年，左眼外傷史，屢次氣管插管，插管，2次氣管切開次氣管切開 個(gè)人史：未到過疫區(qū)，吸煙史個(gè)人史：未到過疫區(qū)，吸煙史20年，現(xiàn)已戒煙年，現(xiàn)已戒煙5年年 遺傳史：否認(rèn)遺傳史遺傳史：否認(rèn)遺傳史 心理社會(huì)狀況心理社會(huì)狀況 感覺知覺正常，焦慮心理，擔(dān)憂脫機(jī)困難，長期氣管感覺知覺正常，焦慮心理，擔(dān)憂脫機(jī)困難，長期氣管插管引起并發(fā)癥，擔(dān)憂氣管切開插管引起并發(fā)癥，擔(dān)憂氣管切開 21護(hù)理診斷護(hù)理診斷 清理呼吸道無效 與痰液粘稠、排痰不暢、不會(huì)有效咳嗽有關(guān)。 氣體交換受損 與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)。

13、 自理能力缺陷 與病人臥床、不能自主活動(dòng)有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與留置尿管、留置深靜脈、應(yīng)用呼吸機(jī)引起 呼吸系統(tǒng)感染有關(guān) 焦慮 與長期反復(fù)發(fā)作、長期使用呼吸機(jī)有關(guān) 22皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與組織水腫、病人臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲降低、攝入減少、呼吸困難、痰液增多有關(guān) 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與小氣道阻塞、慢性肺功能受損有關(guān)。與小氣道阻塞、慢性肺功能受損有關(guān)。知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)、慢性肺源性心臟病、自發(fā)性氣胸23護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢 病人會(huì)進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽 病

14、人能掌握呼吸機(jī)功能鍛煉的方法 親屬會(huì)進(jìn)行胸部叩擊 焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 病人無褥瘡的發(fā)生 減輕組織水腫 親屬能了解家庭養(yǎng)料的方法和本卷須知 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害24 護(hù)理措施護(hù)理措施 清理呼吸道無效清理呼吸道無效協(xié)助病人取舒適的體位，如半臥位。協(xié)助病人取舒適的體位，如半臥位。( (半臥位的意義半臥位的意義) )給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及不良反響給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及不良反響保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)吸痰血氧飽保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)吸痰血氧飽和度下降；聽診肺部有痰鳴音；呼吸機(jī)報(bào)警；咳和度下降；聽診肺部有痰鳴音；呼吸機(jī)報(bào)警；咳嗽嗽指導(dǎo)病人深呼吸

15、有效咳嗽和正確排痰指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽和正確排痰給病人進(jìn)行胸部叩擊給病人進(jìn)行胸部叩擊進(jìn)行病情觀察進(jìn)行病情觀察: :咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體體 征的變化征的變化25深呼吸、有效咳嗽和正確排痰深呼吸、有效咳嗽和正確排痰坐位，身體稍前傾進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣35秒連續(xù)23次短促有力的咳嗽，使痰液排出。 用手按壓上腹部，也可幫助拍痰26胸部叩擊方法：(一)病人側(cè)臥位，叩擊者手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量叩擊，自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊13分鐘，每分鐘120180次。本卷須知：叩擊過程中密切觀察患者生命體征及意識(shí)的變化

16、;餐后兩小時(shí)內(nèi)禁止叩擊；叩擊時(shí)避開乳房、心臟和胸骨脊椎等部位；叩擊完畢鼓勵(lì)患者咳嗽，有氣管插管或氣切患者，需在執(zhí)胸部叩擊后，立即吸痰。27氣體交換受損氣體交換受損室內(nèi)保持適宜的溫濕度根據(jù)病人呼吸情況合理應(yīng)用呼吸機(jī)，做好呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理持續(xù)低流量吸氧COPD長期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動(dòng)脈竇對(duì)呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦病進(jìn)行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征的變化呼吸功能鍛煉28呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉: 縮唇呼

17、吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛狀，同時(shí)收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出 深吸緩呼，吸氣和呼氣時(shí)間比為1：2或1：3，每次1020min，每日2次，爭取成為自然呼吸習(xí)慣 膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起 呼氣時(shí)，腹部下陷29自理能力缺陷 加強(qiáng)根底護(hù)理，做到三短六潔 與病人多溝通，了解病人的需要 消除病人的依賴心理 鼓勵(lì)做一些能力范圍允許的活動(dòng)，對(duì)病人的進(jìn)步及時(shí)予以肯定30焦慮焦慮 鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，成認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解 講解疾病相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)溝通，耐心解釋與疏導(dǎo)，善于觀察，耐心傾聽，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通。 建立良好，互信的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病友與家屬之間

18、的相互支持與幫助。 對(duì)病人所提出的問題給予明確，有效，積極的信息31有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 嚴(yán)格無菌操作，消毒隔離制度。 監(jiān)測(cè)生命體征體溫的變化。 保持環(huán)境整潔，個(gè)人物品專用，接觸病人前后洗手。 關(guān)注化驗(yàn)及痰培養(yǎng)的結(jié)果。 做好尿管的護(hù)理，防泌尿系相關(guān)感染。 注意保暖，防呼吸道感染。 養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。 在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗菌素。32皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 保持病人床單位的枯燥，整潔，無渣屑 做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物，減少對(duì)皮膚的不良刺激 做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。 翻身時(shí)防止拖拉硬拽，防止局部皮膚長期受壓。 持續(xù)應(yīng)用氣墊床，盡量抬高水腫部位 遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。33活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏循序漸進(jìn)的增進(jìn)活動(dòng)，以恢復(fù)體力增加抵抗力循序漸進(jìn)的增進(jìn)活動(dòng)，以恢復(fù)體力增加抵抗力慢阻