廣元市醫(yī)療器械公司申請(qǐng)、換證、變更參考模板

1、受理號(hào)：廣元市醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可申請(qǐng)表申辦企業(yè)名稱：（蓋章） 法定代表人（簽字）： 注冊(cè)地址： 通訊地址： 郵政編碼：企業(yè)聯(lián)系電話 企業(yè)聯(lián)系傳真： 填報(bào)人及聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 年 月 日 填 報(bào) 說(shuō) 明1、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、不得涂改。2、其它申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。3、申報(bào)資料報(bào)省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理部門或其委托的受理部門。企業(yè)基本情況企 業(yè) 名 稱建立日期隸 屬 單 位經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)全民 集體 股份 聯(lián)營(yíng)中外合資 中外合作 外商獨(dú)資經(jīng)營(yíng)方式專營(yíng)兼營(yíng)企業(yè)固定資產(chǎn)流動(dòng)資金企業(yè)法人代表職 稱（學(xué)歷）從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人

2、職 稱（學(xué)歷）從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱（學(xué)歷）從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)管理工作年限有職稱的專業(yè)技術(shù)人員高級(jí)中級(jí)初級(jí)總數(shù)職工人數(shù)質(zhì)量管理人數(shù)技術(shù)人員數(shù)注冊(cè)地址注冊(cè)地址面積倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)面積儲(chǔ)存條件及設(shè)施設(shè)備質(zhì)管機(jī)構(gòu)名稱質(zhì)管機(jī)構(gòu)面積管理及驗(yàn)收人員（含驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、驗(yàn)配人員及體驗(yàn)專職指導(dǎo)技師）姓 名文化程度職 稱培 訓(xùn) 持 證 情 況主要檢測(cè)儀器設(shè)備：申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)主要的產(chǎn)品管理類別類代號(hào)類代號(hào)名稱產(chǎn) 品 名 稱質(zhì)量管理制度：所屬經(jīng)營(yíng)單位情況名稱地址經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍銷售額審批情況審批意見(jiàn)： （蓋章） 年 月 日備注：受理號(hào)：廣元市醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可變更申請(qǐng)表企業(yè)名稱:四川省富勝醫(yī)療器械有限公司（蓋

3、章）注冊(cè)地址： 廣元市河西糧庫(kù)儲(chǔ)備庫(kù)辦公樓四樓 法定代表人：（簽章） 企業(yè)聯(lián)系電話：填報(bào)人： 孟蘇 填報(bào)人聯(lián)系電話填報(bào)日期： 年 月 日 廣元市食品藥品監(jiān)督管理局 制填 報(bào) 說(shuō) 明一、 請(qǐng)企業(yè)必須按照要求如實(shí)填表，并對(duì)所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。二、 經(jīng)營(yíng)企業(yè)申請(qǐng)更換法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人，變更企業(yè)名稱，變更注冊(cè)（經(jīng)營(yíng)）場(chǎng)地，變更倉(cāng)庫(kù)場(chǎng)地、面積，以及增加或更改產(chǎn)品范圍的應(yīng)提交下列A、B資料（各三份）：A、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)變更申請(qǐng)表；B 、相關(guān)變更內(nèi)容的證明材料；C 、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證正、副本或備案表原件。三、 法定代表人應(yīng)親筆簽

4、名。四、填表內(nèi)容必須打印或正揩鋼筆填寫(xiě)。許可證編號(hào)川070004發(fā)證日期2013年1月4日擬變更范圍許可證核定的內(nèi)容申請(qǐng)變更為企業(yè)名稱四川省富勝醫(yī)療器械有限公司法定代表人李現(xiàn)江企業(yè)負(fù)責(zé)人李現(xiàn)江質(zhì)量管理人宋曉萍注冊(cè)地址及面積廣元市河西糧庫(kù)儲(chǔ)備庫(kù)辦公樓四樓廣元市利州區(qū)奔月路252好院內(nèi)辦公樓二樓倉(cāng)庫(kù)地址及面積廣元市河西糧庫(kù)儲(chǔ)備庫(kù)辦公樓四樓廣元市利州區(qū)奔月路252好院內(nèi)倉(cāng)庫(kù)P6-3產(chǎn)品范圍許可證核定的內(nèi)容擬增加或減少的經(jīng)營(yíng)范圍（包括管理類別、類代號(hào)和類代號(hào)名稱）III類：注射穿刺類；醫(yī)用超聲儀器及有關(guān)設(shè)備；醫(yī)用X射線設(shè)備；臨床檢驗(yàn)分析儀器；體外循環(huán)及血液處理設(shè)備；手術(shù)室急診室治療室設(shè)備及器具；醫(yī)用衛(wèi)

5、生材料及敷料；醫(yī)用縫合材料及粘合劑；醫(yī)用高分子材料及制品；II類：基礎(chǔ)外科手術(shù)器械；普通診查器械；物理治療及康復(fù)設(shè)備；中醫(yī)器械；醫(yī)用X射線附屬設(shè)備及部件；醫(yī)用化驗(yàn)和基礎(chǔ)設(shè)備；口腔科設(shè)備及器具；消毒和滅菌設(shè)備及器具；醫(yī)用縫合材料及粘合劑。簡(jiǎn)述變更原因：棚戶區(qū)改造 法定代表人（簽名）：日 期：提交相關(guān)證明文件： 1、儲(chǔ)存條件說(shuō)明2、申報(bào)資料的自我保證聲明3、地理位置平面圖4、土地使用權(quán)文件5、公司庫(kù)房平面圖6、公司辦公區(qū)平面圖7、房屋租賃合同8、公司證件復(fù)印件 審批意見(jiàn)： 年 月 日（蓋章）醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證（補(bǔ)證）申請(qǐng)表企業(yè)名稱：注冊(cè)地址：倉(cāng)庫(kù)地址：許可證編號(hào)：許可證有效期：法定代表人：聯(lián)系

6、電話：補(bǔ)證理由： 企業(yè)蓋章： 年 月 日審核意見(jiàn) 年 月 日廣元市食品藥品監(jiān)督管理審批意見(jiàn) 補(bǔ)發(fā)許可證號(hào)： 年 月 日備 注注：補(bǔ)發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證應(yīng)重新編號(hào)，并在編號(hào)后加“補(bǔ)”字。醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證注銷申請(qǐng)表企業(yè)名稱 注冊(cè)地址 經(jīng)營(yíng)地址 倉(cāng)庫(kù)地址 法定代表人 電話 企業(yè)負(fù)責(zé)人 電話 許可證號(hào)  注銷理由 法人簽名： 企業(yè)公章：年 月 日審核機(jī)關(guān)意見(jiàn)審核人簽名：年 月 日注：申請(qǐng)表一式二份；申請(qǐng)報(bào)告、承擔(dān)企業(yè)注銷后責(zé)任的保證聲明書(shū)各一份（均加蓋公章）；醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證

7、正、副本原件及復(fù)印件。附件： 受理號(hào)：四川省醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證換證申請(qǐng)表?yè)Q證企業(yè)名稱：（蓋章） 法定代表人（簽字）： 注冊(cè)地址： 通訊地址： 郵政編碼：企業(yè)聯(lián)系電話 企業(yè)聯(lián)系傳真： 填報(bào)人及聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 年 月 日 填 報(bào) 說(shuō) 明 1、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、不得涂改。2、其它申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。3、申報(bào)資料報(bào)省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理部門或其委托的受理部門。企業(yè)基本情況企 業(yè) 名 稱建立日期隸 屬 單 位原許可證號(hào)經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)全民 集體 股份 聯(lián)營(yíng) 中外合資 中外合作 外商獨(dú)資經(jīng)營(yíng)方式專營(yíng)兼營(yíng)企業(yè)固定資產(chǎn)流動(dòng)資金上一年度銷售額企業(yè)法人代表職 稱（學(xué)歷）從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職 稱（學(xué)歷）從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱（學(xué)歷）從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)管理工作年限職稱的專業(yè)技術(shù)人員高級(jí)中級(jí)初級(jí)總數(shù)職工人數(shù)質(zhì)量管理人數(shù)技術(shù)人員數(shù)注冊(cè)地址經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地面積倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)面積儲(chǔ)存條件及設(shè)施設(shè)備質(zhì)管機(jī)構(gòu)名稱質(zhì)管機(jī)構(gòu)面積管理及驗(yàn)收人員姓 名文化程度職 稱培 訓(xùn) 持 證情 況經(jīng)營(yíng)范圍及主要的產(chǎn)品管理類別類代號(hào)類代號(hào)名稱產(chǎn) 品 名 稱質(zhì)量管理制度運(yùn)行情況：產(chǎn)品監(jiān)督抽