《銀屑病診療指南》word版參考模板

1、銀屑病診療指南銀屑病是皮膚科中的常見病，由于目前尚無根治療法，患者數(shù)量逐年增加，估計(jì)我國銀屑病患者已達(dá)數(shù)百萬。然目前主要是不規(guī)范的治療使銀屑病病情加重，導(dǎo)致疾病的惡性循環(huán)，甚至產(chǎn)生其他臟器的并發(fā)癥，威脅生命，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為減輕患者的痛苦、國家和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，規(guī)范銀屑病的治療，避免醫(yī)源性傷害的發(fā)生，在循證醫(yī)學(xué)原則的指導(dǎo)下，根據(jù)中國國情，借鑒國外銀屑病治療指南，制定銀屑病診療指南。專家組將不斷地根據(jù)臨床研究成果的依據(jù)，定期對指南加以修改完善，來適應(yīng)臨床的需要，為病人提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，從而最大程度地提高銀屑病患者的生活質(zhì)量。本指南只是幫助醫(yī)生對銀屑病診療和預(yù)防作出正確決策，不是強(qiáng)

2、制性標(biāo)準(zhǔn)；也不可能包括或解決銀屑病診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在針對某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。一、概述銀屑?。╬soriasis）又名“牛皮癬”，是一種常見的以皮膚紅斑、表面覆蓋多層銀白色鱗屑，刮去皮屑有薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血為特點(diǎn)的慢性復(fù)發(fā)性皮膚病，邊界清楚，好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)及背部?？梢娪谌魏文挲g，以青壯年多見，男性多于女性。春冬季節(jié)容易復(fù)發(fā)或加重，而夏秋季多緩解。病因不明。干癬等名稱已不通用，長期以來，一直被稱為牛皮癬，但癥狀不像牛皮癬，也不是真菌所致的癬病，病名又易

3、和中醫(yī)所稱的牛皮癬(見神經(jīng)性皮炎)混淆，因而一般改稱為銀屑病。全球有1%-3%的人口受累于銀屑病。屬中醫(yī)“白庀”范疇。由于本病發(fā)病率高，易于復(fù)發(fā)，病程長，對患者的身體健康和精神影響甚大，因此銀屑病是當(dāng)前皮膚科領(lǐng)的重點(diǎn)研究疾病之一。 二、癥狀初起皮損往往是紅包或棕紅色小點(diǎn)或斑丘疹，有干燥的鱗屑，以后逐漸擴(kuò)展而成棕紅色斑塊，邊界清楚，相鄰的可以互相融合。 鱗屑是銀白色，逐漸加厚。搔抓時(shí)，鱗屑呈碎末紛紛飛落，露出紅色光滑基面，稱為薄膜現(xiàn)象，剝?nèi)ケ∧び嗅橆^大的小點(diǎn)狀出血，這種薄膜狀鮮紅表面有點(diǎn)狀出血的情況被稱為奧斯匹茲現(xiàn)象。有些病人的鱗屑又厚又硬，可以妨礙皮膚伸縮，尤其關(guān)節(jié)等處厚硬鱗屑很容易破裂并使皮

4、膚發(fā)生裂口而疼痛。 常見的尋常銀屑病可以迅速發(fā)展(急性進(jìn)行期)，或是長期沒有多大變化(靜止期)，或是癥狀逐漸消失(退行期)。一般說，發(fā)展較快的急性損害的炎癥較重，顏色紅，鱗屑少，分布廣，較分散，損害小而常呈點(diǎn)：淡或滴狀，有較強(qiáng)的癢覺或灼熱感。 銀屑病的變化較多，在不同時(shí)期可有不同表現(xiàn)。皮疹小的只有針頭大，大的可以覆蓋大片部位；皮疹數(shù)目不定，有的只有1個(gè)，有的極多；皮疹形狀也不定，呈圓形，地圖形或不規(guī)則形；個(gè)人的自覺癥狀不同，有的有劇癢，有的幾乎不癢，而一般健康通常不受影響。尋常銀屑病的形態(tài)有多種： 點(diǎn)狀銀屑?。河泻芏圜[屑性小點(diǎn)。 滴狀銀屑?。浩ふ钶^點(diǎn)狀銀屑病大而成雨滴狀。 毛囊性銀屑病：皮疹只

5、限于毛囊口附近。 輪狀銀屑?。浩ふ钪醒氩糠窒耍吘壝黠@而成環(huán)狀。 錢幣狀銀屑病或盤狀銀屑?。浩ふ钪醒氩幌?，是最常見的尋常銀屑病。 回狀銀屑?。河屑u繞扭曲的皮損，邊界不規(guī)則。 圖狀銀屑病或地圖狀銀屑?。簱p害不規(guī)則，呈地圖狀。 蠣殼樣銀屑?。浩ふ钣谐蓪佣逊e的堅(jiān)硬鱗屑痂，呈污褐色，一股是圓錐體狀。銀屑病可發(fā)生于任何部位，特別常見于經(jīng)常遭受外壓摩擦的部位如肘膝背側(cè)、四肢伸側(cè)、骶骨部位附近及頭皮等處，兩側(cè)往往多多少少地對稱。種痘、刺傷、擦傷、燒傷、外科手術(shù)等機(jī)械性刺激損傷銀屑病尤其急性進(jìn)行期病人皮膚的表皮及乳頭層后，經(jīng)過3-18天（一般為10-14天），刺激處往往出現(xiàn)典型的銀屑病皮疹，稱為人工銀屑病

6、，又稱科布內(nèi)現(xiàn)象或同形反應(yīng)，一般不發(fā)生于銀屑病的靜止期或退行期，也不在環(huán)狀皮損的中央消退處出現(xiàn)，似乎和局部免疫性有關(guān)。銀屑病的表現(xiàn)往往因所在的部位而不同：頭皮的皮疹分散或融合成片，有干厚的鱗屑及明顯的邊界，患處頭發(fā)不斷不脫，往往聚束成簇。有時(shí)，大片損害由前額的發(fā)際露出，像發(fā)際的一道鑲邊。面部不太容易發(fā)生損害，但在皮疹廣泛尤其急性進(jìn)行期病人，可有鱗屑較薄的紅色斑塊，常像脂溢性皮炎或紅斑性狼瘡。手掌及足底的皮損往往是彌散對稱的角質(zhì)紅色斑塊，邊緣較薄，邊界清楚。有時(shí)皮損成片及分散，往往引起角化過度及皸裂，或有局限性疣狀增生的現(xiàn)象。銀屑病雖常出現(xiàn)于伸側(cè)，但也可發(fā)生于甚至只發(fā)生于屈側(cè)及皺褶部位如腋部、乳

7、房下方褶疊處、會陰、腹股溝或臀中溝等處，往往是鱗屑不多的棕紅色斑塊，有清楚的邊界，非常濕潤，可有裂口或濕疹樣變化。龜頭可有紅色斑塊，邊界清楚，鱗屑很薄或幾乎沒有。皮疹往往長期存在，數(shù)目不定，可以僅是1個(gè)，甚至是病人的唯一的銀屑病損害。脂溢性皮炎樣銀屑病很像脂溢性皮炎。雖可出現(xiàn)于銀屑病的好發(fā)部位，也可發(fā)生于鼻唇溝、胸部中央、屈側(cè)面、頭皮、腋窩、會陰等脂溢性皮炎的常見部位，鱗屑往往較軟而成油脂狀。扁平苔蘚樣銀屑病有扁平苔蘚樣丘疹及小塊皮膚損害，容易出現(xiàn)于股部內(nèi)側(cè)、小腿及上肢等處。有的病人有顯著的苔蘚樣化，有時(shí)類似神經(jīng)性皮炎。黏膜極少發(fā)生損害。發(fā)生于頰黏膜或舌面的損害時(shí)邊界清楚的紅斑或紅色斑塊。指甲

8、或趾甲的變化時(shí)甲板上有散布的針頭大小的小凹坑，像婦女縫紉時(shí)所用的頂針箍。有的病人甲上有溝紋，或是甲的表面不平，甲板變厚并呈污褐色。甲床上可以發(fā)生鱗屑而使甲板弓起或翹起。甲變化常和鄰近的指間關(guān)節(jié)炎有關(guān)。銀屑病的病程常不定。損害可以逐漸擴(kuò)大增多，或是自然消失，也可以長久不變。銀屑病是容易復(fù)發(fā)的，在病人一生中，往往屢次發(fā)作，每逢寒冷季節(jié)時(shí)加重或復(fù)發(fā)，春夏季節(jié)時(shí)減輕或消失，但有一些病人的癥狀在夏季加重而在冬季減輕或消失。有的年年復(fù)發(fā)，也有的皮疹消失多年后復(fù)發(fā)。皮損消退時(shí)往往遺留暫時(shí)的色素沉著斑或是色素減少的銀屑病性白斑。三、臨床表現(xiàn)根據(jù)銀屑病的臨床表現(xiàn)和病理特征，一般分為四種類型：1、尋常型銀屑?。赫?/p>

9、銀屑病患者的96%。皮疹一般發(fā)生在頭皮、軀干、四肢伸側(cè)，是在皮膚上出現(xiàn)紅色的丘疹，漸擴(kuò)大融合成斑片或斑塊，表面有較厚的銀白色磷屑，形狀不規(guī)則，有的有地圖或島嶼樣外觀，有的皮損較小，較多，呈滿天星外觀，鱗屑層一層脫落，輕輕刮掉皮屑可看到薄薄的一層紅膜，刮除紅膜即可看到小小的出血點(diǎn)，有人稱為血露，醫(yī)學(xué)上又叫篩狀出血，這就是尋常型銀屑病臨床特征。此病病程長，可持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，期間病情可反復(fù)發(fā)作。一般為三期： 1）、進(jìn)行期：為急性發(fā)作階段，新皮損的不斷出現(xiàn)，原有皮損不斷擴(kuò)大，鱗屑厚積，周圍有紅暈、針刺、外傷或涂搽性質(zhì)強(qiáng)烈藥物等刺激，可在受刺激部位誘發(fā)新的皮損，稱為"同形反應(yīng)"。2

10、）、穩(wěn)定期：無新的皮損出現(xiàn)。3）、消退期：皮損逐漸消退，顏色變淺，皮損消退后，遺留色素減退或色素沉著斑，一般上肢和軀干部位皮損消退較快而下肢（尤為小腿）及頭皮較慢。皮損可形成多種形態(tài)，如點(diǎn)滴狀，錢幣狀，斑片狀，地圖狀，環(huán)狀，頭部可呈帽盔狀。少數(shù)皮損有滲出，干燥后形成污褐色鱗屑痂呈礪殼狀，稱為礪殼狀銀屑病，患者有不同程度的瘙癢。皮損以頭皮、四肢伸側(cè)，如膝前肘后好發(fā)，亦可泛發(fā)于全身各處。對稱分布，少數(shù)病例皮損長期局限于某一部位，如，頭皮、外陰或小腿等處，呈肥厚斑塊狀，稱為慢性肥厚銀屑病。發(fā)生于頭皮者，皮損境界清楚，表面厚積鱗屑，頭發(fā)呈束狀，但無脫發(fā)和斷發(fā)現(xiàn)象，皺裂部銀屑病呈境界分明的炎性紅斑，鱗屑

11、較薄或缺如，常因摩擦、潮濕、多汗而致浸漬，皺裂或濕疹樣變，掌跖部銀屑病少見，為境界清楚的棕黃色角化斑，或點(diǎn)滴狀角化過度，周圍有紅暈，斑上可有白色鱗屑或點(diǎn)狀凹陷，易形成皺裂，口唇及龜頭部銀屑病，邊界清楚的淡紅色或者灰白色浸潤斑，刮之可見白色鱗屑及點(diǎn)狀出血。指（趾）甲銀屑病多見，甲板常有"頂針樣"凹陷，失去光澤，可出現(xiàn)縱脊，橫裂、肥厚，甚至破壞脫落。2、紅皮病型銀屑病：是較嚴(yán)重，較少見的一種，此型是指在約全身皮膚的70%以上呈彌漫性紅色，暗紅色浸潤性皮損，表面有大量糠皮樣皮屑，有時(shí)在腋下，大腿根部和臍部因腫脹而使表皮剝脫和滲出，口咽鼻及眼結(jié)膜可充血發(fā)紅，患者常有發(fā)熱畏寒，頭疼及

12、全身不適等癥狀。紅皮病型銀屑病是累及全身大部分皮膚的一種特殊類型銀屑病，但發(fā)病率在銀屑病中是最低的。紅皮病型銀屑病經(jīng)常繼發(fā)于一些難以控制的斑塊型銀屑病?；颊叱霈F(xiàn)周期性的范圍廣泛的皮膚發(fā)紅，且病患處皮膚經(jīng)常伴有嚴(yán)重的脫屑和騷癢疼痛感。紅皮病型銀屑病能破壞機(jī)體的電解質(zhì)平衡，導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和水分流失而使病情加重，在合并感染的情況下也能導(dǎo)致水腫。此外機(jī)體的正常體溫調(diào)節(jié)被破壞，感染、肺炎、充血性心力衰竭等合并癥能導(dǎo)致患者死亡。所以紅皮病型銀屑病的患者需要接受住院治療。紅皮癥型銀屑病患者不多,且大多為尋常型患者使用了激素,可發(fā)于任何年齡,但以中老年為多,男性多于女性。急性發(fā)病者發(fā)疹前多有發(fā)熱,寒戰(zhàn),倦怠等

13、前期反應(yīng)。皮疹初發(fā)常在四肢屈身側(cè)或關(guān)節(jié)屈面發(fā)生少量紅斑,迅速蔓延至全身,呈廣泛的潮紅,繼而大量脫屑。頭面部因皮脂較多或感染造成鱗屑較厚,可與頭發(fā)連在一起,一般會引起毛發(fā)脫落。指甲肥厚,不平,灰黃,最終脫落。咽,鼻粘膜也會受累。常伴有淋巴結(jié)腫大。 3、膿皰性銀屑?。悍址盒约熬窒扌?。1）掌跎膿皰性銀屑病：掌跖膿皰性銀屑病、連續(xù)性肢端皮炎及掌跖膿皰病很相近，都有發(fā)生于掌跖部位的無菌膿皰及鱗屑。掌跖膿皰性銀屑病發(fā)生于兩側(cè)掌跖，也可擴(kuò)展到指（趾）背側(cè)，或多或少的對稱。初起時(shí)，成片紅斑上由若干無菌小膿皰出現(xiàn)于表皮內(nèi)，表面不隆起。膿皰逐漸擴(kuò)大融合而不破裂，1-2周后干涸并結(jié)痂，但患處或其附近又出現(xiàn)新膿皰，如

14、此反復(fù)不已，逐漸形成污褐肥厚的鱗屑痂，和尋常銀屑病的銀白色鱗屑很不相同，緊附于皮膚而不易刮除，用力撕剝則引起疼痛及出血。指（趾）甲可受侵而變色變形，有的病人有溝狀舌。身體別處可有典型或不典型尋常銀屑病皮損，或是有成片而有膿皰的銀屑病性損害。2）膿皰性銀屑?。河心摪挼你y屑病，尋常銀屑病鱗屑下方有肉眼可見的無菌膿皰，通常只一處或幾處銀屑病患處有膿皰，邊緣紅暈。這一型常由銀屑病急性暴發(fā)或其后的治療中發(fā)展而來。病情自然減輕或加重，嚴(yán)重時(shí)病人可發(fā)熱，皮損泛發(fā)，但一般不能發(fā)展成泛發(fā)性膿皰性銀屑病。3）泛發(fā)性膿皰型銀屑?。憾酁榧毙园l(fā)病，可在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)膿皰泛發(fā)全身，先有密集的針尖大小潛在的小膿皰，很快融合成

15、膿湖，常伴有高熱、關(guān)節(jié)腫痛及全身不適，血常規(guī)化驗(yàn)可見白細(xì)胞增多，膿瘡干涸后，隨即脫屑，皮屑脫落后，又有新的膿瘡出現(xiàn)。局限性膿皰型牛皮癬以掌趾膿皰型牛皮癬多見，在雙手掌和足趾部有對稱性紅斑，紅斑上出現(xiàn)針頭大到栗大小到小膿皰：大約1-2周后自行干涸，脫屑后又有新的膿皰出現(xiàn)，反復(fù)綿延，病程頑固。 4、關(guān)節(jié)病性銀屑?。╝rthropathic psoriasis）：很少見，任何年齡均可發(fā)生，可同時(shí)發(fā)生于大小關(guān)節(jié)，但常見是手腕、手指及足趾小關(guān)節(jié)，脊柱關(guān)節(jié)也可發(fā)生。病變的關(guān)節(jié)有紅腫、疼痛、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)腔有積液，關(guān)節(jié)附近皮膚腫脹活動受限，久之關(guān)節(jié)僵直，嚴(yán)重時(shí)X線下可見關(guān)節(jié)被破壞的情況，血沉快，常伴發(fā)熱等全身癥

16、狀，但類風(fēng)濕凝集因子為陰性，關(guān)節(jié)炎型牛皮癬、皮膚損害多伴有厚厚的像蠣殼狀的皮損，也可僅有尋常型牛皮癬的紅斑和銀屑的皮膚損害。通常起病隱襲。疼痛常比類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輕，偶爾呈急性痛風(fēng)樣起病。發(fā)病年齡多在3040歲之間，13歲以下兒童較少發(fā)生。關(guān)節(jié)癥狀與皮膚癥狀可同時(shí)加重或減輕；變可在銀屑病多次反復(fù)加重后出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀；亦或與膿皰型和紅皮病型銀屑病并發(fā)關(guān)節(jié)癥狀。Gladman分析PA220例，68%初患銀屑病患者，平均經(jīng)12.8年后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎；15%患者在1年內(nèi)發(fā)生銀屑病和關(guān)節(jié)炎；17%患者發(fā)生關(guān)節(jié)炎，平均經(jīng)7.4年出現(xiàn)銀屑病。 1）、關(guān)節(jié)表現(xiàn) Moll等及Andrews根據(jù)銀屑病性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)特點(diǎn)，

17、將該病分為五種臨床類型： 少數(shù)指（趾）型：最多見，約占70%。為1個(gè)或數(shù)個(gè)指關(guān)節(jié)受累，非對稱性，伴關(guān)節(jié)腫脹和腱鞘炎，使指（趾）呈腸膨狀。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎樣型：占15%，為對稱性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎伴爪狀手。病人可表現(xiàn)出類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)出現(xiàn)晨僵，對稱性受累，近端指關(guān)節(jié)梭形腫脹，晚期向尺側(cè)偏斜。偶有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)或類風(fēng)濕因子陽性。有人診斷，這類病例屬于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與銀屑病的重疊。 不對稱性遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)型：占5%，主要累及遠(yuǎn)端（趾）間關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為紅腫、畸形，常從足趾開始，以后累及其他關(guān)節(jié)。指骨無尺側(cè)偏斜，疼痛較類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輕，常伴指甲營養(yǎng)不良，男性較多見。 殘毀性關(guān)節(jié)炎型：占5%，為嚴(yán)重關(guān)

18、節(jié)破壞型。多侵犯手、足多個(gè)關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)。特征為進(jìn)行性關(guān)節(jié)旁侵蝕，以致骨質(zhì)溶解，伴或不伴骨質(zhì)性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，酷似神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病，為無痛性。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴(yán)重，為膿皰型或紅皮病型。 強(qiáng)直性脊椎炎型：占5%，表現(xiàn)為單純性脊椎炎或脊椎炎與外周關(guān)節(jié)炎重疊。脊椎病變?yōu)榉沁吘壭皂g帶骨贅，尤多見于胸椎和腰椎，骨突關(guān)節(jié)間隙狹窄和硬化，椎間盤連接處侵蝕和椎體前緣骨性增生，主要發(fā)生于頸椎下部。周圍關(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指（趾）關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性或單側(cè)不對稱性侵蝕性關(guān)節(jié)炎。炎癥除發(fā)生在滑膜，還可沿肌腱附著點(diǎn)進(jìn)入骨骼區(qū)域。部分病人骶髂關(guān)節(jié)可受累。本型的臨床特點(diǎn)為脊椎僵硬，發(fā)生靜脈狀態(tài)后和在早晨，持續(xù)30分鐘以上。

19、2）、指（趾）甲變化 據(jù)統(tǒng)計(jì)PA患者中80%伴甲異常、甲受累、可提供早期診斷線索。因?yàn)榧状埠椭腹怯兄餐墓┭獊碓?，爪甲的慢性銀屑病性損害會引起血管改變，最終影響其下的關(guān)節(jié)。已發(fā)現(xiàn)骨改變的程度與指甲變化的嚴(yán)重性密切相關(guān)，并且兩者常發(fā)生于同一指（趾）。常見的甲變化有：點(diǎn)狀凹陷、橫斷、縱嵴、變色、甲下角化過度、甲剝離等。 3）、皮膚表現(xiàn) 皮膚損害好發(fā)于頭皮和四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)性分布。損害為丘疹和斑塊，圓形或不規(guī)則形，表現(xiàn)覆以豐富的銀白色磷屑，鱗屑去除后顯露發(fā)亮的薄膜，卻除薄膜可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征）。這三大特征具有診斷意義。 4）、其它表現(xiàn) 在銀屑病性關(guān)節(jié)炎中，可伴發(fā)其

20、它系統(tǒng)損害。常見的有：急性前葡萄膜炎，結(jié)膜炎，鞏膜炎，干燥性角膜炎；炎性腸病和胃腸道淀粉樣變性病；脊椎炎性心臟病，以主動脈瓣關(guān)閉不全、持久性傳導(dǎo)阻滯、原因不明的心臟肥大為特征。還可有發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。四、病因本病的病因尚不完全明確，近年來大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳，感染，代謝的障礙，免疫功能障礙，內(nèi)分泌障礙等有關(guān)。  1.遺傳  根據(jù)臨床所見，本病常有家族史，并有遺傳傾向。國外曾報(bào)告有家族史者30%50%，甚至有個(gè)別人強(qiáng)調(diào)達(dá)100%。國內(nèi)報(bào)道有家族史者為10%20%左右，關(guān)于遺傳方式，有人認(rèn)為系常染色體顯性遺傳，伴有不完全外顯率，亦有人認(rèn)為系常染色體隱性遺傳或

21、性聯(lián)遺傳者。雙親之一患銀屑病，其后裔發(fā)病率較健康者子女高3倍之多，若雙親皆患銀屑病，其后裔發(fā)病率更高。 近年來發(fā)現(xiàn)組織相容抗原（HLA）與銀屑病明顯相關(guān)性。國外報(bào)道銀屑病患者HLA-B13、HLA-B17的抗原頻率明顯增高，但亦有報(bào)道銀屑病患者HLA-B3、HLA-CT7、HLA-W6增高者。我國銀屑病患者除HLA-B13、HLA-B17抗原比正常組明顯增高外，而HLA-DR7、HLA-A19、基因頻率也增高。HLA-BW35、HLA-DR9、HLA-C7、HLA-DQ基因頻率降低。目前認(rèn)為銀屑病受多基因的控制，同時(shí)也受環(huán)境因素的影響。 2.感染  臨床

22、實(shí)踐證明銀屑病的發(fā)病與上呼吸道感染和扁桃腺炎有關(guān)。有6%的銀屑病患者有咽部感染史。我們發(fā)現(xiàn)很多兒童的銀屑病與扁桃腺炎有密切關(guān)系。例如有一位母親和她的三個(gè)孩子同時(shí)患急性扁桃腺炎，病情控制后，有三個(gè)人發(fā)生了銀屑病。這種病人用抗菌素治療有效。摘除扁桃腺后，皮疹可有明顯好轉(zhuǎn)或消退，說明感染是銀屑病發(fā)病的一個(gè)重要因素。 有的學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)病與病毒感染有關(guān)。有人證實(shí)在棘細(xì)胞內(nèi)有嗜酸性包涵體，但也有人否認(rèn)其存在。有人在逐鼠身上進(jìn)行接種，有類似本病的皮損出現(xiàn)，并在其組織切片中發(fā)現(xiàn)包涵體。但其發(fā)病率僅占7.5%，有人在雞胚胎上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)接種，其成功率為86.7%，本病細(xì)胞核分裂旺盛。脫氧核糖核酸（DN

23、A）增多，因此病毒學(xué)說似有一定根據(jù)，但至今尚未能培養(yǎng)出病毒。最近國內(nèi)劉正玉等人研究人巨細(xì)胞病毒（HCMV）感染與銀屑病發(fā)病之間的關(guān)系，檢測了86例銀屑病患者血清HCMV特異性抗體IgM、IgA和尿HCMV-DNA陽性率。結(jié)果顯示，銀屑病患者HCMV活動性感染率明顯高于對照組，且病人尿中HCMV-DNA陽性率也明顯高于對照組，說明銀屑病患者體內(nèi)存在著活動性HCMV感染，其發(fā)病與HCMV活化有一定關(guān)系。 3.代謝障礙  對銀屑病血液化學(xué)，皮膚組織化學(xué)和皮膚病理生理的研究，未能獲得有意的成果。過去有人認(rèn)為銀屑病的發(fā)病與脂類代謝紊亂有關(guān)。目前關(guān)于本病的病因已不能認(rèn)為由類脂

24、質(zhì)代謝紊亂引起的。而多從酶代謝的改變來進(jìn)行研究。在正常人的表皮內(nèi)有四種酶，而在銀屑病患者的皮損內(nèi)則缺少其中二種，皮損治愈后，其中兩種酶又重新出現(xiàn)。已知銀屑病的皮損內(nèi)缺乏環(huán)磷腺甘（cAMP）這是一種表皮抑素（Epidermal chalone）可抑制表皮細(xì)胞分裂，保持細(xì)胞生長和消失之間的平衡。另一方面cAMP有激活磷酸化酶的作用，因而也影響糖原的代謝。如表皮糖原增多，可引起表皮細(xì)胞有絲分裂增加，轉(zhuǎn)換率增快。但是銀屑病的代謝異常是多方面的，并非僅有cAMP缺乏，而在皮損表面內(nèi)環(huán)磷烏苷（cGMP），游離花生四烯酸，多胺類等增加對表皮細(xì)胞增殖也起重要作用。 但值得提出的是有的學(xué)者認(rèn)為在決定表

25、皮細(xì)胞增殖和分化中，cAMP與cGMP的比例非常重要，銀屑病患者表皮細(xì)胞的增殖，分化不全和糖原積蓄的原因是由于低cAMP和高cGMP，但未被完全證實(shí)。 此外腺苷環(huán)化酶的活性在銀屑病中表現(xiàn)異常，腎上腺素對此酶的刺激反應(yīng)很低，但對前列腺素E2反應(yīng)較高，因此銀屑病的表皮細(xì)胞膜-腎上腺素能受體活性是降低的。而前列腺素在調(diào)節(jié)環(huán)核苷酸也起重要作用。環(huán)核苷酸對細(xì)胞的增生反應(yīng)是直接對細(xì)胞高分子物質(zhì)的合成發(fā)生調(diào)節(jié)作用。也就是cAMP直接調(diào)節(jié)DNA的合成，所以cAMP對細(xì)胞分裂和酶的生成發(fā)生直接作用。 4.免疫功能障礙  銀屑病與免疫的關(guān)系一直受到廣泛重視。臨床上用免疫抑制

26、劑，常用的有氨甲喋呤（MTX），乙亞胺環(huán)孢素A等治療本病效果顯著。銀屑病患者存在多種局部或系統(tǒng)性免疫功能異常，本病與HLAB13、B17等抗原表達(dá)高度相關(guān)等均提示本病也是一種免疫性疾病。目前關(guān)于本病的免疫發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚。比較流行的看法是，銀屑病是由活化的T細(xì)胞引起的表皮細(xì)胞增生性疾病。銀屑病皮損的真皮層有活化的T細(xì)胞浸潤，這些細(xì)胞釋放-干擾素，誘導(dǎo)表皮細(xì)胞合成腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素8，白細(xì)胞介素6細(xì)胞因子等，吸引中性粒細(xì)胞在表皮浸潤，導(dǎo)致真皮血管擴(kuò)張，引起皮膚炎癥。此外單核細(xì)胞和表皮細(xì)胞釋放的白細(xì)胞介素6和白細(xì)胞介素8等還是促進(jìn)表皮細(xì)胞的增生。由此使銀屑皮損形成了表皮異常增生和皮膚炎癥

27、共存的病理特征。關(guān)于銀屑病皮損T細(xì)胞活化的始動因素，還有待進(jìn)一步研究?？赡芘c感染、外傷、神經(jīng)精神因素等有關(guān)。 5.內(nèi)分泌障礙  銀屑病與激素的關(guān)系，早已受到人們的重視。本病與妊娠，分娩，哺乳期，月經(jīng)期有關(guān)。我們在臨床上觀察到，部分銀屑病患者在妊娠期皮疹減輕或消退。Chuzch曾觀察43例，在妊娠期間38%患者皮損消退；國內(nèi)劉承煌等報(bào)道169例銀屑病患者中6.2%患者與內(nèi)分泌有關(guān)，有5例在妊娠時(shí)皮損痊愈或減輕，但產(chǎn)后加劇。徐顏春等報(bào)道，測定19例1245歲女性銀屑病患者血漿的雌二醇水平，明顯高于正常對照組，而血漿孕酮水平明顯低于正常對照組。因此他們認(rèn)為血漿雌二醇水平

28、的增高及孕酮水平的降低可能促發(fā)或加重1245歲女性銀屑病患者的皮損。但是有的婦女在妊娠皮損加劇或惡化，因此也有的使用長效避孕藥治療本病獲得一定療效的報(bào)道。綜上所述，可見本病與內(nèi)分泌的變化有一定關(guān)系。6.其他  如精神的創(chuàng)傷，外傷或手術(shù)，潮濕，血液流變學(xué)的改變，以及理化因素及藥物刺激等，對銀屑病患者的發(fā)病也有一定關(guān)系。五、組織病理 角化不全在銀屑病皮損組織像中最常見，細(xì)胞束之間有充著空氣的間隙。臨床上所見鱗屑為銀白色云母狀，就是由于含空氣的角化不全角質(zhì)層折射光線的緣故。在角化不全角質(zhì)層內(nèi)或其下方，?？梢姷郊?xì)胞已被破壞的嗜中性粒細(xì)胞群。這些成群的白細(xì)胞同一些變性的表皮細(xì)胞混在一

29、起，成為微小膿腫，成為門羅（Munro）微膿腫，是銀屑病病理特征之一，但門羅微膿腫也可出現(xiàn)于脂溢性皮炎、連續(xù)性肢端皮炎、膿性卡他角化病。在角化不全的細(xì)胞下方，顆粒層細(xì)胞很少，或是完全消失。棘細(xì)胞層發(fā)生細(xì)胞間水腫但無水皰形成，在細(xì)胞間隙內(nèi)往往有些零散的形體不完整的白細(xì)胞，表皮突因水腫而延長，長度皆差不多。在真皮內(nèi)，淺層的血管周圍有細(xì)胞浸潤，主要為淋巴細(xì)胞。尤其特殊的，乳頭的頂端水腫及脹大而成杵狀，深深地嵌入表皮層而接近皮膚表面的角質(zhì)層，因此，在臨床上，將鱗屑剝離時(shí)，很容易將乳頭露出，并易損傷乳頭的血管而引起出血小點(diǎn)。真皮的膠原、彈力及網(wǎng)狀纖維都有一定程度的變性。膿皰性銀屑病與連續(xù)性肢端皮炎及皰疹

30、樣膿皰病的組織變化相同，皆有海綿狀科戈介（Kogoj）微膿腫。由于水腫的表皮細(xì)胞破裂，細(xì)胞壁連成海綿狀，真皮的中性粒細(xì)胞游走到海綿狀皰腔內(nèi)，成為海綿狀膿腫，也就是科戈介微膿腫，容易出現(xiàn)于表皮的上部。當(dāng)膿腫隨表皮細(xì)胞推進(jìn)到角質(zhì)層時(shí)，即成為較大的門羅膿腫。其他變化如角化不全、表皮突網(wǎng)嵴延長、真皮淺部有細(xì)胞浸潤等變化和尋常銀屑病的組織變化基本相似。有的嗜中性粒細(xì)胞侵入表皮內(nèi)。六、鑒別 典型病例不難診斷，不典型皮疹往往誤認(rèn)為脂溢性皮炎、玫瑰糠疹或毛發(fā)紅糠疹，有時(shí)要和慢性濕疹、扁平苔蘚、盤性紅斑狼瘡、副銀屑病等病區(qū)別。銀屑病性紅皮癥要和藥物等所致的剝脫性皮炎鑒別。膿皰性銀屑病和連續(xù)性肢端皮炎及掌跖膿皰病

31、都很相似。關(guān)節(jié)病性銀屑病應(yīng)和其他炎性關(guān)節(jié)病尤其類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、伴有結(jié)膜炎及尿道炎的瑞特（Reiter）綜合癥鑒別。泛發(fā)性膿皰性銀屑病、泛發(fā)性連續(xù)性肢端皮炎和皰疹樣膿皰病，有學(xué)者認(rèn)為可能是不同原因所誘發(fā)的同一疾病。七、檢查在臨床上，銀屑病的診斷并不困難，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，更多的是為了測定疾病的進(jìn)展，檢測治療藥物的不良反應(yīng)，以便能及時(shí)了解病情，迅速控制癥狀，對一些藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)做到防患于未然，實(shí)驗(yàn)室檢查有各種項(xiàng)目，各種項(xiàng)目的檢查也不完全相同1.發(fā)病因素的探討：可作免疫（T淋巴細(xì)胞以及亞群；血清補(bǔ)體免疫檢查）、血液流變學(xué)以及內(nèi)分泌等方面的測定，在考慮發(fā)病與上呼吸道感染有關(guān)時(shí)，可作一

32、些如抗鏈球菌溶血素“O”的測定；血細(xì)胞的分類、常規(guī)檢查、血沉。銀屑病患者的HLA-可能具有獨(dú)特的遺傳背景2.疾病進(jìn)行性的測定：如有人認(rèn)為C反應(yīng)蛋白的測定可作為疾病進(jìn)行期的一項(xiàng)參考指標(biāo)。在研究中發(fā)現(xiàn)銀屑病患者血液中某些元素或增高或降低，并且與病情的進(jìn)行期、靜止期有關(guān)，如血清銅值在病情活動期、鋅于進(jìn)行期和靜止期均明顯降低，血鈣值也降低，而血硒、血鐵值卻明顯升高。但這些變化可能不是發(fā)病的原因，而是疾病的結(jié)果。因此，檢測患者體內(nèi)的微量元素只是研究患病時(shí)的機(jī)體內(nèi)環(huán)境，有時(shí)可表示疾病的情況，并不能證明微量元素的變化與病因有關(guān)。而微量元素的變化與病情的關(guān)系還有待更進(jìn)一步的研究。探討銀屑病的病因時(shí)，也有必要對

33、患者體內(nèi)環(huán)境作一些深入的研究，從中也可發(fā)現(xiàn)一些重要的線索。3.診斷依據(jù)：如關(guān)節(jié)型銀屑病時(shí)，須與其他疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)等鑒別，可作為類風(fēng)濕因子，血尿酸測定等。4.治療上的需要：在治療銀屑病的眾多藥物中，某些藥物可能會產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，為了檢測不良反應(yīng)的發(fā)生，需要定期或不定期的檢查血常規(guī)，肝，腎功能，血糖，伍德燈等。5.皮膚活細(xì)胞檢查異常表現(xiàn)：1）.皮突整齊延長和下部增厚。2）.真皮乳頭延長及水腫。3）.顆粒層消失。4）.角化不全。5）.MUNRO微膿腫。尋常型銀屑病 診斷要點(diǎn)：根據(jù)好發(fā)部位以及界限清楚的紅斑、明顯的鱗屑、典型的薄膜及點(diǎn)狀出血現(xiàn)象即可診斷輔助檢查：必要時(shí)可以做病理活檢予以確

34、診。部分尋常型銀屑病患者可見紅細(xì)胞的平均體積（MCV）、平均血紅蛋白量（MCH）、平均血紅蛋白濃度（MCHC）及體積分布寬度（RDW）4項(xiàng)指標(biāo)異常。一般情況是：患者的平均紅細(xì)胞體積值明顯增大；患者的紅細(xì)胞體積分布寬度值明顯增大；患者的平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度值明顯降低；少數(shù)患者的平均紅細(xì)胞血紅蛋白量出現(xiàn)異常。注：點(diǎn)狀出血現(xiàn)象尋常型銀屑病的典型皮損是高梁粒、綠豆、黃豆或更大的紅色丘疹或斑塊（一般指比指甲大，并高出皮膚表面的皮損），它的表面覆有多層銀白色的鱗屑（皮屑），輕輕將鱗屑刮除后，其下方為一層光亮的紅色薄膜，稱薄膜現(xiàn)象，再刮去這層紅色薄膜后，即可出現(xiàn)一層小出血點(diǎn)，呈露珠狀，醫(yī)學(xué)上稱為點(diǎn)狀出血現(xiàn)

35、象。 關(guān)節(jié)型銀屑病 診斷要點(diǎn)：即銀屑病癥狀（尋常型或膿皰型）與關(guān)節(jié)炎癥狀并存，大小關(guān)節(jié)皆可受累，尤其以指關(guān)節(jié)最易受累，受累關(guān)節(jié)可腫脹、疼痛。特點(diǎn)是游走性、不對稱、類風(fēng)濕因子（RF）檢查為陰性。 實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子(RF)陰性，血沉(ESR)可增快。 X線檢查：受累骨關(guān)節(jié)邊緣有輕度肥大性改變，部分患者呈類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的骨關(guān)節(jié)破壞，但常累及遠(yuǎn)端指問關(guān)節(jié)，如軟骨消失、關(guān)節(jié)面侵蝕、關(guān)節(jié)間隙變窄、軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松等。 膿皰型銀屑病 診斷要點(diǎn)：主要特點(diǎn)是在尋常型銀屑病基礎(chǔ)上出現(xiàn)多數(shù)小膿皰，并且反復(fù)發(fā)生。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多，血沉增快，部分患者可有低蛋白血癥及低鈣血癥。  紅皮病型銀屑

36、病 診斷要點(diǎn)：皮膚呈彌漫性發(fā)紅、干燥、覆以薄鱗屑。特點(diǎn)是在彌漫的皮損之中，有正常皮膚形成的“皮島”。因患者絕大多數(shù)都有明確的銀屑病病史，所以比較容易診斷。 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高?！酒つw組織病理檢查】 組織病理檢查是銀屑病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因此，對一些憑肉眼難以診斷的、癥狀與其他類似疾病難以區(qū)分的患者，可以考慮行組織病理檢查，以得到確診。八、治療由于銀屑病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，治療的針對性不強(qiáng)，以致病程慢性，需長期用藥。銀屑病治療的目的在于迅速控制病情；減緩向全身發(fā)展的進(jìn)程；減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀；穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)；盡量避免不良反應(yīng)；提高患者生活質(zhì)量。要完全清除皮損通常是

37、不現(xiàn)實(shí)的。治療過程中與患者溝通并對患者病情進(jìn)行評估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時(shí)，應(yīng)給予聯(lián)合、輪換或序貫治療。銀屑病有多種治療方法如外用藥物治療、內(nèi)用藥物治療及物理療法，不管選擇何種治療方法，臨床醫(yī)師均應(yīng)權(quán)衡利弊，根據(jù)銀屑病的類型、嚴(yán)重程度以及患者的要求作合理選擇。我們提出以下治療原則供參考：正規(guī)、安全、個(gè)體化。正規(guī)：強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法。安全：各種治療方法均應(yīng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓?。不能為追求近期療效而導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。個(gè)體化：在選擇治療方案時(shí)，要全面考慮到銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的不良反應(yīng)等，合理制

38、定治療方案。銀屑病診治路徑圖解詢問一般情況主要詢問職業(yè)住址單位婚姻狀況詳盡了解病情及治療經(jīng)過經(jīng)過正確定位消費(fèi)群體制定系統(tǒng)合理的診療計(jì)劃 常用的診斷及毒付作用觀察化驗(yàn)項(xiàng)目驗(yàn)制定合理的治療計(jì)劃血常規(guī)肝腎功能血沉抗“O”類風(fēng)濕因子全身用藥物理治療心理干預(yù)制定復(fù)診計(jì)劃1制定復(fù)診計(jì)劃2做好患者疾病防治宣教3做好心理干預(yù)治療1紫外線光療2藥浴3中藥汽療1、 免疫調(diào)節(jié)，2維甲酸類，3、 抗組織增生，4抗生素類，5支持療法等。局部用藥1角質(zhì)促成劑2類固醇類3抗菌類4角質(zhì)軟化類5皮膚表面清潔劑等診療的各個(gè)環(huán)節(jié)重在合理、切勿過度操作、導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)8.1銀屑病療法的選擇：   &

39、#160; 銀屑病具有明顯的免疫學(xué)異常，包括免疫細(xì)胞活化，免疫表型表達(dá)、炎癥細(xì)胞因子釋放的異常。針對這些免疫學(xué)的異常，進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)已成為新的治療策略。8.1.1抗體治療     根據(jù)銀屑病免疫學(xué)異常的不同環(huán)節(jié)，可以采用針對不同分子或結(jié)構(gòu)作為靶抗原的抗體進(jìn)行治療。目前批準(zhǔn)上市的或正在研制中的單克隆抗體，在銀屑病的治療中顯出了良好的臨床療效和廣闊的應(yīng)用前景。     （）、抗抗體分子主要分布在細(xì)胞表面，通過與主要組織相容性復(fù)合體（）類抗原相互作用參與細(xì)胞的活化和抗原提呈功能，在銀屑病早期皮損中主要有細(xì)胞浸潤。用人源化的

40、抗單克隆抗體治療，對其他藥物抵抗的斑塊型銀屑病獲得滿意的效果，治療周后患者的皮損面積嚴(yán)重度指數(shù)（評分）平均下降。    （）、抗抗體與銀屑病的發(fā)展和持續(xù)有相關(guān)性。等使用一種人源化抗的嵌合單克隆抗體，對例銀屑病患者治療周，第周評分平均下降；抗體注射后小時(shí)外周細(xì)胞表面的即被封閉，第周表達(dá)下降。     （）、抗腫瘤壞死因子（）抗體     目前已經(jīng)上市的抗抗體有個(gè)，即和，已廣泛用于炎性腸病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。對例中重度銀屑病患者隨機(jī)試驗(yàn)表明，有效中位時(shí)間是周，有較高療效且顯效時(shí)間較

41、短，無嚴(yán)重副作用。     （）、抗抗體 , 是一種人源化的單克隆抗體，為活性細(xì)胞調(diào)節(jié)劑。 期和期臨床研究顯示，治療中、重度銀屑病在組織學(xué)和臨床上都有改善。臨床試驗(yàn)證實(shí)，使用癥狀在周內(nèi)就有顯著改善。     （）、活化的記憶細(xì)胞表達(dá)，占銀屑病皮損細(xì)胞總數(shù)的以上，是銀屑病發(fā)病機(jī)制的重要環(huán)節(jié)?？山Y(jié)合于激活的細(xì)胞表面的，阻斷抗原呈遞信號，選擇性誘導(dǎo)記憶效應(yīng)細(xì)胞的凋亡。     等通過對參加、期臨床試驗(yàn)的例銀屑病患者的分析，發(fā)現(xiàn)隨訪周肌肉或靜脈注射的患者中，大約患者值下降，將近患者值

42、下降，而且在一個(gè)單獨(dú)療程中或后值下降的患者還可以保持值下降持續(xù)個(gè)月以上。     （）、抗白介素（）抗體銀屑病的發(fā)病機(jī)制中既能趨化中性粒細(xì)胞和細(xì)胞向表皮游走移行，又具有刺激角質(zhì)形成細(xì)胞活化增殖的作用?？箍贵w（）是一完全人源化單克隆抗體，已用于銀屑病的期臨床試驗(yàn)。     （）、抗白介素受體（）抗體是一種膜表面分子，與結(jié)合可以刺激包括角質(zhì)形成細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞增殖，同時(shí)還參與炎癥反應(yīng)的介導(dǎo)。人源化的抗單克隆抗體已經(jīng)研制成功，在銀屑病的治療中初步顯示出了良好的應(yīng)用前景。    

43、（）、免疫球蛋白 是抗的嵌合抗體，通過阻斷和的結(jié)合下調(diào)細(xì)胞反應(yīng)。許多研究顯示對控制銀屑病有效。一項(xiàng)為期周的研究，例患者接受次靜脈給，的患者達(dá)到或以上的改善。8.1.2 細(xì)胞因子和多肽的治療     （）、白介素（）等對例成年慢性中、重度斑塊型銀屑病患者例皮下注射 ，例 ，每周次，連續(xù)天；治療后例病人的組織學(xué)明顯改善，例免疫組化顯示浸潤的淋巴細(xì)胞及抗原呈遞細(xì)胞減少，陽性表皮細(xì)胞數(shù)減少。雖然治療前后和亞細(xì)胞群并未見明顯減少，但的比率由高到低，變化顯著，且顯著下降。說明具有抗銀屑病活性，為臨床治療銀屑病提供了新的途徑。有部分學(xué)者認(rèn)為可以誘發(fā)銀屑病的發(fā)生。

44、60;    （）、一項(xiàng)前瞻性的劑量遞增研究對應(yīng)用人源治療例重度銀屑病患者進(jìn)行了評估。患者表現(xiàn)出良好的耐受性，周內(nèi)所有患者臨床評分下降，例改善超過。（3）、轉(zhuǎn)移因子口服液（4）、卡介菌多糖核酸針?biāo)蛊婵?.1.3 新型免疫抑制劑的治療     系統(tǒng)給予環(huán)孢素治療銀屑病的顯著療效引發(fā)人們對新的、低毒性、免疫調(diào)節(jié)作用強(qiáng)的外用替代藥物研究。環(huán)孢素因表皮滲透功能差，外用治療無效。     （1）、他克莫司（）作用機(jī)制與環(huán)孢素相似，外用有效但僅限于小塊封包的斑塊。   

45、;  （2）、吡美莫司。（3）、環(huán)孢A甲氨蝶呤（4）、雷帕霉素（）用于防止移植排斥反應(yīng)。對于慢性斑塊型銀屑病，小劑量雷帕霉素（）和小劑量環(huán)孢素（）聯(lián)合用藥，與單用大劑量環(huán)孢素（）療效相同而副作用少。小樣本研究顯示外用雷帕霉素部分有效，其安全性及療效尚待評估。五）、抗血管生長藥物     （5）血管生成是銀屑病發(fā)病過程中的一個(gè)關(guān)鍵部分，最近研究表明，血管內(nèi)皮生長因子（）在促進(jìn)斑塊型銀屑病的血管生成中起著關(guān)鍵作用。血管生成拮抗劑（受體酪氨酸激酶抑制劑，）、金屬蛋白酶抑制劑等，有可能成為新一代的抗銀屑病藥物。8.2針對核受體研制的新型藥物 

46、    類固醇甲狀腺激素核內(nèi)受體是配體依賴轉(zhuǎn)錄因子的一個(gè)重要家族，其配體如維酸、維生素和糖皮質(zhì)類固醇已用于治療銀屑病。     維酸代謝阻滯劑（）利阿唑（），現(xiàn)臨床已用于慢性斑塊型銀屑病的治療。局部外用維生素（卡泊三醇、他卡西醇）類似物治療銀屑病是安全有效的，它的臨床應(yīng)用被看作是近年來銀屑病治療的一個(gè)重要突破。過氧化物酶體增殖物激活受體的亞型，在未分化組織內(nèi)如銀屑病皮損內(nèi)減少，目前已知曲格列酮通過激活而起作用。在一開放性研究中顯示其對慢性斑塊型銀屑病有可靠療效。8.3、有關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)藥物的治療   

47、;  銀屑病淋巴細(xì)胞免疫異常、角質(zhì)形成細(xì)胞增殖異常、炎癥浸潤和微血管異常的生理病理改變的共同點(diǎn)和核心點(diǎn)之一就是酪氨酸激酶（）活性異常。銀屑病表皮中，生長調(diào)節(jié)信號和受體表達(dá)之間的平衡破壞，其中表皮生長因子受體（）被雙調(diào)蛋白和的持續(xù)激活刺激表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖。是細(xì)胞表面酪氨酸激酶受體。     酪氨酸磷酸化抑制劑是第一類用于臨床的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)治療藥，其中激酶阻斷劑被認(rèn)為是很強(qiáng)的抗銀屑病藥物。近年來發(fā)展的選擇性阻斷劑喹唑啉衍生物和能阻斷依賴的細(xì)胞增殖，對銀屑病的角質(zhì)形成細(xì)胞生長有顯著抑制作用。8.4、物理療法8.4.1 光療通常用于中到重度銀屑病和局

48、部頑固性皮疹的治療，可單獨(dú)或與外用和內(nèi)服藥物聯(lián)合治療。建議每周次，劑量為最小紅斑量（）。一種新的稱為窄譜（）與傳統(tǒng)的廣譜相比，這種方法對銀屑病是更為有效的特殊段波譜。 8.4.2光化學(xué)療法（）是指長波紫外線（）照射加上服用或外用補(bǔ)骨脂素。初次劑量通過預(yù)先測定的最小光毒量（）來定，推薦用法每周進(jìn)行次治療。治療一般在小時(shí)后起效，高峰在小時(shí)。的長期副作用有皮膚老化和色素沉著。8.4.3單頻準(zhǔn)分子激光目前應(yīng)用的單頻準(zhǔn)分子激光主要有：氬氟（）、氪氟（）、氙氯（）和氙氟（）等，目前用于皮膚科的為準(zhǔn)分子激光。激光可在體外誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡。用準(zhǔn)分子激光治療，每周次，療程周。經(jīng)臨床驗(yàn)證，無并發(fā)癥，治療

49、后病損清除率可達(dá)。準(zhǔn)分子激光能很快消除皮損，且可單獨(dú)應(yīng)用而不需其他藥物，成為銀屑病和其他免疫性皮膚病的一種新的治療策略。8.4.4光動力學(xué)療法（）慢性斑塊型白人銀屑病患者，隔周靜脈注射一次光敏物質(zhì)，隨后用小時(shí)波長的光線，共治療周。治療周即可見效，皮損明顯改善。初步證明該方法治療銀屑病有效，有取代治療銀屑病的潛力。8.5中醫(yī)治療8.5.1內(nèi)治法    (1)血熱型：用于進(jìn)行期，不斷出現(xiàn)新皮疹，口干舌燥，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)等。常選用涼血消風(fēng)湯加水牛角1g沖服，或涼血活血湯加減。  (2)血燥型：用于靜止期，熱已消，無新皮疹，但皮損肥厚色淡。常選熟地、何

50、首烏、當(dāng)歸、麥冬、白芍等加減。   (3)血瘀型：用于靜止期，皮損肥厚暗紅，經(jīng)久不退，呈地圖狀斑塊。選用活血散瘀湯或祛濕活血湯，常用中藥如土茯苓、茵陳、三棱、莪術(shù)、生地、元參、野菊花、金銀花、生石膏等加減。(4)中成藥：雷公藤制劑:雷公藤片、雷公藤多甙片、火把花根片;丹參制劑:復(fù)方丹參片、丹參注射液、復(fù)方丹參注射液;青黛制劑:復(fù)方青黛膠囊；脈絡(luò)寧注射劑、補(bǔ)骨脂注射液、洋金花注射液、紫草注射液、秦皮注射液、徐長卿注射液、銀屑靈沖劑、郁金銀屑片、克銀丸、白蝕丸、迪銀生、消銀片、三蕊膠囊、血府膠囊、甘草甜素等。 8.5.2外治法   (1)中藥藥浴：根據(jù)辨證分

51、血熱和血虛兩型:血熱型（相當(dāng)于進(jìn)展期）:皮疹顏色鮮紅，逐漸增多，范圍不斷擴(kuò)大，甚則紅斑相互融合成片，鱗屑增多，瘙癢明顯，伴口苦、口干，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治以清熱涼血、祛風(fēng)止癢為法，擬藥浴1號方藥浴:生大黃100g，黃柏100g，苦參100g，虎杖100g，野菊花60g，蛇床子60g，蒲公英60g，白芷60g，千里光60g，石菖蒲30g，紅花30g，薄荷30g，皮硝30g，枯礬30g。使用方法:將前12味藥物入蒸氣鍋中，加水180200L，以蒸氣沖沸20min，濾渣后倒入浴缸中，再入皮硝、枯礬，溶化后待溫，作全身藥浴，每次20min，2次/d，連續(xù)4周為1個(gè)療程。血虛型（相當(dāng)于靜止期

52、或退行期）:病情穩(wěn)定，既無皮疹擴(kuò)大，又無新發(fā)皮疹，或皮疹顏色淡紅，逐漸縮小變平，周圍出現(xiàn)淺色暈，或有色素沉著斑?？砂橛蓄^暈、乏力，面色白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。治以養(yǎng)血祛風(fēng)、解毒收斂為法，擬藥浴2號方藥浴:大生地100g，全當(dāng)歸100g，雞血藤100g，刺五加皮60g，地骨皮60g，七葉一枝花60g，徐長卿60g，刺蒺藜60g，杭白菊60g，威靈仙60g，楮桃葉60g，側(cè)柏葉60g、丹參60g，花椒30g。使用方法:將全部藥物入蒸氣鍋中，加水180200L，以蒸氣沖沸20min，濾渣后倒入浴缸中，待溫后，作全身藥浴，每次20min，2次/d，連續(xù)4周為1個(gè)療程。(2)中藥蒸汽療法（熏蒸）(3)

53、針剌療法：銀屑病治療采用輕刺激，沿皮損附近的經(jīng)絡(luò)分布取穴。 (4)拔罐療法：根據(jù)銀屑病辨證論治，循經(jīng)取穴拔罐，每周兩次，6周為1個(gè)療程。8.6心理干預(yù)療法     調(diào)查發(fā)現(xiàn)超過的銀屑病患者皮損的發(fā)生、持續(xù)及惡化與心理緊張及壓力相關(guān)。在藥物治療的同時(shí)結(jié)合心理疏導(dǎo)和放松療法的療效明顯高于僅用藥物。8.7飲食療法     等曾發(fā)現(xiàn)的銀屑病患者有抗谷膠抗體（）。研究表明銀屑病患者中有陽性亞群，避免食物中的谷膠可以減輕病情。8.8遺傳學(xué)     大量的流行病學(xué)顯示遺傳在銀屑病的發(fā)病機(jī)制

54、中起重要作用。已經(jīng)清楚銀屑病是多基因參與的遺傳性疾病。許多基因位點(diǎn)已得到證實(shí)，其中兩個(gè)位點(diǎn)已得到復(fù)制，即位于號染色體上區(qū)內(nèi)的和 染色體上的 。     綜上所述，隨著人們對銀屑病發(fā)病機(jī)制的深入研究、新治療方法的開展，銀屑病將有可能得到根治。8.9各型銀屑病治療方案的選擇：8.9.1 .輕度銀屑病的治療： l 外用藥治療為主，可考慮聯(lián)合、輪換、序貫的策略。l 光療、藥浴l 必要時(shí)內(nèi)用中西藥物治療，但是必須考慮可能的藥物不良反應(yīng)。8.9.2. 中重度銀屑病的治療l   中藥l   光療l&

55、#160;  光化學(xué)療法、藥浴l  甲氨喋呤l  環(huán)孢素l  維A酸類（阿維A膠囊-方希、新體卡松-進(jìn)口）維生素、微量元素l 生物制劑l 聯(lián)合治療 8.9.3. 膿皰型銀屑?。簂 維A酸類l 甲氨喋呤l 環(huán)孢素l 光療法/光化學(xué)療法、藥?。ㄗ们椋﹍ 維生素（復(fù)合B、葉酸）、微量元素生物制劑l 中藥l 支持治療l 聯(lián)合療法8.9.4. 紅皮病型銀屑?。簂 維A酸類l 環(huán)孢素l 甲氨喋呤l 生物制劑l 

56、;中藥l 支持治療l 聯(lián)合療法 8.9. 5. 關(guān)節(jié)病型銀屑病l 非甾體類抗炎藥l 甲氨喋呤、來氟米特、雷公藤l 環(huán)孢素、硫唑嘌呤 l 柳氮磺胺吡啶l 生物制劑l 中藥l 支持治療l 聯(lián)合治療8.10聯(lián)合、輪換、序貫治療8.10.1. 聯(lián)合治療銀屑病聯(lián)合治療的基礎(chǔ)是不同的藥物作用機(jī)制不同，以最小的劑量互相協(xié)同或累加達(dá)到最好的效果而不良反應(yīng)最少。一旦銀屑病皮損被有效清除，則應(yīng)逐漸減少聯(lián)合治療藥物的數(shù)量，以其中某一種藥物維持治療。常用的聯(lián)合治療：中藥加外用藥/光療；阿維A加UVB

57、/ PUVA/環(huán)孢素/生物制劑；環(huán)孢素和甲氨蝶呤（二者均小劑量）加光療/生物制劑；霉酚酸酯和環(huán)孢素（逐漸減少環(huán)孢素劑量）；外用藥物加阿維A/光療。慎用的聯(lián)合治療：甲氨蝶呤與阿維A；環(huán)孢素與PUVA。8.10.2. 輪換治療輪換治療的主要目的是將累積毒性最小化，在最初的治療到達(dá)毒性水平以前，從一種治療轉(zhuǎn)換為另一治療方法；或者是由于最初的治療效果逐漸降低而不良反應(yīng)增加而轉(zhuǎn)換。外用藥、內(nèi)用藥、光療可以交替使用。生物制劑也可在輪換治療中發(fā)揮作用。8.10.3. 序貫治療序貫治療時(shí)，臨床醫(yī)師將特異的治療方法排序，使最初的治療達(dá)到最好的效果，并降低長期不良反應(yīng)。序貫治療包括三個(gè)階段：清除階段：選用快速作用藥物，但常有較大不良反應(yīng)；過渡階段：一旦患者病情改善，采用維持治療藥物，逐漸減少快速作用藥物的劑量；維持階段：僅用維持治