呼吸機(jī)的應(yīng)用 Microsoft PowerPoint 演示文稿

1、 呼吸機(jī)的應(yīng)用心內(nèi)科 高小蘭v機(jī)械通氣的適應(yīng)癥和禁忌癥v氣管插管和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備v氣管插管時(shí)的配合v機(jī)械通氣病人的護(hù)理v撤機(jī)護(hù)理v呼吸機(jī)的清洗消毒機(jī)械通氣的適應(yīng)證和禁忌證v1、適應(yīng)證v阻塞性通氣功能障礙：如COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作等。限制性通氣功能障礙：如神經(jīng)肌肉病變、間質(zhì)性肺炎、胸廓畸形等。肺實(shí)質(zhì)病變：如ARDS，重癥肺炎、嚴(yán)重的心源性肺水腫。心肺復(fù)蘇：任何原因引起的心跳、呼吸驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)。需強(qiáng)化氣道管理者：如需保持呼吸道通暢、防止窒息和使用某些呼吸抑制藥物時(shí)。預(yù)防性使用：如心、胸外科手術(shù)短期保留機(jī)械通氣以幫助病人減輕因手術(shù)創(chuàng)傷而加重的呼吸負(fù)擔(dān)，減輕心肺和體力上的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)術(shù)后恢

2、復(fù)。機(jī)械通氣的適應(yīng)證和禁忌證v禁忌證v機(jī)械通氣治療無絕對(duì)禁忌證。正壓通氣的相對(duì)禁忌證：伴有肺大泡的呼吸衰竭；未經(jīng)引流的氣胸和縱膈氣腫；嚴(yán)重肺出血；急性心肌梗死；低血容量性休克未補(bǔ)足血容量者。氣管插管和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備v（1）確保氧供：多數(shù)需進(jìn)行機(jī)械通氣的病人常在緊急情況下實(shí)施，病人常處于嚴(yán)重低氧血癥甚至生命垂危狀態(tài)，因此在等待氣管插管建立人工氣道和機(jī)械通氣之前，需保持氣道通暢。v（2）物品準(zhǔn)備：床邊備齊氣管插管用品、呼吸機(jī)、呼吸機(jī)用供氧、供氣設(shè)備、搶救車、吸引器，確保用物完整、功能良好。按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管，并接模擬肺，開機(jī)檢查呼吸機(jī)功能完好后，按病情需要和醫(yī)囑設(shè)置通氣參數(shù)。氣管插管和機(jī)械通氣的

3、準(zhǔn)備v（3）病人的準(zhǔn)備v1）心理護(hù)理：由于嚴(yán)重呼吸困難、生命垂危、對(duì)機(jī)械通氣的效果和安全性不了解等因素，清醒病人常有焦慮和恐懼心理，因此，需用簡單易懂的語言向病人解釋氣管插管和機(jī)械通氣的重要性，并指導(dǎo)病人如何配合及如何以非言語方式表達(dá)其需要。有家屬在場時(shí)，需注意向家屬進(jìn)行必要的解釋，緩解家屬的焦慮情緒。v2）體位準(zhǔn)備：將床頭移開距墻約60-80cm，取下床頭板，使插管醫(yī)生能夠站在病人的頭側(cè)進(jìn)行氣管插管操作。給病人取平臥位，去枕后仰，必要時(shí)肩下墊小墊枕，使口軸線、咽軸線和喉軸線盡量呈一直線。氣管插管時(shí)的配合v（1）監(jiān)測：監(jiān)測病人的生命體征和缺氧狀況，注意有無心律失常和誤吸發(fā)生。v（2）確保通氣和

4、氧供：如插管時(shí)間超過30S尚未成功，需提醒插管醫(yī)生暫停插管，用簡易呼吸器和面罩進(jìn)行人工給氧和人工通氣，防止因嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致心跳呼吸驟停。v（3）吸痰：插管過程中如分泌物多影響插管和通氣時(shí)，應(yīng)及時(shí)協(xié)助吸引。氣管插管時(shí)的配合v（4）判斷氣管插管位置：氣管插管插入后，需立即檢查氣管插管的位置是否正確、恰當(dāng)。最常用的方法是聽診法，用簡易呼吸器加壓送氣，先聽診胃部是否有氣過水聲（如有，說明誤插入食道），需防止反復(fù)送氣聽診造成胃過度充氣。如無氣過水聲，再聽診雙肺有無呼吸音、是否對(duì)稱。判斷氣管插管位置最準(zhǔn)確的方法是監(jiān)測呼出氣二氧化碳波形的改變。氣管插管時(shí)的配合v（5）固定和連接：確保氣管插管位置正確后，放

5、入牙墊，妥善固定插管，清除氣道內(nèi)分泌物，接上呼吸機(jī)開始機(jī)械通氣。測量氣管末端到牙齒的距離，并記錄。v（6）X線胸片證實(shí)插管位置：病人的通氣和氧供得到保障后，通知放射科進(jìn)行床邊攝胸片，確定插管位置是否在隆突上1-2CM。機(jī)械通氣病人的護(hù)理v對(duì)于機(jī)械通氣病人的護(hù)理必須遵循病人第一、機(jī)器第二的原則，即出現(xiàn)任何問題是，都應(yīng)首先處理病人，然后再考慮處理機(jī)器的問題。護(hù)理包括監(jiān)測和評(píng)價(jià)病人對(duì)呼吸機(jī)的反應(yīng)、安全管理機(jī)械通氣系統(tǒng)、預(yù)防并發(fā)癥、滿足病人的基本需要。機(jī)械通氣病人的護(hù)理v（1）病人的監(jiān)測v1）呼吸系統(tǒng)：監(jiān)測血氧飽和度以了解機(jī)械通氣的效果；監(jiān)測有無自主呼吸，自主呼吸于呼吸機(jī)是否同步，呼吸的頻率、節(jié)律、幅

6、度、類型及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性；呼吸道分泌物，仔細(xì)觀察分泌物的色、量和黏稠度，為肺部感染的治療和氣道護(hù)理提供主要依據(jù)；血?dú)夥治?，時(shí)監(jiān)測機(jī)械通氣治療效果最重要的指標(biāo)之一，有助于判斷血液的氧合狀態(tài)、指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的合理調(diào)節(jié)和判斷機(jī)體的酸堿平衡情況，結(jié)合呼吸狀態(tài)的監(jiān)測可判斷肺內(nèi)氣體交換的情況。機(jī)械通氣病人的護(hù)理v（1）病人的監(jiān)測v2）循環(huán)系統(tǒng)：機(jī)械通氣病人可出現(xiàn)血壓下降、心率改變及心律失常。v3）體溫：機(jī)械通氣的病人因感染機(jī)會(huì)增加，?？刹l(fā)感染，使體溫升高。由于發(fā)熱又可增加耗氧和CO2的產(chǎn)生，故應(yīng)根據(jù)體溫升高的程度酌情調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，并適當(dāng)降低濕化器的溫度以增加呼吸道的散熱作用。機(jī)械通氣病人的護(hù)理v（

7、1）病人的監(jiān)測v4）意識(shí)狀態(tài)：機(jī)械通氣后病人意識(shí)障礙程度減輕，表明通氣狀況改善；若有煩躁不安、自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，多為通氣不足；如病人病情一度好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)興奮、多語、甚至抽搐應(yīng)警惕呼吸堿中毒。v5）皮膚、黏膜：觀察氣管插管或氣管切開周圍皮膚、黏膜的顏色、痛疼情況、皮膚刺激征象和局部引流情況；注意皮膚的色澤、彈性及溫度。機(jī)械通氣病人的護(hù)理v（1）病人的監(jiān)測v6）腹部情況：觀察有無腹部脹氣和腸鳴音減弱。造成腹部脹氣的原因采用面罩機(jī)械通氣的病人，由于人機(jī)配合欠佳，或通氣量過大，使病人吞入過多氣體。氣管插管或氣管切開套管氣囊漏氣，氣體返流入胃內(nèi)。長時(shí)間臥床不動(dòng)、使用鎮(zhèn)靜劑或低鉀血癥等造成腸蠕動(dòng)減

8、慢，腸鳴音減弱，出現(xiàn)腹脹。腹脹嚴(yán)重需遵醫(yī)囑給予胃腸減壓。若嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物或出現(xiàn)黑便，要警惕應(yīng)激性潰瘍引起的上消化道出血。機(jī)械通氣病人的護(hù)理v（1）病人的監(jiān)測v7）液體出入量：尿量能較好地反映腎臟血液灌注，間接反映心排血量的變化，如尿量增多，水腫逐漸消退，說明經(jīng)機(jī)械通氣后低氧血癥和高碳酸血癥緩解，腎功能改善。若尿量減少或無尿，要考慮體液不足、低血壓和腎功能不全等原因。機(jī)械通氣病人的護(hù)理v（2）呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測v1）通氣參數(shù)：檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)通氣參數(shù)與醫(yī)囑要求設(shè)定的參數(shù)值相一致，至少每班檢查1次。最主要的通氣參數(shù)吸入氧分?jǐn)?shù)（Fio2）：選擇范圍為21%-100%，但當(dāng)Fio2 大于50%時(shí)

9、，應(yīng)警惕氧中毒。因此調(diào)節(jié)Fio2 的原則是在保證氧合的前提下，盡量使用較低的Fio2 。潮氣量（VT）：設(shè)置VT 的原則是避免氣壓傷的發(fā)生，目前傾向于選擇較小的VT ，一般8-10ml/kg.機(jī)械通氣病人的護(hù)理v（2）呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測v1）通氣參數(shù)：呼吸頻率（RR）：設(shè)置原則是根據(jù)病情，阻塞性通氣障礙的病人宜用緩慢的頻率，一般12-30次/分鐘，有利于呼氣；而ARDS等限制性通氣障礙的病人選用較快的RR，配以較小的VT，有利于減少由克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響。吸/呼時(shí)間比（I/E）：一般為1/2，阻塞性通氣障礙的病人可延長呼氣時(shí)間，此時(shí)I/E小于1/2，有利氣體排出；而

10、ARDS病人可增大I/E，甚至采用反比通氣。呼氣末正壓（PEEP）：原則是使肺順應(yīng)性和氧運(yùn)輸達(dá)到最大、 Fio2達(dá)到最低、對(duì)循環(huán)無不良影響的最小PEEP值，一般在5-10cmH2O左右。機(jī)械通氣病人的護(hù)理v2）報(bào)警參數(shù)：每班檢查各項(xiàng)報(bào)警參數(shù)的設(shè)置是否恰當(dāng)，報(bào)警是否處于開啟狀態(tài)。報(bào)警時(shí)，及時(shí)分析報(bào)警的原因并進(jìn)行及時(shí)有效的處理。如氣道壓力突然升高常見于咳嗽、痰液過多或黏稠阻塞氣道、或輸入氣體管道扭曲、受壓等；氣道壓力過低報(bào)警多與氣體管道銜接不緊、氣囊漏氣或充盈不足有關(guān)。機(jī)械通氣病人的護(hù)理v（3）氣道管理v1）吸入氣體的加溫和濕化：氣管插管或氣管切開的病人失去了上呼吸道的溫、濕化功能，因此機(jī)械通氣時(shí)

11、需使用加溫加濕器，使吸入氣體的溫度在32-36。C，相對(duì)濕度100%。常用蒸汽加溫濕化的方法，即將水加熱后產(chǎn)生蒸汽混入吸入氣中，達(dá)到加溫和加濕作用，一般呼吸機(jī)均有此裝置。注意濕化罐內(nèi)只能加無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物，因?yàn)槿苜|(zhì)不蒸發(fā)，將在罐內(nèi)形成沉淀。濕化罐內(nèi)水量要恰當(dāng)，尤其要注意防止水蒸干。機(jī)械通氣病人的護(hù)理v（3）氣道管理v2）吸痰：機(jī)械通氣病人自己不能清理呼吸道內(nèi)的分泌物，因此需通過機(jī)械吸引。吸引頻率應(yīng)根據(jù)分泌物量決定。每次吸痰前后給予高分?jǐn)?shù)氧吸入2分鐘，1次吸痰時(shí)間不超過15S，吸引時(shí)應(yīng)注意無菌操作，手法正確，避免產(chǎn)生肺部感染、支氣管黏膜損傷以及支氣管痙攣等不良后果。v3）呼吸治

12、療：霧化吸入；氣管內(nèi)滴入生理鹽水或蒸餾水，以稀釋和化解痰液；定期翻身叩背。機(jī)械通氣病人的護(hù)理v（3）氣道管理v 4）氣囊充、放氣：如氣管插管不使用低壓氣囊，需定時(shí)放氣，防止氣囊壓迫氣管黏膜過久，影響血液循環(huán)，造成黏膜損傷，甚至壞死。一般68小時(shí)放氣1次，放氣時(shí)，先抽吸氣道內(nèi)分泌物，再緩慢抽吸囊內(nèi)氣體，盡量減輕套囊壓力，每次放氣510分鐘后再充氣。氣囊充氣要恰當(dāng)，應(yīng)用最小壓力充氣，既不讓導(dǎo)管四周漏氣，又使氣道黏膜表面承受的壓力最小。氣囊壓力應(yīng)低于氣管黏膜毛細(xì)血管靜脈端壓力（18mmHg），一般不宜超過15mmHg。在進(jìn)行充放氣操作時(shí)，因注意防止插管脫出，充氣完成后需測量末端到牙齒的距離，并與原來

13、的數(shù)據(jù)比較，確保固定良好。機(jī)械通氣病人的護(hù)理v（3）氣道管理v5）氣管切開護(hù)理：每天更換氣管切開出敷料和清潔氣管內(nèi)套管12次，防止感染。v6）防止意外：妥善固定，防止移位、脫出：氣管插管或氣管切開套管要固定牢固，每天測量和記錄氣管插管外的長度。及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道中的積水，防止誤吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和肺部感染。機(jī)械通氣病人的護(hù)理v（4）生活護(hù)理v機(jī)械通氣的病人完全失去生活自理能力，需隨時(shí)評(píng)估并幫助病人滿足各項(xiàng)生理需要，如采用鼻飼供給足夠的熱量，無限水的病人需補(bǔ)充足夠的水分，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和排泄護(hù)理。v（5）心理社會(huì)支持v機(jī)械通氣病人常會(huì)產(chǎn)生無助感，可以加重焦慮，降低對(duì)機(jī)械通氣的耐受性和人機(jī)

14、協(xié)調(diào)性，易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，因此無論病人意識(shí)是否清醒，均應(yīng)做到尊重與關(guān)心。對(duì)意識(shí)清醒的病人，應(yīng)主動(dòng)親近病人，與其交流，幫助病人學(xué)會(huì)應(yīng)用手勢、寫字等非言語溝通方式表達(dá)其需求，以緩解焦慮和無助感，增加人機(jī)協(xié)調(diào)。撤機(jī)護(hù)理v（1）幫助病人樹立信心：長期接受呼吸機(jī)治療的病人，由于治療前病情重，經(jīng)治療后病情緩解，病人感覺舒適，對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴心理，故非常擔(dān)心停用呼吸機(jī)后病情會(huì)反復(fù)，精神十分緊張。為此，撤機(jī)前要向病人解釋撤機(jī)的重要性和必要性。v（2）按步驟有序撤機(jī)v1）調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：如逐漸減少進(jìn)氣量、進(jìn)氣壓力及Fio2.撤機(jī)護(hù)理v（2）按步驟有序撤機(jī)v2）間斷使用呼吸機(jī)或調(diào)節(jié)呼吸模式：如可選用SIMV、PSV等，鍛煉呼吸機(jī)，幫助病人恢復(fù)呼吸功能，要特別注意循序漸進(jìn)，不可操之過急。v3）撤機(jī)：當(dāng)病人具備完全