放射診療許可申請(qǐng)表模板

1、附件2放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（公章）填寫單位名稱 申請(qǐng)日期 XXXX年XX月XX日安溪縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制填寫說明一、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫 主要負(fù) 責(zé)人姓名。四、凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打 V 。五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA和電壓（kV）、加速器線束 能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定， 工作場(chǎng)所級(jí)別后 括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作

2、量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得 出。放射診療許可申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人XXX地址具體到門牌號(hào)郵編XXXXXX聯(lián)系人XXX電話 XXXXXX傳真XXXXXX機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)XX人放射工作人員數(shù)XX人申請(qǐng)/許可項(xiàng)目放射治療口立體定向（丫 刀、X刀）治療口醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子等重粒子治療口鉆-60機(jī)治療口'后裝治療口深部X射線機(jī)治療口敷貼治療口其他放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)口PET影像診斷口SPECT影像診斷口丫相機(jī)影像診斷骨密度測(cè)量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目 口介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口/其他影像設(shè)備介入放射診療口/X射線影像診斷口/ X射線CT影像診斷口/CR DR影像診斷口牙科X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口普通X射線機(jī)影像診斷口其它X射線影像診斷口射線裝置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場(chǎng)所工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí)口 ()乙級(jí)口 ()丙級(jí)口 ()密封型放 射性 同位素核素活度名稱(Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)所在廠家場(chǎng)所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放射源所在場(chǎng) 所核素名稱活度z(Bq)活度測(cè)量日期審核機(jī)關(guān)意見經(jīng)辦人（簽章）審核機(jī)關(guān)（蓋章）年月日衛(wèi)生計(jì)生行政部門