放射診療管理規(guī)定

1、放射診療管理規(guī)定第一章總 則第一條 為加強放射診療工作的管理，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，保障放射診療工作 人員、患者和公眾的健康權益，依據中華人民共和國職業(yè)病防治法、放射性同位素 與射線裝置安全和防護條例和醫(yī)療機構管理條例等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，制定本 規(guī)定。第二條本規(guī)定適用丁 開展放射診療工作的醫(yī)療機構。本規(guī)定所稱放射診療工作，是指使用放射性同位素、射線裝置進行臨床醫(yī)學診斷、治 療和健康檢査的活動。第三條衛(wèi)生部負責全國放射診療匸作的監(jiān)督管理?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內放射診療工作的監(jiān)督管理。第四條放射診療工作按照診療風險和技術難易程度分為四類管理：一放射治療；二核醫(yī)學；三

2、介入放射學；四X射線影像診斷。醫(yī)療機構開展放射診療工作，應當具備與其開展的放射診療工作相適應的條件，經所 在地縣級以上地方衛(wèi)生行政部門的放射診療技術和醫(yī)用輻射機構許可以下簡稱放射診療許 可。第五條醫(yī)療機構應當采取有效措施，保證放射防護、安全與放射診療質量符合有關 規(guī)定、標準和規(guī)范的要求。第二章執(zhí)業(yè)條件第六條醫(yī)療機構開展放射診療工作，應當具備以下基本條件：一具有經核準登記的醫(yī)學影像科診療科目；二具有符合國家相關標準和規(guī)定的放射診療場所和配套設施；三具有質量控制與安全防護專兼職管理人員和管理制度，并配備必耍的防護用品和監(jiān) 測儀器；四產生放射性廢氣、廢液、固體廢物的，具有確保放射性廢氣、廢液、固體廢

3、物達標 排放的處理能力或者可行的處理方案；五具有放射事件應急處理預案。第七條醫(yī)療機構開展不同類別放射診療工作，應當分別具有下列人員：一開展放射治療工作的，應當具有：1、中級以上專業(yè)技術職務任職資格的放射腫瘤醫(yī)師；2、病理學、醫(yī)學影像學專業(yè)技術人員；3、大學本科以上學歷或中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)學物理人員；4、放射治療技師和維修人員。二開展核醫(yī)學工作的，應當具有：1、中級以上專業(yè)技術職務任職資格的核醫(yī)學醫(yī)師；2、病理學、醫(yī)學影像學專業(yè)技術人員；3、大學本科以上學歷或中級以上專業(yè)技術職務任職資格的技術人員或核醫(yī)學技師。三開展介入放射學工作的，應當具有：1、大學本科以上學歷或中級以上專業(yè)技術

4、職務任職資格的放射影像醫(yī)師；2、放射影像技師；3、相關內、外科的專業(yè)技術人員。四開展X射線影像診斷工作的，應當具有專業(yè)的放射影像醫(yī)師。第八條醫(yī)療機構開展不同類別放射診療工作，應當分別具有下列設備：一開展放射治療工作的，至少有一臺遠距離放射治療裝置，并具有模擬定位設備和相 應的治療計劃系統(tǒng)等設備；二開展核醫(yī)學工作的，具有核醫(yī)學設備及其他相關設備；三開展介入放射學工作的，具有帶影像增強器的醫(yī)用診斷X射線機、數(shù)字減影裝置等 設備；四開展X射線影像診斷工作的，有醫(yī)用診斷X射線機或CT機等設備。第九條醫(yī)療機構應當按照下列要求配備并使用安全防護裝置、輻射檢測儀器和個人 防護用品：一放射治療場所應當按照相應

5、標準設置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)測系統(tǒng)、影像監(jiān)控、 對講裝置和固定式劑量監(jiān)測報警裝置;配備放療劑量儀、劑量掃描裝置和個人劑量報警儀；二開展核醫(yī)學工作的，設有專門的放射性同位素分裝、注射、儲存場所，放射性廢物 屏蔽設備和存放場所;配備活度計、放射性表面污染監(jiān)測儀；三介入放射學與其他X射線影像診斷工作場所應當配備工作人員防護用品和受檢者個 人防護用品。第十條醫(yī)療機構應當對下列設備和場所設置醒目的警示標志：一裝有放射性同位素和放射性廢物的設備、容器，設有電離輻射標志；二放射性同位素和放射性廢物儲存場所，設有電離輻射警告標志及必要的文字說明；三放射診療工作場所的處，設有電離輻射警告標志；四放射診療工作

6、場所應當按照有關標準的要求分為控制區(qū)、監(jiān)督區(qū)，在控制區(qū)進出口 及其他適當位置，設有電離輻射警告標志和工作指示燈。第三章放射診療的設置與批準第十一條 醫(yī)療機構設置放射診療項目，應當按照其開展的放射診療工作的類別，分 別向相應的衛(wèi)生行政部門提岀建設項目衛(wèi)生審查、竣工驗收和設置放射診療項目申請：一開展放射治療、核醫(yī)學工作的，向省級衛(wèi)生行政部門申請辦理；二開展介入放射學工作的，向設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門申請辦理；三開展X射線影像診斷工作的，向縣級衛(wèi)生行政部門申請辦理。同時開展不同類別放射診療工作的，向具有高類別審批權的衛(wèi)生行政部門申請辦理。第十二條 新建、擴建、改建放射診療建設項目，醫(yī)療機構應當在建設項

7、目施工前向 相應的衛(wèi)生行政部門提交職業(yè)病危害放射防護預評價報告，申請進行建設項目衛(wèi)生審查。 立體定向放射治療、質子治療、重離子治療、帶回旋加速器的正電子發(fā)射斷層掃描診斷等 放射診療建設項目，還應當提交衛(wèi)生部指定的放射衛(wèi)生技術機構出具的預評價報告技術審 查意見。衛(wèi)生行政部門應當口收到預評價報告之日起三十日內，作出審核決定。經審核符合國 家相關衛(wèi)生標準和要求的，方可施工。第十三條 醫(yī)療機構在放射診療建設項目竣工驗收前，應當進行職業(yè)病危窖控制效果 評價;并向相應的衛(wèi)生行政部門提交下列資料，申請進行衛(wèi)生驗收：一建設項目竣工衛(wèi)生驗收申請；二建設項目衛(wèi)生審查資料；三職業(yè)病危害控制效果放射防護評價報告；四放

8、射診療建設項目驗收報告。立體定向放射治療、質子治療、重離子治療、帶回旋加速器的正電子發(fā)射斷層掃描診 斷等放射診療建設項目，應當提交衛(wèi)生部指定的放射衛(wèi)生技術機構出具的職業(yè)病危害控制 效果評價報告技術審査意見和設備性能檢測報告。第十四條 醫(yī)療機構在開展放射診療工作前，應當提交下列資料，向相應的衛(wèi)生行政 部門提出放射診療許可申請：一放射診療許可申請表；二醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或設置醫(yī)療機構批準書復印件；三放射診療專業(yè)技術人員的任職資格證書復印件；四放射診療設備清單；五放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件。第十五條衛(wèi)生行政部門對符合受理條件的申請應當即時受理;不符合要求的，應當 在五日內一次性告知申請人需

9、要補正的資料或者不予受理的理由。衛(wèi)生行政部門應當口受理之日起二十日內作出審查決定，對合格的予以批準，發(fā)給 放射診療許可證；不予批準的，應當書面說明理由。放射診療許可證的格式由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定見附件。第十六條 醫(yī)療機構取得放射診療許可證后，到核發(fā)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的 衛(wèi)生行政執(zhí)業(yè)登記部門辦理相應診療科目登記手續(xù)。執(zhí)業(yè)登記部門應根據許可情況，將醫(yī) 學影像科核準到二級診療科目未取得放射診療許可證或未進行診療科目登記的，不得開展放射診療工作。第十七條 放射診療許可證與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證同時校驗，申請校驗時應 當提交本周期有關放射診療設備性能與輻射工作場所的檢測報告、放射診療工作人員健康 監(jiān)護資料和工作開

10、展情況報告。醫(yī)療機構變更放射診療項目的，應當向放射診療許可批準機關提出許可變更申請，并 提交變更許可項目名稱、放射防護評價報告等資料;同時向衛(wèi)生行政執(zhí)業(yè)登記部門提出診 療科目變更申請，提交變更登記項目及變更理由等資料。衛(wèi)生行政部門應當口收到變更申請之日起二十日內做出審查決定。未經批準不得變更。第十八條 有下列情況之一的，由原批準部門注銷放射診療許可，并登記存檔，予以 公告：一醫(yī)療機構申請注銷的；二逾期不申請校驗或者擅口變更放射診療科目的；三校驗或者辦理變更時不符合相關要求，11逾期不改進或者改進后仍不符合要求的；四歇業(yè)或者停止診療科目連續(xù)一年以上的；五被衛(wèi)生行政部門吊銷醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的。第

11、四章安全防護與質量保證第十九條醫(yī)療機構應當配備專兼職的管理人員，負責放射診療工作的質量保證和安 全防護。其主要職貴是：一組織制定并落實放射診療和放射防護管理制度；二定期組織對放射診療工作場所、設備和人員進行放射防護檢測、監(jiān)測和檢查；三組織本機構放射診療工作人員接受專業(yè)技術、放射防護知識及有關規(guī)定的培訓和他 康檢查；四制定放射事件應急預案并組織演練；五記錄本機構發(fā)生的放射事件并及時報告衛(wèi)生行政部門。第二十條醫(yī)療機構的放射診療設備和檢測儀表，應當符合下列要求：一新安裝、維修或更換重要部件后的設備，應當經省級以上衛(wèi)生行政部門資質認證的 檢測機構對其進行檢測，合格后方可啟用；二定期進行穩(wěn)定性檢測、校正

12、和維護保養(yǎng)，由省級以上衛(wèi)生行政部門資質認證的檢測 機構每年至少進行一次狀態(tài)檢測；三按照國家有關規(guī)定檢驗或者校準用于放射防護和質量控制的檢測儀表；四放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，應當符合有關標準與要 求。不合格或國家有關部門規(guī)定淘汰的放射診療設備不得購置、使用、轉讓和出租。第二十一條醫(yī)療機構應當定期對放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所和防護 設施進行放射防護檢測，保證輻射水平符合有關規(guī)定或者標準放射性同位素不得與易燃、易爆、腐蝕性物品同庫儲存;儲存場所應當釆取有效的防 泄漏等措施，并安裝必要的報警裝置。放射性同位素儲存場所應當有專人負貴，有完善的存入、領取、歸還登記和檢

13、查的制 度，做到交接嚴格，檢查及時，賬目清楚，賬物相符，記錄資料完整。第二十二條放射診療工作人員應當按照有關規(guī)定配戴個人劑量計。第二十三條醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定和標準，對放射診療工作人員進行上崗前、 在崗期間和離崗時的健康檢查，定期進行專業(yè)及防護知識培訓，并分別建立個人劑量、職 業(yè)健康管理和教育培訓檔案。第二十四條醫(yī)療機構應當制定與本單位從事的放射診療項目相適應的質量保證方案, 遵守質量保證監(jiān)測規(guī)范。第二十五條放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫(yī)療照射時，應當遵守醫(yī)療照射 正當化和放射防護最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴格控制受照劑量;對鄰近照射野 的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知

14、患者和受檢者輻射對健康的影響。第二十六條醫(yī)療機構在實施放射診斷檢查前應當對不同檢查方法進行利弊分析，在 保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對人體健康影響較小的診斷技術。實施檢查應當遵守下列規(guī)定：一嚴格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉診 等原因使受檢者接受不必要的重復照射；二不得將核素顯像檢查和X射線胸部檢查列入對嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項 目；三對育齡婦女腹部或骨盆進行核素顯像檢查或X射線檢查前，應問明是否懷孕;非特 殊需要，對受孕后八至十五周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢査；四應當盡量以胸部X射線攝影代替胸部熒光透視檢查；五實施放射性藥物給藥和X射線

15、照射操作時，應當禁止非受檢者進入操作現(xiàn)場；因患 者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。第二十七條 醫(yī)療機構使用放射影像技術進行健康普査的，應當經過充分論證，制定 周密的普查方案，采取嚴格的質量控制措施。使用便攜式X射線機進行群體透視檢查，應當報縣級衛(wèi)生行政部門批準。在省、口治區(qū)、直轄市范圍內進行放射影像他康普查，應當報省級衛(wèi)生行政部門批準?？缡　⒖谥螀^(qū)、直轄市或者在全國范圍內進行放射影像健康普查，應當報衛(wèi)生部批準。第二十八條 開展放射治療的醫(yī)療機構，在對患者實施放射治療前，應當進行影像學、 病理學及其他相關檢査，嚴格掌握放射治療的適應證。對確需進行放射治療的，應當制定 科學的治療

16、計劃，并按照下列要求實施：一對體外遠距離放射治療，放射診療工作人員在進入治療室前，應首先檢查操作控制 臺的源位顯示，確認放射線束或放射源處于關閉位時，方可進入；二對近距離放射治療，放射診療工作人員應當使用專用工具拿取放射源，不得徒手操 作;對接受敷貼治療的患者采取安全護理，防止放射源被患者帶走或丟失；三在實施永久性籽粒插植治療時，放射診療工作人員應隨時清點所使用的放射性籽粒, 防止在操作過程中遺失;放射性籽粒植入后，必須進行醫(yī)學影像學檢查，確認植入部位和 放射性籽粒的數(shù)量；四治療過程中，治療現(xiàn)場至少應有2名放射診療工作人員，并密切注視治療裝置的顯 示及病人情況，及時解決治療中岀現(xiàn)的問題;嚴禁其

17、他無關人員進入治療場所；五放射診療工作人員應當嚴格按照放射治療操作規(guī)范、規(guī)程實施照射;不得擅口修改 治療計劃；六放射診療工作人員應當驗證治療計劃的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)偏離計劃現(xiàn)象時，應當及時 采取補救措施并向本科室負責人或者本機構負貴醫(yī)療質量控制的部門報告。第二十九條開展核醫(yī)學診療的醫(yī)療機構，應當遵守相應的操作規(guī)范、規(guī)程，防止放 射性同位素污染人體、設備、工作場所和環(huán)境;按照有關標準的規(guī)定對接受體內放射性藥 物診治的患者進行控制，避免其他患者和公眾受到超過允許水平的照射。第三十條核醫(yī)學診療產生的放射性固體廢物、廢液及患者的放射性排出物應當單獨 收集，與其他廢物、廢液分開存放，按照國家有關規(guī)定處理。第

18、三十一條 醫(yī)療機構應當制定防范和處置放射事件的應急預案;發(fā)生放射事件后應 當立即采取有效應急救援和控制措施，防止事件的擴大和蔓延。第三十二條醫(yī)療機構發(fā)生下列放射事件情形之一的，應當及時進行調查處理，如實 記錄，并按照有關規(guī)定及時報告衛(wèi)生行政部門和有關部門：一診斷放射性藥物實際用量偏離處方劑量50%以上的；二放射治療實際照射劑量偏離處方劑量25%以上的；三人員誤照或誤用放射性藥物的；四放射性同位素丟失、被盜和污染的；五設備故障或人為失誤引起的其他放射事件。第五章監(jiān)督管理第三十三條醫(yī)療機構應當加強對本機構放射診療工作的管理，定期檢查放射診療管 理法律、法規(guī)、規(guī)章等制度的落實情況，保證放射診療的醫(yī)療

19、質量和醫(yī)療安全。第三十四條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當定期對本行政區(qū)域內開展放射 診療活動的醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查。檢查內容包括：一執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章、標準和規(guī)范等情況；二放射診療規(guī)章制度和工作人員崗位貴任制等制度的落實情況；三健康監(jiān)護制度和防護措施的落實情況；四放射事件調查處理和報告情況。第三十五條衛(wèi)生行政部門的執(zhí)法人員依法進行監(jiān)督檢查時，應當出示證件;被檢查 的單位應當于以配合，如實反映情況，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙、隱瞞。第三十六條衛(wèi)生行政部門的執(zhí)法人員或者衛(wèi)生行政部門授權實施檢查、檢測的機構 及其工作人員依法檢査時，應當保守被檢查單位的技術秘密和業(yè)務秘密。第三十七條衛(wèi)生行

20、政部門應當加強監(jiān)督執(zhí)法隊伍建設，提高執(zhí)法人員的業(yè)務素質和 執(zhí)法水平，建立健全對執(zhí)法人員的監(jiān)督管理制度。第六章法律貴任第三十八條醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門給予警告、責令 限期改正，并可以根據情節(jié)處以3000元以下的罰款;情節(jié)嚴重的，吊銷其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè) 許可證。一未取得放射診療許可從事放射診療工作的；二未辦理診療科目登記或者未按照規(guī)定進行校驗的；三未經批準擅口變更放射診療項目或者超出批準范圍從事放射診療工作的。第三十九條醫(yī)療機構使用不具備相應資質的人員從事放射診療工作的，由縣級以上 衛(wèi)生行政部門責令限期改正，并可以處以5000元以下的罰款;情節(jié)嚴重的，吊銷其醫(yī)療 機構執(zhí)業(yè)許可證。第四十條 醫(yī)療機構違反建設項目衛(wèi)生審查、竣工驗收有關規(guī)定的，按照中華人民 共和國職業(yè)病防治法的規(guī)定進行處罰。第四十一條醫(yī)療機構違反本規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門給 予警告，責令限期改正;并可處一萬元以下的罰