腹部疾病CT診斷1教學(xué)教材

1、腹部疾病CT診斷1二、腹部CT技術(shù) （一）腹部CT前準(zhǔn)備1、檢查前6小時(shí)禁食，可飲水。2、病人在3天內(nèi)不可做胃腸造影，以免鋇劑殘留，干擾CT影像。3、為抑制腸管蠕動(dòng)，可給與副交感神經(jīng)阻滯劑；為減少腸內(nèi)氣體，可給予緩瀉劑，于掃描前排便，必要時(shí)清潔灌腸。 （二）腹部CT增強(qiáng)掃描的作用1、顯示平掃不能顯示或可疑病灶。2、根據(jù)病灶的增強(qiáng)特征鑒別病灶性質(zhì)，如肝血管瘤與肝癌鑒別。3、顯示肝內(nèi)血管解剖，區(qū)分血管斷面，小結(jié)節(jié)病灶，膽管。4、顯示肝門結(jié)構(gòu)：肝動(dòng)脈、門靜脈、膽總管。 （三）造影方法 常用的造影方法有：1、口服造影劑 檢查前20分開始服下。2、靜脈注入造影劑 于肘靜脈注入，可在注射中做同步掃描、動(dòng)態(tài)

2、掃描。3、血管CT攝影 肝臟病變常采用。4、膽道造影用于單獨(dú)使膽系顯影，診斷膽系疾病，如腫瘤，結(jié)石。 （四）CT掃描方法按腹部常規(guī)掃描，上自膈頂下至髂骨嵴，層厚、層距10mm；但對(duì)胰腺、腎上腺需薄層掃描，可取5mm，膽管胰管掃描可取3mm。腹部CT照片均為腹窗 WW 300Hu WL 50Hu。 一般為平掃，如需增強(qiáng)則需拍另一套片子。三、腹部正常CT解剖 （一）正常肝臟CT解剖 肝臟正常解剖：肝臟大部分在膈下右季肋部，左葉越過中線到左季肋部。 1、肝實(shí)質(zhì)平掃示正常肝實(shí)質(zhì)的密度比腹部其他實(shí)質(zhì)性臟器（胰、脾、腎）稍高，CT值為50-70Hu，平均比脾高5-10Hu。增強(qiáng)掃描示肝實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化。 2、

3、肝血管肝內(nèi)有三套血管系統(tǒng)：即肝靜脈，肝門靜脈及肝動(dòng)脈，平掃示靜脈呈分支狀或類圓形低密度影，增強(qiáng)掃描肝靜脈期是高密度影。在CT上肝靜脈可做為肝段劃分的標(biāo)記：肝右靜脈位于右葉前段和后段之間，肝中靜脈位于左葉和右葉之間，左肝靜脈位于左葉內(nèi)側(cè)段和外側(cè)段之間。 正常肝臟CT解剖正常肝臟CT解剖正常肝臟CT解剖正常肝臟CT解剖 （二）正常膽道CT解剖 1、肝內(nèi)膽管和肝外膽管。 2、膽囊：膽囊的形狀及位置變異較大，CT掃描示膽囊位于肝右葉和左葉內(nèi)側(cè)段之間肝門下的膽囊窩內(nèi)，膽囊腔CT值約0-20Hu，膽囊壁厚薄均勻一致，正常厚度為1-2mm，3.5mm可疑為異常，5mm則為病理性增厚。正常膽道CT解剖正常膽道

4、CT解剖（三）正常胰腺CT解剖胰腺位于腹膜后腎旁前間隙，為凸面向前的條帶狀結(jié)構(gòu)。CT上胰腺呈軟組織密度影，CT值為45-55Hu。老年人胰腺密度可稍不均勻，邊緣亦可呈波浪狀。胰腺的大小對(duì)診斷胰腺有無病變有重要意義。Haertel等認(rèn)為，胰頭部最大徑為3.0cm，體部為2.5cm，尾部為2.0cm，可用于初步評(píng)估。正常胰腺CT解剖正常胰腺CT解剖 （四）正常脾的CT解剖脾位于左膈下，其內(nèi)側(cè)與胃、腎及胰腺相比鄰，可有壓跡而呈微波狀或分葉狀CT平掃示脾密度均勻，正常CT值平均為（4522）Hu，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期脾可明顯強(qiáng)化，是高密度，但密度不均勻，于40秒后CT值升至最高值，之后緩慢下降，而密度逐漸均

5、勻。脾大的診斷： CT橫斷面若以1根肋骨或肋間隙作為1個(gè)肋單元，在一個(gè)層面上脾的長(zhǎng)度以5個(gè)肋單元為正常標(biāo)準(zhǔn)，大于5個(gè)肋單元者可考慮為脾大，診斷中還應(yīng)結(jié)合脾的寬度和厚度分析。正常脾臟CT解剖正常脾臟CT解剖正常脾臟CT解剖（五）正常腎上腺及腎的CT解剖1、腎上腺 正常腎上腺位于腎周間隙上端，CT掃描示呈倒Y形，倒V形，線形等，右側(cè)以倒V形和線形多見，左側(cè)以倒Y及V形多見。2、腎 位于腹膜后間隙，腎周有大量脂肪組織。 CT示：平掃腎實(shí)質(zhì)密度均勻一致，CT值為40-50Hu，不能分辨腎皮質(zhì)和髓質(zhì)，增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)密度明顯升高。 正常腎上腺CT解剖正常腎上腺CT解剖正常腎臟CT解剖正常腎臟CT解剖正常腎

6、臟CT解剖四、常見肝臟疾病的CT表現(xiàn)（一）肝血管瘤肝血管瘤是肝良性腫瘤中最常見的一種，多為海綿狀血管瘤，好發(fā)于女性，男、女約為1：4.5-5，年齡為30-60歲。腫瘤小者可無癥狀，增大后可有肝區(qū)不適，壓迫疼痛，若壓迫胃，有消化不良，食欲不振等。 CT表現(xiàn)：平掃一般呈均勻低密度，亦可有分隔，較大的病變中央可見更低密度區(qū)。病變大小可為5-60mm或更大，呈圓形或類圓形，邊緣清楚，但無假包膜顯示，多為單發(fā)，亦可有2-3個(gè)者 。增強(qiáng)掃描：早期腫瘤邊緣呈明顯的不連續(xù)的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化區(qū)域進(jìn)行性向中心擴(kuò)展，造影劑的充盈與排泄均較緩慢，此點(diǎn)可與肝癌的充盈快，快排泄正好相反，此可作為兩者的鑒別。肝右葉血管瘤

7、平掃肝右葉血管瘤 增強(qiáng)早期肝右葉血管瘤 增強(qiáng)后期肝右葉血管瘤 延遲掃描平掃表現(xiàn)門靜脈期動(dòng) 脈 期延 遲 期肝右葉血管瘤（二）原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌包括肝細(xì)胞癌，占肝癌的90%以上，另外還有膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌。其中以肝細(xì)胞癌最多見，好發(fā)于30-60歲，男性多見，男：女3:1。原發(fā)性肝癌的發(fā)病與乙型肝炎和肝硬化密切相關(guān)，也與黃曲酶毒素有關(guān)。 原發(fā)性肝癌從形態(tài)上可分為三型：腫塊型：約占80%，多5cm，大者可占半個(gè)肝臟，腫塊的鄰近多有小的衛(wèi)星癌灶。結(jié)節(jié)型：占1/5，可單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。彌漫型：肝癌病灶小，呈彌漫分布，較少見。 臨床表現(xiàn)：原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)有明顯的肝區(qū)疼痛，因腫瘤侵犯肝包膜、膈肌、腹

8、膜所致。低熱、乏力、消化不良、惡心，常伴有血性胸、腹水、黃疸，晚期可有惡病質(zhì)。AFP多陽性。 CT表現(xiàn)： 平掃：不同類型肝癌的CT表現(xiàn)腫塊型：呈大塊影，常占據(jù)肝的大部分，可達(dá)到肝臟的邊緣，密度多不均勻，常有分葉，不規(guī)則，癌瘤的中央壞死區(qū)還可呈低密度，巨大的腫瘤可以是單個(gè)腫塊，也可由多個(gè)腫塊融合而來。結(jié)節(jié)型：可為單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為圓形，密度均勻，邊緣多規(guī)則，有包膜，呈低密度邊帶。彌漫型：CT看不到具體腫塊，只見肝臟彌漫性腫大，肝邊緣多不規(guī)則，密度顯示不均勻，不易診斷。增強(qiáng)掃描：診斷肝癌必須做增強(qiáng)掃描。動(dòng)脈期病灶明顯快速強(qiáng)化，呈高密度影，靜脈期病灶呈低密度影。轉(zhuǎn)移：可見門脈及下腔靜脈癌栓，肝門

9、淋巴腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 肝癌平掃 肝癌增強(qiáng)早期肝癌增強(qiáng)晚期（三）肝轉(zhuǎn)移瘤也稱為轉(zhuǎn)移性肝癌，在我國(guó)發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌，肝轉(zhuǎn)移癌的轉(zhuǎn)移途徑主要有：臨近器官腫瘤的直接侵犯；肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移；經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，如肺癌。肝轉(zhuǎn)移瘤以血型轉(zhuǎn)移多見，故轉(zhuǎn)移癌多為多發(fā)。臨床癥狀除原有腫瘤癥狀外，可出現(xiàn)肝大，肝區(qū)疼痛、消瘦、黃疸、腹水等，AFP多陰性。 CT表現(xiàn)：平掃：呈圓形陰影，多發(fā)性，大小多不等，邊緣略清楚，多為低密度，有的呈囊性，CT值囊腫。增強(qiáng)：病灶邊緣強(qiáng)化，強(qiáng)化程度不一，大部分仍低于正常肝實(shí)質(zhì)。當(dāng)病變周圍有環(huán)狀或半環(huán)狀更低密度影時(shí)，稱之為“牛眼征”，此征對(duì)轉(zhuǎn)移瘤的診斷有較高持異性。肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤

10、 增強(qiáng)動(dòng)脈期肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 增強(qiáng)靜脈期（四）肝膿腫肝膿腫為肝組織局限性化膿性炎癥。一種為細(xì)菌性肝膿腫，因外傷或細(xì)菌經(jīng)血行感染，如大腸桿菌，細(xì)菌通過肝動(dòng)脈到達(dá)肝臟，還可來自膽道感染到達(dá)肝臟形成膿腫。另一種為阿米巴肝膿腫，為阿米巴原蟲的感染，膿腫壁較厚，膿腫中央有膿液，并可產(chǎn)生氣體，多為單房，少數(shù)為多房?；颊呖杀憩F(xiàn)肝大、肝區(qū)疼痛，發(fā)熱、乏力，食欲不振等。 CT表現(xiàn)：平掃：肝內(nèi)可見一低密度環(huán)形陰影，壁較厚，腔內(nèi)充滿膿液，CT值膿液囊腫水，邊緣不規(guī)則。膿腔內(nèi)有積氣，呈黑色影，為其特征，并有液平面，慢性者壁增厚。增強(qiáng)：炎癥部多有血供，呈環(huán)帶狀增強(qiáng)，CT值50-70Hu，膿腫部無血供，故不增強(qiáng)。 肝右葉多發(fā)

11、膿腫 平掃肝右葉多發(fā)膿腫 增強(qiáng)早期肝右葉多發(fā)膿腫 增強(qiáng)后期（五）肝囊腫先天性囊腫為多發(fā)性，常與腎、胰囊腫合并發(fā)生，約50%伴腎囊腫。囊腫呈圓形，大小各有不同，囊壁很薄，囊內(nèi)充滿澄清液體，囊內(nèi)可有出血或并發(fā)感染?；颊咭话銦o癥狀，當(dāng)囊腫巨大時(shí)可有上腹脹痛，肝區(qū)不適，消化不良，惡心等癥狀。 CT表現(xiàn)：平掃：肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形陰影，呈低密度，CT值0-15Hu，邊緣銳利，清晰，光滑。增強(qiáng)：肝囊腫的壁可輕度增強(qiáng)，而囊液不增強(qiáng)，與囊性腫瘤鑒別，腫瘤則壁厚，不規(guī)則，呈多囊性，增強(qiáng)掃描瘤壁明顯增強(qiáng)。多囊肝：為常染色體顯性遺傳疾病，常伴多囊腎。多囊肝多囊腎（六）肝硬化在我國(guó)肝硬化主要是由病毒性肝炎引起肝硬化主要

12、為肝組織損害，肝結(jié)締組織增生，結(jié)節(jié)形成，肝功能受損。早期肝臟可增大，之后肝臟縮小，同時(shí)引起門脈高壓?；颊吲R床表現(xiàn)可分為代償期和失代償期，代償期表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、食欲不振，上腹痛等；失代償期為脾大和脾功能亢進(jìn)，側(cè)支循環(huán)的形成和建立，以及腹水形成。CT表現(xiàn)：肝臟各葉比例失調(diào)。肝臟各葉比例失調(diào)。肝臟密度減低，（腹部臟器中肝臟的肝臟密度減低，（腹部臟器中肝臟的CTCT值最高，若低于脾臟密度則認(rèn)為肝值最高，若低于脾臟密度則認(rèn)為肝臟密度減低）。臟密度減低）。脾大（個(gè)肋單元）。脾大（個(gè)肋單元）。肝門增寬和膽囊移位。肝門增寬和膽囊移位。靜脈曲張：常見于肝門和胃周圍，一靜脈曲張：常見于肝門和胃周圍，一堆小球形或

13、扭曲的條索形軟組織影。堆小球形或扭曲的條索形軟組織影。腹水，肝脾外周一圈低密度影。腹水，肝脾外周一圈低密度影。 肝硬化伴脾腫大肝硬化伴腹水（七）脂肪肝脂肪肝為機(jī)體代謝異常所引起的肝代謝障礙，正常肝臟含脂質(zhì)5%。根據(jù)指肪浸潤(rùn)程度和范圍分為彌漫性和局限性脂肪肝。多數(shù)病人無癥狀，因胖人多患脂肪肝，可有肥胖的癥狀。CT表現(xiàn)：平掃：肝大小形態(tài)正常，局限性或彌漫性密度減低，如肝的密度在下降16Hu以上時(shí)則為脂肪肝，肝血管影變模糊。增強(qiáng)：增強(qiáng)后血管顯影特別清晰，分布如樹枝狀，無推移包繞改變，肝脂肪浸潤(rùn)區(qū)強(qiáng)化不明顯。脂肪肝平掃增強(qiáng)五、常見膽道系統(tǒng)疾病CT表現(xiàn)（一）膽囊炎與膽石癥膽囊炎分為急、慢性兩種，可由細(xì)菌

14、感染，胰液反流等引起。在膽計(jì)淤滯和膽道感染等因素作用下，膽汁中膽色素、膽固醇、粘液物質(zhì)和鈣鹽析出，凝集而形成結(jié)石，多為膽囊和膽管結(jié)石。慢性膽囊炎常合并有膽石癥。急性膽囊炎表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹疼痛，陣發(fā)性絞痛，伴畏寒，高熱、惡心、嘔吐，查體murphys征（+）。慢性膽囊炎和膽石癥癥狀反復(fù)、突然發(fā)作的右上腹絞痛，向后背和右肩胛下部放散。 CT表現(xiàn)：急性膽囊炎：膽囊腫大、飽滿、壁肥厚3mm，邊緣模糊，周圍呈現(xiàn)的環(huán)形低密度影，7090%合并膽石癥。慢性膽囊炎：壁增厚，膽囊縮小。 膽石癥CT表現(xiàn)：可見肝內(nèi)、外膽管或膽囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)，圓形、多邊形或泥沙狀高密影，其位置可隨體位變換而改變，與占位性病變不同。

15、結(jié)石以上層面膽管擴(kuò)張（肝內(nèi)膽管直徑5mm，肝外膽管直徑10mm）。若結(jié)石位于擴(kuò)張的膽管中央，周圍環(huán)繞低密度膽汁，稱之為“靶征”；若結(jié)石緊貼于擴(kuò)張膽管的一側(cè)壁，膽汁呈偏心狀圍繞結(jié)石，則形成“新月征”。部分膽管結(jié)石的密度較低，不易顯示，應(yīng)注意有無膽管擴(kuò)張并測(cè)其CT。（二）膽囊癌膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，好發(fā)于好發(fā)于5050歲以上的中老年女性。男女之歲以上的中老年女性。男女之比為比為1 13-53-5，多伴膽囊結(jié)石。絕大部份，多伴膽囊結(jié)石。絕大部份為腺癌，極少數(shù)為鱗癌。為腺癌，極少數(shù)為鱗癌。好發(fā)于膽囊底部、體部，少數(shù)見于膽囊好發(fā)于膽囊底部、體部，少數(shù)見于膽囊

16、頸部，常有肝臟轉(zhuǎn)移及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)頸部，常有肝臟轉(zhuǎn)移及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。移。臨床表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、黃疸、臨床表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、黃疸、消化不良、消瘦、肝大和上腹部包塊。消化不良、消瘦、肝大和上腹部包塊。 CT表現(xiàn)：膽囊癌分三型：1、膽囊壁增厚型：膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，內(nèi)緣凹凸不平。增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化，此型常有鄰近肝實(shí)質(zhì)侵犯，表現(xiàn)為膽囊周圍肝實(shí)質(zhì)低密度區(qū)。2、結(jié)節(jié)型：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或較小腫塊，由膽囊壁突向腔內(nèi)，局部膽囊壁增厚。增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。3、腫塊型：膽囊窩較大軟組織影，有明顯強(qiáng)化，常伴肝臟轉(zhuǎn)移，周圍組織器管侵犯，肝門、胰頭周圍及腹主動(dòng)脈旁淋巴轉(zhuǎn)移。肝門區(qū)膽道受侵或腫大淋巴結(jié)

17、壓迫可出現(xiàn)肝內(nèi)管擴(kuò)張。 腫塊型膽囊癌膽囊壁增厚型膽囊癌六、常見胰腺疾病CT表現(xiàn)（一）急性胰腺炎急性胰腺炎因膽汁、十二脂腸內(nèi)容物反流入胰管使胰酶激活，可使胰腺自身消化的一種急性炎癥。常由膽結(jié)石、感染、酗酒、外傷等疾病引起。根據(jù)胰腺炎的輕重程度可分為水腫型和出血壞死型。前者胰腺炎癥較輕，并發(fā)癥少，預(yù)后好；后者胰腺有廣泛壞死、液化及出血，可有嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高。臨床癥狀為中上腹劇烈疼痛，腹脹、惡心、嘔吐，發(fā)熱等，嚴(yán)重者可有呼吸、腎衰、休克等。 CT表現(xiàn)：1、胰腺輕至中度增大，輪廓不規(guī)則。2、胰腺密度多均勻或較低。3、胰腺邊界模糊，胰周脂肪因炎性水腫而密度增高。4、胰腺被膜增厚。5、假性囊腫形成。6

18、、膿腫呈囊性改變，當(dāng)其中出現(xiàn)空氣影時(shí)可確診。7、出血表現(xiàn)為密度增加。8、增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)局灶性低密度不強(qiáng)化區(qū)，提示胰腺組織有壞死。急性胰腺炎急性胰腺炎（二）慢性胰腺炎慢性胰腺炎系由膽道疾道疾病引起，部分由急性胰腺炎轉(zhuǎn)變所致。胰的腺體呈不同程度的纖維化、鈣化，胰島細(xì)胞及腺泡萎縮，消失，可使胰腺整體變性，胰腺功能降低。臨床表現(xiàn)患者呈反復(fù)或隱匿發(fā)作，可有上腹痛，可合并糖尿病，常伴有膽道疾患。 CT表現(xiàn)：1、胰腺可萎縮或限局性擴(kuò)大。2、胰管擴(kuò)張3mm呈串珠樣。3、胰腺內(nèi)可見條狀況或斑點(diǎn)，鈣化，與胰管走行一致。是診斷的主要依據(jù)。4、胰腺假性囊腫形成。5、局限軟組織塊及合并胰腺癌 2-5%。七、常見腎臟疾病

19、的CT表現(xiàn)（一）腎囊腫與多囊腎腎囊腫是腎臟最常見的良性腫瘤樣病變，以單純性囊腫居多，常見30-60歲。囊腫可以單發(fā)或多發(fā)，常位于腎皮質(zhì)，與遺傳無明顯關(guān)系。臨床上患者常無癥狀，有時(shí)感到腹部不適，脹痛等，多因檢查其他器官時(shí)，偶爾發(fā)現(xiàn)。 多發(fā)性腎囊腫，簡(jiǎn)稱多囊腎。為遺傳性病變，成人型多見，與有家族史，多為雙側(cè)性，常合并多囊肝。成人后隨囊腫增多、增大出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)為：腰背及上腹脹痛，腹部腫塊，血尿及高血壓等。晚期可發(fā)生腎衰，尿毒癥。腎囊腫CT表現(xiàn)：1、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的圓形、橢圓形均勻低密度區(qū)，CT值為水密度，注射造影劑后不強(qiáng)化。2、囊腫與腎實(shí)質(zhì)分界銳利清楚，大小差別很大，小的僅數(shù)毫米。3、囊壁

20、薄而均勻。4、當(dāng)囊腫長(zhǎng)大，囊內(nèi)出血或囊腫液蛋白含量高時(shí)，囊腫密度就可增高。 多囊腎CT表現(xiàn)：平掃：雙腎增大，外形可分葉癥狀，皮髓質(zhì)內(nèi)見大小不等的薄壁囊腫，呈峰窩狀。增強(qiáng)：囊間腎實(shí)質(zhì)可強(qiáng)化，腎盂、腎盞受壓變形，可合并肝胰脾囊腫，常伴腎結(jié)石。右腎孤立囊腫（二）腎癌腎細(xì)胞癌（腎癌）是最常見的腎惡性腫瘤，發(fā)病年齡50-60歲，青年少見，男性多見。腎癌的腫瘤細(xì)胞起源于腎小管上皮細(xì)胞，常見單側(cè)病灶，形態(tài)為圓形，無包膜，大多數(shù)為透明細(xì)胞癌。主要臨床表現(xiàn)為血尿，腰痛和包塊，晚期可發(fā)生周圍侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腎靜脈內(nèi)瘤栓。 CT表現(xiàn)：1、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則腫塊影，較大者突向腎外。2、腫塊密度較均勻，平掃時(shí)呈稍高、等或低密度，也可不均勻，內(nèi)有不規(guī)則是低密度區(qū)，可有鈣化。3、增強(qiáng)后腫塊強(qiáng)化，但密度低于腎實(shí)質(zhì)，可不均勻，多為圓形、卵圓形腫塊，境界清楚，壞死組織不增強(qiáng)。4、腎盂、腎盞壓迫變形，腎臟變形，腫瘤增大較快，可侵犯鄰近血管，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫大。右側(cè)腎癌 平掃右側(cè)腎癌 增強(qiáng)早期右側(cè)腎癌 增強(qiáng)后期一、概述骨骼系統(tǒng)包括顱骨、