脂肪性肝病指南資料

1、脂肪性肝病指南脂肪肝的定義 由各種原因引起的肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性為主的病理綜合征。當(dāng)肝內(nèi)脂肪含量超過肝濕重的5%，或肝活檢30%以上肝細(xì)胞有脂肪變且彌漫分布于全肝，稱脂肪肝，全稱脂肪性肝?。╢atty liver）。脂肪性肝?。╢atty liver disease）按病理 單純性脂肪肝 脂肪性肝炎 脂肪性肝硬化分類臨床上根據(jù)患者有無過量飲酒史 酒精性脂肪性肝?。ˋFLD） 非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD)脂肪性肝病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后 疾病可逐漸進(jìn)展 15%的患者可以從單純的脂肪肝轉(zhuǎn)變?yōu)橹拘愿窝住⒏卫w維化、肝硬化 3%的患者可能進(jìn)展為肝功能衰竭或需要進(jìn)行肝移植治療AFLD（一）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、有長(zhǎng)

2、期大量飲酒史：一般超過5年， 折合乙醇含量男性40g/d、女性20g/d，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量80g/d（但應(yīng)注意性別、遺傳易感因素影響） 乙醇量（g）=飲酒量（ml）乙醇含量（%）0.8AFLD 2、臨床表現(xiàn)：非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；病情加重可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、蜘蛛痣、肝掌等AFLD 3、AST、ALT、GGT、TBiL、PT、MCV等指標(biāo)升高。其中AST/ALT2，GGT、MCV升高為酒精性肝病的特點(diǎn)。 禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常（但GGT恢復(fù)較慢），有助于診斷。AFLD 4、肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn) 5、

3、排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等。 符合1、2、3和5項(xiàng)，或1、2、4和5項(xiàng)可診斷為酒精性肝病 僅符合1、2項(xiàng)和5項(xiàng)可疑診為酒精性肝病 符合第1項(xiàng)，同時(shí)有肝炎現(xiàn)癥感染者可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎（二）臨床分型標(biāo)準(zhǔn) 符合酒精性脂肪性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型如下 輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正常或輕度異常 酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST或GGT輕微異常 酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和TBiL明顯升高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高；出現(xiàn)肝衰竭表現(xiàn)則為重癥酒精性肝炎 酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床

4、表現(xiàn)和血生物化學(xué)指標(biāo)改變。（三）影像學(xué)診斷 B超規(guī)定具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝： （1）肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（“明亮肝”），回聲強(qiáng)于腎臟 （2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清 （3）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減診斷標(biāo)準(zhǔn)CT診斷脂肪肝的依據(jù)為 肝臟密度普遍減低，肝/脾CT值肝/脾CT值0.7 中度：0.7肝/脾CT值0.5 重度： 0.5肝/脾CT值（四）組織病理學(xué)診斷依據(jù)病變肝組織是否有炎癥反應(yīng)和纖維化 單純性脂肪肝 酒精性肝炎 肝纖維化 肝硬化 單純性脂肪肝： 依據(jù)肝脂肪變程度分為4度（F04） F0： 75%肝細(xì)胞脂肪變酒精性肝炎依據(jù)炎癥程度分為4級(jí)（G0-4） G0：無炎癥 G1：

5、腺泡3帶呈現(xiàn)少量氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死和中央靜脈周圍炎。 G2：腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕至中度炎癥。 G3：腺泡3帶廣泛氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥和（或）門管區(qū)周圍炎癥。 G4：融合性壞死和或橋接樣壞死肝纖維化依據(jù)纖維化范圍和形態(tài)分為4期（S0-4） S0：無纖維化 S1：腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化 S2：纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化 S3：腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖

6、維化 S4：肝硬化肝硬化 肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化 非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一種是一種與胰島素抵抗（與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關(guān)的）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精，其病理學(xué)改變與酒精性肝?。ㄐ愿尾。ˋLD）相似，但患者無過量飲酒史）相似，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、）、及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。 NAFLD流行病學(xué)NAFLD的危險(xiǎn)因素包

7、括 1、高脂肪高熱量膳食結(jié)構(gòu) 2、多座少動(dòng)的生活方式 3、IR 4、代謝綜合征及其組分NAFLD（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性70g/周）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）病理學(xué)診斷NAFLD活動(dòng)度積分（NAS）（08分） 1、肝細(xì)胞脂肪變： 0分（66%） 2、小葉內(nèi)炎癥（20倍計(jì)數(shù)壞死灶）： 0分（無）；1分（4個(gè)） 3、肝細(xì)胞氣球樣變： 0分（無）；1分（少見）；2分（多見）NAS 4分：可診斷NASH 介于兩者之間為NASH可能 不伴有小

8、葉內(nèi)炎癥、氣球樣變和纖維化但肝脂肪變33%者為NAFL 。（三）影像學(xué)診斷 B超、CT診斷標(biāo)準(zhǔn)同AFLD(四）代謝綜合征的診斷 符合以下5項(xiàng)條件中3項(xiàng)者診斷為代謝綜合征： （1）肥胖癥：腰圍90cm（男性）、80cm（女性）、和（或）BMI25kg/m2 （2）甘油三酯（TG）增高：血清TG1.7mmol/L。 （3）HDL-C降低：HDL-C1.03 mmol/L（男性）， 1.29 mmol/L（女性） （4）血壓增高：動(dòng)脈血壓130/85mmHg或已診斷為高血壓 （5）FPG增高：FPG5.6 mmol/L或已診斷2型糖尿病自然轉(zhuǎn)歸 NAFLD患者肝病的進(jìn)展速度主要取決于初次肝活檢的組織

9、學(xué)類型 NAFL：進(jìn)展慢，肝硬化發(fā)生率低（0.6-3%）。 NASH：肝硬化發(fā)生率15-25%。自然轉(zhuǎn)歸病情進(jìn)展危險(xiǎn)因素年齡50歲ALT增高AST/ALT比值1血小板計(jì)數(shù)減少2型糖尿病高血壓肥胖自然轉(zhuǎn)歸 在NAFLD漫長(zhǎng)病程中，NASH為NAFL發(fā)展肝硬化的必經(jīng)階段。 與慢性丙肝、酒精肝相比，NASH患者肝纖維化進(jìn)展相對(duì)緩慢，失代償期肝硬化和肝癌通常發(fā)生于老年。自然轉(zhuǎn)歸肝臟脂肪變后果： 1、對(duì)肝毒物質(zhì)、缺血/缺氧耐受性下降。 2、作為供肝用于移植，易發(fā)生原發(fā)性移植肝無功能。 3、其他慢性肝病并存NAFL，可促進(jìn)肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生。 4、降低非基因3型丙肝患者干擾素抗病毒治療應(yīng)答。治療 治療

10、目的 逆轉(zhuǎn)或阻止疾病進(jìn)展，改善生活質(zhì)量 治療方法 非藥物性基礎(chǔ)治療 藥物干預(yù)治療AFLD 戒酒：注意防治戒斷綜合征 營養(yǎng)支持治療：高蛋白、低脂肪飲食、VitB、C、K及葉酸 藥物治療：糖皮質(zhì)激素；美他多辛；腺苷蛋氨酸 抗纖維化治療 積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥 肝移植NAFLD 至今尚缺乏特效的治療，根據(jù)患者的具體病情采取個(gè)體化的三階梯療法。 第一階梯為基礎(chǔ)治療，適用于各種類型的NAFLD病例，包括： 改變生活方式，如節(jié)食、運(yùn)動(dòng)、禁酒、戒煙； 去除病因和誘因，停用肝毒性藥物和避免接觸肝毒物質(zhì)，以及糾正腸道菌群紊亂；控制原發(fā)基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病，旨在經(jīng)過上述措施減少肝內(nèi)脂肪含量，從而促進(jìn)脂肪消退

11、第二階梯為保肝藥物輔助治療，主要用于NASH，以防止肝內(nèi)炎癥、壞死和纖維化，以阻止慢性肝病進(jìn)展， 第三階梯為失代償期肝硬化和肝功能衰竭及并發(fā)癥的防治，此時(shí)肝移植可能是搶救生命唯一有效的選擇。治療對(duì)策1、健康宣傳教育，改變生活方式1）推薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入需減少2092-4184kJ (500-1000千卡)2）改變飲食組分，低糖、低脂、減少含蔗糖飲料及飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入，增加膳食纖維含量3）中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次以，累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150min治療對(duì)策2、控制體質(zhì)量，減少腰圍（1）藥物干預(yù)：肥胖患者改變生活方式6-12月體質(zhì)量5%，謹(jǐn)慎使用二甲雙胍、西布曲明、奧

12、利司他等。 （2）上消化道減肥手術(shù)：重度肥胖癥患者在藥物減肥治療無效時(shí)可考慮上消化道減肥手術(shù)。 治療對(duì)策3、改善IR，糾正代謝紊亂： 采用藥物治療代謝危險(xiǎn)因素及其合并癥。 使用血管緊張素受體阻滯劑、胰島素增敏劑以及他汀類等藥物，以降壓和防治糖脂代謝紊亂及動(dòng)脈硬化。4、減少附加打擊以免加重肝臟損害： 避免體質(zhì)量急劇下降 禁用極低熱卡飲食和空回腸短路手術(shù)減肥 避免小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng) 避免接觸肝毒物質(zhì) 慎重使用可能有肝毒性的中西藥和保健品 嚴(yán)禁過量飲酒。NAFLD患者何時(shí)需要用保肝藥物？ 肝功能酶學(xué)的異常； 肝功能酶學(xué)正常，有以下情況之一： 肝活檢提示NASH，特別是伴隨有進(jìn)展性纖維化 臨床上存在慢性肝病的相關(guān)癥狀或合并其他慢性肝??； 合并代謝綜合征； 基礎(chǔ)治療所有藥物或合并其他用藥可能會(huì)誘發(fā)肝損害。 常用藥物 維生素及輔酶類 解毒保肝藥物：如谷胱甘肽，乙酰半光氨酸 抗