急性腎功能衰竭1 課件

1、急性腎損傷西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科 余兆蘭熟悉急性腎損傷的護理措施了解急性腎損傷的概念、病理熟悉急性腎損傷的臨床表現(xiàn)輔助檢查熟悉急性腎損傷的診斷治療要點 了解急性腎損傷的病因/發(fā)病機制學(xué)習(xí)目標(biāo)急性腎損傷acute kidney injury，AKI 急性腎損傷acute kidney injury，AKI是由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合癥。 根本概念A(yù)KI 即往稱為急性腎衰竭ARF，但AKI更強調(diào)早期診斷和早期治療 可發(fā)生于原有慢性腎臟病，也可能是無腎臟疾病患者主要表現(xiàn) 腎小球濾過率GFR迅速下降 尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥 高鉀血癥和代謝性酸中毒等AKI根本概念 急性腎

2、損傷KDIGO 分期標(biāo)準(zhǔn)分期 血肌酐標(biāo)準(zhǔn) 尿量標(biāo)準(zhǔn) 1升高達(dá)基礎(chǔ)值的1.5-1.9 倍；或升高值0.3mg/dl（26.5mol/l) 0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12 小時2升高達(dá)基礎(chǔ)值的2.0-2.9 倍 0.5ml/kg/h,持續(xù)12 小時3升高達(dá)基礎(chǔ)值的3.0倍或血肌酐升高至4.0mg/dl（353.6mol/l)或開始腎臟替代治療（或18 歲的病人，eGFR 下降至35ml/min/1.73m2） 40mmol/L；D.尿中出現(xiàn)Pr、RBC、 WBC各種管型。由于尿濃縮障礙、水鈉重吸收減少鈉重吸收減少之故臨床表現(xiàn)-維持期2. 水中毒排出減少內(nèi)生水增加；攝入水或輸入液體過多。機制后果

3、臨床表現(xiàn)-維持期水分向細(xì)胞轉(zhuǎn)移 各器官細(xì)胞水腫，尤其是生命重要器官，是引起病人死亡的原因之一。機制后果3. 高鉀血癥尿少排鉀減少組織損傷和分解代謝增強酸中毒，鉀外逸低鈉血癥，遠(yuǎn)曲管排鉀少高血鉀可使心肌中毒，引起心律紊亂，甚至心臟停搏而死亡。臨床表現(xiàn)-維持期機制后果4. 低鈉血癥水潴留引起的稀釋性低鈉血癥鈉喪失過多可導(dǎo)致腦水腫臨床表現(xiàn)-維持期機制后果5. 代謝性酸中毒GFR排固定酸少；機體分解代謝增強，產(chǎn)酸增多；回收NaHCO3能力下降；抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，并促進高鉀血癥的發(fā)生。臨床表現(xiàn)-維持期6.全身并發(fā)癥消化系統(tǒng) 最早出現(xiàn)食欲減退，惡心、嘔吐， 腹瀉，嚴(yán)重可致消化道出血等呼吸系

4、統(tǒng) 容量過多所致急性肺水腫和肺部感染神經(jīng)系統(tǒng) 可有尿毒癥腦病病癥臨床表現(xiàn)-維持期循環(huán)系統(tǒng) 高血壓，心力衰竭和急性肺水腫，心律失常等血液系統(tǒng) 有出血傾向，輕度貧血其他 感染主要死因之一 可合并多器官功能衰竭死亡率以上臨床表現(xiàn)-維持期6.全身并發(fā)癥 腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù) 腎小球濾過率逐漸恢復(fù)正常或接近正常 尿量增多，當(dāng)尿量400ml/24h，那么標(biāo)志病人開始進入多尿期腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志 尿量可達(dá)35 L/d (持續(xù)13周) 早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥 后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉臨床表現(xiàn)-恢復(fù)期發(fā)生多尿的機制:1.腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)，使小球

5、濾過率增加；2.小管的阻塞被解除，腎臟細(xì)胞和間質(zhì)水腫消退；3.滲透性利尿：尿液中溶質(zhì)未被腎小管重吸收，引起滲透性利尿。 4.壞死的腎小管上皮C逐漸恢復(fù)，但新生的上皮C對水、和電解質(zhì)的重吸收機能還不完善。 臨床表現(xiàn)-恢復(fù)期 但腎功能完全恢復(fù)大約需數(shù)月-1年，尤其是對尿的濃縮和稀釋功能。 少數(shù)患者可因小管上皮細(xì)胞和基底膜破壞嚴(yán)重，再生和修復(fù)不全而轉(zhuǎn)為慢性。 臨床表現(xiàn)-恢復(fù)期1.血液檢查 輕中度貧血、BUN和Scr可進行性上升，血鉀濃度可升高5.5mmol/L，血PH常低于7.35 2.尿液檢查輸液、使用利尿劑、高滲藥物前 混濁、尿色深 尿蛋白+ ，以中小分子蛋白質(zhì)為主，可見上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型、

6、顆粒管型，少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞 尿比重低且固定，多在1.015以下 濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)FENa：反映腎臟排出鈉的能力；常1實驗室檢查FENa = *100%尿鈉/血鈉尿肌酐/血肌酐腎衰指數(shù)常1尿肌酐/血肌酐腎衰指數(shù) =尿鈉尿肌酐/血肌酐腎衰指數(shù) =尿鈉3.影像學(xué)檢查 B型超聲檢查 可排除尿路梗阻CT 確定壓力所致的擴張腎盂造影 逆行性或下行性，確定有無梗阻CT血管造影 、MRI及放射性核素 了解血管有無阻塞腎血管造影 確認(rèn)血管阻塞4.腎活檢 用于未明病因的腎性AKI實驗室檢查診斷要點腎功能急劇惡化 Scr 絕對值平均每天增加44.2umol/L,BUN升高 在2-3天內(nèi)Scr較根底值增加25-100

7、% 臨床表現(xiàn) 少尿或無尿?qū)嶒炇覚z查結(jié)果排除慢性腎功能不全根底上的AKI防治要點1、包括非透析治病和透析治療2、糾正可逆的病因 積極治療原發(fā)病，糾正血容量缺乏，處理休克和感染，停用影響腎灌注或腎毒性的藥物。是防治的重要原那么。3、維持液體平衡每日補液量=顯性失液量+非顯性失液量-內(nèi)生水量一般為前一日尿量加500ml防治要點1、糾正可逆的病因 積極治療原發(fā)病，糾正血容量缺乏，處理休克和感染，停用影響腎灌注或腎毒性的藥物。是防治的重要原那么。2、維持液體平衡每日補液量=顯性失液量+非顯性失液量-內(nèi)生水量一般為前一日尿量加500ml防治要點3、飲食和營養(yǎng) 補充營養(yǎng)能維持機體的營養(yǎng)狀況和正常代謝，有助于

8、損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生，提高存活率 能量攝入：35kcal/(kg.d)，包括碳水化合物和脂肪 蛋白質(zhì)：0.8g /(kg.d)，高分解代謝、營養(yǎng)不良及透析患者適當(dāng)放寬 減少鈉、鉀、氯的攝入4、感染 常見并發(fā)癥，主要死亡原因 盡早使用抗生素，根據(jù)藥敏選用無腎毒或腎毒低的的藥物并發(fā)癥臨床表現(xiàn)結(jié)果處理高鉀血癥T波高尖QRS波明顯增寬心功能不全 心律失常胰島素/葡萄糖，碳酸氫鈉、鈣、離子交換樹脂，透析容量超負(fù)荷呼吸困難，肺水腫，心臟功能不全，高血壓，組織水腫氣體交換受損，心功能不全，影響傷口愈合，增加感染風(fēng)險利尿劑，透析酸中毒過度通氣，剩余堿為負(fù)值心功能不全，低血壓，增加感染風(fēng)險碳酸氫鈉，透析AKI的

9、常見并發(fā)癥及其處理 AKI腎臟替代治療的指征心包炎和嚴(yán)重腦病液體負(fù)荷過度肺水腫、心力衰竭高鉀血癥血清鉀6.5mmol/L代謝性酸中毒血pH7.15少尿及無尿嚴(yán)重的鈉代謝紊亂及高熱早期透析治療的優(yōu)點 1、可提高患者存活率 2、去除液體負(fù)荷過重 3、去除尿毒癥毒素 4、糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒 5、有利于液體、熱量、蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)物質(zhì)的攝入 6、有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生AKI腎臟替代治療的指征透析治療的種類 腹膜透析PD 優(yōu)點：無需抗凝，心血管并發(fā)癥少，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者 缺點：透析效率低，易發(fā)生腹膜炎，間歇性血液透析IHD 優(yōu)點：代謝廢物去除率高，治療時間短 缺點：心血管功能不穩(wěn)定

10、，易發(fā)生低血壓，需用抗凝劑，增加了出血風(fēng)險AKI腎臟替代治療透析治療的種類連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)： 包括CAVH和CVVH，適用于多器官功能衰竭 優(yōu)點：血流動力學(xué)穩(wěn)定，去除炎性介質(zhì)，改善患者免疫調(diào)節(jié)功能，去除水分多，可達(dá)10-14L，營養(yǎng)支持，保障患者體液平衡，為全靜脈營養(yǎng)提供了有利條件； 缺點：需用抗凝劑，增加了出血風(fēng)險AKI腎臟替代治療AKI時腎臟替代治療方式的選擇選擇原那么單純性AKI首選IHD復(fù)雜性AKI首選CRRT血流動力學(xué)不穩(wěn)定者首選CRRT需要連續(xù)去除致病介質(zhì)者首選CRRT需要去除大量液體或需要持續(xù)營養(yǎng)支持者首選CRRT多尿期 維持水、電解質(zhì)、和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防

11、止各種并發(fā)癥 透析患者可繼續(xù)透析 多尿期一周左右，SCr和BUN可降至正?；謴?fù)期 定期隨防腎功能，防止腎毒性因素 治療要點常用護理診斷1.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與病人食欲低下、限制飲食、原發(fā)疾病等因素有關(guān)2.潛在并發(fā)癥： 高血壓腦病、急性左心衰、心律失常、心包炎、DIC、多臟器功能衰竭3.有感染的危險 與機體抵抗力下降、侵入性操作等有關(guān)4. 恐懼憂慮 與腎功能急驟惡化、病情重等有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險 與體液過多、抵抗力下降有關(guān) 常用護理措施休息與活動 臥床休息，減輕腎臟負(fù)擔(dān)；恢復(fù)期防止勞累飲食護理1、飲食護理：0.8g/(kgd)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，酌情低鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物35

12、kcal /(kgd),2、監(jiān)測營養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測病情觀察 監(jiān)測生命體征和體重，記錄24小時出入液量，特別是尿量；控制水分和鹽的攝入按醫(yī)囑進行治療和護理 1、營養(yǎng)狀況監(jiān)測，血清白蛋白和血紅蛋白 2、體液過多表現(xiàn)：1水腫；2體重增加；3血鈉濃度降低；4中心靜脈壓12cmH2O；5X片示肺充血；6無感染征象時有心率快、呼吸加速和血壓增高 3、預(yù)防感染 有無發(fā)熱、肺部感染常用護理措施心理護理 注意溝通，多關(guān)心、體貼及鼓勵患者用藥護理 靜脈注射葡萄糖酸鈣時防止藥液滲漏，引起局部組織壞死常用護理措施健康指導(dǎo)1、疾病預(yù)防指導(dǎo) 防止使用腎毒性藥物，包括中藥馬兜鈴酸、木通； 防止食用魚苦膽，慎食野生

13、菌類； 防止被馬蜂蟄傷及蛇咬傷。2、疾病知識指導(dǎo) 讓患者了解相關(guān)檢查的意義，強調(diào)治療依從性健康指導(dǎo)3、藥物治療指導(dǎo) 掌握藥物作用、不良反響、劑量及用法 制訂用藥一覽表 觀察藥物的反響及不良反響，監(jiān)測腎功能 防止加重腎功能損害因素4、休息與運動 腎功能恢復(fù)需1-2年，注意休息與運動，防止勞累 本病預(yù)后與原發(fā)病、AKI的嚴(yán)重程度、病人年齡、治療時機及并發(fā)癥有關(guān)。 主要死亡原因為原發(fā)病和并發(fā)癥，尤其是多臟器功能衰竭。 多數(shù)病人腎功能完全恢復(fù)。 局部病人可開展為慢性腎功衰竭。預(yù)后小結(jié)病因病理改變維持期臨床表現(xiàn)全身病癥水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂恢復(fù)期標(biāo)志腎前性腎性腎后性可見腎小管上皮細(xì)胞壞死，從基底膜脫落，腎小管管腔管型堵塞；可有底膜破壞。 呼吸、消化、循環(huán)、神經(jīng)、血液系統(tǒng)病癥 代謝性酸中毒、高鉀、低鈉尿量大于于400ml小結(jié)輔助檢查血液尿液診斷要點非透析治療要點透析治療指征透析治療優(yōu)點輕中度貧血、BUN和Scr可進行性上升，血鉀濃度可升高5.5mmol/L，血PH常低于7.35尿蛋白+ ，以中小分子蛋白質(zhì)為主，可見上皮細(xì)胞、上