(新)血脂異常和脂蛋白異常血癥

1、1血脂異常和脂蛋白異常血癥2概 念血脂異常指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常。由于脂質(zhì)不溶或微溶于水，在血漿中必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂異常實(shí)際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥 。3 脂類（脂類（lipids）是一類不溶于水而易）是一類不溶于水而易溶于有機(jī)溶劑，并能為機(jī)體利用的有機(jī)化溶于有機(jī)溶劑，并能為機(jī)體利用的有機(jī)化合物。合物。脂類脂肪：甘油三酯類脂膽固醇膽固醇酯磷脂糖脂儲(chǔ)能和供能細(xì)胞的膜結(jié)構(gòu)組分4血脂、脂蛋白、載脂蛋白血脂：是血漿中的中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱。載脂蛋白：脂蛋白的蛋白部分是一種特殊蛋白，因與脂質(zhì)結(jié)合擔(dān)負(fù)在血漿轉(zhuǎn)運(yùn)脂類的功能，故稱為載

2、脂蛋白。載脂蛋白還具有參與酶活動(dòng)調(diào)節(jié)、參與脂蛋白與細(xì)胞膜表面受體間的結(jié)合等作用。脂蛋白：是由蛋白質(zhì)、膽固醇、甘油三酯和磷脂所組成的球形大分子復(fù)合物。包括乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。 5脂蛋白的分類超速離心法：是分為5大類，即乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）電泳法：分為原位、前-、 、 四條區(qū)域。6載脂蛋白脂蛋白的蛋白部分是一種特殊蛋白，因與脂質(zhì)結(jié)合擔(dān)負(fù)在血漿轉(zhuǎn)運(yùn)脂類的功能，故稱為載脂蛋白。載脂蛋白還具有參與酶活動(dòng)調(diào)節(jié)、參與脂蛋白與細(xì)胞膜表面受體間的結(jié)合等作用。載脂蛋白

3、已發(fā)現(xiàn)有20多種，按組成成分ABC分類法分為ApoA、B、C、D、E。每一型又分若干亞型。所有載脂蛋白均可在肝內(nèi)合成。小腸粘膜也可合成部分載脂蛋白。7脂蛋白的構(gòu)成和代謝構(gòu)成：微粒狀、核心主要為甘油三酯和膽固醇脂，外層由磷脂、膽固醇、載脂蛋白構(gòu)成。代謝： 外源性代謝途徑：是指飲食攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過(guò)程。 內(nèi)源性代謝途徑：是指由肝合成的VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)镮DL和LDL，以及LDL被肝或其他器官代謝的過(guò)程。8脂蛋白的構(gòu)成和代謝乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白（a）Lp(a)9（一）脂類的消化（一）脂類的消化小腸上段是

4、主要的消化場(chǎng)所小腸上段是主要的消化場(chǎng)所脂類脂類(TG(TG、ChCh、PLPL等等) )微團(tuán)微團(tuán)甘油一脂、溶血磷脂、甘油一脂、溶血磷脂、長(zhǎng)鏈脂肪酸、膽固醇等長(zhǎng)鏈脂肪酸、膽固醇等混合微團(tuán)混合微團(tuán)膽汁酸鹽乳化膽汁酸鹽乳化胰脂肪酶、磷脂酶等水解胰脂肪酶、磷脂酶等水解乳化乳化10在十二指腸下段及空腸上段吸收在十二指腸下段及空腸上段吸收混合混合微團(tuán)微團(tuán)小腸粘膜小腸粘膜細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)乳糜微粒乳糜微粒門(mén)靜脈門(mén)靜脈肝臟肝臟擴(kuò)散擴(kuò)散重新酯化重新酯化載脂蛋白結(jié)合載脂蛋白結(jié)合11脂類的消化、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和儲(chǔ)存脂類的消化、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和儲(chǔ)存12乳糜微粒（CM）食物中的脂肪在腸道中吸收后合成甘油三脂，膽固醇脂，APOA、B，

5、組裝成CM后釋放入淋巴液，半衰期5-15分。顆粒最大，密度低，含豐富甘油三脂。作用：主要將外源性甘油三脂送到肝外組織供利用。運(yùn)送過(guò)程中被脂蛋白脂酶（LPL）水解。含膽固醇豐富的CM殘?bào)w被肝攝取代謝，使肝的膽固醇含量增加。進(jìn)一步代謝參與了LDL和HDL的合成。不易進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)，與動(dòng)脈硬化關(guān)系不大，但易致胰腺炎。13極低密度脂蛋白（VLDL）大部分由肝臟合成，小部分由小腸合成。主要成份為甘油三酯。作用：（1）將內(nèi)源性甘油三酯轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織；（2）形成DL合成過(guò)程中ApoB是主要的，并由血漿中的HDL提供ApoC和E具有較強(qiáng)的致動(dòng)脈硬化的作用。14低密度脂蛋白（LDL） 是VLDL降解產(chǎn)物主要含內(nèi)源

6、性膽固醇和APOB。主要功能：將膽固醇由肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織。顆粒相對(duì)較小，易進(jìn)入動(dòng)脈壁，在動(dòng)脈硬化中起著重要作用。15高密度脂蛋白（HDL）顆粒最小，密度最高，蛋白質(zhì)脂肪各占一半。由肝和小腸合成，富含磷脂、APOA、APOC。在外周組織中吸收膽固醇，由肝臟代謝為膽汁酸排出。血漿中的游離膽固醇在HDL中轉(zhuǎn)化為膽固醇脂，可阻止游離膽固醇在動(dòng)脈壁和其他組織積聚，具有抗動(dòng)脈硬化作用。16脂蛋白（a）Lp(a) 由肝臟產(chǎn)生的獨(dú)立脂蛋白與動(dòng)脈硬化的發(fā)生相關(guān)，并可能是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。17 CM VLDL IDL LDL HDL蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 12 10 18 25 50 脂肪脂肪 8485 50 30 5 3

7、膽固醇脂膽固醇脂 4 14 22 40 17磷脂磷脂 8 18 22 21 27合成部位合成部位 小腸粘膜小腸粘膜 肝細(xì)胞肝細(xì)胞 血漿、肝血漿、肝 肝、小腸肝、小腸 肝細(xì)胞肝細(xì)胞功能功能 轉(zhuǎn)運(yùn)外源轉(zhuǎn)運(yùn)外源 轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源 轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源 轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源 逆向轉(zhuǎn)運(yùn)逆向轉(zhuǎn)運(yùn) 甘油三脂甘油三脂 甘油三脂甘油三脂 膽固醇膽固醇 膽固醇酯膽固醇酯 膽固醇膽固醇膽固醇膽固醇 2 8 8 9 318血脂及其代謝 膽固醇：食物中的膽固醇在小腸腔內(nèi)合成膽固醇脂，內(nèi)源性膽固醇由肝，小腸合成。膽固醇的去路為構(gòu)成細(xì)胞膜、生成類固醇激素、維生素D、膽酸鹽等。血清總膽固醇與冠心病發(fā)病有關(guān)，水平越高，發(fā)病越早。甘油三

8、酯：外源性TG來(lái)自食物，內(nèi)源性TG主要由小腸和肝合成，構(gòu)成脂蛋白后（主要是VL）進(jìn)入血漿， TG是機(jī)體恒定的供給能量來(lái)源。 TG增高，發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性增大。磷脂：主要由肝及小腸粘膜合成，是生物膜的重要組成部分。磷脂對(duì)脂肪的吸收，轉(zhuǎn)運(yùn)，存儲(chǔ)起重要作用，也是維持CM結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的因素。 游離脂肪酸：由長(zhǎng)鏈脂肪酸與白蛋白結(jié)合而成，是機(jī)體的主要能源。19膽固醇食物中的膽固醇在小腸腔內(nèi)合成膽固醇脂，大部分形成乳糜微粒，少量組成VLDL。內(nèi)源性膽固醇由肝，小腸合成。碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代謝產(chǎn)生的乙酰輔酶A是合成膽固醇的基質(zhì)。內(nèi)源性膽固醇合成過(guò)程中，受羥基甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶的催化。膽固醇的去路：構(gòu)

9、成細(xì)胞膜、生成類固醇激素、維生素D、膽酸鹽等。高熱量、高脂、高飽和脂肪酸飲食促進(jìn)膽固醇合成。饑餓、低熱量飲食、肝吸收膽固醇較多、高纖維素飲食可降低血漿膽固醇。血清總膽固醇與冠心病發(fā)病有關(guān)，水平越高，發(fā)病越早。20甘油三酯外源性TG來(lái)自食物，消化吸收后成為乳糜顆粒的主要組成部分。內(nèi)源性TG主要由小腸（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酰和脂肪酸）合成，構(gòu)成脂蛋白后（主要是VL）進(jìn)入血漿。TG是機(jī)體恒定的供給能量來(lái)源。甘油三酯在脂蛋白脂酶（LPL）作用下分解為游離脂肪酸供肌細(xì)胞氧化或儲(chǔ)存于脂肪組織。脂肪動(dòng)員過(guò)程中，脂肪被組織脂肪酶水解為游離脂肪酸和甘油，供其他組織利用。進(jìn)食后LPL（脂蛋白脂酶）活性增

10、高，血中CM和VLDL向肌肉組織供應(yīng)能量，并在脂肪組織儲(chǔ)存，使血漿甘油三酯下降。甘油三酯來(lái)源過(guò)多，或分解代謝障礙均可引起高甘油三酯血癥。TG增高，發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性增大。21甘油三酯代謝概況甘油三酯代謝概況22磷脂主要由肝及小腸粘膜合成，部分來(lái)自其他組織。是生物膜的重要組成部分。磷脂對(duì)脂肪的吸收，轉(zhuǎn)運(yùn)，存儲(chǔ)起重要作用，也是維持CM結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的因素。23游離脂肪酸（FFA）由長(zhǎng)鏈脂肪酸與白蛋白結(jié)合而成。是機(jī)體的一個(gè)主要能量的來(lái)源。脂肪組織細(xì)胞中的甘油三酯經(jīng)脂肪分解可提供大量FFA。半衰期4-8分鐘。代謝途徑：一是供肌細(xì)胞利用，二是被肝攝取，再合成甘油三酯，組成VLDL或氧化為乙酰輔酶A。糖尿病患者血

11、漿FFA水平升高。血漿FFA上升代表脂肪動(dòng)員加強(qiáng)。24脂蛋白代謝三種關(guān)鍵酶的比較脂蛋白代謝三種關(guān)鍵酶的比較關(guān)鍵酶關(guān)鍵酶脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶（LPL）肝脂酶肝脂酶（HL）卵磷脂膽固醇卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶脂酰轉(zhuǎn)移酶（LCAT）分布分布脂肪、心肌、肺及脂肪、心肌、肺及乳腺等肝外組織乳腺等肝外組織肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，轉(zhuǎn)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，轉(zhuǎn)運(yùn)到肝竇內(nèi)皮細(xì)胞運(yùn)到肝竇內(nèi)皮細(xì)胞肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，分泌入血分泌入血作用部作用部位位毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面表面肝竇內(nèi)皮細(xì)胞表面肝竇內(nèi)皮細(xì)胞表面血漿血漿激活劑激活劑apo Capo Aapo A功能功能水解水解CM、VLDL的的TG水解水解HDL、

12、IDL的的TG使膽固醇酯化進(jìn)使膽固醇酯化進(jìn)入入HDL核心核心25血脂異常的分類高脂蛋白血證表型分類按是否繼發(fā)于全身疾病分類基因分類26高脂蛋白血癥表型分類 型高脂蛋白血癥（高乳糜微粒血癥）：臨床罕見(jiàn)。 TG升高，TC正?；蜉p度增加。 a型高脂蛋白血癥：血漿中僅LDL增加。TC升高、 TG正常，臨床中常見(jiàn)。 b型高脂蛋白血癥：血漿中VLDL及LDL均增加。TC、 TG均升高，臨床上相當(dāng)常見(jiàn)。 型高脂蛋白血癥：家族性脂蛋白血癥， TC、 TG均明顯升高，臨床罕見(jiàn)。 型高脂蛋白血癥：血漿中VLDL增加。 TG明顯升高 TC正?；蚱摺?型高脂蛋白血癥：血漿中VLDL及CM水平增高。 血漿中TC、 T

13、G均明顯升高 27臨床分型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥28按是否繼發(fā)于全身性疾病分類 原發(fā)性：屬遺傳性脂代謝紊亂疾病，部分為先天性基因缺陷所致，部分病因未明。 繼發(fā)性：高膽固醇血癥：糖尿病、甲減、腎病綜合征、Cushing綜合征 高甘油三脂血癥：糖尿病（未控制）、腎病綜合征 尿毒癥（透析時(shí)）、肥胖癥、雌激素治療、糖原蓄 積癥、飲酒、系統(tǒng)性 紅斑狼瘡、異常球蛋白血 癥、痛風(fēng) 高異常脂蛋白血癥：肝內(nèi)外膽道梗阻、膽汁淤積性 肝病29不同疾病高脂血癥特點(diǎn)糖尿病：常有型高脂蛋白血癥。TG、 VLDL升高，HDL降低，TC、LDL無(wú)明顯升高。甲減：TC水平升高，可同時(shí)有TG升高。表現(xiàn)為a或b型

14、。腎?。耗I病綜合癥者由脂蛋白降解和合成過(guò)多引起。主要為VLDL和LDL升高，呈b或型 腎衰、透析、腎移植者 TG明顯升高，HDL降低。藥物：利尿藥可升高TC和TG水平。受體阻滯劑可升高TG，降低HDL。糖皮質(zhì)激素使TG、TC升高。其他：膽道阻塞、膽汁性肝硬化、胰腺炎、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒等。30基因分類家族性高膽固醇血證家族性高甘油三脂血證家族性異常脂蛋白血證31臨床表現(xiàn) (一)黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變 (二)動(dòng)脈粥樣硬化32臨床表現(xiàn)l血脂異?？梢?jiàn)于不同年齡、性別的人群。l血脂異?？杀憩F(xiàn)為黃色瘤，最常見(jiàn)的是眼瞼周?chē)馄近S色瘤；l嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可產(chǎn)生脂血癥眼底改變l早發(fā)性角膜環(huán)出現(xiàn)于4

15、0歲以下，多伴有血脂異常l脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化，引起早發(fā)性和進(jìn)展迅速的心腦血管和周?chē)懿∽?。l血脂異?？勺鳛榇x綜合征的一部分，常與肥胖癥、高血壓、冠心病、糖耐量異?；蛱悄虿〉燃膊⊥瑫r(shí)存在或先后發(fā)生。l嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可引起急性胰腺炎l多數(shù)血脂異?；颊邿o(wú)任何癥狀和異常體征，而于常規(guī)血液生化檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。33診斷病史：黃色瘤、動(dòng)脈粥樣硬化等、家族史等。體格檢查：黃色瘤、角膜環(huán)、高脂血癥眼底改變。實(shí)驗(yàn)室檢查 血脂：TC （正常） 5.20 mmol/L (邊緣升高) 5.235.69 mmol/L （升高） 5.72 mmol/L TG (正常) 1.70 mmol/L (升高

16、) 1.70 mmol/L34診斷實(shí)驗(yàn)室檢查 脂蛋白: 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) (正常) 1.04 mmol/L (減低) 0.91 mmol/L 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) (正常) 3.12 mmol/L (邊緣升高) 3.153.61 mmol/L (升高) 3.64 mmol/L35治療原則繼發(fā)性血脂異常應(yīng)以治療原發(fā)病為主 綜合性的治療措施防治目標(biāo)水平 ：目的在于防治缺血性心血管疾病。 363738治療醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)、戒煙等藥物治療外科治療血漿凈化療法基因治療 39醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療調(diào)整血脂異常，減輕肥胖及超重者體重控制總熱量，脂肪入量30%總熱量，飽和脂肪酸占8%-10

17、%，每天膽固醇攝入量300mg。對(duì)高甘油三酯血癥者，應(yīng)限制熱量和糖類的入量。 40藥物治療羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-COA）還原酶抑制劑（他汀類） 苯氧芳酸類（clofibrate）：又稱貝特類或纖維酸類。 膽酸鰲合劑 煙酸類 其他 41羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑機(jī)制： HMG-CoA還原酶抑制劑是膽固醇合成的限速酶，該藥通過(guò)對(duì)此酶特異的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用阻斷膽固醇合成。適應(yīng)癥：降低TC降低血膽固醇水平，降低LDL-C，輕度降低TG，輕度升高HDL-C。常用藥物：洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀等。不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸肌酶升高，嚴(yán)重者橫紋肌

18、溶解，急性腎衰竭。42苯氧芳酸類（貝特類）苯氧芳酸類（貝特類）機(jī)制機(jī)制：激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)(PPAR)，刺激，刺激LPLLPL、ApoA IApoA I和和ApoA 基因表達(dá)，抑制基因表達(dá)，抑制ApoCApoC基因表達(dá)，增基因表達(dá)，增強(qiáng)強(qiáng)LPLLPL的脂解活性，促進(jìn)的脂解活性，促進(jìn)VLDLVLDL和和TGTG分解以及膽固醇的逆向轉(zhuǎn)分解以及膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。主要降低血清運(yùn)。主要降低血清TGTG、VLDL-CVLDL-C，也可在一定程度上降低，也可在一定程度上降低TCTC和和LDL-CLDL-C，升高，升高HDL-CHDL-C。適應(yīng)癥適應(yīng)癥：適

19、應(yīng)證為高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為適應(yīng)證為高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥。主的混合性高脂血癥。 常用藥物常用藥物：非諾貝特，吉非羅齊，苯扎貝特等。：非諾貝特，吉非羅齊，苯扎貝特等。副作用副作用：較輕，惡心、腹脹、腹瀉。一過(guò)性血清轉(zhuǎn)氨酶升：較輕，惡心、腹脹、腹瀉。一過(guò)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高。肝腎功能不全忌用。與抗凝藥物合用，抗凝藥劑量減高。肝腎功能不全忌用。與抗凝藥物合用，抗凝藥劑量減半。半。43 膽酸螯合樹(shù)脂類膽酸螯合樹(shù)脂類機(jī)制機(jī)制：通過(guò)阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，使其隨糞便：通過(guò)阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，使其隨糞便排出，促進(jìn)膽固醇降解。排出，促進(jìn)膽固醇降解。 適應(yīng)證適應(yīng)證：高膽固醇血癥，可降低：高膽固醇血癥，可降低TC和和LDL-C，對(duì)高，對(duì)高TG無(wú)效。無(wú)效。常用藥物常用藥物：考來(lái)烯胺（消膽胺），考來(lái)替泊（降膽寧）。：考來(lái)烯胺（消膽胺），考來(lái)替泊（降膽寧）。不良反應(yīng)不良反應(yīng)：脹氣、惡心、嘔吐、便秘。干擾葉酸、地高：脹氣、惡心、嘔吐、便秘。干擾葉酸、地高辛、甲狀腺素等吸收。辛、甲狀腺素等吸收。44 煙酸