3.04卒中中心質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案

1、卒中中心質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案為保證卒中中心的規(guī)范運行，不斷改善流程、加強監(jiān)督、提高診治水平和救治效率，保證醫(yī)療質(zhì)量患者安全的持續(xù)改進，按照中國卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）要求，同時結(jié)合我院實際情況，特制訂該方案。一、工作目標(biāo)以推進卒中患者的救治效率和水平作為突破口，采取細化質(zhì)控指標(biāo)、加強過程監(jiān)管、實施終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分析，以核心科室（急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU、介入科、院前急救、康復(fù)科）為重點，同時將CT室、心彩超室、檢驗科等相關(guān)科室納入統(tǒng)一管理，不斷優(yōu)化流程，切實提高卒中中心的核心質(zhì)量建設(shè)和規(guī)范管理，使我院卒中中心各項質(zhì)量指標(biāo)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，并建立長效機制，實

2、現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進。二、質(zhì)控指標(biāo)（一）靜脈溶栓質(zhì)控指標(biāo)1、到院至醫(yī)生接診時間：對于自行來院或撥打本地急救電話經(jīng)救護車入院的所有可疑急性腦卒中患者，要求從到達醫(yī)院到首位醫(yī)生接診時間小于10分鐘。2、到院至卒中團隊接診時間：對于可疑卒中患者，由首診醫(yī)生急請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診，進一步評估病情，要求從入院到神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診時間小于15分鐘。3、到院至開始CT檢查時間：由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師初步判斷，如考慮急性腦卒中，立即予患者急查顱腦CT,同時急查血常規(guī)、凝血測定、急診生化，要求從入院到腦CT檢查時間小于25分鐘。4、到院至CT報告時間:從患者入院到顱腦CT報告時間小于45分鐘。5、到院至用藥時間：

3、結(jié)合臨床表現(xiàn)及顱腦CT結(jié)果、抽血結(jié)果，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師快速評估病情，如符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，并排除溶栓禁忌癥后，積極囑護士完善溶栓前準(zhǔn)備，同時由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師向患者或其家屬交待靜脈溶栓獲益及相關(guān)風(fēng)險，在患者或家屬簽署知情同意書后，迅速予患者用藥，要求從患者入院到用藥時間小于60分鐘。（二）缺血性卒中醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)1、神經(jīng)功能缺損NIHSS評分比率100%2、急診45分鐘內(nèi)完成頭顱CT影像學(xué)檢查的比率100%3、急診就診在45分鐘內(nèi)獲得臨床實驗室診斷信息的比率100%4、靜脈溶栓治療比率22%5、入院48小時內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療的比率100%6、預(yù)防深靜脈血栓比率270%7、住院1周內(nèi)接受血管功能評價

4、的比率290%8、住院期間患者使用他汀類藥物治療的比率290%9、出院時給予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療的比率290%10、出院時合并高血壓的腦梗死患者降壓治療比率100%11、出院時給予他汀類藥物治療比率290%12、出院時合并糖尿病患者使用降糖藥物比率100%13、出院時房顫患者給予抗凝治療比率100%14、平均住院日W8天15、平均住院費用W5000元16、平均住院藥物費用W2000元17、住院病死率W1%三、流程改進的方法和流程圖流程圖的制定和修改必須有流程圖的執(zhí)行者參與，根據(jù)在實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的問題進行討論，尋找原因，制定解決方案。實施前廣泛征求相關(guān)部門和人員意見，執(zhí)行中根據(jù)實施者在

5、實際應(yīng)用中的情況進行修訂和改進，使卒中中心的各項工作流程更加順暢、不斷改進和優(yōu)化。另外一個改進工作流程的重要途徑，就是通過開展認真細致的質(zhì)控工作和病例討論，分析卒中中心關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)不達標(biāo)或出現(xiàn)問題的原因從而找到影響工作效率的多種原因，尤其是根本原因，從而制定整改措施、完善工作流程。四、質(zhì)控手段和方法：1、卒中中心日常工作中，尤其在時間節(jié)點表的審核過程中發(fā)現(xiàn)不達標(biāo)或異常數(shù)值，及時進行反饋，馬上查找原因；2、對于反復(fù)出現(xiàn)的問題及時進行總結(jié)，制定整改措施，并加強檢查落實；3、通過定期召開典型病例討論會、質(zhì)控會議，進行質(zhì)量分析，查看各項質(zhì)控指標(biāo)的達標(biāo)情況，是否能體現(xiàn)持續(xù)改進。五、獎懲措施每月形成質(zhì)量報告，對時間合格率達到100%的科室和個人提出表揚，對質(zhì)量指標(biāo)不合