阿片類藥物應用的不良反應與對策5月16日

1、阿片類藥物應用的不良反應與對策5月16日 癌痛診治指南癌痛診治指南 WHO基本原則 按階梯給藥 盡量口服 按時給藥 個體化 注意具體細節(jié) NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 盡量口服 按時給藥 短效阿片滴定靈活 個體化 注意具體細節(jié)阿片類藥物不良反應阿片類藥物不良反應 主要不良反應： 便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。 暫時性或可耐受性： 除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多出現在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。 預防不良反應阿片類藥物不良反應對策原則阿片類藥物不良反應對策原則鑒別診斷：引起阿片樣不良反應的其它因素進行鑒別注意合并用藥的情況 注重預防

2、：從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合并對癥藥物阿片類藥物不良反應對策原則阿片類藥物不良反應對策原則 阿片類藥物引起的，有以下步驟應對 減少劑量，可以減低劑量相關的不良反應 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 針對不良反應的對癥處理（同時，有一些不良反應強調預防） 阿片類藥物的相互轉換 改變給藥途徑便秘阿片類藥物不良反應- 便秘便秘 最常見 不易耐受 提早治療、全程伴隨、間斷沖擊 (80%有效) 用阿片類藥物同時應給予預防處理（緩泄劑）臨床表現臨床表現: : 排便困難糞便堅硬排便次數減少便秘便秘便秘便秘病因病因 疾病相關的 運動減少 進食減少 低渣飲食 液體缺失 液體攝入少 液體排出增加，例如嘔吐、多

3、尿、發(fā)熱 虛弱 不能增加腹壓，例如全身虛弱/截癱 有便意時不能去廁所，運動減少使腸蠕動減少 腸梗阻便秘便秘病因病因 藥物 阿片類藥物（90%服用阿片類藥物的患者需要使用導瀉藥） 利尿劑 抗毒蕈堿藥物 酚噻嗪類/三環(huán)類抗抑郁藥/東莨菪堿衍生物 5-羥色胺抑制劑 恩丹西酮/格拉司瓊/托烷司瓊 生長抑素類似物 奧曲肽/蘭瑞肽 生化因素 高鈣血癥 低鉀血癥 其他 公共場所的尷尬 排便時的疼痛，例如肛裂阿片類藥物引起便秘的機理阿片類藥物引起便秘的機理阿片類藥物胃腸道腺體分泌減少胃腸道平滑肌和括約肌收縮和痙攣 胃腸蠕動高張力性延遲胃腸排空時間延長糞便的排泄時間延遲中樞抑制作用排便反射不敏感糞便硬結便 秘S

4、usan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 便秘原因便秘原因阿片類藥物阿片類藥物 腸蠕動減慢 增加水和電解質的吸收 所有阿片類藥物都有便秘不良反應 嗎啡 芬太尼 曲馬多治療便秘的藥物治療便秘的藥物 輕瀉劑 刺激性瀉藥 （大腸性輕瀉劑） 滲透性瀉藥 （小腸性輕瀉劑） 大便軟化劑 潤滑性瀉藥 容積性瀉藥 促胃動力藥 多巴胺受體拮抗劑 5-HT4受體激動劑 微生物制劑 其他 鈣通道阻滯劑 前列腺素藥物 阿片受體拮抗劑 中藥1.Susan C, et al. Cancer control,

5、May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國醫(yī)院用藥評價與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現狀J，國外醫(yī)學老年醫(yī)學分冊，2005,3,26:85-88刺激性瀉劑刺激性瀉劑 主要作用于大腸，又稱大腸性輕瀉劑大腸性輕瀉劑 此類藥物本身或在體內代謝物刺激腸壁，使腸道蠕動增加，從而促進糞便排出 酚酞： 蓖麻油：釋放出蓖麻油酸鈉，刺激腸道分泌 番瀉葉、大黃：含蒽醌類化合物，由結腸細菌分解出刺激性物質，促進排便 比沙可啶（便塞停）：急腹癥患者禁用；服藥時不得咀嚼或壓碎，服藥前2h不得喝牛奶或

6、服抗酸藥刺激性瀉劑刺激性瀉劑 可以拮抗阿片類藥物對胃腸道的作用 不良反應是腹絞痛 與劑量有關 可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法來減輕這種不適 腹絞痛可因使用止痛劑而減輕滲透性瀉藥（小腸輕瀉劑）滲透性瀉藥（小腸輕瀉劑） 雙糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇 和福松（聚乙二醇4000）等 鹽類輕瀉劑滲透性瀉藥的作用機制滲透性瀉藥的作用機制 乳果糖（杜秘克）導瀉的作用機制： 乳果糖（Lactulose）是合成的雙醣類，在結腸內發(fā)酵產生軟便，副作用是產氣引起腹張，常與劑量有關 雙糖不能在腸管吸收和代謝，通過發(fā)酵作用增加小腸容積 它可能引起腹部絞痛，腹脹等不適 福松（聚乙二醇4000）：近年在國內外新上市的

7、治療慢性便秘的新藥 作用機制為物理作用，不影響結腸轉運時間 優(yōu)點：不改變糞便的酸堿性，不影響腸道的pH值，亦不改變腸道的正常菌群滲透性瀉藥的作用機制滲透性瀉藥的作用機制鹽類瀉藥，包括硫酸鎂、硫酸鈉等,很少用于慢性便秘的治療藥物不被腸道吸收而又不溶于水，服用后，使小腸內滲透壓增高，阻止腸道回吸收水分，增加糞便的容積，從而刺激腸壁引起蠕動，迅速排出糞便潤滑性瀉藥潤滑性瀉藥 包括礦物油、甘油栓等 可以起到軟化糞便的作用 可能會導致脂溶性維生素丟失，使用這類藥物，應避開進餐時間注意事項注意事項 容積性瀉藥極少用于阿片類藥物的便秘治療 不推薦乳果糖治療阿片類藥物引起便秘,加強結直腸蠕動刺激藥物 1/3患

8、者接受阿片類藥物患者需要定時或間隙性采取直腸措施阿片類藥物便秘阿片類藥物便秘 治療目的:沒有體能活動狀態(tài)下獲得有規(guī)律排便 每1-3天一次 詢問比較排便習慣改變 鼓勵和多攝入液體、果汁，特別多進水果 適當干預性藥物處理（刺激性或軟化劑瀉藥） 尊重原有有效的便秘治療方案 積極處理已發(fā)生的便秘（聯合） 積極治療后3天仍未解便，給予栓劑（甘油4g）阿片類藥物便秘阿片類藥物便秘 仍然無效，建議灌腸 如果出現腸絞痛，建議分次給藥 若果仍然無效建議單一給藥惡心、嘔吐阿片類藥物不良反應- 臨床表現臨床表現: 嘔吐物嘔吐量次數顏色噴射性惡心、嘔吐惡心、嘔吐惡心、嘔吐惡心、嘔吐原原 因因: 胃性： 腫瘤所致胃粘膜

9、糜爛、潰破疼痛： 上腹部中重度疼痛高脹性： 胃內脹力升高、腸梗阻、顱內高壓生物化學:高鈣、腎功能衰竭藥物性： 阿片類藥物阿片類藥物、抗生素、鐵劑、 NSAIDs心理因素：焦慮、抑郁等治治 療療: 治療可逆原因鎮(zhèn)痛藥物停用保護胃黏膜加強胃蠕動 止吐治療中樞性止吐激素惡心、嘔吐惡心、嘔吐治療藥物種類治療藥物種類 : 動力型止吐藥物 作用于化學感受器觸發(fā)帶的止吐藥物 解痙性和抗分泌性的止吐藥物 作用于嘔吐中樞的止吐藥物 廣譜止吐藥物惡心、嘔吐惡心、嘔吐治治 療療 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 治療注意事項治療注意事項 顱內高壓引起 腸梗阻引起 關于激素問題降低化學感受器觸發(fā)帶和血腦障礙對嘔吐物質的滲透性降低

10、GABA的神經遞質容量惡心、嘔吐惡心、嘔吐排尿困難阿片類藥物不良反應- 排尿困難排尿困難由癌癥引起惡性前列腺增大膀胱頸浸潤骶骨上神經叢病脊索壓迫由治療引起脊髓鎮(zhèn)痛嗎啡椎管內神經阻滯抗毒堿類藥物并發(fā)癥并發(fā)癥良性前列腺增大良性前列腺增大與衰弱有關 直腸充盈 無力站立排尿治療原則治療原則 排除感染 排除直腸內糞便阻塞 非藥物處理： 膀胱訓練 趾骨弓上施加壓力 流水聲 放置熱水袋治療原則治療原則- -藥物治療藥物治療 感染 抗生素 尿急 阿米替林、丙咪嗪 尿遲緩 吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小時) 氯甲險甲膽堿10-25mg(bid-qid) 膀胱痙攣 排除尿路感染 更換尿管、減少球囊

11、容積 膀胱沖洗 抗毒堿類藥物 留置導尿其它阿片類藥物不良反應- 過度鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜 表現：瞌睡，嗜睡 原因： 長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現 若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量 預防： 初次用量不宜過高，規(guī)范地進行劑量調整 治療： 減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數，或換用其他止痛藥 給予興奮劑：激素 哌甲酯 5-10 mg，po，tid皮膚瘙癢皮膚瘙癢 好發(fā)各年齡，男性較多 處置 阿片類藥物劑量調整 阿片類藥物轉換 無特效藥物 抗組胺類藥物無效 阿片類藥物拮抗劑 恩丹西酮 利福平，消膽胺片便秘阿片類藥物不良反應- 阿片類藥物引起便秘的機理阿片類藥物引起便秘的機理阿片類藥物胃腸道腺體分泌減少胃腸道平滑肌和括約肌收縮和痙攣 胃腸蠕動高張力性延遲胃腸排空時間延長糞便的排泄時間延遲中樞抑制作用排便反射不敏感糞便硬結便 秘Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vo