病案首頁(yè)信息采集與數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方法

1、住院病案首頁(yè)信息采集與數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方法v 北京市公共衛(wèi)生信息中心北京市公共衛(wèi)生信息中心v 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局DRGs質(zhì)控中心質(zhì)控中心2015.6目 錄北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所一、住院病案首頁(yè)信息采集二、基于信息化的數(shù)據(jù)質(zhì)控與核查方法三、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查的組織與實(shí)施四、督導(dǎo)檢查結(jié)果的分析與反饋一、住院病案首頁(yè)信息采集北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.1 首頁(yè)采集內(nèi)容首頁(yè)采集內(nèi)容病案號(hào)、病案號(hào)、姓名、性別、姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、年齡、身份證號(hào)碼、現(xiàn)住址現(xiàn)住址、新生兒體重、醫(yī)療付費(fèi)方式、出入院信息、轉(zhuǎn)科信

2、息、新生兒體重、醫(yī)療付費(fèi)方式、出入院信息、轉(zhuǎn)科信息等；等；出院主要診斷、其他診斷等；出院主要診斷、其他診斷等；手術(shù)名稱(chēng)編碼、手術(shù)名稱(chēng)編碼、術(shù)式、手術(shù)時(shí)間術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)者信息、術(shù)者信息等；等；醫(yī)囑醫(yī)囑離院離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)、非醫(yī)囑醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)、非醫(yī)囑離院、離院、死亡死亡、其他其他；總費(fèi)用、自付金額、綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)費(fèi)用、診斷類(lèi)費(fèi)用、總費(fèi)用、自付金額、綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)費(fèi)用、診斷類(lèi)費(fèi)用、治療類(lèi)費(fèi)用、藥品耗材類(lèi)費(fèi)用、血液制品類(lèi)費(fèi)用等治療類(lèi)費(fèi)用、藥品耗材類(lèi)費(fèi)用、血液制品類(lèi)費(fèi)用等顱腦損傷患者昏迷時(shí)間、呼吸顱腦損傷患者昏迷時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間等機(jī)使用時(shí)間等；北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管

3、 理理 研研 究究 所所1.1 首頁(yè)采集內(nèi)容首頁(yè)采集內(nèi)容分類(lèi)軸心分類(lèi)軸心信息信息/數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)病情嚴(yán)重程度及復(fù)雜性病情嚴(yán)重程度及復(fù)雜性主要診斷、合并癥和伴隨病、個(gè)體因素（如年主要診斷、合并癥和伴隨病、個(gè)體因素（如年齡、性別、嬰兒的出生體重等）齡、性別、嬰兒的出生體重等）醫(yī)療需要及使用強(qiáng)度醫(yī)療需要及使用強(qiáng)度手術(shù)室手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)和操作、其他輔助手術(shù)室手術(shù)、非手術(shù)室手術(shù)和操作、其他輔助的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)（如呼吸機(jī)使用等）的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)（如呼吸機(jī)使用等）醫(yī)療結(jié)果醫(yī)療結(jié)果出院轉(zhuǎn)歸（死亡、醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)出院轉(zhuǎn)歸（死亡、醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院）院）資源消耗資源消耗醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間醫(yī)療費(fèi)用、住

4、院時(shí)間編碼系統(tǒng)編碼系統(tǒng)診斷：診斷：ICD-10臨床版臨床版手術(shù)和操作：手術(shù)和操作：ICD-9臨床版臨床版收費(fèi)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目與收費(fèi)分類(lèi)的對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目與收費(fèi)分類(lèi)的對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.2 首頁(yè)采集方式首頁(yè)采集方式1）. 軟件架構(gòu)與采集方式軟件架構(gòu)與采集方式 北京市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息平臺(tái)采用數(shù)據(jù)集中管理的北京市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息平臺(tái)采用數(shù)據(jù)集中管理的Brower-Server架構(gòu)。一個(gè)數(shù)據(jù)中心，各級(jí)用戶（中心、區(qū)縣衛(wèi)架構(gòu)。一個(gè)數(shù)據(jù)中心，各級(jí)用戶（中心、區(qū)縣衛(wèi)生管理部門(mén)、醫(yī)院）通過(guò)用戶角色權(quán)限的分配來(lái)授權(quán)和驗(yàn)生管理部門(mén)、醫(yī)院）通過(guò)用戶角色權(quán)

5、限的分配來(lái)授權(quán)和驗(yàn)證，完成各自的業(yè)務(wù)。證，完成各自的業(yè)務(wù)。2）. 住院首頁(yè)信息采集的周期：按月采集；住院首頁(yè)信息采集的周期：按月采集；北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.2 首頁(yè)采集方式首頁(yè)采集方式v 3）. 醫(yī)院報(bào)送方式：醫(yī)院報(bào)送方式：v 北京市衛(wèi)生計(jì)生委以文件的形式將全市統(tǒng)一的住院病案首北京市衛(wèi)生計(jì)生委以文件的形式將全市統(tǒng)一的住院病案首頁(yè)信息標(biāo)準(zhǔn)接口技術(shù)文檔下發(fā)至各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，召開(kāi)培頁(yè)信息標(biāo)準(zhǔn)接口技術(shù)文檔下發(fā)至各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，召開(kāi)培訓(xùn)會(huì)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)技術(shù)文件要求進(jìn)行訓(xùn)會(huì)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)技術(shù)文件要求進(jìn)行HIS系統(tǒng)改造系統(tǒng)改造，導(dǎo)出全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。

6、導(dǎo)出全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。v 醫(yī)院通過(guò)統(tǒng)計(jì)信息平臺(tái)將定義好的住院病案首頁(yè)信息以醫(yī)院通過(guò)統(tǒng)計(jì)信息平臺(tái)將定義好的住院病案首頁(yè)信息以xml文件的方式上傳至委衛(wèi)生信息中心。文件的方式上傳至委衛(wèi)生信息中心。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.2 首頁(yè)采集方式首頁(yè)采集方式v 北京市北京市下發(fā)的住院下發(fā)的住院病案首頁(yè)接口標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)接口標(biāo)準(zhǔn)文件包括文件包括： 病案首頁(yè)接口標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)接口標(biāo)準(zhǔn)：以以Excel形式定義的病案首頁(yè)數(shù)形式定義的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)項(xiàng)及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)項(xiàng)及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。 病案首頁(yè)接口程序病案首頁(yè)接口程序：對(duì)對(duì)XML文檔進(jìn)行結(jié)構(gòu)及數(shù)據(jù)的文檔進(jìn)行結(jié)構(gòu)及數(shù)據(jù)的驗(yàn)證驗(yàn)證，

7、主要用于在對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)改造過(guò)程中，幫助主要用于在對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)改造過(guò)程中，幫助程序開(kāi)發(fā)人員驗(yàn)證程序開(kāi)發(fā)人員驗(yàn)證XML文檔的有效性。文檔的有效性。 病案首頁(yè)接口文件示例病案首頁(yè)接口文件示例。 病案首頁(yè)接口文件示例說(shuō)明病案首頁(yè)接口文件示例說(shuō)明。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所醫(yī)院信息系統(tǒng)改造導(dǎo)出XML病案首頁(yè)文件醫(yī)院信息系統(tǒng)XML Schema 驗(yàn)證病案文件XML病案打包接口文件驗(yàn)證在線上傳導(dǎo)入XML病案文件病案導(dǎo)入數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)格式驗(yàn)證XML Schema 驗(yàn)證業(yè)務(wù)合理性規(guī)則驗(yàn)證業(yè)務(wù)驗(yàn)證在線瀏覽在線修改上報(bào)成功上報(bào)成功北京市衛(wèi)生綜合統(tǒng)計(jì)信息平臺(tái)北京市衛(wèi)生綜合統(tǒng)計(jì)信息平臺(tái)

8、醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)1.3 首頁(yè)采集數(shù)據(jù)格式首頁(yè)采集數(shù)據(jù)格式1）. 常見(jiàn)數(shù)據(jù)采集格式：常見(jiàn)數(shù)據(jù)采集格式：v XML格式：格式：例如例如“北京市住院病案首頁(yè)接口標(biāo)準(zhǔn)北京市住院病案首頁(yè)接口標(biāo)準(zhǔn)”。v DBF格式：格式：例如例如國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息直報(bào)系統(tǒng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息直報(bào)系統(tǒng)“衛(wèi)衛(wèi)計(jì)統(tǒng)計(jì)統(tǒng)4表表”病案首頁(yè)數(shù)據(jù)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)DBF采集接口；采集接口；v CSV格式：格式：例如例如HQMS系統(tǒng)使用的系統(tǒng)使用的接口標(biāo)準(zhǔn)。接口標(biāo)準(zhǔn)。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.3 首頁(yè)采集數(shù)據(jù)格式首頁(yè)采集數(shù)據(jù)格式2）北京住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)格式：）北京住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)接口標(biāo)

9、準(zhǔn)格式： XML的全稱(chēng)是Extensible Markup Language（可延伸或擴(kuò)展的標(biāo)記語(yǔ)言），它的語(yǔ)法是用標(biāo)簽來(lái)描述數(shù)據(jù)，而且可依據(jù)設(shè)計(jì)上的需要，自行對(duì)標(biāo)簽進(jìn)行自定義。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.3 首頁(yè)采集數(shù)據(jù)格式首頁(yè)采集數(shù)據(jù)格式v XML格式格式的優(yōu)點(diǎn)：的優(yōu)點(diǎn)： XML的多層次數(shù)據(jù)表現(xiàn)力的多層次數(shù)據(jù)表現(xiàn)力：樹(shù)形結(jié)構(gòu)來(lái)描述病案首頁(yè)信樹(shù)形結(jié)構(gòu)來(lái)描述病案首頁(yè)信息息 XML文檔沒(méi)有大小限制文檔沒(méi)有大小限制 XML文檔解析效率文檔解析效率 XML文檔具有極高的壓縮比文檔具有極高的壓縮比 XML的跨語(yǔ)言支持的跨語(yǔ)言支持：支持各類(lèi)編程語(yǔ)言。：支持各類(lèi)編程語(yǔ)言。

10、北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所1.3 首頁(yè)采集數(shù)據(jù)格式首頁(yè)采集數(shù)據(jù)格式2）北京住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)格式：）北京住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)格式：v 2012年年住院病案首頁(yè)住院病案首頁(yè)調(diào)整，不僅增加了采集數(shù)據(jù)調(diào)整，不僅增加了采集數(shù)據(jù)項(xiàng)，并且擴(kuò)展了其他診斷信息、手術(shù)操作等集合類(lèi)信息。項(xiàng)，并且擴(kuò)展了其他診斷信息、手術(shù)操作等集合類(lèi)信息。v 擴(kuò)展后的住院病案首頁(yè)是一個(gè)多層次的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，原有的擴(kuò)展后的住院病案首頁(yè)是一個(gè)多層次的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，原有的單一數(shù)據(jù)集合的單一數(shù)據(jù)集合的DBF接口形式已經(jīng)不能滿足信息結(jié)構(gòu)要接口形式已經(jīng)不能滿足信息結(jié)構(gòu)要求，需要尋求表達(dá)能力豐富、支持多層次信息的

11、更適合的求，需要尋求表達(dá)能力豐富、支持多層次信息的更適合的接口技術(shù)：接口技術(shù)：XML格式文件。格式文件。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所二、基于信息化的數(shù)據(jù)質(zhì)控與核查方法北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.1 醫(yī)院端的數(shù)據(jù)質(zhì)控醫(yī)院端的數(shù)據(jù)質(zhì)控基于基于XML Schema接口文檔驗(yàn)證接口文檔驗(yàn)證 XML Schema描述了描述了XML文檔的結(jié)構(gòu)，并且可以用一個(gè)指定的文檔的結(jié)構(gòu)，并且可以用一個(gè)指定的XML Schema來(lái)驗(yàn)證某個(gè)來(lái)驗(yàn)證某個(gè)XML文檔，以檢查該文檔，以檢查該XML文檔是否符合其文檔是否符合其要求。利用預(yù)先定義的要求。利用預(yù)先定義的X

12、SD，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)XML病案首頁(yè)文檔的驗(yàn)證，病案首頁(yè)文檔的驗(yàn)證，通過(guò)這個(gè)驗(yàn)證功能，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)通過(guò)這個(gè)驗(yàn)證功能，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)基本數(shù)據(jù)項(xiàng)基本數(shù)據(jù)項(xiàng)的驗(yàn)證，的驗(yàn)證，例如：例如： 對(duì)數(shù)據(jù)項(xiàng)的是否必填進(jìn)行驗(yàn)證； 對(duì)數(shù)據(jù)項(xiàng)的數(shù)字格式進(jìn)行驗(yàn)證； 對(duì)數(shù)據(jù)項(xiàng)的日期、日期時(shí)間格式驗(yàn)證； 對(duì)數(shù)據(jù)值類(lèi)型進(jìn)行值范圍驗(yàn)證； 對(duì)數(shù)據(jù)項(xiàng)的指標(biāo)范圍驗(yàn)證。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.1 醫(yī)院端的數(shù)據(jù)質(zhì)控醫(yī)院端的數(shù)據(jù)質(zhì)控直接進(jìn)行直接進(jìn)行XML病案首頁(yè)的驗(yàn)證病案首頁(yè)的驗(yàn)證的桌面工具軟件：的桌面工具軟件：北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.2 統(tǒng)計(jì)平臺(tái)端業(yè)務(wù)驗(yàn)證統(tǒng)計(jì)平

13、臺(tái)端業(yè)務(wù)驗(yàn)證業(yè)務(wù)驗(yàn)證規(guī)則業(yè)務(wù)驗(yàn)證規(guī)則：l 警告級(jí)驗(yàn)證：系統(tǒng)提示，需要由用戶確認(rèn)后通過(guò)；（15條）l 強(qiáng)制級(jí)驗(yàn)證：數(shù)據(jù)必須符合驗(yàn)證條件方可通過(guò)，如不符需修改后方能上報(bào)成功；（119條）北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.2 統(tǒng)計(jì)平臺(tái)端業(yè)務(wù)驗(yàn)證統(tǒng)計(jì)平臺(tái)端業(yè)務(wù)驗(yàn)證北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.3 驗(yàn)證規(guī)則的分類(lèi)驗(yàn)證規(guī)則的分類(lèi)v 1）數(shù)據(jù)項(xiàng)個(gè)數(shù)必須）數(shù)據(jù)項(xiàng)個(gè)數(shù)必須與接口標(biāo)準(zhǔn)與接口標(biāo)準(zhǔn)相符：相符：如醫(yī)院無(wú)法提供接口某些字段，可以將部分非必填字段設(shè)置為空值，但是不可以直接缺失某些字段項(xiàng)目，造成收集的數(shù)據(jù)庫(kù)字段個(gè)數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)不符，而無(wú)法讀取數(shù)據(jù)。v 2）

14、字段名稱(chēng)必須相符：）字段名稱(chēng)必須相符：提供數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)項(xiàng)名稱(chēng)必須與接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的字段標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)相符，不可出現(xiàn)字段名稱(chēng)與標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)不符的現(xiàn)象。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.3 驗(yàn)證規(guī)則的分類(lèi)驗(yàn)證規(guī)則的分類(lèi)v 3） 數(shù)據(jù)項(xiàng)的要求簡(jiǎn)介：數(shù)據(jù)項(xiàng)的要求簡(jiǎn)介：數(shù)據(jù)類(lèi)型要求：數(shù)據(jù)類(lèi)型要求：接口標(biāo)準(zhǔn)中會(huì)明確要求每個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)的數(shù)據(jù)類(lèi)型，如：整數(shù)、小數(shù)、文本、日期格式等，如：總費(fèi)用字段必須是整數(shù)或小數(shù)數(shù)值；必填要求：必填要求：結(jié)合業(yè)務(wù)要求對(duì)某些字段進(jìn)行強(qiáng)制填寫(xiě)要求，一般數(shù)據(jù)庫(kù)都具備該限制功能，如：住院天數(shù)、出院診斷代碼等；北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.3 驗(yàn)

15、證規(guī)則的分類(lèi)驗(yàn)證規(guī)則的分類(lèi) 數(shù)據(jù)格式要求：數(shù)據(jù)格式要求：對(duì)于非數(shù)據(jù)庫(kù)類(lèi)型的接口，為了規(guī)范數(shù)據(jù)一般會(huì)對(duì)日期、文本等類(lèi)型數(shù)據(jù)做統(tǒng)一格式要求，如：出院時(shí)間必須完整描述一個(gè)日期時(shí)間：XXXX年-XX月-XX日 XX:XX:XX（病案首頁(yè)精確到時(shí)）； 值域要求：值域要求：為了便于統(tǒng)計(jì)，對(duì)某些數(shù)據(jù)項(xiàng)做標(biāo)化處理，數(shù)據(jù)庫(kù)不具備該驗(yàn)證規(guī)則，只能通過(guò)業(yè)務(wù)系統(tǒng)驗(yàn)證實(shí)現(xiàn)，如性別：1-男，2-女，所以性別數(shù)據(jù)項(xiàng)只能填寫(xiě) 1或2 ； 邏輯關(guān)系要求：邏輯關(guān)系要求：例如總費(fèi)用與分項(xiàng)費(fèi)用的邏輯關(guān)系；年齡性別與主要診斷的邏輯關(guān)系。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.4 業(yè)務(wù)驗(yàn)證規(guī)則業(yè)務(wù)驗(yàn)證規(guī)則*1、與與

16、DRGs分組高度相關(guān)的分組高度相關(guān)的強(qiáng)制強(qiáng)制規(guī)則規(guī)則：v1）、病案唯一標(biāo)識(shí)：本規(guī)則限于通過(guò)病案主表、其他診斷子表、手術(shù)子表類(lèi)型）、病案唯一標(biāo)識(shí)：本規(guī)則限于通過(guò)病案主表、其他診斷子表、手術(shù)子表類(lèi)型采集數(shù)據(jù)的情況，每份病案信息必須有一個(gè)字段作為病案唯一標(biāo)識(shí)，這個(gè)字段必須采集數(shù)據(jù)的情況，每份病案信息必須有一個(gè)字段作為病案唯一標(biāo)識(shí)，這個(gè)字段必須是：數(shù)值型、必填項(xiàng)、唯一不可重復(fù)出現(xiàn)。是：數(shù)值型、必填項(xiàng)、唯一不可重復(fù)出現(xiàn)。 v2）、病案號(hào)：必填項(xiàng)，字符型）、病案號(hào)：必填項(xiàng)，字符型v3）、性別：字符型、必填、值域范圍符合接口標(biāo)準(zhǔn)）、性別：字符型、必填、值域范圍符合接口標(biāo)準(zhǔn);此字段值影響病案分組；此字段值影響

17、病案分組；v4）、年齡：整數(shù)、必填、大于等于）、年齡：整數(shù)、必填、大于等于0，小于，小于150；此字段值影響病案分組；此字段值影響病案分組；v5）、主要診斷代碼：必填、值域范圍符合接口標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的疾病編碼范圍；此字）、主要診斷代碼：必填、值域范圍符合接口標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的疾病編碼范圍；此字段值缺失無(wú)法入組；段值缺失無(wú)法入組；v6）、離院方式：字符型、必填、值域范圍符合接口標(biāo)準(zhǔn)，尤其需要注意用這個(gè)）、離院方式：字符型、必填、值域范圍符合接口標(biāo)準(zhǔn)，尤其需要注意用這個(gè)字段核查醫(yī)院住院死亡率，如果過(guò)高則需要打回重報(bào)。此字段值錯(cuò)誤影響死亡風(fēng)險(xiǎn)字段核查醫(yī)院住院死亡率，如果過(guò)高則需要打回重報(bào)。此字段值錯(cuò)誤影響死亡風(fēng)險(xiǎn)

18、評(píng)估部分的分析結(jié)果。評(píng)估部分的分析結(jié)果。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.4 業(yè)務(wù)驗(yàn)證規(guī)則業(yè)務(wù)驗(yàn)證規(guī)則*v 7）、總體數(shù)據(jù)無(wú)其他診斷信息，此字段值影響病案分組）、總體數(shù)據(jù)無(wú)其他診斷信息，此字段值影響病案分組：請(qǐng)?jiān)谔峁?shù)據(jù)請(qǐng)?jiān)谔峁?shù)據(jù)前核查本院數(shù)據(jù)中其他診斷大概有多少是為空的，請(qǐng)結(jié)合本院情況核查前核查本院數(shù)據(jù)中其他診斷大概有多少是為空的，請(qǐng)結(jié)合本院情況核查，可根據(jù)此估算住院患者的伴隨病，可根據(jù)此估算住院患者的伴隨病/并發(fā)癥發(fā)生率，如果過(guò)低請(qǐng)核查。并發(fā)癥發(fā)生率，如果過(guò)低請(qǐng)核查。v 8）、總體數(shù)據(jù)無(wú)手術(shù)、操作信息，此字段值影響病案分組）、總體數(shù)據(jù)無(wú)手術(shù)、操作信息，此字段值

19、影響病案分組：請(qǐng)?jiān)谔峁?shù)請(qǐng)?jiān)谔峁?shù)據(jù)前核查本院數(shù)據(jù)中，手術(shù)操作與編碼大概有多少是不全為空的，請(qǐng)結(jié)據(jù)前核查本院數(shù)據(jù)中，手術(shù)操作與編碼大概有多少是不全為空的，請(qǐng)結(jié)合本院情況核查，可根據(jù)此估算住院患者的手術(shù)操作率，如果過(guò)低請(qǐng)核合本院情況核查，可根據(jù)此估算住院患者的手術(shù)操作率，如果過(guò)低請(qǐng)核查。查。v 9）、總費(fèi)用：數(shù)值型、必填，大于等于）、總費(fèi)用：數(shù)值型、必填，大于等于0，此字段值影響權(quán)重值，此字段值影響權(quán)重值，CMI和費(fèi)用消耗指數(shù)的計(jì)算的?？傎M(fèi)用應(yīng)和費(fèi)用消耗指數(shù)的計(jì)算的?？傎M(fèi)用應(yīng)=500000，且一般不為，且一般不為0，如果，如果有有10例以上病歷總費(fèi)用為例以上病歷總費(fèi)用為0，請(qǐng)另外說(shuō)明。，請(qǐng)另外說(shuō)

20、明。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所2.4 業(yè)務(wù)驗(yàn)證規(guī)則業(yè)務(wù)驗(yàn)證規(guī)則*v 10）、總費(fèi)用等于各個(gè)分項(xiàng)費(fèi)用（不含指標(biāo)項(xiàng)）、總費(fèi)用等于各個(gè)分項(xiàng)費(fèi)用（不含指標(biāo)項(xiàng)“自付費(fèi)用自付費(fèi)用”）合計(jì)。）合計(jì)。v 分項(xiàng)費(fèi)用（不含自付費(fèi)用）之和必須等于總費(fèi)用，且分項(xiàng)費(fèi)用每個(gè)字段分項(xiàng)費(fèi)用（不含自付費(fèi)用）之和必須等于總費(fèi)用，且分項(xiàng)費(fèi)用每個(gè)字段必須與必須與24（或北京的（或北京的38項(xiàng)）費(fèi)用分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)）費(fèi)用分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)字段對(duì)齊，字段對(duì)齊，尤其尤其要將治療要將治療/護(hù)理護(hù)理/檢查檢查/管理管理/藥品五大類(lèi)費(fèi)用藥品五大類(lèi)費(fèi)用區(qū)分清楚；區(qū)分清楚；另外注意不要將一項(xiàng)費(fèi)用另外注意不要將一項(xiàng)費(fèi)用重復(fù)對(duì)照重復(fù)對(duì)照

21、在在兩個(gè)及以上的指標(biāo)中。兩個(gè)及以上的指標(biāo)中。v 11）、實(shí)際住院天數(shù)：整數(shù)，必填，且大于等于）、實(shí)際住院天數(shù)：整數(shù)，必填，且大于等于0。此字段空缺或?yàn)椤４俗侄慰杖被驗(yàn)?時(shí)會(huì)用出入院時(shí)間的差值進(jìn)行補(bǔ)充。此字段影響入組率，影響時(shí)間消耗時(shí)會(huì)用出入院時(shí)間的差值進(jìn)行補(bǔ)充。此字段影響入組率，影響時(shí)間消耗指數(shù)的計(jì)算。指數(shù)的計(jì)算。v 12）出入院科室代碼（僅限于有科室分析要求的數(shù)據(jù)源）：字符型，必）出入院科室代碼（僅限于有科室分析要求的數(shù)據(jù)源）：字符型，必填項(xiàng)、值域范圍符合接口標(biāo)準(zhǔn)。此字段影響以科室為單位進(jìn)行分析的結(jié)填項(xiàng)、值域范圍符合接口標(biāo)準(zhǔn)。此字段影響以科室為單位進(jìn)行分析的結(jié)果。果。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī)

22、院院 管管 理理 研研 究究 所所2.4 業(yè)務(wù)驗(yàn)證規(guī)則業(yè)務(wù)驗(yàn)證規(guī)則*2、與與DRGs分組相關(guān)的其他規(guī)則分組相關(guān)的其他規(guī)則：v1）出生日期：日期格式、必填項(xiàng)）出生日期：日期格式、必填項(xiàng)，小于入院日期，小于入院日期。（用于補(bǔ)充年齡空缺。（用于補(bǔ)充年齡空缺的信息）的信息）v2）出院時(shí)間大于等于入院時(shí)間，二者差值等于實(shí)際住院天數(shù)。）出院時(shí)間大于等于入院時(shí)間，二者差值等于實(shí)際住院天數(shù)。v3）出院日期年度與數(shù)據(jù)）出院日期年度與數(shù)據(jù)所屬所屬年度相符年度相符v4）新生兒體重：數(shù)值型）新生兒體重：數(shù)值型v5）不足一周歲天數(shù)：數(shù)值型，小于）不足一周歲天數(shù)：數(shù)值型，小于365v6）呼吸機(jī)使用時(shí)間：數(shù)值型，以小時(shí)為單

23、位。）呼吸機(jī)使用時(shí)間：數(shù)值型，以小時(shí)為單位。v7）顱腦昏迷時(shí)間：數(shù)值型，大于）顱腦昏迷時(shí)間：數(shù)值型，大于0。需核實(shí)本院所有病歷中顱腦昏迷時(shí)間。需核實(shí)本院所有病歷中顱腦昏迷時(shí)間大于大于0的病歷的比例，判斷數(shù)據(jù)是否存在漏報(bào)。的病歷的比例，判斷數(shù)據(jù)是否存在漏報(bào)。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所三、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查的組織與實(shí)施北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所3.1 督導(dǎo)檢查工作原理督導(dǎo)檢查工作原理v北京市每年采集全市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的北京市每年采集全市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的200余萬(wàn)份余萬(wàn)份住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量是數(shù)據(jù)管理者的永恒住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)

24、，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量是數(shù)據(jù)管理者的永恒使命。使命。v如何利用有限的人力在海量數(shù)據(jù)中追蹤到問(wèn)題數(shù)據(jù)，持如何利用有限的人力在海量數(shù)據(jù)中追蹤到問(wèn)題數(shù)據(jù)，持續(xù)改進(jìn)問(wèn)題環(huán)節(jié)，減少不合格數(shù)據(jù)，直至達(dá)到接近零缺續(xù)改進(jìn)問(wèn)題環(huán)節(jié)，減少不合格數(shù)據(jù)，直至達(dá)到接近零缺陷目標(biāo)，是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作。陷目標(biāo)，是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作。v為此，我們采用了質(zhì)量管理領(lǐng)域里經(jīng)典的為此，我們采用了質(zhì)量管理領(lǐng)域里經(jīng)典的六西格瑪方法六西格瑪方法，進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和管理。，進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和管理。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所3.1 督導(dǎo)檢查工作原理督導(dǎo)檢查工作原理六西格瑪數(shù)據(jù)質(zhì)量管理方法六西格瑪數(shù)據(jù)質(zhì)量管理方法v

25、 六西格瑪(6)概念于1986年由摩托羅拉公司的比爾.史密斯提出,此概念屬于品質(zhì)管理范疇。v 六西格瑪是一套系統(tǒng)的、集成的業(yè)務(wù)改進(jìn)方法體系，是旨在持續(xù)改進(jìn)企業(yè)業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)客戶滿意的管理方法。v 這一點(diǎn)與我們北京市每年住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量督導(dǎo)工作的聚焦重點(diǎn)數(shù)據(jù)問(wèn)題，關(guān)注數(shù)據(jù)流環(huán)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)業(yè)務(wù)流程的管理思想非常契合。北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所3.1 督導(dǎo)檢查工作原理督導(dǎo)檢查工作原理3.2 組織實(shí)施流程組織實(shí)施流程v 自自2008年起，北京市公共衛(wèi)生信息中心每年組織全年起，北京市公共衛(wèi)生信息中心每年組織全市市40余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的100余名病案、統(tǒng)計(jì)、臨

26、床、物價(jià)余名病案、統(tǒng)計(jì)、臨床、物價(jià)、藥品、醫(yī)院管理等方面專(zhuān)家，組建、藥品、醫(yī)院管理等方面專(zhuān)家，組建10-20個(gè)督導(dǎo)檢查個(gè)督導(dǎo)檢查組對(duì)全市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)組對(duì)全市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行檢查。行檢查。v 檢查的內(nèi)容和方法逐年完善，從最初的檢查的內(nèi)容和方法逐年完善，從最初的“整群隨機(jī)抽整群隨機(jī)抽樣樣”到到“循跡追蹤法循跡追蹤法”到到2014年結(jié)合循跡追蹤法的多階年結(jié)合循跡追蹤法的多階段分層隨機(jī)抽樣，從最初作為業(yè)內(nèi)的專(zhuān)家技術(shù)督導(dǎo)工作發(fā)段分層隨機(jī)抽樣，從最初作為業(yè)內(nèi)的專(zhuān)家技術(shù)督導(dǎo)工作發(fā)展到目前作為市醫(yī)管局績(jī)效考核指標(biāo)。展到目前作為市醫(yī)管局績(jī)效考核指標(biāo)。3.

27、2 組織實(shí)施流程組織實(shí)施流程1 總體數(shù)據(jù)質(zhì)總體數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題分布分量問(wèn)題分布分析析 2 擬定督導(dǎo)檢擬定督導(dǎo)檢查方案、召集查方案、召集專(zhuān)家研討確定專(zhuān)家研討確定 確定聚焦確定聚焦問(wèn)題問(wèn)題 擬定檢查擬定檢查組名單組名單 確定督導(dǎo)確定督導(dǎo)檢查規(guī)范檢查規(guī)范 確定抽樣確定抽樣方法方法 確定督導(dǎo)確定督導(dǎo)檢查表表檢查表表樣樣3 督導(dǎo)檢查組督導(dǎo)檢查組成員全體培訓(xùn)成員全體培訓(xùn)規(guī)范檢查流程；規(guī)范檢查流程；規(guī)范檢查表填規(guī)范檢查表填寫(xiě)；寫(xiě)；規(guī)范檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范檢查標(biāo)準(zhǔn)4 抽取督導(dǎo)檢抽取督導(dǎo)檢查病歷、打印查病歷、打印督導(dǎo)檢查表督導(dǎo)檢查表5 通知各醫(yī)院準(zhǔn)通知各醫(yī)院準(zhǔn)備備查病案原件，備備查病案原件，接受檢查接受檢查6 專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)

28、專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查檢查7 督導(dǎo)結(jié)果匯總督導(dǎo)結(jié)果匯總分析分析8 撰寫(xiě)報(bào)告、反撰寫(xiě)報(bào)告、反饋評(píng)價(jià)饋評(píng)價(jià)v （一）檢查時(shí)間安排：（一）檢查時(shí)間安排：2014年年9月月-12月月v （二）檢查范圍：全市所有上報(bào)病案首頁(yè)信息的（二）檢查范圍：全市所有上報(bào)病案首頁(yè)信息的二三二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約160家家2014年年1-8月病歷月病歷；v （三）檢查病歷數(shù)：三級(jí)醫(yī)院、（三）檢查病歷數(shù)：三級(jí)醫(yī)院、11家區(qū)域醫(yī)療中心家區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院、醫(yī)院、6城區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院這些醫(yī)院每家城區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院這些醫(yī)院每家200份份病歷；其余醫(yī)院每家病歷；其余醫(yī)院每家100份病歷；份病歷；3.3 組織實(shí)施方案組織實(shí)施方案

29、-2014年年v （四四）抽樣設(shè)計(jì)抽樣設(shè)計(jì)：v 從整體病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)中抽取7類(lèi)疑似問(wèn)題病例：即影響DRG分組或影響醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)準(zhǔn)確性的病例。 1）未入組）未入組病例：病例：40份；份； 在未入DRG組病例中分為“出院主要診斷與主要手術(shù)操作不符”，“疾病診斷編碼或手術(shù)/操作編碼與DRG分組系統(tǒng)要求不符”兩種情況。這兩種情況均能直接能追蹤到疑似病例；3.3 組織實(shí)施方案組織實(shí)施方案-2014年年v （四四）抽樣設(shè)計(jì)抽樣設(shè)計(jì)： 2）死亡）死亡病例病例：低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例全部抽??；中低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例、中高風(fēng)險(xiǎn)死亡病例、高風(fēng)險(xiǎn)死亡病例各隨機(jī)抽取10份，合計(jì)40份； 3）離散度高的）離散度高的病例病例

30、：每個(gè)DRG組中的住院費(fèi)用分布服從偏態(tài)分布，對(duì)于能夠通過(guò)適當(dāng)?shù)淖兞哭D(zhuǎn)換為正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用正態(tài)分布法抽取病歷。對(duì)于不能轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布的數(shù)據(jù)且病例數(shù)樣本含量不低于100，采用百分位數(shù)法抽取抽取各DRGs組中實(shí)際住院費(fèi)用離散度較高的病例，每家醫(yī)院費(fèi)用偏高和偏低的病例各20份。3.3 組織實(shí)施方案組織實(shí)施方案-2014年年 4）復(fù)雜及特殊病歷：）復(fù)雜及特殊病歷： a) 轉(zhuǎn)科的病歷； b) 主要診斷入院病情為無(wú)的病歷； c) 手術(shù)（不含操作）條數(shù)大于等于2的病歷； d) 診斷條數(shù)大于等于10的病歷； e) 住院日期在40-60天之間的病歷； 每個(gè)類(lèi)別調(diào)取8-20份病歷進(jìn)行檢查，檢查病歷數(shù)合計(jì)40份；

31、3.3 組織實(shí)施方案組織實(shí)施方案-2014年年 5）循跡追蹤循跡追蹤編碼疑似問(wèn)題病歷：編碼疑似問(wèn)題病歷：明顯與“出院主要診斷選擇原則”不符的病歷。在每年上報(bào)的數(shù)據(jù)當(dāng)中，都會(huì)有部分病歷的出院主要診斷是明顯與原則相悖的，這類(lèi)以主要診斷或主要診斷復(fù)合手術(shù)操作信息為索引條件的病歷也是重點(diǎn)篩選范圍。 每家醫(yī)院抽取40份；規(guī)則具體根據(jù)首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范專(zhuān)家組和DRGs分組專(zhuān)家組研討會(huì)確定；3.3 組織實(shí)施方案組織實(shí)施方案-2014年年 6）備查規(guī)則：）備查規(guī)則：危急重癥組病歷和各醫(yī)院的高頻編碼病歷。 抽取危急重癥病組和高頻編碼病歷：危急重癥病組是醫(yī)政管理部門(mén)評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)危急重疾病搶救能力的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，在上述篩

32、選原則抽取病歷數(shù)量不夠的情況下，可抽取危急重癥病組病歷和各醫(yī)院的高頻編碼病歷進(jìn)行補(bǔ)充。 7）備查規(guī)則：）備查規(guī)則：往年編碼疑似問(wèn)題病歷復(fù)查：抽取一定比例的往年問(wèn)題病歷進(jìn)行復(fù)查，追蹤往年問(wèn)題是否有所改善 3.3 組織實(shí)施方案組織實(shí)施方案-2014年年 （五五）現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查： 檢查組每組6人左右，調(diào)取醫(yī)院方存檔的住院病案進(jìn)行問(wèn)題追蹤。具體主要通過(guò)逐一閱讀病案中的住院病程記錄、檢驗(yàn)檢查單、出院小結(jié)、死亡討論、醫(yī)囑等信息對(duì)病案首頁(yè)中主要診斷/主要手術(shù)的選擇、其他診斷/其他手術(shù)的選擇及完整性、診斷及手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性，以及新生兒體重等信息的準(zhǔn)確性和完整性進(jìn)行判斷。 物價(jià)組專(zhuān)家通過(guò)調(diào)取醫(yī)院信息系

33、統(tǒng)中的明細(xì)費(fèi)用數(shù)據(jù)，重點(diǎn)核對(duì)各醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)是否按照38項(xiàng)分類(lèi)要求對(duì)患者收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行匯總、各醫(yī)院患者費(fèi)用上傳38項(xiàng)分類(lèi)與實(shí)際本院HIS數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)患者發(fā)生費(fèi)用的分類(lèi)是否一致、各醫(yī)院物價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)項(xiàng)目維護(hù)是否準(zhǔn)確、其他物價(jià)相關(guān)政策的執(zhí)行是否正確。3.3 組織實(shí)施方案組織實(shí)施方案-2014年年v （六六）檢查匯總與數(shù)據(jù)修改）檢查匯總與數(shù)據(jù)修改v 1） 首先在督導(dǎo)檢查結(jié)束2周內(nèi)，由各檢查組組長(zhǎng)安排本組人員向DRGs項(xiàng)目辦提交每家醫(yī)院具體檢查結(jié)果的匯總表，同時(shí)將督導(dǎo)檢查紙質(zhì)表交DRGs項(xiàng)目辦。v 2） DRGs項(xiàng)目辦在檢查結(jié)束兩周收齊督導(dǎo)檢查紙質(zhì)表后，組織人員對(duì)督導(dǎo)檢查表結(jié)果進(jìn)行匯總，撰寫(xiě)全市督導(dǎo)檢查報(bào)告。v

34、3）信息中心統(tǒng)一組織下發(fā)通知，由信息中心在平臺(tái)開(kāi)放接口，備份數(shù)據(jù)庫(kù)后，由各醫(yī)院對(duì)檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的病案首頁(yè)上報(bào)信息錯(cuò)誤進(jìn)行修改。3.3 組織實(shí)施方案組織實(shí)施方案-2014年年（七七）督導(dǎo)檢查的結(jié)果評(píng)分：）督導(dǎo)檢查的結(jié)果評(píng)分：v 2009-2013年，督導(dǎo)檢查以行業(yè)專(zhuān)家業(yè)務(wù)指導(dǎo)為年，督導(dǎo)檢查以行業(yè)專(zhuān)家業(yè)務(wù)指導(dǎo)為主，僅將不合格醫(yī)院名單在每年的主，僅將不合格醫(yī)院名單在每年的DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告中進(jìn)行公布；中進(jìn)行公布；v2014年初，市醫(yī)管局將市屬醫(yī)院的住院病案首頁(yè)信年初，市醫(yī)管局將市屬醫(yī)院的住院病案首頁(yè)信息質(zhì)量合格率作為院長(zhǎng)績(jī)效考核指標(biāo)；息質(zhì)量合格率作為院長(zhǎng)績(jī)效考核指標(biāo)；v2014年末，市

35、衛(wèi)生計(jì)生委在全市醫(yī)政醫(yī)管工作大會(huì)年末，市衛(wèi)生計(jì)生委在全市醫(yī)政醫(yī)管工作大會(huì)上發(fā)布當(dāng)年病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量不合格醫(yī)院名單。上發(fā)布當(dāng)年病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量不合格醫(yī)院名單。3.3 組織實(shí)施方案組織實(shí)施方案-2014年年（七七）督導(dǎo)檢查的結(jié)果評(píng)分：）督導(dǎo)檢查的結(jié)果評(píng)分：v 評(píng)分方法一：對(duì)每份檢查病例正確與否進(jìn)行判定，直接評(píng)分方法一：對(duì)每份檢查病例正確與否進(jìn)行判定，直接計(jì)算檢查錯(cuò)誤率；計(jì)算檢查錯(cuò)誤率；v評(píng)分方法二：對(duì)每份檢查病例中主要診斷、其他診斷、主評(píng)分方法二：對(duì)每份檢查病例中主要診斷、其他診斷、主要手術(shù)操作、其他手術(shù)操作、新生兒體重等信息的錯(cuò)誤與否要手術(shù)操作、其他手術(shù)操作、新生兒體重等信息的錯(cuò)誤與否進(jìn)行判斷，

36、計(jì)算每份檢查病例得分，進(jìn)而計(jì)算檢查病例平均進(jìn)行判斷，計(jì)算每份檢查病例得分，進(jìn)而計(jì)算檢查病例平均分；分；v評(píng)分方法三：由檢查樣本病例錯(cuò)誤率反推醫(yī)院總體病例錯(cuò)評(píng)分方法三：由檢查樣本病例錯(cuò)誤率反推醫(yī)院總體病例錯(cuò)誤率；誤率；3.3 組織實(shí)施方案組織實(shí)施方案-2014年年（七七）督導(dǎo)檢查的結(jié)果評(píng)分：）督導(dǎo)檢查的結(jié)果評(píng)分：在抽取病歷的時(shí)候，記下未入組在抽取病歷的時(shí)候，記下未入組病例病例、死亡、死亡病例病例、費(fèi)用費(fèi)用離散度高的離散度高的病例病例、復(fù)雜病例復(fù)雜病例、疑似編碼疑似編碼錯(cuò)誤錯(cuò)誤病例病例5部分內(nèi)容分別在各醫(yī)院部分內(nèi)容分別在各醫(yī)院總總病歷中的占比，作病歷中的占比，作為基礎(chǔ)比例值；為基礎(chǔ)比例值；分別分別

37、按照每份檢查病例錯(cuò)誤與否按照每份檢查病例錯(cuò)誤與否計(jì)算計(jì)算各醫(yī)院各醫(yī)院五大類(lèi)病歷的五大類(lèi)病歷的樣本樣本錯(cuò)誤率；錯(cuò)誤率；對(duì)每個(gè)部分的得分按照第一步所得的基礎(chǔ)比例值對(duì)每個(gè)部分的得分按照第一步所得的基礎(chǔ)比例值推算推算得出每家醫(yī)院得出每家醫(yī)院五大類(lèi)五大類(lèi)病歷的總體錯(cuò)誤率，進(jìn)而得出醫(yī)院病歷的總體錯(cuò)誤率，進(jìn)而得出醫(yī)院病案病案信息的總體錯(cuò)誤率信息的總體錯(cuò)誤率；評(píng)分完成后，評(píng)分完成后，召開(kāi)專(zhuān)家研討會(huì)，最終由專(zhuān)家會(huì)確定質(zhì)量不合格的醫(yī)院召開(kāi)專(zhuān)家研討會(huì)，最終由專(zhuān)家會(huì)確定質(zhì)量不合格的醫(yī)院；會(huì)后由專(zhuān)家分工撰寫(xiě)每家不合格醫(yī)院的質(zhì)量問(wèn)題報(bào)告后會(huì)后由專(zhuān)家分工撰寫(xiě)每家不合格醫(yī)院的質(zhì)量問(wèn)題報(bào)告后反饋給醫(yī)院反饋給醫(yī)院。3.3 組織實(shí)

38、施方案組織實(shí)施方案-2014年年四、醫(yī)院督導(dǎo)檢查結(jié)果的評(píng)價(jià)與反饋北北 京京 市市 醫(yī)醫(yī) 院院 管管 理理 研研 究究 所所4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果督導(dǎo)檢查總體情況：督導(dǎo)檢查總體情況： 2014年督導(dǎo)檢查共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)年督導(dǎo)檢查共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)153家，共檢查病歷家，共檢查病歷22400份：份：共發(fā)現(xiàn)問(wèn)題病歷共發(fā)現(xiàn)問(wèn)題病歷14040份，份，占占62.68%。其中三級(jí)醫(yī)院共檢查病歷其中三級(jí)醫(yī)院共檢查病歷12897份，問(wèn)題病歷份，問(wèn)題病歷占占60.09%，二級(jí)醫(yī)院共檢查病歷二級(jí)醫(yī)院共檢查病歷9503份，問(wèn)題病歷份，問(wèn)題病歷占占66.19%。4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)

39、果本次檢查本次檢查要點(diǎn)：要點(diǎn)：v 主要診斷問(wèn)題主要診斷問(wèn)題、主要診斷入院病情主要診斷入院病情v 其他診斷問(wèn)題其他診斷問(wèn)題、其他診斷入院病情其他診斷入院病情v 主要手術(shù)問(wèn)題主要手術(shù)問(wèn)題v 其他手術(shù)問(wèn)題其他手術(shù)問(wèn)題v 原附頁(yè)原附頁(yè)問(wèn)題（包括新生兒出生體重、新生兒入院體重問(wèn)題（包括新生兒出生體重、新生兒入院體重、呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間等、呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間等6項(xiàng)）項(xiàng)）v 離院方式離院方式4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果（1）主要診斷問(wèn)題）主要診斷問(wèn)題 2014年督導(dǎo)檢查共檢查病歷年督導(dǎo)檢查共檢查病歷22400份，其中發(fā)現(xiàn)主份，其中發(fā)現(xiàn)主要診斷問(wèn)題的病歷要診斷問(wèn)題的病歷43

40、69份，份，占占19.5%。其中三級(jí)醫(yī)院其中三級(jí)醫(yī)院共檢查病歷共檢查病歷12897份，發(fā)現(xiàn)主要診斷問(wèn)題的病歷份，發(fā)現(xiàn)主要診斷問(wèn)題的病歷2392份，份， 占占18.5%，二級(jí)醫(yī)院共檢查病歷二級(jí)醫(yī)院共檢查病歷9503份，發(fā)現(xiàn)份，發(fā)現(xiàn)主要診斷問(wèn)題的病歷主要診斷問(wèn)題的病歷1977份，份，占占20.8%。 4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果主要診斷錯(cuò)誤原因分析主要診斷錯(cuò)誤原因分析主要診斷錯(cuò)誤主要診斷錯(cuò)誤合計(jì)合計(jì)與主要手術(shù)與主要手術(shù)/操作不符操作不符與核心治療與核心治療不符不符缺少重要缺少重要診斷依據(jù)診斷依據(jù)疾病編碼疾病編碼選擇錯(cuò)誤選擇錯(cuò)誤其他其他絕對(duì)值絕對(duì)值合計(jì)合計(jì)43696511786157

41、1357418三級(jí)三級(jí)2392423105582652180二級(jí)及以下二級(jí)及以下197722873175705238構(gòu)成比構(gòu)成比%合計(jì)合計(jì)14.90%40.90%3.60%31.10%9.60%三級(jí)三級(jí)17.70%44.10%3.40%27.30%7.50%二級(jí)及以下二級(jí)及以下11.50%37.00%3.80%35.70%12.00%4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果（2）其他診斷問(wèn)題）其他診斷問(wèn)題 本次檢查共檢查病歷本次檢查共檢查病歷22400份，其中發(fā)現(xiàn)其他診斷份，其中發(fā)現(xiàn)其他診斷問(wèn)題的病歷問(wèn)題的病歷3828份，份，占占17.1%。其中三級(jí)醫(yī)院共檢。其中三級(jí)醫(yī)院共檢查病歷查病歷1

42、2897份，發(fā)現(xiàn)其他診斷問(wèn)題的病歷份，發(fā)現(xiàn)其他診斷問(wèn)題的病歷2050份份，占占15.9%，二級(jí)醫(yī)院共檢查病歷二級(jí)醫(yī)院共檢查病歷9503份，發(fā)現(xiàn)其份，發(fā)現(xiàn)其他診斷問(wèn)題的病歷他診斷問(wèn)題的病歷1778份，份，占占18.7%。 4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果（2）其他診斷問(wèn)題）其他診斷問(wèn)題 在總的在總的22545條錯(cuò)誤項(xiàng)目中，其他診斷錯(cuò)誤占了條錯(cuò)誤項(xiàng)目中，其他診斷錯(cuò)誤占了17.0%，所占比例低于主要診斷錯(cuò)誤和其他手術(shù)操，所占比例低于主要診斷錯(cuò)誤和其他手術(shù)操作錯(cuò)誤，但也是非常值得重視的一個(gè)首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)作錯(cuò)誤，但也是非常值得重視的一個(gè)首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題。同時(shí)，由于其他診斷的總項(xiàng)目數(shù)是不定的，

43、所以題。同時(shí)，由于其他診斷的總項(xiàng)目數(shù)是不定的，所以在本次檢查計(jì)數(shù)中僅統(tǒng)計(jì)了其他診斷錯(cuò)誤的病歷份數(shù)在本次檢查計(jì)數(shù)中僅統(tǒng)計(jì)了其他診斷錯(cuò)誤的病歷份數(shù)，而實(shí)際上在一份病歷中，各類(lèi)其他診斷錯(cuò)誤項(xiàng)相互，而實(shí)際上在一份病歷中，各類(lèi)其他診斷錯(cuò)誤項(xiàng)相互疊加的現(xiàn)象也非常普遍。疊加的現(xiàn)象也非常普遍。 4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果其他診斷錯(cuò)誤的原因分析其他診斷錯(cuò)誤的原因分析其他診斷錯(cuò)誤其他診斷錯(cuò)誤合計(jì)合計(jì)不符不符合上合上報(bào)要報(bào)要求求低編低編碼碼未聯(lián)未聯(lián)合合高編高編碼碼多編多編碼碼診斷診斷依據(jù)依據(jù)不足不足漏報(bào)漏報(bào)其他其他絕對(duì)值絕對(duì)值合計(jì)合計(jì)267111512948884971691257368三級(jí)三級(jí)1

44、3335861333025281618200二級(jí)及以下二級(jí)及以下13385768155824588639168構(gòu)成比構(gòu)成比%合計(jì)合計(jì)4.34.81.83.318.66.347.113.8三級(jí)三級(jí)4.44.62.52.318.96.146.415.0二級(jí)及以下二級(jí)及以下4.35.11.14.318.36.647.812.64.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果（3）主要手術(shù)問(wèn)題）主要手術(shù)問(wèn)題v 本次檢查共檢查病歷本次檢查共檢查病歷22400份，發(fā)現(xiàn)主要手術(shù)問(wèn)題的病歷份，發(fā)現(xiàn)主要手術(shù)問(wèn)題的病歷2165份，占份，占9.7%。其中其中其中三級(jí)醫(yī)院共檢查病歷其中三級(jí)醫(yī)院共檢查病歷12897份，發(fā)現(xiàn)

45、主要手術(shù)問(wèn)題的病歷份，發(fā)現(xiàn)主要手術(shù)問(wèn)題的病歷1068份，份，占占8.3%，二級(jí)醫(yī)院共檢查病歷二級(jí)醫(yī)院共檢查病歷9503份，發(fā)現(xiàn)主要手術(shù)問(wèn)題的病歷份，發(fā)現(xiàn)主要手術(shù)問(wèn)題的病歷1097份，份，占占11.5%。v 在總的在總的22545條錯(cuò)誤項(xiàng)目中，主要手術(shù)錯(cuò)誤占了條錯(cuò)誤項(xiàng)目中，主要手術(shù)錯(cuò)誤占了9.6%，所占比例相對(duì)較低，說(shuō)明各醫(yī)院在主要手術(shù)信息上報(bào)方面數(shù)所占比例相對(duì)較低，說(shuō)明各醫(yī)院在主要手術(shù)信息上報(bào)方面數(shù)據(jù)質(zhì)量較好。據(jù)質(zhì)量較好。4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果主要主要手術(shù)錯(cuò)誤原因分析手術(shù)錯(cuò)誤原因分析主要手術(shù)錯(cuò)誤主要手術(shù)錯(cuò)誤主要手術(shù)問(wèn)主要手術(shù)問(wèn)題題未和主要診斷未和主要診斷相對(duì)應(yīng)相對(duì)應(yīng)手術(shù)編

46、碼過(guò)手術(shù)編碼過(guò)于簡(jiǎn)單，不于簡(jiǎn)單，不能滿足術(shù)式能滿足術(shù)式缺記錄報(bào)告缺記錄報(bào)告漏報(bào)漏報(bào)絕對(duì)值絕對(duì)值合計(jì)合計(jì)2165 820 578 13 754 三級(jí)三級(jí)1068 432 318 12 306 二級(jí)及以下二級(jí)及以下1097 388 260 1 448 構(gòu)成比構(gòu)成比合計(jì)合計(jì) 37.9%26.7%0.6%34.8%三級(jí)三級(jí) 40.4%29.8%1.1%28.7%二級(jí)及以下二級(jí)及以下35.4%23.7%0.1%40.8%4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果（4） 其他手術(shù)其他手術(shù)/操作問(wèn)題操作問(wèn)題v 本次檢查共檢查病歷本次檢查共檢查病歷22400份，其中發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)份，其中發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)/操作問(wèn)題

47、的操作問(wèn)題的病歷病歷7374份，份，占占32.9%。其中三級(jí)醫(yī)院共檢查病歷其中三級(jí)醫(yī)院共檢查病歷12897份，發(fā)份，發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)現(xiàn)其他手術(shù)/操作問(wèn)題的病歷操作問(wèn)題的病歷 4673份，份，占占36.2%；二級(jí)醫(yī)院共檢查病二級(jí)醫(yī)院共檢查病歷歷9503份，發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)份，發(fā)現(xiàn)其他手術(shù)/操作問(wèn)題的病歷操作問(wèn)題的病歷2701份，份，占占28.4%。v 在總的在總的22545條錯(cuò)誤項(xiàng)目中，其他手術(shù)操作錯(cuò)誤占了條錯(cuò)誤項(xiàng)目中，其他手術(shù)操作錯(cuò)誤占了32.7%，所占比例最高，不容忽視。所占比例最高，不容忽視。v 為規(guī)范其他手術(shù)操作的填寫(xiě)，為規(guī)范其他手術(shù)操作的填寫(xiě)，2015年初升級(jí)手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)時(shí)年初升級(jí)手術(shù)操作

48、編碼標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，我們手術(shù)操作編碼是否必須填報(bào)進(jìn)行了規(guī)范，標(biāo)識(shí)在了，我們手術(shù)操作編碼是否必須填報(bào)進(jìn)行了規(guī)范，標(biāo)識(shí)在了ICD-9臨床版中。臨床版中。4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果其他手術(shù)其他手術(shù)/操作錯(cuò)誤原因分析操作錯(cuò)誤原因分析其他手術(shù)其他手術(shù)/操作錯(cuò)操作錯(cuò)誤誤其他手術(shù)其他手術(shù)/操操作問(wèn)題作問(wèn)題錯(cuò)報(bào)錯(cuò)報(bào)手術(shù)手術(shù)/操作編操作編碼選擇錯(cuò)誤碼選擇錯(cuò)誤缺記錄報(bào)告缺記錄報(bào)告漏報(bào)漏報(bào)絕對(duì)值絕對(duì)值合計(jì)合計(jì)7374 372 275 16 6711 三級(jí)三級(jí)4673 141 195 15 4322 二級(jí)及以下二級(jí)及以下2701 231 80 1 2389 構(gòu)成比構(gòu)成比合計(jì)合計(jì)5.0%3.7%0.2%91.

49、0%三級(jí)三級(jí)3.0%4.2%0.3%92.5%二級(jí)及以下二級(jí)及以下8.6%3.0%0.0%88.4%4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果（5） 其他項(xiàng)目問(wèn)題其他項(xiàng)目問(wèn)題v 本次檢查重點(diǎn)關(guān)注的其他項(xiàng)目問(wèn)題為新生兒出生體重本次檢查重點(diǎn)關(guān)注的其他項(xiàng)目問(wèn)題為新生兒出生體重和入院體重、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、入院和入院體重、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、入院前昏迷時(shí)間、入院后昏迷時(shí)間共前昏迷時(shí)間、入院后昏迷時(shí)間共6項(xiàng)指標(biāo)。錯(cuò)誤原因項(xiàng)指標(biāo)。錯(cuò)誤原因?yàn)闉?個(gè)項(xiàng)目的漏報(bào)或錯(cuò)報(bào)。個(gè)項(xiàng)目的漏報(bào)或錯(cuò)報(bào)。 v 本次檢查共檢查病歷本次檢查共檢查病歷22400份，每份病歷檢查份，每份病歷檢查原附原附頁(yè)頁(yè)中的上述中的上述6個(gè)項(xiàng)目，共發(fā)現(xiàn)個(gè)項(xiàng)目，共發(fā)現(xiàn)原附頁(yè)原附頁(yè)問(wèn)題問(wèn)題病歷病歷1189項(xiàng)，項(xiàng)，占占5.3%，為上述各類(lèi)檢查大項(xiàng)中錯(cuò)誤檢出率最，為上述各類(lèi)檢查大項(xiàng)中錯(cuò)誤檢出率最低的。低的。4.1 2014年督導(dǎo)檢查結(jié)果年督導(dǎo)檢查結(jié)果 在總的在總的22545條錯(cuò)誤項(xiàng)目中，條錯(cuò)誤項(xiàng)目中，原附頁(yè)原附頁(yè)問(wèn)題錯(cuò)誤占問(wèn)題錯(cuò)誤占了了5.3%，所占比例較低，但由于這樣看似少量的錯(cuò)誤，所占比例較低，但由于這樣看似少