申請(qǐng)書(shū)_重命名_2015-9-4-16-39-59

1、1、 項(xiàng)目名稱：健脾補(bǔ)腎方治療慢性腎炎蛋白尿的臨床研究2、研究前景分析2.1、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀（一）慢性腎炎病因病機(jī)經(jīng)過(guò)近三十年的研究、探討，目前中醫(yī)學(xué)界對(duì)慢性腎炎的病因病機(jī)基本達(dá)成共識(shí)，即本責(zé)之于肺、脾、腎三臟，標(biāo)為濕、瘀，由于沒(méi)有全國(guó)性的證候研究證據(jù)支持，加之受地域、學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的影響，在具體認(rèn)識(shí)上還有不同觀點(diǎn)。內(nèi)經(jīng)曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。慢性腎炎之發(fā)病，是在臟腑虧虛，正氣不足的基礎(chǔ)上，遭受外邪或內(nèi)傷因素，導(dǎo)致臟腑機(jī)能損傷，病理產(chǎn)物生成，產(chǎn)生慢性腎炎本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。在疾病過(guò)程中，臟腑虧損不復(fù)致病理產(chǎn)物難以消除，病理產(chǎn)物又使臟腑愈加虧損，二者相互為害，形成惡性循環(huán)。

2、關(guān)于外邪，戴京璋1認(rèn)為是“虛邪賊風(fēng)”，其根據(jù)是慢性腎炎與素問(wèn)·風(fēng)論·奇病論等篇章中“腎風(fēng)病”在癥狀病機(jī)方面有諸多相似之處；杜雨茂2認(rèn)為風(fēng)、寒、濕、熱及瘡毒皆可作為外邪。至于臟腑虧損的范圍，劉紅等3認(rèn)為主要是脾腎虛損；戴京璋1主張以腎為主，涉及肝、脾；杜雨茂2則認(rèn)為肺、脾、腎三臟皆有虧損。慢性腎炎發(fā)展中，形成病理產(chǎn)物，造成病程遷延反復(fù)，對(duì)此各位作者有不同認(rèn)識(shí)。章繼東4結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，認(rèn)為免疫反應(yīng)引起腎小球毛細(xì)血管內(nèi)凝血符合“瘀血”的概念，故力倡“瘀血”觀；蔣希勇5根據(jù)“血水同源”，“血不利為水”的理論，推測(cè)“瘀血”與 “水濕”是主要病理產(chǎn)物。“蛋白尿”無(wú)恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)病名，古典

3、醫(yī)籍中亦無(wú)具體的論述。但文獻(xiàn)研究表明，蛋白與中醫(yī)學(xué)精氣、清氣、精微的概念類似，蛋白尿可歸于“精氣下泄”。臨床大多認(rèn)為，其病因病機(jī)為肺、脾、腎三臟虛損，以脾腎虛弱、封藏固攝失司為主，但又常與氣滯、血瘀、濕阻或外邪侵襲有關(guān)。王惠英6總結(jié)呂仁和教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為蛋白質(zhì)為人體之精華物質(zhì)，由脾化生，由腎封藏，精氣為水谷精微所化，來(lái)源于后天之本脾胃，故腎氣虛，氣化無(wú)權(quán)，精關(guān)不固，封藏失司，精微下泄，則蛋白質(zhì)隨小便漏出。尚相比等7總結(jié)時(shí)振聲教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腎不藏精，脾不攝精或脾不升清，可致精氣下泄而出現(xiàn)蛋白尿，其原因:一則氣血陰陽(yáng)虧損，影響脾腎的攝藏功能；二是其它臟腑病變的影響，如肝失疏泄，木逆侮土，脾不升清，精

4、微下泄；肺氣胇郁，宣降不利，脾氣散精不得歸于肺而布散全身，形成蛋白尿；久病入絡(luò)化瘀，腎絡(luò)瘀阻，精氣不能流暢，壅而外溢，精微下泄。任秦有等8認(rèn)為本病的根本是脾腎虛弱，精關(guān)不固，精氣下泄所致。紀(jì)延龍等9認(rèn)為，慢性腎炎蛋白尿其病變主要在腎，但與肺、脾、肝均有內(nèi)在聯(lián)系，常表現(xiàn)為兩個(gè)方面，即虛、實(shí)兩端，虛者責(zé)之五臟氣血陰陽(yáng)虧虛；實(shí)者責(zé)之本虛標(biāo)實(shí)，有濕濁(熱)、血瘀等不同。王祥生10認(rèn)為，脾虛失鍵，不能攝精，精微下注，或腎虛精關(guān)不固，腎不藏精，精氣下泄，均可致蛋白尿。又由于脾腎虧虛，易招致外邪侵襲，并可產(chǎn)生濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物；而濕熱內(nèi)蘊(yùn)，困脾戀邪又是誘發(fā)和加重蛋白尿的主要因素，使虛者愈虛，實(shí)者愈實(shí)，形成

5、本虛標(biāo)實(shí)格局，久治不愈，瘀血作為病理產(chǎn)物，又反過(guò)來(lái)影響機(jī)體，加重臟腑功能失調(diào)，造成惡性循環(huán)，使蛋白尿經(jīng)久不消。（二）慢性腎炎的臨床治療聶紅梅11運(yùn)用無(wú)比山藥湯（太平惠民和劑局方）治療慢性腎炎普通型86例，結(jié)果完全緩解30例，顯效22例，好轉(zhuǎn)15例，緩解率34.8%，有效率89.5%；余偉民12運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯（黃芪、當(dāng)歸、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁）治療慢性腎炎52例，有效率86%；葉景華13自擬方（以鹿銜草、金雀根、懷牛膝、黃柏、半枝蓮、益母草、菝葜、徐長(zhǎng)卿、白茅根、山海棠、腫節(jié)風(fēng)為基本方，隨證加減）治療110例，完全緩解率37.3%，總有效率87.3%；李慧14運(yùn)用益腎活血方，基本方藥：生

6、芪、川芎各30g，干地黃、雞血藤各15g，女貞子、丹參各12g，杜仲、淫羊藿、茯苓、地龍各10g，川芎30g，服用8周，治療76例，結(jié)果臨床緩解9例，顯效19例，有效28例，總有效率73.7%。時(shí)振聲7教授治療慢性腎炎蛋白尿?qū)倨馓撊跽?，用香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、黃芪大棗湯；腎陰虛用六味地黃丸、左歸丸；腎陽(yáng)虛用金匱腎氣丸、右歸丸之類；腎氣不固或腎精虧損，則用五子衍宗丸合水陸二仙丹、桑螵蛸散。呂仁和6治療慢性腎炎蛋白尿基本方：黃芪、當(dāng)歸、金櫻子、芡實(shí)、丹參、豬苓。臨證加減：脾、腎氣陰兩虛者合健脾湯加減；肝腎氣陰兩虛者，合二至丸或杞菊地黃湯加減；腎陰陽(yáng)俱虛者，加杜仲、川斷、生地、枸杞子、白芍、仙

7、靈脾等調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)；兼氣郁者加柴胡、枳殼、厚樸等；兼血瘀者加川芎、紅花、桃仁、丹參等；兼痰濕者加陳皮、半夏、茯苓、竹茹等；兼濕熱者加蒼術(shù)、黃柏、牛膝、車前子；兼熱毒者加銀花、連翹、黃芩、牛蒡子、板蘭根等。王祥生10治療頑固性蛋白尿分六型辨治，（1）脾氣虛陷，精微下注，治宜補(bǔ)益脾氣，溫健中焦，方用香砂六君子湯加減；（2）下元虛弱，腎精不固，治宜溫補(bǔ)下元，固精收澀，方用水陸二仙丹加減；（3）脾腎兩虧，精氣外泄，治宜脾腎雙補(bǔ)，益氣固精，方用大補(bǔ)元煎加減；（4）營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，外邪入侵，治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解毒祛邪，方用玉屏風(fēng)散加減；（5）濕熱內(nèi)蘊(yùn)，三焦郁阻，治宜清化濕熱，通暢三焦，方用三仁湯加減；（6）氣虛血瘀，精

8、微外溢，治宜益氣補(bǔ)虛，活血化瘀，方用桃紅四物湯加減。紀(jì)延龍等9整體辨證歸納為六法:（1）培補(bǔ)脾腎法:方用補(bǔ)脾益腎湯加減；（2）滋養(yǎng)肺腎法:方用參麥地黃湯加玄參、白茅根等；（3）固腎養(yǎng)陰法:方用杞菊地黃丸加首烏、石決明、珍珠母、懷牛膝；（4）補(bǔ)腎固澀法:方用五子補(bǔ)腎丸加金櫻子、芡實(shí)、蓮子、白果等；（5）化濕運(yùn)脾法:方用平胃二陳湯加薏苡仁、澤瀉、車前子；（6）活血化瘀法:方用桃紅四物湯加丹參、路路通、水蛭等。葉景華15對(duì)反復(fù)持續(xù)蛋白尿、鏡下血尿，屬脾腎兩虛者，常用歸脾湯合無(wú)比山藥丸加減，藥用黨參、黃芪、山藥、熟地黃、茯苓、仙鶴草等。任秦有等8以益氣補(bǔ)腎法（基本方:黃芪3060g，黨參、山藥各30g

9、，熟地、山萸肉、鹿含草、芡實(shí)、金櫻子各15g，茯苓、澤瀉、丹皮各10g，益母草20g等）治療42例慢性腎炎蛋白尿患者，完全緩解16例，基本緩解9例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效6例，總有效率85.7%。駱繼杰16以益母地黃益腎湯（藥用益母草、半邊蓮、黃芪、熟地、山藥、澤瀉、山茱萸、牡丹皮、茯苓、蘇葉）隨證加減，治療122例慢性腎炎，蛋白尿(+),經(jīng)過(guò)16個(gè)月治療后，蛋白尿完全消失68例，持續(xù)微量14例，明顯減少32例，無(wú)效8例。程廣書(shū)等17以自擬蛋白清（基本方如菟絲子15g，女貞子15g，黃芪30g，芡實(shí)30g，金櫻子15g，玉米須30g等）隨證加減，治療54例慢性腎炎蛋白尿患者，完全緩解10例，基本緩解

10、16例，有效22例，無(wú)效6例，總有效率88.8%。（三）尿蛋白損害腎臟的機(jī)制1 尿蛋白對(duì)腎小球系膜的毒性作用 研究證實(shí)蛋白尿有明顯的系膜毒性，這是由于通過(guò)腎小球基膜濾過(guò)的大分子物質(zhì)在系膜區(qū)過(guò)度堆積，造成系膜細(xì)胞（Mc）損傷，促進(jìn)Mc增生及基質(zhì)合成增多，導(dǎo)致系膜硬化。濾過(guò)的各類大分子物質(zhì)中低密度脂蛋白（LDL）對(duì)系膜的損傷作用最為顯著。體外研究證明，LDL與Mc相應(yīng)受體結(jié)合后刺激Mc原癌基因c-fos和c-jun表達(dá)，從而導(dǎo)致細(xì)胞增生18；同時(shí)誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）以及細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的產(chǎn)生，加重腎小球的炎性反應(yīng)和硬化過(guò)程19。此外，LDL可被M

11、c或巨噬細(xì)胞作用生成氧化LDL，這種修飾后的脂蛋白對(duì)Mc的毒性更強(qiáng)。2 尿蛋白損害腎小管間質(zhì) 眾所周知，正常情況下大分子蛋白質(zhì)不能進(jìn)入腎小管，部分白蛋白可通過(guò)基膜到達(dá)腎小囊，而相對(duì)分子量小于40000的蛋白質(zhì)則可進(jìn)入腎小管。其中由腎小球?yàn)V過(guò)的白蛋白能夠被近端小管上皮細(xì)胞重吸收，這是由于腎小管上皮細(xì)胞的表面存在白蛋白受體（megalin，cubilin），白蛋白與受體的結(jié)合介導(dǎo)了細(xì)胞攝粒作用，之后在溶酶體進(jìn)行分解。當(dāng)腎小球基膜的屏障作用受損時(shí)，大分子蛋白質(zhì)進(jìn)入腎小管，和小分子蛋白質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)性地被腎小管上皮細(xì)胞重吸收。蛋白質(zhì)含量的過(guò)度增多，使溶酶體活性增加，腎小管刷狀緣脫落，直接損害了小管上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)

12、的完整性。對(duì)被動(dòng)性Heymann腎炎大鼠的研究顯示，尿中溶菌酶的排泄與白蛋白排泄的程度緊密相關(guān)。此外，對(duì)蛋白尿大鼠模型的研究證實(shí)腎小管上皮細(xì)胞存在明顯的增生20，而這些增生反應(yīng)常伴有多種血管活性物質(zhì)、炎癥前物質(zhì)和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，且具有濃度依賴性，其中包括內(nèi)皮素1（ET-1），RANTES（調(diào)節(jié)活化正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌）、MCP-1等21。這些物質(zhì)的釋放導(dǎo)致單核/巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞遷移至腎間質(zhì)，促進(jìn)ECM的合成和間質(zhì)纖維化。研究蛋白尿患者腎活檢資料發(fā)現(xiàn)，腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量與尿蛋白程度相關(guān)，而這些細(xì)胞在小管間質(zhì)損傷中起著極其重要的作用22。其中間質(zhì)巨噬細(xì)胞是許多血管活性物質(zhì)、促纖維生長(zhǎng)因子和

13、細(xì)胞因子的來(lái)源，成纖維細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，導(dǎo)致間質(zhì)進(jìn)行性纖維化。此外，腎小管上皮細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞和巨噬細(xì)胞又是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-）的重要來(lái)源，而TGF-是目前已知的最重要的致纖維化的細(xì)胞因子。另外，腎組織對(duì)ECM的分解能力降低也導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化，目前已知組織金屬蛋白酶抑制物1（TIMP-1）和纖維蛋白溶酶原活化抑制物1（PAI-1）是兩種主要的ECM降解抑制劑，研究證實(shí)間質(zhì)巨噬細(xì)胞也可產(chǎn)生TIMP-1和PAI-1，從而抑制細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的分解，加重間質(zhì)纖維化。尿蛋白誘導(dǎo)致炎因子和致纖維化因子的上調(diào)機(jī)制目前仍未完全明了。最近研究提示核因子-B（NF-B)在其中起著重要的

14、作用23,24。正常情況下NF-B以非活化形式存在于腎小管上皮細(xì)胞，一旦受到刺激NF-B會(huì)由抑制亞型（IB）釋放，進(jìn)而促進(jìn)多種靶基因的轉(zhuǎn)錄活化，其中包括RANTES，白介素1（IL-1）、IL-2、IL-6、MCP-1、腫瘤壞死因子（TNF）、粘附分子以及多種致炎癥物質(zhì)。研究表明在高濃度白蛋白中培養(yǎng)的腎小管上皮細(xì)胞有濃度依賴性的NF-B產(chǎn)生增多。應(yīng)用抗氧化藥物阻斷NF-B的活性，可阻止由蛋白尿引起的小管間質(zhì)損傷25。更令人感興趣的是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可使NF-B的活性降低26。蛋白尿患者尿氨的生成增多在間質(zhì)纖維化的發(fā)生中也起一定的作用。氨可引起補(bǔ)體旁路途徑激活以及C5b-9膜攻擊復(fù)合物的形

15、成，進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞因子釋放，并刺激膠原產(chǎn)生增多，加重小管間質(zhì)病變27。此外，蛋白尿可引起小管間質(zhì)缺血缺氧加重，這是由于腎小管重吸收和消化蛋白質(zhì)時(shí)需消耗大量能量，造成腎小管缺氧，氧自由基生成增多，引起小管細(xì)胞損傷。HGF是1980年發(fā)現(xiàn)的一種能刺激肝細(xì)胞生長(zhǎng)的多效性因子，隨后證實(shí)HGF除啟動(dòng)肝再生，促進(jìn)細(xì)胞分裂、擴(kuò)散及遷移外，尚可刺激腎小管細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞、黑色素瘤等細(xì)胞DNA合成。最近研究表明腎組織中HGF濃度為肝臟的4倍，并且在腎臟胚胎發(fā)生、發(fā)育和出生后生理病理過(guò)程中起重要作用。在腎臟，HGF僅由間充質(zhì)來(lái)源的細(xì)胞生成，包括腎小球系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、間質(zhì)成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞28；HGF必須與C-

16、MET受體結(jié)合才能發(fā)揮其生物學(xué)功能，C-MET是原癌基因編碼的酪氨酸激酶型受體，C-MET受體的表達(dá)更普遍、更廣泛，不僅在腎小球的足細(xì)胞、系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞有不同程度C-MET表達(dá)，腎小管細(xì)胞有大量C-MET受體表達(dá)，特別是遠(yuǎn)端小管和集合管29，甚至在特定情況下，HGE刺激也可使腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞表達(dá)低水平的C-MET28。HGF能明顯改變腎小球血流動(dòng)力學(xué)，降低腎小球毛細(xì)血管壓力30，進(jìn)而改善了腎小球的高濾過(guò)狀態(tài)，抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張；還可以通過(guò)抑制TGF-1的表達(dá)來(lái)阻止腎小球血管叢肥大31，以此減輕腎小球的損傷；還能特異性地作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，通過(guò)再生和修復(fù)腎小球毛細(xì)血管促進(jìn)損傷腎小球的恢復(fù)32。

17、在正常腎臟中，內(nèi)源性HGF通過(guò)促有絲分裂作用維持腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，維持腎臟的正常結(jié)構(gòu)和功能33；腎臟損傷時(shí)，HGF促進(jìn)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞再生，抑制系膜細(xì)胞的非正常生長(zhǎng)，減輕腎小球損害34；同時(shí)亦可依賴BCL-2的作用，發(fā)揮抗凋亡作用使內(nèi)皮細(xì)胞存活，減輕腎小球硬化35。TGF-1是一種具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)特性的多效性分泌型細(xì)胞因子，在多種類型細(xì)胞的生物學(xué)行為中具有調(diào)節(jié)作用36。大多數(shù)細(xì)胞，包括未成熟造血細(xì)胞、活化的T和B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞及樹(shù)突狀細(xì)胞可產(chǎn)生TGF-137。TGF-l能調(diào)節(jié)靶細(xì)胞的增殖、分化、凋亡、黏附和遷移，尤其是細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的生成，維持正常組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定37。有研究指出

18、TGF-1通過(guò)促進(jìn)活化后T細(xì)胞死亡抑制炎癥38，而且凋亡的T細(xì)胞可釋放TGF-1，從而促成了免疫抑制環(huán)境39。在小鼠靶向斷裂TGF-1的實(shí)驗(yàn)中，小鼠出生時(shí)未見(jiàn)到明顯的異常，但在出生20天后死于與多種感染有關(guān)的消耗40。在人類，TGF-1能維持成人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)41，下調(diào)TGF-1信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)可引起多種人類疾病，包括自身免疫性疾病、纖維化、血管性疾病及癌癥42。雖然TGF-1在維持正常組織結(jié)構(gòu)及損傷組織修復(fù)中起關(guān)鍵作用，但是過(guò)度表達(dá)的TGF-1在許多器官(特別是腎臟)造成組織纖維化，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的產(chǎn)生，抑制ECM蛋白的水解，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)停滯和凋亡43。在腎臟，TGF-1激活腎成纖維細(xì)胞，

19、誘導(dǎo)腎小管萎縮，促進(jìn)小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化為成肌纖維細(xì)胞，強(qiáng)烈刺激ECM合成，抑制參與降解ECM的蛋白酶，包括纖溶酶原激活物抑制劑-1和金屬蛋白酶組織抑制劑44，抑制基質(zhì)降解，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)沉積和腎瘢痕化45。同時(shí)TGF-1被認(rèn)為是在活體內(nèi)、外誘導(dǎo)腎小球系膜激活的最有效的細(xì)胞因子46-49，活化的系膜細(xì)胞是間質(zhì)成份大量表達(dá)的主要效應(yīng)細(xì)胞(間質(zhì)成份如纖維結(jié)合蛋白和I型膠原)，間質(zhì)成份大量表達(dá)直接造成系膜擴(kuò)張引起腎小球硬化49。另外，TGF-1還可促進(jìn)足細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和小管上皮細(xì)胞凋亡50，損傷腎臟，最終引起組織纖維化。HGF和TGF-1最初都是在組織損傷后被誘導(dǎo)，提示兩者均參與組織損傷和修復(fù)過(guò)程31

20、。而HGF和TGF-1之間輕微的不平衡即可引起完全不同的結(jié)果，在短暫的急性損傷時(shí)，HGF占優(yōu)勢(shì)并開(kāi)始組織修復(fù)和再生，甚至完全恢復(fù)，而TGF-1則在修復(fù)階段對(duì)基質(zhì)重塑及在組織修復(fù)后負(fù)調(diào)節(jié)HGF50。在慢性損傷的整個(gè)過(guò)程中TGF-1逐漸增加51，HGF開(kāi)始增加而后逐漸降低，可能是由于TGF-1的抑制作用50。在腎臟的修復(fù)中，HGF可以通過(guò)抑制TGF-1的表達(dá)阻止腎小球血管叢肥大31，減輕腎小球的損傷；還能通過(guò)阻止TGIF降解，阻斷活性TGF-l靶基因轉(zhuǎn)錄，抑制TGF-1誘導(dǎo)系膜細(xì)胞活化52；HGF不僅能通過(guò)增強(qiáng)Akt激酶的活性使足細(xì)胞存活29，還能逆轉(zhuǎn)TGF-1阻止足細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期，有利于維持細(xì)

21、胞的正常生長(zhǎng)及損傷修復(fù)53。在病理?xiàng)l件下，小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為間充質(zhì)細(xì)胞(EMT)，最終變成肌成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致腎纖維化，TGF-1是促進(jìn)EMT的主要細(xì)胞因子，通過(guò)ILK(整連蛋白連接激酶)起作用，HGF能完全阻止TGF-1啟動(dòng)ILK并阻止EMT54。同時(shí)，HGF還可中和TGF-1作用，誘導(dǎo)小管上皮細(xì)胞中MMP-9的表達(dá)，增加基質(zhì)降解30，減輕腎臟纖維化。這就提示了HGF和TGF-l在腎臟病變中起相反的作用，因此持續(xù)的腎組織損傷和持續(xù)的TGF-1的表達(dá)，可導(dǎo)致內(nèi)源性HGF的降低及不可逆的腎功能不全55。在沒(méi)有找到慢性腎炎確切的發(fā)病機(jī)制，并針對(duì)其病因進(jìn)行根治性治療的情況下，減少尿蛋白的排泄已成為慢性

22、腎炎基礎(chǔ)與臨床研究的熱點(diǎn)，且是臨床治療的重要靶目標(biāo)。目前，西藥中僅有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑具有一定的消減尿蛋白的作用，依據(jù)中醫(yī)理論，在辨證論治的基礎(chǔ)上針對(duì)慢性腎炎蛋白尿進(jìn)行方藥的臨床研究，將是我們中醫(yī)腎病研究取得突破性進(jìn)展的重要途徑。2.2、研究意義慢性腎炎是臨床最為常見(jiàn)的腎臟疾病，也是我國(guó)導(dǎo)致慢性腎衰竭的首位病因。其病程是漸進(jìn)發(fā)展的，慢性腎衰竭是該病的最終結(jié)局，而一旦進(jìn)入終末期腎衰竭，替代治療的巨額費(fèi)用將給患者和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。慢性腎炎起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥，導(dǎo)致病程慢性化的機(jī)制除免疫因素外，非免疫非炎癥因素占有重要作用，其中尿蛋白是腎臟病理?yè)p害持續(xù)進(jìn)展的重要原因

23、之一，如尿蛋白可造成或加重腎小球高灌注、高壓力和高濾過(guò)，長(zhǎng)期處于這種狀態(tài)可誘發(fā)“蛋白超負(fù)荷腎病”，進(jìn)而促進(jìn)局灶節(jié)段性腎小球硬化的發(fā)生，腎小管上皮細(xì)胞對(duì)蛋白的大量重吸收可誘發(fā)腎小管損害，并通過(guò)一系列機(jī)制導(dǎo)致腎間質(zhì)炎癥及纖維化。因此，減少尿中蛋白的含量對(duì)于阻止或延緩慢性腎炎的病程進(jìn)展有著重要意義。慢性腎炎是臨床最為常見(jiàn)的腎臟疾病，尿蛋白是促使病理?yè)p害加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在無(wú)法針對(duì)病因治療的前提下，尋找安全有效的消減尿蛋白的藥物，有著重要意義。初步臨床觀察已證實(shí)補(bǔ)腎健脾方可消減尿蛋白，改善脾腎虧虛證臨床表現(xiàn)，脾腎虧虛證是慢性腎炎臨床常見(jiàn)證型，因此，自擬補(bǔ)腎健脾方擁有一定的患者群，我們認(rèn)為該項(xiàng)目的研究

24、既有益于弘揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)，又可為以后的新藥開(kāi)發(fā)工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。3 、研究?jī)?nèi)容。3.1、主要研究?jī)?nèi)容目的:觀察補(bǔ)腎健脾方治療慢性腎炎脾腎虧虛證的臨床療效。方法: 將40例慢性腎炎脾腎虧虛證患者隨機(jī)分為治療組20例和對(duì)照組20例，對(duì)照組患者服用腎炎康復(fù)片治療，治療組患者服用補(bǔ)腎健脾方治療，觀察治療前后患者脾腎虧虛證候積分值、24h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞數(shù)的變化情況。結(jié)果：補(bǔ)腎健脾方可明顯減輕患者慢性腎炎脾腎虧虛證候積分值，降低24h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞數(shù)，療效優(yōu)于對(duì)照組（P0.05）；結(jié)論：補(bǔ)腎健脾方可以明顯減輕慢性腎炎脾腎虧虛證患者臨床表現(xiàn)，降低尿蛋白和尿紅細(xì)胞水平。3.2、預(yù)期目標(biāo)1 臨床研究證

25、實(shí)健脾補(bǔ)腎方可明顯改善慢性腎炎脾腎虧虛證患者臨床表現(xiàn)，消減尿蛋白。3 通過(guò)研究了解健脾補(bǔ)腎方是否具有促進(jìn)腎小球HGF表達(dá)、抑制TGF-1的生成作用。4 、研究方法和技術(shù)路線4.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：4.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華內(nèi)科雜志編委會(huì)腎臟病專業(yè)組于1992年6月安徽太平會(huì)議擬定的慢性腎炎標(biāo)準(zhǔn)1。起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時(shí)輕時(shí)重。隨著病情發(fā)展，可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況出現(xiàn)?？捎兴[、高血壓、蛋白尿、血尿及管型尿等表現(xiàn)中的一種（如血尿或蛋白尿）或數(shù)種。臨床表現(xiàn)多種多樣，有時(shí)可伴有腎病綜合征或重度高血壓。病程中可有腎炎急性發(fā)作，常因感染（如呼吸道感染）誘發(fā)，發(fā)作時(shí)

26、有時(shí)類似急性腎炎之表現(xiàn)。有些病例可自動(dòng)緩解，有些病例出現(xiàn)病情加重。4.1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：（參照中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則所制定的脾腎虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)2）4.1.2.1主癥：腰脊酸痛，疲倦乏力，浮腫，納少，胃脘脹滿。4.1.2.2次癥：大便溏，尿頻，夜尿多，舌淡紅，有齒痕，脈沉細(xì)。具備主癥不少于3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)，次癥不少于2項(xiàng)者即可辨證為脾腎虧虛。4.1.3中醫(yī)癥狀量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3：主癥輕（2）中（4）重（6）腰脊酸痛腰脊酸痛偶見(jiàn)，勞累后出現(xiàn)，工作活動(dòng)仍正常腰脊酸痛隱隱，休息緩解，可一般工作腰脊酸痛明顯，不能多站多行，休息時(shí)亦有，影響行動(dòng)疲倦乏力偶感疲乏，程度輕微，不耐勞力，可堅(jiān)持輕體

27、力勞動(dòng)一般活動(dòng)即感乏力，間歇出現(xiàn)，勉強(qiáng)支持日常活動(dòng)休息亦感疲乏無(wú)力，持續(xù)出現(xiàn)，不能堅(jiān)持日?；顒?dòng)浮腫晨起眼瞼浮腫，或午后足腫，腫勢(shì)隱約可見(jiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，按之有陷全身浮腫，按之深陷納少食欲欠佳，口味不香，食量減少不超過(guò)1/4食欲不振，口味不香，食量減少不超過(guò)1/41/2食欲甚差，無(wú)饑餓感，食量減少超過(guò)1/2以上胃脘脹滿胃脘稍脹，可以忍受，不影響食欲胃脘脹滿，空腹緩解，飲食減少胃脘脹滿，終日不解，難以忍受次癥輕（1）中（2）重（3）便溏軟便或稍爛，成堆不成形，每日1次爛便，溏便，每日2次爛便，溏便，每日超過(guò)3次尿頻小便次數(shù)增加，每日不超過(guò)10次小便次數(shù)增加，每日1015次小便次數(shù)增加，每日15次

28、以上夜尿多夜尿2次夜尿34次夜尿5次以上舌脈：具體描述，不計(jì)分。4.1.4研究病例標(biāo)準(zhǔn)：4.1.4.1納入病例標(biāo)準(zhǔn)：a 符合慢性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及脾腎虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)者；b 慢性腎臟病、期（腎小球?yàn)V過(guò)率60ml/min）者；c 24h尿蛋白定量小于3g者；d 年齡在1865歲之間；e 簽署進(jìn)入研究知情同意書(shū)。4.1.4.2排除或剔除病例標(biāo)準(zhǔn)：a 不符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)者；b 已在服用糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物者；c 妊娠或哺乳期婦女；d 合并有心、腦、肝和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；e 不能按規(guī)定服藥，影響療效判定者；f 資料不全，無(wú)法判斷療效者。4.2 病例分組：本項(xiàng)目采用隨機(jī)分組。40例慢性腎炎脾腎虧虛

29、證患者按就診先后順序編為140號(hào)，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表按1：1比例分為治療組20例，對(duì)照組20例。4.3 治療方法：4.3.1治療組服用由自擬補(bǔ)腎健脾方，該方組成由紅參、茯苓、熟地、五味子、桑螵蛸、雞內(nèi)金、川芎等藥物組成。我院制劑中心加工成顆粒劑，每袋10g，每次1袋，每日3次，溫水沖服，療程2個(gè)月。4.3.2對(duì)照組服用腎炎康復(fù)片（天津同仁堂股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z10940034），該方由西洋參、人參、地黃、杜仲（炒）、山藥、白花蛇舌草、黑豆、土茯苓、益母草、丹參等藥物組成，每次5片，每日3次，療程2個(gè)月。4.3.3對(duì)合并癥的治療注意治療組與對(duì)照組在合并用藥種類與劑量方面的均衡性，不使用

30、對(duì)療效判定可能產(chǎn)生影響的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等。4.4 觀察指標(biāo)：4.4.1安全性指標(biāo)：4.4.1.1一般體檢項(xiàng)目：血壓、心率；4.4.1.2治療前后血、糞常規(guī)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、心電圖情況；4.4.1.3記錄服藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。4.4.2療效指標(biāo)：4.4.2.1尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、尿1h細(xì)胞排泄率治療前及治療后每月檢查1次；4.4.2.2血肌酐、尿素氮治療前及治療后每月檢查1次；4.4.2.3中醫(yī)證候積分值治療前及治療后每月計(jì)算1次；4.4.2.4臨床癥狀積分值，治療前及治療后每月記錄1次。4.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（依據(jù)中藥新藥

31、治療慢性腎炎臨床研究指導(dǎo)原則所制定標(biāo)準(zhǔn)判定 5）4.5.1 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)：4.5.1.1臨床控制 尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性，或24小時(shí)尿蛋白定量正常；尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞數(shù)正常，或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；腎功能正常。4.5.1.2顯效 尿常規(guī)檢查蛋白減少2個(gè)“+”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少40；RBC減少3個(gè)/HP或2個(gè)“+”，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查減少40；腎功能正常或基本正常（與正常值相差不超過(guò)15）。4.5.1.3有效 尿常規(guī)檢查蛋白減少1個(gè)“+”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少40；RBC減少3個(gè)/HP或1個(gè)“+”，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查減少40；腎功能正常或有改善。4.5.1.4無(wú)效 臨床表現(xiàn)與

32、上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善或加重者。4.5.2 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：4.5.2.1 臨床痊愈 中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少95%。4.5.2.2 顯效 中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70。4.5.2.3 有效 中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30。4.5.2.4 無(wú)效 中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30。注：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%4.5.3 主要癥狀的療效評(píng)價(jià)：4.5.3.1 臨床痊愈 治療后癥狀消失。4.5.3.2 顯效 治療后癥狀輕重分級(jí)下降2級(jí)，即由重度到輕度。4.5.3.3 有效 治療后癥狀輕重分級(jí)下降1級(jí)，即由重度到中度，或由中度到輕度。4.5.3.4 無(wú)效 治療前后無(wú)變化。4.5.4 尿蛋白療效評(píng)價(jià)：4.5.4.1臨床控制 尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性，或24小時(shí)尿蛋白定量正常。4.