診斷01問診內(nèi)容咳嗽咳痰

1、 問診內(nèi)容問診內(nèi)容汕大醫(yī)學院臨床技能中心一般項目一般項目 general data姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況出生地、職業(yè)出生地、職業(yè)入院時間、記錄時間、病史陳述者入院時間、記錄時間、病史陳述者 例如例如： “咽痛、高熱咽痛、高熱2天天” “發(fā)熱、右胸痛、咳嗽發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天天” “多飲、多食、多尿、消瘦多飲、多食、多尿、消瘦1年年” “活動后心慌氣短活動后心慌氣短2年，加重伴下肢水腫年，加重伴下肢水腫2周周” 要簡明； 盡可能用病人自己的言詞，而不是醫(yī)師的診斷用語！ 主訴主訴 chief complaint 是指促使患者就診的主是指促使患者就診的主要

2、癥狀（或體征）及持續(xù)時間。要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史history of present illness是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。資料等。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 1.發(fā)病情況：發(fā)病情況：記錄

3、發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。相互關(guān)系。 4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院記錄患者發(fā)病后到入院前

4、，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來一般情況：發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 既往史既往史 (past history) ：是指患者過去是指患者過去的健康和疾

5、病情況。包括：的健康和疾病情況。包括：既往一般健康狀況、既往一般健康狀況、疾病史、疾病史、傳染病史、傳染病史、預(yù)防接種史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、手術(shù)外傷史、輸血史、輸血史、食物或藥物過敏史等。食物或藥物過敏史等。 要特別注意與現(xiàn)病有密切關(guān)系的情況。要特別注意與現(xiàn)病有密切關(guān)系的情況。 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧(review of systems) 1.1.頭顱五官頭顱五官 2.2.呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)3.3.循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 4.4.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)5.5.泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) 6.6.造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 7.7.內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 8. 肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)9.9.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)

6、10.10.精神狀態(tài)精神狀態(tài) 個人史個人史(personal history)記錄出生地及長期居留地，記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件，職業(yè)與工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。有無冶游史。 婚育史、月經(jīng)史婚育史、月經(jīng)史 :婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間( (或閉經(jīng)或閉經(jīng)年齡年齡) )，

7、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 行經(jīng)期行經(jīng)期( (天）天）初潮年齡初潮年齡 末次月經(jīng)或絕經(jīng)年齡末次月經(jīng)或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天）月經(jīng)周期（天） 家族史 family history父母、兄弟、姐妹健康狀況，父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。有無家族遺傳傾向的疾病。 結(jié)束結(jié)束 討論促進健康的措施（如減少不良嗜討論促進健康的措施（如減少不良嗜好、口腔保健、飲食衛(wèi)生、交通安全）好、口腔保健、飲食衛(wèi)生、交通安全）讓病人提出并討論任何附帶問題，病讓病人提出并討論任何附帶問題，病人對疾病的看法，就診的期望人對疾病的看法，就診的期望講明進一步的診斷和治療計劃講明進一步的診斷和治療計劃標準化病人簡介 標準化病人的作用 1 標準化病人有多種作用：充當病人、教標準化病人有多種作用：充當病人、教師和評估者。師和評估者。 標準化病人標準化病人詢問者詢問者消除緊張情緒維持和諧關(guān)系提供病史資料詢問者的技能問診中都是假扮病人具有適當?shù)膫€性首次問診的典型反應(yīng)答其所問模仿真實病人咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰刺激性氣體、粉塵、異物、刺激性氣體、粉塵、異物、呼吸道分泌物、出血、腫瘤呼吸道分泌物、出血、腫瘤呼吸道粘膜（小部呼吸道粘膜（小部分為腦、耳、內(nèi)臟）分為腦、耳、內(nèi)臟）延髓咳延髓咳嗽中樞嗽中樞咽肌、聲門、膈咽肌、聲門、膈肌及其