P波的識(shí)別與相關(guān)病例討...

1、 心律失常分析步驟：心律失常分析步驟： 第一步：確定第一步：確定P波的有無(wú)及波的有無(wú)及P波來(lái)源。波來(lái)源。第二步：第二步：P波與波與QRS波有無(wú)關(guān)系。波有無(wú)關(guān)系。第三步：確定第三步：確定P波有關(guān)的波有關(guān)的QRS是否合并差傳或束支阻滯是否合并差傳或束支阻滯. 與與P波無(wú)關(guān)的波無(wú)關(guān)的QRS波來(lái)自哪里。波來(lái)自哪里。 正常情況下心電圖正常情況下心電圖P波清晰可見(jiàn)，有傳導(dǎo)關(guān)系的波清晰可見(jiàn)，有傳導(dǎo)關(guān)系的P波波在在QRS之前或之后相對(duì)固定的部位，或有規(guī)律出現(xiàn)（順之前或之后相對(duì)固定的部位，或有規(guī)律出現(xiàn)（順傳文氏或逆?zhèn)魑氖匣虺杀壤齻鲗?dǎo)等）；無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系或部傳文氏或逆?zhèn)魑氖匣虺杀壤齻鲗?dǎo)等）；無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系或部分無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系

2、也有其特殊規(guī)律。診斷時(shí)可根據(jù)不同分無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系也有其特殊規(guī)律。診斷時(shí)可根據(jù)不同P波波特征，如特征，如P波方向、規(guī)律性及波方向、規(guī)律性及P波與波與QRS的關(guān)系合理推的關(guān)系合理推測(cè)做出診斷。但部分患者的測(cè)做出診斷。但部分患者的P波出現(xiàn)與一般患者不同，波出現(xiàn)與一般患者不同，它常常隱藏它常常隱藏QRS、T波、波、ST段不同部位，段不同部位，P波是否與波是否與QRS波有傳導(dǎo)關(guān)系往往不好確定。因此，如何確定波有傳導(dǎo)關(guān)系往往不好確定。因此，如何確定P波波的有無(wú)、的有無(wú)、P波來(lái)源、性質(zhì)，波來(lái)源、性質(zhì)，P波與波與QRS有無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系，有無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系，如何排除干擾波，常常需要認(rèn)真分析才能作出診斷。如何排除干擾波，常常需

3、要認(rèn)真分析才能作出診斷。 下面與大家一起來(lái)討論有關(guān)下面與大家一起來(lái)討論有關(guān)P波識(shí)別這個(gè)問(wèn)題。波識(shí)別這個(gè)問(wèn)題。 圖圖1-1 這幅圖這幅圖QRS時(shí)限時(shí)限0.08秒，前面秒，前面4個(gè)個(gè)QRS前有明確的竇性前有明確的竇性P波，波，平均心室率平均心室率54次次/分，后面一段為分，后面一段為QRS相似的陣速，相似的陣速，R-R整齊，心室整齊，心室率率194次次/分，如何找出這幅圖的分，如何找出這幅圖的P波是診斷的關(guān)鍵。波是診斷的關(guān)鍵。 （網(wǎng)友紫莖澤蘭的圖）（網(wǎng)友紫莖澤蘭的圖） 圖圖1-2 紅色箭頭處可見(jiàn)紅色箭頭處可見(jiàn)T波與正常室上性下傳的波與正常室上性下傳的T波不一樣，沒(méi)波不一樣，沒(méi)有正常有正常T波升支緩

4、慢、降支陡峭的特征?？紤]有一個(gè)波升支緩慢、降支陡峭的特征?？紤]有一個(gè)P波重疊在該處波重疊在該處而是而是T波變形波變形倒置的倒置的T波吃掉（抵消）波吃掉（抵消） 升支的一部分，使原來(lái)升支的一部分，使原來(lái)緩慢上升的緩慢上升的T波初始部分變平坦，后面部分變陡峭。波初始部分變平坦，后面部分變陡峭。 圖圖1-3 食道導(dǎo)聯(lián)清楚看出前四個(gè)食道導(dǎo)聯(lián)清楚看出前四個(gè)T波變陡處有個(gè)波變陡處有個(gè)P波，這個(gè)波，這個(gè)P波與波與前面的竇性前面的竇性P波不一致，波不一致，R-P間期恒定約間期恒定約0.15秒秒 ，考慮逆?zhèn)?，考慮逆?zhèn)鱌波。陣波。陣速也是每個(gè)速也是每個(gè)QRS后面均有形態(tài)一致、后面均有形態(tài)一致、R-P間期恒定的逆行

5、間期恒定的逆行P波（左波（左側(cè)旁道逆?zhèn)鞯膫?cè)旁道逆?zhèn)鞯腜波？）。這就是波？）。這就是T波升支變陡峭的原因。波升支變陡峭的原因。圖圖2 食道導(dǎo)聯(lián)圖顯示食道導(dǎo)聯(lián)圖顯示ST段形態(tài)異常處是一個(gè)房性段形態(tài)異常處是一個(gè)房性P波波埋在那里所致。埋在那里所致。 （ 網(wǎng)友鑫淼森焱垚的圖）網(wǎng)友鑫淼森焱垚的圖）圖圖3 食道導(dǎo)聯(lián)圖顯示食道導(dǎo)聯(lián)圖顯示ST段形態(tài)異常處是一個(gè)房性段形態(tài)異常處是一個(gè)房性P波埋波埋在那里所致。伴室內(nèi)差異程度不同，逆行在那里所致。伴室內(nèi)差異程度不同，逆行P波形態(tài)也有波形態(tài)也有差別（見(jiàn)箭頭處）?？梢杂袃煞N解釋?zhuān)航唤缭绮?lián)律差別（見(jiàn)箭頭處）?？梢杂袃煞N解釋?zhuān)航唤缭绮?lián)律伴逆行伴逆行P、房室結(jié)內(nèi)雙徑

6、路、房室結(jié)內(nèi)雙徑路1:2傳導(dǎo)。如考慮結(jié)內(nèi)折返其傳導(dǎo)。如考慮結(jié)內(nèi)折返其R-P間期可達(dá)間期可達(dá)0.08s，在食道導(dǎo)聯(lián)可以達(dá)到，在食道導(dǎo)聯(lián)可以達(dá)到0.125s。 （ 網(wǎng)友和平圖）網(wǎng)友和平圖）圖圖4-1 網(wǎng)友冰冰的心電圖，沒(méi)有臨床資料。網(wǎng)友冰冰的心電圖，沒(méi)有臨床資料。圖圖4-2 V3、V4導(dǎo)聯(lián)是食道心電圖導(dǎo)聯(lián)是食道心電圖圖圖4-3 食道心電圖顯示房室分離食道心電圖顯示房室分離 圖圖5-1 這幅圖這幅圖QRS時(shí)限約時(shí)限約0.12秒，心室率秒，心室率140次次/分，除了分，除了II導(dǎo)聯(lián)長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)長(zhǎng)條倒數(shù)第條倒數(shù)第5個(gè)個(gè)QRS前的前的R-R間期較長(zhǎng)外，其它間期較長(zhǎng)外，其它R-R間期基本整齊。如間期基本整齊。如何

7、確定這幅圖的何確定這幅圖的P波？這是診斷的關(guān)鍵。波？這是診斷的關(guān)鍵。 （來(lái)自網(wǎng)上交流（來(lái)自網(wǎng)上交流yoohoo的圖片）的圖片） 圖圖5-2 本圖本圖II長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)倒數(shù)第長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)倒數(shù)第5個(gè)個(gè)QRS前有個(gè)明確的前有個(gè)明確的P波，波， P-R約約0.25s。其它是否。其它是否有有P波就用這個(gè)波就用這個(gè)QRS-T波群與其他波群與其他QRS-T波群對(duì)比。經(jīng)對(duì)比可見(jiàn)：竇性波群對(duì)比。經(jīng)對(duì)比可見(jiàn)：竇性P波下波下傳的傳的QRS及前一個(gè)及前一個(gè)QRS后的后的ST段與段與T波交界處形態(tài)光滑無(wú)切跡，而其他波交界處形態(tài)光滑無(wú)切跡，而其他ST段與段與T波交界處有明顯切跡，且與波交界處有明顯切跡，且與R波關(guān)系固定（波關(guān)系固定（R

8、-P恒定約恒定約0.14s）。）。 胸導(dǎo)聯(lián)與其它胸導(dǎo)聯(lián)與其它肢導(dǎo)聯(lián)正向肢導(dǎo)聯(lián)正向T波前的波前的ST-T交界處均有類(lèi)似情況。竇性交界處均有類(lèi)似情況。竇性P波下傳的波下傳的T波頂部變尖考波頂部變尖考慮是一個(gè)房性早波，早搏下傳后的慮是一個(gè)房性早波，早搏下傳后的ST段與段與T波交界處才出現(xiàn)明顯切跡，可見(jiàn)逆行波交界處才出現(xiàn)明顯切跡，可見(jiàn)逆行P是房早誘發(fā)的折返性心房回波。通過(guò)分析可以確定是房早誘發(fā)的折返性心房回波。通過(guò)分析可以確定ST-T交界處的切跡是逆行交界處的切跡是逆行P波。波。l 圖圖5-3 肢導(dǎo)聯(lián)放大心電圖及肢導(dǎo)聯(lián)放大心電圖及II長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)部分心電圖長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)部分心電圖 。通過(guò)各個(gè)導(dǎo)聯(lián)上下對(duì)比確定。通過(guò)各

9、個(gè)導(dǎo)聯(lián)上下對(duì)比確定QRS后面的后面的P波起、止點(diǎn)，這是確定波起、止點(diǎn)，這是確定P波性質(zhì)的重要依據(jù)。這波性質(zhì)的重要依據(jù)。這3條線那條比較符合條線那條比較符合實(shí)際？實(shí)際？l 圖圖5-4 胸導(dǎo)聯(lián)心電圖及胸導(dǎo)聯(lián)心電圖及II長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)部分心電圖長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)部分心電圖 。按照肢導(dǎo)聯(lián)。按照肢導(dǎo)聯(lián)3種種R-P間期畫(huà)出逆行間期畫(huà)出逆行P波可能起點(diǎn)，那種波可能起點(diǎn)，那種P波起點(diǎn)符合實(shí)際情況？波起點(diǎn)符合實(shí)際情況？ 綜合肢導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)逆行綜合肢導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)逆行P波起點(diǎn)劃線后對(duì)波起點(diǎn)劃線后對(duì)P方向及與方向及與T波形態(tài)的影響，我波形態(tài)的影響，我以為還是以為還是R-P0.14秒這種情況符合實(shí)際。這幅圖的逆行秒這種情況符合實(shí)際。這幅圖

10、的逆行P波屬于特殊的逆行波屬于特殊的逆行P波。波。 通過(guò)這幅圖的討論讓大家認(rèn)識(shí)到寬通過(guò)這幅圖的討論讓大家認(rèn)識(shí)到寬QRS心動(dòng)過(guò)速記錄到誘發(fā)陣速的起始處心動(dòng)過(guò)速記錄到誘發(fā)陣速的起始處的意義。的意義。 圖圖6-1 這幅圖每個(gè)長(zhǎng)間歇后第一個(gè)這幅圖每個(gè)長(zhǎng)間歇后第一個(gè)P波可以明確為竇性波可以明確為竇性P波，其波，其它它QRS前的前的P波是全是逆行波是全是逆行P波嗎？是反復(fù)心律的逆行波嗎？是反復(fù)心律的逆行P波還是心房波還是心房下部（起源于冠狀竇）的下部（起源于冠狀竇）的P波？波？ 來(lái)自Holter網(wǎng)友 圖圖6-2 以以II導(dǎo)聯(lián)為主，上下對(duì)照明確導(dǎo)聯(lián)為主，上下對(duì)照明確P波的起點(diǎn)，確定是正向波的起點(diǎn)，確定是正向

11、P還是倒置還是倒置P。測(cè)量。測(cè)量R-P與與P-P間期。間期。 圖圖6-3 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)+aVR導(dǎo)聯(lián)放大圖。標(biāo)注出導(dǎo)聯(lián)放大圖。標(biāo)注出P波起點(diǎn)線。通過(guò)劃分波起點(diǎn)線。通過(guò)劃分P波起點(diǎn)可以確定第波起點(diǎn)可以確定第4個(gè)個(gè)QRS之前的之前的P波不是倒置的波不是倒置的P波，其它均是波，其它均是倒置的逆行倒置的逆行P波。波。 P-P間期與間期與R-P間期的確定，間期的確定，P-P基本一致，而基本一致，而R-P差別差別0.08秒。秒。 通過(guò)以上通過(guò)以上P波起點(diǎn)線、波起點(diǎn)線、P-P間期與間期與R-P間期的確定，發(fā)現(xiàn)間期的確定，發(fā)現(xiàn)R-P不恒定，不恒定，P-P基基本恒定，說(shuō)明這些倒置的本恒定，說(shuō)明這些倒置的P波不

12、是房室結(jié)內(nèi)波不是房室結(jié)內(nèi)或房室折返形成的，而是房性早搏（連發(fā)或房室折返形成的，而是房性早搏（連發(fā)或構(gòu)成短陣房速）。這樣圖一，后面呈二或構(gòu)成短陣房速）。這樣圖一，后面呈二聯(lián)律的就是房早二聯(lián)律，而非竇性反復(fù)心聯(lián)律的就是房早二聯(lián)律，而非竇性反復(fù)心律。而且有兩種房性早搏，圖律。而且有兩種房性早搏，圖2-2 II導(dǎo)聯(lián)倒導(dǎo)聯(lián)倒數(shù)第數(shù)第3個(gè)個(gè)QRS前的前的P波是正向的，其它提前波是正向的，其它提前的的P波是倒置的，來(lái)源不同。波是倒置的，來(lái)源不同。圖圖7-1 10歲女孩心內(nèi)膜墊修補(bǔ)術(shù)后心電圖。這幅圖有無(wú)下傳的歲女孩心內(nèi)膜墊修補(bǔ)術(shù)后心電圖。這幅圖有無(wú)下傳的P波？為何不下傳？波？為何不下傳？ （來(lái)自：城里鄉(xiāng)巴佬網(wǎng)

13、友）。（來(lái)自：城里鄉(xiāng)巴佬網(wǎng)友）。圖圖7-2 分析第一步：確定分析第一步：確定P波起始點(diǎn)，測(cè)量心房率為波起始點(diǎn)，測(cè)量心房率為90次次/分，分， 心室率為心室率為81次次/分。分。 圖圖7-3 測(cè)量測(cè)量P-P與與R-R間期，確定有無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系。間期，確定有無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系。 通過(guò)確定通過(guò)確定P波起點(diǎn)及波起點(diǎn)及P-P間距，發(fā)現(xiàn)：間距，發(fā)現(xiàn)：P-P差別最多不超過(guò)差別最多不超過(guò)0.06秒，而秒，而R-R間期差別更小。說(shuō)明間期差別更小。說(shuō)明P波與波與R波各有各的規(guī)律，符合波各有各的規(guī)律，符合房室脫節(jié)的心電圖特征。部分房室脫節(jié)的心電圖特征。部分P波落在波落在T波之后稍遠(yuǎn)的波之后稍遠(yuǎn)的P2、P10及及緊跟緊跟T波之后

14、的波之后的P3、P11與在與在T波降支的波降支的P12應(yīng)該下傳或緩慢下傳的應(yīng)該下傳或緩慢下傳的均不下傳，說(shuō)明患兒同時(shí)存在房室傳導(dǎo)阻滯（一度阻滯均不下傳，說(shuō)明患兒同時(shí)存在房室傳導(dǎo)阻滯（一度阻滯?）。診斷：）。診斷：心電圖診斷：心電圖診斷：1、竇性心律。、竇性心律。2、加速性交界逸搏心律。、加速性交界逸搏心律。3、混合型、混合型房室脫節(jié)（干擾與阻滯并存）。房室脫節(jié)（干擾與阻滯并存）。圖圖8-1 這是前段時(shí)間在愛(ài)愛(ài)醫(yī)上這是前段時(shí)間在愛(ài)愛(ài)醫(yī)上dyxdt 的圖，沒(méi)有臨床資料。的圖，沒(méi)有臨床資料。圖圖8-2 分析分析：第一步：先找出明確的竇性：第一步：先找出明確的竇性P波（紅色豎線部分）。第二步：再找波（

15、紅色豎線部分）。第二步：再找出其它竇性出其它竇性P波的可能部位（藍(lán)色豎線處）。第三部：確定波的可能部位（藍(lán)色豎線處）。第三部：確定P波與波與QRS有無(wú)關(guān)系。有無(wú)關(guān)系。 本圖藍(lán)色線條對(duì)上處（本圖藍(lán)色線條對(duì)上處（ R3、R10、R11、R12起始處變寬鈍處）符合起始處變寬鈍處）符合P-P規(guī)律，規(guī)律，從而確定是從而確定是P波的一部分（半邊波的一部分（半邊P），自然這個(gè)），自然這個(gè)P波與波與QRS無(wú)關(guān)，其無(wú)關(guān)，其QRS形態(tài)與竇形態(tài)與竇性下傳的不一致，也不符合差傳條件（性下傳的不一致，也不符合差傳條件（T-R遠(yuǎn)超過(guò)遠(yuǎn)超過(guò)0.12秒），考慮室性搏動(dòng)，由秒），考慮室性搏動(dòng)，由于其配對(duì)不等（藍(lán)色方框處），有最

16、大公約數(shù)（約于其配對(duì)不等（藍(lán)色方框處），有最大公約數(shù)（約0.62s)，考慮室性并行心律。，考慮室性并行心律。 綜合以上分析這幅圖診斷：竇性心律。室性逸搏心律并行心律伴短陣干擾性綜合以上分析這幅圖診斷：竇性心律。室性逸搏心律并行心律伴短陣干擾性房室脫節(jié)。房室脫節(jié)。 分析分析P波思路：先看有無(wú)明確的竇性波思路：先看有無(wú)明確的竇性P波，如有，不管落在哪里，波，如有，不管落在哪里，應(yīng)該符合應(yīng)該符合P-P規(guī)律。如無(wú)規(guī)律。如無(wú)P波或有多種波或有多種P波，也應(yīng)該有其各自的規(guī)：波，也應(yīng)該有其各自的規(guī)： 1）P波消失（房顫）：絕大多數(shù)波消失（房顫）：絕大多數(shù)R-R絕對(duì)不整齊，無(wú)規(guī)律可尋，絕對(duì)不整齊，無(wú)規(guī)律可尋，

17、QRS前無(wú)固定的心房波，或前無(wú)固定的心房波，或QRS起止處、或起止處、或T波形態(tài)畸形，波形態(tài)畸形，ST段或段或T-P段有不規(guī)則的顫動(dòng)波。既往有房顫病史，復(fù)查段有不規(guī)則的顫動(dòng)波。既往有房顫病史，復(fù)查R-R規(guī)則，心室規(guī)則，心室率小于率小于50次次/分要考慮三度分要考慮三度AVB，如治療中，如治療中R-R規(guī)則，心室率規(guī)則，心室率60次次/分，考慮加速性交界性逸搏心律。分，考慮加速性交界性逸搏心律。 2）如果部分）如果部分P波不清楚，就按照能看清楚的竇性或房性波不清楚，就按照能看清楚的竇性或房性P-P去去測(cè)量可能出現(xiàn)測(cè)量可能出現(xiàn)P波的位置，確定有沒(méi)有與波的位置，確定有沒(méi)有與QRS-T波群重疊的竇性、波群重疊的竇性、房性或交界性房性或交界性P波。特別注意波。特別注意QRS、T波有無(wú)露出可疑的半邊波有無(wú)露出可疑的半邊P波，波，QRS、ST段或段或T波中有無(wú)波中有無(wú)P波重疊而出現(xiàn)的畸形（埋有波重疊而出現(xiàn)的畸形（埋有P波），如電波），如電壓增高或降低，小壓增高或降低，