BIPAP的臨床應用-

1、青島大學附屬醫(yī)院（黃島）重癥醫(yī)學科 邢金燕BIPAP的臨床應用的臨床應用目錄 傳統(tǒng)控制通氣（容控/壓控） 自主呼吸的重要性 雙水平正壓通氣BIPAP模式 BIPAP的設(shè)置 BIAPAP的臨床應用 BIPAP與BiPAP 傳統(tǒng)控制通氣（容控傳統(tǒng)控制通氣（容控/ /壓控）壓控） 自主呼吸的重要性 雙水平正壓通氣BIPAP模式 BIPAP的設(shè)置 BIAPAP的臨床應用 BIPAP與BiPAP傳統(tǒng)的容量控制通氣模式按照固定的流速輸送設(shè)定的潮氣量,閥門關(guān)閉情況如圖在平臺期送氣閥和呼氣閥關(guān)閉,不允許有自主呼吸存在固定的流速呼氣閥關(guān)閉送氣閥關(guān)閉呼出呼出吸入吸入壓力壓力流速流速傳統(tǒng)容量控制通氣模式的人機對抗在

2、送氣相 病人吸氣 固定流速不能滿足病人需要病人需額外作功吸氣 較高的流速也有可能形成較高峰壓假如假如平臺期平臺期 病人吸氣病人吸氣 送氣閥和呼氣閥關(guān)閉,病人不能吸氣和呼氣 得不到額外的氣流 病人會較緊張流速流速時間時間時間時間壓力壓力 D DPD DPD DP病人吸氣病人吸氣力量增大力量增大液體液體D D - P吸氣閥吸氣閥關(guān)閉關(guān)閉過多的吸氣負壓會形成負壓性肺水腫過多的吸氣負壓會形成負壓性肺水腫傳統(tǒng)容量控制通氣模式的人機對抗在送氣相呼氣 病人呼氣會引起壓力上升 較高的壓力易引起壓力傷 頻繁的壓力報警 病人煩躁固定的吸氣時間 設(shè)定不合適也會引起病人在送氣階段呼氣壓力壓力D DP高壓報警高壓報警時

3、間時間 流速流速時間時間傳統(tǒng)壓力控制通氣模式的人機對抗能滿足病人在送氣相吸氣在送氣相中呼氣或咳嗽 呼氣閥關(guān)閉,無額外的壓力釋放 頻繁的高峰壓出現(xiàn) 易病人煩躁 仍有人機對抗存在壓力壓力D DP高壓報警高壓報警時間時間 流速流速時間時間控制通氣和自主呼吸不能有效的配合 人機對抗咳嗽可中斷通氣病人不能吸氣或呼氣病人不能吸氣或呼氣病人能吸氣，但不能呼氣。壓力增加病人能吸氣，但不能呼氣。壓力增加 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑.病人自主呼吸受抑制病人自主呼吸受抑制VCVPCV-+傳統(tǒng)控制通氣模式的缺陷人機對抗呆板的閥門設(shè)計無法解決人機對抗問題固定的流量與病人的流量和容量需求不同步自主呼吸對于關(guān)閉的閥門是一種無效的抗爭頻繁

4、的人機對抗不能很好通氣固定流速固定流速呼氣閥關(guān)閉呼氣閥關(guān)閉吸氣閥關(guān)閉吸氣閥關(guān)閉呼氣呼氣送氣送氣流速流速時間時間 傳統(tǒng)控制通氣（容控/壓控） 自自主呼吸的重要性主呼吸的重要性 雙水平正壓通氣BIPAP模式 BIPAP的設(shè)置 BIAPAP的臨床應用 BIPAP與BiPAP通氣/血流更接近病人生理由于塌陷肺的復張而減少分流的發(fā)生胸腔負壓的改善，更好的靜脈回流呼吸肌得到鍛煉，減少呼吸肌萎縮的發(fā)生自主呼吸的重要性自主呼吸的重要性自主呼吸和控制通氣Personal communication by J. Rathgeber自主呼吸病人自主呼吸病人以膈肌運動為主,肺下部通氣多,符合生理情況鎮(zhèn)靜后控制通氣病人

5、鎮(zhèn)靜后控制通氣病人膈肌麻痹,肺上部通氣多,不符合生理混合性的通氣模式自主呼吸自主呼吸機械通氣機械通氣兩種機制共同作用兩種機制共同作用 傳統(tǒng)控制通氣（容控/壓控） 自主呼吸的重要性 雙水雙水平正壓通氣平正壓通氣BIPAPBIPAP模式模式 BIPAP的設(shè)置 BIAPAP的臨床應用 BIPAP與BiPAP雙水平正壓通氣模式( BIPAP )BI PAPPi nspC PAPVent i l at i on90年代由德爾格公司在全球首先發(fā)明使用年代由德爾格公司在全球首先發(fā)明使用BIPAP-全新的通氣理念即開放的通氣模式BIPAP通氣模式由壓力控制模式發(fā)展而來在壓力控制通氣時,病人可以在高壓、低壓全程

6、獨立自主呼吸.克服了傳統(tǒng)PCV的不足,帶來更多優(yōu)勢 更好的改善肺復張 更好的改善通氣/血流比 更好的改善氧分壓 人機配合更好PCV自主呼吸自主呼吸BIPAPBIPAP（定壓通氣和（定壓通氣和CPAP通氣的結(jié)合）通氣的結(jié)合）保留了保留了PCV壓力控制的優(yōu)勢壓力控制的優(yōu)勢,結(jié)合了結(jié)合了CPAP保留自主呼吸的特點保留自主呼吸的特點保證自由呼吸保證自由呼吸的定壓通氣的定壓通氣彈性時間控制的彈性時間控制的壓力支持通氣壓力支持通氣觸發(fā)觸發(fā)2觸發(fā)觸發(fā)1 觸發(fā)窗觸發(fā)窗1觸發(fā)窗觸發(fā)窗2患者依賴性的吸氣和呼氣患者依賴性的吸氣和呼氣彈性時間控制彈性時間控制BIPAP的雙重觸發(fā)機制的雙重觸發(fā)機制盡管實際的某一水平的盡

7、管實際的某一水平的CPAP時間會在給定的范圍內(nèi)有所變動，時間會在給定的范圍內(nèi)有所變動，但呼吸頻率可恒定不變但呼吸頻率可恒定不變彈性時間控制彈性時間控制觸發(fā)窗：成人模式5秒；小兒模式1.5秒若呼氣時間短于5秒或1.5秒，觸發(fā)窗覆蓋整個呼氣時間在Pinsp水平，觸發(fā)窗是Tinsp 的1/4自由自在的呼吸PAWFlowBIPAP全程支持病人的自主呼吸全程支持病人的自主呼吸開放通氣作用機制：主動呼氣閥開放通氣作用機制：主動呼氣閥 呼氣閥關(guān)閉呼氣閥關(guān)閉 呼氣閥可控呼氣閥可控“開放系統(tǒng)” :主動呼氣閥 “開放系統(tǒng)” :任何時候的自由呼吸自主呼吸自主呼吸減少鎮(zhèn)靜減少鎮(zhèn)靜較高的呼吸驅(qū)動較高的呼吸驅(qū)動減少肺不張

8、減少肺不張更低通氣壓力更低通氣壓力改善自主呼吸改善自主呼吸BIPAP開放通氣帶來的積極效果開放通氣帶來的積極效果自由地自主呼吸自由地自主呼吸成功治療成功治療BIPAP萬能通氣模式萬能通氣模式機機械械通通氣氣自自主主呼呼吸吸根據(jù)機械通氣和自主呼吸所占比例不同進行劃分根據(jù)機械通氣和自主呼吸所占比例不同進行劃分循序漸進的通氣策略循序漸進的通氣策略傳統(tǒng)通氣傳統(tǒng)通氣BIPAP通氣通氣 傳統(tǒng)控制通氣（容控/壓控） 自主呼吸的重要性 雙水平正壓通氣BIPAP模式 BIPAPBIPAP的設(shè)置的設(shè)置 BIAPAP的臨床應用 BIPAP與BiPAPBIPAP的參數(shù)設(shè)置Phigh 、Plow, Thigh、Tlow

9、。Phigh 和Plow的差值決定病人潮氣量.Thigh決定吸氣時間Thigh和Tlow一起決定呼吸周期和頻率Drger呼吸機中的實際設(shè)置類似傳統(tǒng)習慣的模式設(shè)置上手快設(shè)置參數(shù)： Pinsp= Phigh PEEP= Plow Tinsp= Thigh f(決定Tlow) 吸氣低壓（或PEEP）一般設(shè)置為 0.49kpa(5mbar) （可根據(jù)氧合并結(jié)合血流動力學調(diào)整） Phighhigh選擇依據(jù)患者肺的順應性-流速曲線在Plowlow上1.17-1.56KPa (12-16mbar)基礎(chǔ)上升高或降低Phighhigh以增加或減小VT T壓力支持為吸氣低壓上調(diào)0.490.98kpa (5-10m

10、bar)直接設(shè)置直接設(shè)置BIPAP參數(shù)參數(shù)由容量控制模式轉(zhuǎn)為由容量控制模式轉(zhuǎn)為BIPAP參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置 Phigh與Plow差決定VT；Thigh與Tlow決定f； 如何兼顧改善通氣與氧合的策略。 以通氣、氧合參數(shù)為目標，結(jié)合EtCO2、SpO2、HR、Bp變化整體評價 要依據(jù)血氣分析調(diào)節(jié)參數(shù)。 增加平均氣道壓是改善氧合衰竭的重要方法，從而使功能殘氣量增加，也增加了氣體交換區(qū)域 實施肺保護策略，Phigh一般30mbar（偶達35mbar）BIPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則參數(shù)調(diào)節(jié)原則 傳統(tǒng)控制通氣（容控/壓控） 自主呼吸的重要性 雙水平正壓通氣BIPAP模式 BIPAP的設(shè)置 BIAPAPBIAPAP

11、的臨床應用的臨床應用 BIPAP與BiPAP應用應用BIPAP提高通氣量提高通氣量 (通氣障礙通氣障礙)增加高壓相壓增加高壓相壓力力增加吸呼頻率增加吸呼頻率應用應用BIPAP改善氧合改善氧合 (氧合障礙氧合障礙)增加高壓相壓增加高壓相壓力和力和PEEP增加高壓相時增加高壓相時間間上兩種方法可使平均氣道壓增加而增加功能殘氣量上兩種方法可使平均氣道壓增加而增加功能殘氣量BIPAP-APRV (氣道壓力釋放通氣氣道壓力釋放通氣)應用應用 結(jié)果結(jié)果小通氣量小通氣量僵硬肺僵硬肺自主呼吸使萎陷肺自主呼吸使萎陷肺泡易于復張泡易于復張 改善氧合改善氧合 改善通氣改善通氣BIPAP脫機程序脫機程序?qū)⑽鯘舛冉抵?/p>

12、將吸氧濃度降至50%以下以下頻率逐漸下降，頻率逐漸下降，Phigh和和Plow的差值逐漸減小的差值逐漸減小Plow到到5mbar左右，左右，Ps 5mbar左右左右撤機指征： 達到撤機條件：除臨床情況穩(wěn)定等以外， 一般FiO20.4， Plow5mbar、Phigh18mbar，最好Phigh-low8-12mbar，設(shè)定f 1:4，其Thigh為2秒，PS在Plow上5 mbar，有的患者需Phigh=Plow。 撤機失?。?在低輔助通氣時患者出現(xiàn)呼吸窘迫、出汗、心率增快，通氣機出現(xiàn)f 明顯增快，VT降低，P0.1增高，SpO290%時，即為已出現(xiàn)呼吸肌疲勞，應重新考慮實施撤機過程。 BIP

13、AP臨床撤機總結(jié)臨床撤機總結(jié)目錄 傳統(tǒng)控制通氣（容控/壓控） 自主呼吸的重要性 雙水平正壓通氣BIPAP模式 BIPAP的設(shè)置 BIAPAP的臨床應用 BIPAPBIPAP與與BiPAPBiPAPQ：BiPAP vs BIPAP ?定義：定義：BiPAP：是美國偉康公司(Resp ironicsL td. Co)在20世紀90年代初率先應用于無創(chuàng)正壓通氣的一種通氣方式,英文為BiLevel Positive Airway Pressure,中文應譯為雙水平氣道內(nèi)正壓,實際上就是壓力支持通氣( PSV) +呼氣末正壓( PEEP)或吸氣相氣道正壓( IPAP) +呼氣相氣道正壓(EPAP) 。B

14、IPAP ( biphasic positive airway pressure)：中文翻譯為雙相氣道正壓,是德國Draeger公司于1988年提出的一種機械通氣概念,是一種時間切換壓力控制的機械通氣模式。 BiPAP BiPAP 相當于PEEP/CPAP+PSV IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）吸氣相正壓 相當于氣道峰壓PIP 幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功 EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）呼氣末正壓 相當于呼氣末正壓PEEP 抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復呼吸Q：BiPAP vs BIPAP ? BiPAP呼吸機PSV+CPAP只能用于有自主呼吸的病人吸氣時間不能設(shè)定呼吸頻率由病人決定BIPAP通氣模式通氣模式PCV+CPAP病人有無自主呼吸都能使用病人有無自主呼吸都能使用可設(shè)置吸氣時間可設(shè)置吸氣時間可設(shè)置呼吸頻率可設(shè)置呼吸頻率PttP 參數(shù)參數(shù)參考值參考值潮氣量潮氣量呼吸頻率呼吸頻率吸氣