序貫機械通氣

1、有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣在AECOPD患者中的應(yīng)用中日友好醫(yī)院RICU李麗娟序貫機械通氣在AECOPD患者中的應(yīng)用 COPD患者的病因與呼吸力學(xué)基礎(chǔ)患者的病因與呼吸力學(xué)基礎(chǔ) AECOPD患者的機械通氣治療患者的機械通氣治療 有創(chuàng)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療無創(chuàng)序貫機械通氣治療 序貫治療病例匯報序貫治療病例匯報COPD定義 病因 肺對有害顆粒或氣體產(chǎn)生不適當(dāng)?shù)穆匝装Y反應(yīng) 本質(zhì)特點 進行性發(fā)展的氣流受限COPD的發(fā)病機制COPD的發(fā)病機制病理-生理：肺力學(xué)特點AECOPD發(fā)生呼吸衰竭的機制氣道阻力增加氣道阻力增加呼吸衰竭，肺性腦病呼吸衰竭，肺性腦病呼吸肌負荷加重，呼吸肌衰竭呼吸肌負荷加重，呼吸肌衰竭

2、缺氧缺氧肺彈性回縮力減低肺彈性回縮力減低死腔通氣量增加死腔通氣量增加每分鐘通氣量不足每分鐘通氣量不足AECOPD患者的機械通氣治療機械通氣的治療作用減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞建立人工氣道有助于痰液引流增加肺泡通氣量，促進CO2排出機械通氣有創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用指征嚴重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率8次/分）危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)PaCO2進行性升高伴嚴重的酸中毒（pH7.20） 氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失嚴重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄） 血流動力學(xué)不穩(wěn)定機械通氣機械通

3、氣NPPV治療失敗的嚴重呼吸衰竭患者通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則 調(diào)節(jié)氧濃度，保證氧分壓調(diào)節(jié)氧濃度，保證氧分壓70-80mmHg/SaO2 91-94%; 保證基本通氣，避免保證基本通氣，避免PCO2降低過快，出現(xiàn)降低過快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。呼吸性堿中毒。 保證充分呼氣，低通氣，慢頻率，長呼氣保證充分呼氣，低通氣，慢頻率，長呼氣 潮氣量潮氣量 6-8ml/kg 通氣頻率通氣頻率 12-20次次/分分 吸呼比吸呼比 1/3-1/2有創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥有創(chuàng)機械通氣并發(fā)癥 氣壓傷氣壓傷 肺間質(zhì)氣腫（肺間質(zhì)氣腫（pulmonary interstial emphysema，PIE）、皮下氣腫、縱隔氣

4、腫和氣胸等）、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等 呼吸機相關(guān)性肺炎（呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP） 人機對抗人機對抗有創(chuàng)機械通氣撤離有創(chuàng)機械通氣撤離 引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：先決條件； 神志清楚，可主動配合； 自主呼吸能力有所恢復(fù)； 通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2達緩解期水平； 血流動力學(xué)穩(wěn)定：無活動性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。撤機困難原因撤機困難原因 35-67%的的COPD患者存在撤機困難?；颊叽嬖诔窓C困難。 呼吸泵功能和呼吸負荷之間的不平衡，撤呼吸泵功能和呼吸負荷之間的不平衡，撤機過程中呼吸肌肌力

5、下降、中樞驅(qū)動增強、機過程中呼吸肌肌力下降、中樞驅(qū)動增強、PEEPi和氣道阻力增加。和氣道阻力增加。 營養(yǎng)不良、心功能不全、呼吸肌依賴營養(yǎng)不良、心功能不全、呼吸肌依賴撤機困難對策撤機困難對策 增強呼吸泵功能增強呼吸泵功能 減少呼吸肌負荷減少呼吸肌負荷 加強營養(yǎng)支持加強營養(yǎng)支持 改善心功能改善心功能序貫機械通氣治療序貫機械通氣治療意外脫管意外脫管-不需插管不需插管序貫機械通氣有創(chuàng)有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療無創(chuàng)序貫機械通氣治療 人工氣道機械通氣的患者在未滿足拔管和人工氣道機械通氣的患者在未滿足拔管和撤機的條件下，提前拔管改用撤機的條件下，提前拔管改用NIPPV，然后，然后逐漸撤機的通氣方式。逐漸撤

6、機的通氣方式。-拔管困難的氣管插管患者拔管困難的氣管插管患者。無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的區(qū)別無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的區(qū)別 兩者的根本區(qū)別：兩者的根本區(qū)別： 呼吸機與患者的連接方式不同呼吸機與患者的連接方式不同 無創(chuàng)通氣：以口無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連鼻面罩和患者相連 有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道 （氣管插管或氣管切開）（氣管插管或氣管切開）無創(chuàng)相對于有創(chuàng)通氣的優(yōu)劣無創(chuàng)相對于有創(chuàng)通氣的優(yōu)劣 無創(chuàng)通氣不建立有創(chuàng)人工氣道無創(chuàng)通氣不建立有創(chuàng)人工氣道無創(chuàng)通氣對治療的影響無創(chuàng)通氣對治療的影響 將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開 從從“插管插管-上機、撤機上機、

7、撤機-拔管拔管” 到到“上機不插管、拔管不撤機上機不插管、拔管不撤機” 拔管不撤機即為序貫通氣拔管不撤機即為序貫通氣 使序貫通氣的實施具有可能性使序貫通氣的實施具有可能性序貫通氣實施的必要性（序貫通氣實施的必要性（1） 有創(chuàng)通氣撤機的時機判斷成為焦點和難題有創(chuàng)通氣撤機的時機判斷成為焦點和難題 上機時間越長，副作用越大上機時間越長，副作用越大 VAP發(fā)生率增高發(fā)生率增高Artificial Airway Associated Pneumonia 治療過程反復(fù)，病死率增加治療過程反復(fù)，病死率增加 過早撤機也有問題過早撤機也有問題 撤機撤機-拔管失敗后再插管拔管失敗后再插管* HAP呈呈8倍倍 病死

8、率呈病死率呈6-12倍倍*Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT序貫通氣實施的必要性（2） 無創(chuàng)通氣的撤離較少被關(guān)注及討論無創(chuàng)通氣的撤離較少被關(guān)注及討論長期應(yīng)用無明顯不利影響長期應(yīng)用無明顯不利影響是自然的撤機過程是自然的撤機過程序貫通氣實施的必要性（3） 在撤機問題上，我們在關(guān)注在撤機問題上，我們在關(guān)注“拔管拔管” 而不是在關(guān)注而不是在關(guān)注“撤機撤機” 序貫通氣縮短序貫通氣縮短“帶管帶管”時間時間有創(chuàng)

9、人工氣道相關(guān)并發(fā)癥有創(chuàng)人工氣道相關(guān)并發(fā)癥 序貫通氣具有必要性序貫通氣具有必要性序貫通氣的應(yīng)用范圍 在慢性呼吸衰竭急性加重，特別是COPD中取得良好效果Noninvasive ventilation after early extubation in patients recovering from hypoxemic acute respiratory failure: a single-centre feasibility studyIntensive Care Medicine October 2012, Volume 38, Issue 10, pp 1599-1606.Girault

10、C, Daudenthun I, Chevron V, et al. Noninvasive ventilation as a systemic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure. A prospective randomized controlled study. Am J Respir Cri Care Med, 1999,160:86-92.全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組.以“肺部感染控制窗”為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機對照研究

11、.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29：13-17. Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:7076.序貫治療的時機 拔管時機？拔管時機？國外對COPD行序貫通氣的研究 序貫通氣可明顯縮短有創(chuàng)通氣時間，減少VAP，縮短住ICU時間， Nava等的研究發(fā)現(xiàn)序貫通氣降低患者死亡率 在有創(chuàng)通氣早期以T管撤機試驗

12、為標準，對撤機試驗失敗的患者行序貫通氣 Nava et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728. Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chro

13、nic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92.序貫通氣 抗感染效果可 痰液引流問題糾正 呼吸肌疲勞仍存在肺部感染控制窗作為序貫通氣切換點 肺部感染控制窗 pulmonary infection control window，PIC window 出現(xiàn)“PIC窗”時 痰液引流問題已得到較好解決 嚴重呼吸衰竭得以糾正 仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常 出窗后繼續(xù)有創(chuàng)通氣可能招致VAPPIC肺部感染控制窗的判斷標準 支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影 痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在II度*

14、以下 同時至少伴有下述指征中的1項 外周血白細胞計數(shù)低于10000個/mm3 或較前下降2000個/mm3以上 體溫較前下降并低于38C以“肺部感染控制窗”為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機對照研究全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組國內(nèi)12 家綜合醫(yī)院的呼吸或內(nèi)科重癥監(jiān)護治療病房（RICU/ MICU）參加入選標準：因型呼吸衰竭進入ICU 行有創(chuàng)通氣的患者1. 年齡85 歲。2. 符合1997 年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD 的診治規(guī)范（草案）中關(guān)于COPD 的診斷標準。3. 近1 年內(nèi)生活能基本自理。4. 支氣管-肺部感染加重致AECOPD。5

15、. 經(jīng)有創(chuàng)通氣及抗感染等治療后出現(xiàn)PIC 窗。排除標準1. 嚴重的心、腦、肝、腎功能衰竭。2. 嚴重營養(yǎng)不良。3. 嚴重且難以糾正的電解質(zhì)紊亂。4. 導(dǎo)致無法佩戴鼻（面）罩的上氣道或面部損傷。5. 出現(xiàn)PIC 窗時咳嗽反射極弱或咳痰無力。6. 不能配合NIPPV研究流程經(jīng)選擇的經(jīng)選擇的COPD急性發(fā)作插管患者急性發(fā)作插管患者90例例積極抗感染，積極抗感染，有創(chuàng)機械通氣有創(chuàng)機械通氣序貫撤機組序貫撤機組47例例常規(guī)撤機組常規(guī)撤機組43例例撤機標準撤機標準撤機撤機出現(xiàn)出現(xiàn)達到達到PIC窗窗不出現(xiàn)不出現(xiàn)排除排除隨機分組隨機分組結(jié)果結(jié)論 以PIC 窗為切換點行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣治療AECOPD 并

16、嚴重呼吸衰竭患者 縮短有創(chuàng)通氣時間 減少VAP 發(fā)生 降低病死率序貫通氣實施的必要性 無創(chuàng)正壓通氣是AECOPD患者早期拔管的有效手段。推薦級別：B級 對于支氣管-肺部感染為誘發(fā)加重因素的AECOPD患者，可以肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點。推薦級別：B級 AECOPD患者的機械通氣指南（2007）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會。以肺部感染控制窗為切換點行序貫通氣的局限性 支氣管肺部感染不是COPD急性加重的主要誘因 出現(xiàn)PIC窗時患者 呼吸力學(xué)狀況嚴重紊亂 一般狀況過差 已行氣管切開序貫通氣策略的實施 撤機前的評估 上機前的心肺功能 營養(yǎng)狀況 對無創(chuàng)通氣可能的依從性進行評估 對無創(chuàng)通氣

17、支持的水平進行估測 綜合治療，氣道管理，抗感染，營養(yǎng)支持病例分析-病史 張xx，男，73歲 主因“反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，加重伴意識障礙2天”入院。 既往高血壓病史20余年，冠心病病史7年，糖尿病病史5年，腦梗塞病史1年。吸煙50年，30支/天。病例分析-查體 入院查體：T 38.0，P 70P 70次/分，R 18R 18次/分，BP 135/76mmHgBP 135/76mmHg,鎮(zhèn)靜狀態(tài)，口唇輕度紫紺，7.5號氣管插管置入，距門齒23cm，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音；心界向右下擴大，心律齊，腹部查體（-），雙下肢輕度可凹性水腫。病例分析-輔助檢查 動脈血氣分析：PH 7.29，PO2 8

18、1.3mmHg,PCO2 99.3mmHg,BE 17.3mmol/L. 血常規(guī)：WBC 9900/mm3，Neut 76.2%，HGB 87g/L。 生化：肝腎功能,電解質(zhì)正常。 NT-proBNP 4911pg/ml，PCT 0.34ng/ml。病例分析-診斷 慢性阻塞性肺疾病急性加重 II型呼吸衰竭 肺性腦病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能II級 高血壓病3級，極高危 2型糖尿病病例分析-治療 給予氣管插管、呼吸機輔助通氣 泰能聯(lián)合拜復(fù)樂抗感染 加強痰液引流、多索茶堿、復(fù)方異丙托溴胺、布地耐德霧化 營養(yǎng)等對癥支持治療。病例分析SIMV（PC）+PS模式F 16次/分，F(xiàn)IO2 60%，PC=PS=20cmH2O治療后7天 支氣管-肺部感染影較前明顯吸收 痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺 拔管前血氣分析：PH 7.376，PO2 105mmHg,PCO2 62.6mmHg,BE 9.6mmol/L 血常規(guī)：WBC 6820/mm3，Neut 81.2%，HGB 88g/L。 體溫正常。病例分