電解質(zhì)和酸堿平衡

1、 電解質(zhì)電解質(zhì):指以離子狀態(tài)溶于體液中的各指以離子狀態(tài)溶于體液中的各 種無機鹽、低分子有機物。種無機鹽、低分子有機物。 體液體液:指體內(nèi)各種無機物和有機物的水指體內(nèi)各種無機物和有機物的水 溶液。溶液。.正常水、鈉代謝正常水、鈉代謝 （一）體液的容量與分布（一）體液的容量與分布 體液體液 細(xì)胞內(nèi)液（細(xì)胞內(nèi)液（40%） （成人占體重（成人占體重60%） 細(xì)胞外液（細(xì)胞外液（20% ) 血漿（血漿（5%） 組織間液（組織間液（15%） 人越胖體液含量越少人越胖體液含量越少;年齡越小體液含量越多年齡越小體液含量越多 1.良好的溶劑良好的溶劑 2.生化反應(yīng)的場所生化反應(yīng)的場所 3.調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫 4.

2、潤滑作用潤滑作用 5.結(jié)合水維持組織堅韌性結(jié)合水維持組織堅韌性 1.電解質(zhì)的功能：電解質(zhì)的功能： （1）維持體液的滲透壓和酸堿平衡）維持體液的滲透壓和酸堿平衡 （2）維持）維持C的的EM(RP)、參與、參與AP形成形成 （3）參與新陳代謝和生理功能活動）參與新陳代謝和生理功能活動 2.三部分體液的電解質(zhì)含量不同三部分體液的電解質(zhì)含量不同血管膜細(xì)胞膜 掌握：掌握： 1.細(xì)胞內(nèi)、外液陰、陽離子分布不同細(xì)胞內(nèi)、外液陰、陽離子分布不同 2.等滲定律等滲定律 3.電中性定律電中性定律 1.水的平衡水的平衡表表 正常人每日水的攝入和排出量正常人每日水的攝入和排出量攝入（攝入（ml）排出（排出（ml）飲水飲

3、水1000-1300食物水食物水700-900代謝水代謝水300合計合計2000-2500尿量尿量1000-1500皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350糞便水糞便水1502000-25002.鈉的平衡鈉的平衡 攝入：攝入：Na+100-200mmol/d(約約NaCL5-10g/d) WHO:5-6g/d.最近又有人提出最近又有人提出4-6g/d.攝攝 入量與高血壓發(fā)生平入量與高血壓發(fā)生平 行關(guān)系行關(guān)系，幾乎全部經(jīng)，幾乎全部經(jīng) 小腸吸收小腸吸收 排出：腎（主要）：多吃多排，少吃少排，排出：腎（主要）：多吃多排，少吃少排， 不吃不排不吃不排3.水鈉調(diào)節(jié)水鈉調(diào)節(jié) 維持血漿滲透壓維持血漿滲透

4、壓290-310mOsm/L, 血清血清Na+135-150mmol/L 粗調(diào)節(jié)：渴感粗調(diào)節(jié)：渴感 細(xì)調(diào)節(jié)：細(xì)調(diào)節(jié)：ADH、ADS、ANP（心房肽）（心房肽） 返回ADH的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用返回ADS的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用 ANP（atriopeptin）是一組由心房肌細(xì)胞）是一組由心房肌細(xì)胞 產(chǎn)生的多肽。產(chǎn)生的多肽。 作用：促進(jìn)作用：促進(jìn)NaCL和水排出和水排出 機制機制（1）抑制腎素分泌）抑制腎素分泌 （2）抑制）抑制ADS分泌分泌 （3）對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)）對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng) （4）拮抗）拮抗ADS的滯的滯Na+作用作用 根據(jù)血清鈉濃度和體液容量變化進(jìn)行分類根據(jù)血清鈉濃度和

5、體液容量變化進(jìn)行分類 ECF ECF血清血清Na+ 低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥 高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥（低鈉血癥）（低鈉血癥） （低滲性脫水）（低滲性脫水） （水中毒水中毒）血清血清Na+ 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥（高鈉血癥）（高鈉血癥） （高滲性脫水）（高滲性脫水）血清血清Na+正常正常 細(xì)胞外液容量不足細(xì)胞外液容量不足 細(xì)胞外液容量過多細(xì)胞外液容量過多 （等滲性脫水）（等滲性脫水） （水腫水腫）（一）（一） .低滲性脫水低滲性脫水1 特點：特點：失鈉失鈉 失水，血清鈉失水，血清鈉 135mmol/L 血漿滲透壓血漿滲透壓 失水失水 ECF低滲低滲 不口渴不口渴 AD

6、H 早期尿量不減少早期尿量不減少 C外水向外水向C內(nèi)移動內(nèi)移動 ADS 尿尿 Na+ （周圍循環(huán)衰竭）（周圍循環(huán)衰竭） ECF進(jìn)一步進(jìn)一步 血容量血容量 休克休克（低血容量性）（低血容量性） Bp、脈細(xì)速脈細(xì)速 血濃縮血濃縮 晚期少尿晚期少尿 組織間液組織間液 皮膚彈性皮膚彈性 眼眶內(nèi)陷眼眶內(nèi)陷 脫水征脫水征 （嬰兒（嬰兒囟門囟門內(nèi)陷）內(nèi)陷）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 低滲性缺水的臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不低滲性缺水的臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不 同。一般均無口渴感，常見癥狀有惡心同。一般均無口渴感，常見癥狀有惡心 、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力、 起立時容易暈倒等。起立時容易暈

7、倒等。根據(jù)缺鈉程度，低滲性根據(jù)缺鈉程度，低滲性脫脫水可分為三度：水可分為三度： 輕度缺鈉者輕度缺鈉者: 血清鈉濃度在血清鈉濃度在135mmol/L以下以下 感覺疲乏、頭暈、手足麻木，尿中感覺疲乏、頭暈、手足麻木，尿中Na+減少。減少。 中度缺鈉者中度缺鈉者: 血清鈉濃度在血清鈉濃度在130mmol/L以下以下 除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速 ，血壓不穩(wěn)定或下降，淺靜脈萎陷，站立，血壓不穩(wěn)定或下降，淺靜脈萎陷，站立 性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。重度缺鈉者重度缺鈉者: 血清鈉濃度在血清鈉濃度在120mmol/

8、L以下以下 病人神志不清，抽搐，腱反射減弱或消失病人神志不清，抽搐，腱反射減弱或消失, , 甚至昏迷。常發(fā)生休克。甚至昏迷。常發(fā)生休克。 4 .診斷診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，可初步診斷為低滲性根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，可初步診斷為低滲性 脫脫水可進(jìn)一步作下述檢查：水可進(jìn)一步作下述檢查： 尿液檢查：尿比重常在尿液檢查：尿比重常在1.010以下，尿以下，尿Na+ 、 CL-常明顯減少；常明顯減少； 血清鈉測定：血清鈉濃度低于血清鈉測定：血清鈉濃度低于135mmol/L， 有低鈉血癥。血清鈉濃度越低，病情越重有低鈉血癥。血清鈉濃度越低，病情越重 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量

9、、血細(xì)胞比容及血 尿素氮值均有增高。尿素氮值均有增高。 5 治則治則 去掉病因去掉病因; 補等滲液補等滲液 (補鹽為主，先鹽后糖補鹽為主，先鹽后糖) 嚴(yán)重時搶救休克嚴(yán)重時搶救休克低滲性脫水低滲性脫水需補充的鈉量（需補充的鈉量（mmol）=【血清鈉的正常值血清鈉的正常值-血清鈉測得值（血清鈉測得值（mmol/L）】）】 體重（體重（kg）0.6（女性為女性為0.5）舉例如下：女性病人，體重舉例如下：女性病人，體重60kg，血清鈉濃度為血清鈉濃度為 130mmol補鈉量補鈉量=（142130）60 00.5=3600.5=360mmolmmol以以17mmolNa+相當(dāng)于相當(dāng)于1g鈉鹽計算，補氯化

10、鈉量約為鈉鹽計算，補氯化鈉量約為21g。當(dāng)天先補當(dāng)天先補1/2量，即量，即10.5g，加每天正常需要量加每天正常需要量4.5g，共計共計15g。以輸注以輸注5%葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水1500ml即可即可基本完成。此外還應(yīng)補給日需液體量基本完成。此外還應(yīng)補給日需液體量2000ml。其余的一半鈉，可在第二天補給。上述計算其余的一半鈉，可在第二天補給。上述計算 僅作為補僅作為補 鈉安全劑量的估計。鈉安全劑量的估計。 1.特點：特點：失水失水 失鈉，血清失鈉，血清Na+150mmol/L,血漿血漿 滲透壓滲透壓 310mOsm/L,細(xì)胞內(nèi)液外液均細(xì)胞內(nèi)液外液均。 2.原因原因.發(fā)病發(fā)病 （1）攝水）攝水

11、：無水喝；不能喝水；無渴感：無水喝；不能喝水；無渴感 （2）丟失水）丟失水：如高熱大量出汗（汗中含氯如高熱大量出汗（汗中含氯 化鈉化鈉0.25%）、大面積燒傷暴露）、大面積燒傷暴露 療法、糖尿病未控制致大量尿液療法、糖尿病未控制致大量尿液 排出等。排出等。 失水失水 失失NaNa+ + ECFECF高滲高滲 口渴中樞口渴中樞+ + 口渴口渴 ADH ADH 少尿少尿 C C內(nèi)水向內(nèi)水向C C外移外移 C C內(nèi)脫水內(nèi)脫水 唾液唾液 口干口干 昏迷昏迷 （自我輸液）（自我輸液） CNSCNS功能障礙，嚴(yán)重時功能障礙，嚴(yán)重時 腦血管意外腦血管意外 皮膚蒸皮膚蒸發(fā)發(fā)、汗液、汗液 脫水熱脫水熱 C C外

12、液外液不明顯：早期無休克不明顯：早期無休克; ;ADSADS不不、水重吸收、水重吸收 尿尿NaNa+ + 晚期晚期C C外液外液 ADS ADS 尿尿Na+Na+ 可將高滲性可將高滲性脫脫水分為三度：水分為三度：輕度缺水：缺水量為體重的輕度缺水：缺水量為體重的2%4%，患者除，患者除 口渴外，無其他癥狀。口渴外，無其他癥狀。中度缺水：缺水量為體重的中度缺水：缺水量為體重的4%6%，患者有，患者有 極度口渴，并有乏力、尿少和尿比重極度口渴，并有乏力、尿少和尿比重 增高。唇舌干燥，常有煩躁不安。增高。唇舌干燥，常有煩躁不安。重度缺水：缺水量超過體重的重度缺水：缺水量超過體重的6%，患者除上，患者除

13、上 述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、 甚至昏迷。甚至昏迷。4.診斷診斷 病史和臨床表現(xiàn)有助于高滲性病史和臨床表現(xiàn)有助于高滲性脫脫水的診斷水的診斷 實驗室檢查的異常包括：實驗室檢查的異常包括： 尿比重高；尿比重高； 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、 血細(xì)胞比容輕度升高；血細(xì)胞比容輕度升高； 血清鈉濃度升高，血清鈉濃度升高， 在在150mmol/L以上。以上。 5.治則：治則： 去掉病因去掉病因 合理補液：合理補液： 飲水飲水 靜脈滴注靜脈滴注 5%G.S+生理鹽水生理鹽水（補糖為主，先糖后鹽（補糖為主，先糖后鹽)高滲性脫水高滲性脫水適當(dāng)補適當(dāng)補K+

14、補充已喪失的液體。補充已喪失的液體。 按每喪失體重的按每喪失體重的1%補液補液400500ml計算。計算。 為避免血容量的過分?jǐn)U張及水中毒，計為避免血容量的過分?jǐn)U張及水中毒，計 算的補水量，一般可分在二天內(nèi)補給，算的補水量，一般可分在二天內(nèi)補給， 可酌情調(diào)整次日的補給量?？勺们檎{(diào)整次日的補給量。補液量中還應(yīng)包括每天正常需要量補液量中還應(yīng)包括每天正常需要量 2000ml。高滲性缺水者實際上也有缺鈉，高滲性缺水者實際上也有缺鈉， 還需同時補適當(dāng)?shù)拟c。還需同時補適當(dāng)?shù)拟c。 1.特點特點: 失水失水 失鈉，失鈉，C外液外液，血清，血清Na+135-150mmol/L, 血漿滲透血漿滲透 壓壓290-

15、310mOsm/L。 2.原因原因：大量等滲液丟失：胃腸液：大量等滲液丟失：胃腸液*、胸水、腹水、血漿、胸水、腹水、血漿 *短期：等滲性脫水；長期：高滲性脫水；短期：等滲性脫水；長期：高滲性脫水； 大量喝水：低滲性脫水大量喝水：低滲性脫水。 3.對機體影響對機體影響： 大量大量ECF丟失丟失 血漿血漿 低滲性脫水表現(xiàn)低滲性脫水表現(xiàn) 組織間液組織間液 混合性脫混合性脫水水 不處理不處理 繼續(xù)丟水繼續(xù)丟水 高滲性脫水表現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病人惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴病人惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴 舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛。舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛。

16、若在短期內(nèi)體液喪失量達(dá)到體重的若在短期內(nèi)體液喪失量達(dá)到體重的5% 即喪失細(xì)胞外液的即喪失細(xì)胞外液的25%，病人則會出現(xiàn)脈搏，病人則會出現(xiàn)脈搏 細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容 量不足之癥狀。量不足之癥狀。當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%7% 相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液的相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液的30%50%， 則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。4 .診斷診斷 依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)?？傻贸鲈\斷。依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)?？傻贸鲈\斷。 實驗室檢查實驗室檢查: :血液濃縮血液濃縮: : 包括紅細(xì)胞計數(shù)、包括紅細(xì)胞計數(shù)、 血紅蛋白量和血細(xì)胞比容均明顯血紅

17、蛋白量和血細(xì)胞比容均明顯 增高。增高。 5.治則治則 去掉病因去掉病因 合理補液：合理補液： 生理鹽水為主生理鹽水為主 +5%G.S（補鹽加補糖）（補鹽加補糖）等滲性脫水等滲性脫水靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水 有脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀者，示細(xì)胞外液的喪有脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀者，示細(xì)胞外液的喪 失量已達(dá)體重的失量已達(dá)體重的5%，需快速滴注上述溶液約，需快速滴注上述溶液約3000ml （按體重按體重60kg計算），以恢復(fù)其血容量。計算），以恢復(fù)其血容量。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相 仿，用來治療等滲性缺水比較理想仿，用來

18、治療等滲性缺水比較理想常用的平衡鹽溶液；常用的平衡鹽溶液； 乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液（乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)乳酸鈉溶液和復(fù) 方氯化鈉溶液之比為方氯化鈉溶液之比為1：2) 碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（1.25%碳酸氫鈉溶液和碳酸氫鈉溶液和 等滲鹽水之比為等滲鹽水之比為1：2） 1 概念概念：機體入水總量超過排水量，以：機體入水總量超過排水量，以 致水在體內(nèi)潴留而產(chǎn)生一系列中毒癥狀。致水在體內(nèi)潴留而產(chǎn)生一系列中毒癥狀。 特點：特點：細(xì)胞外液細(xì)胞外液，血清，血清a+135mmol/L, 血漿滲透壓血漿滲透壓 5.5mmol/L 2.病因：病因： （1）腎排

19、鉀）腎排鉀：GFR:急、慢性腎衰，失血，休克急、慢性腎衰，失血，休克 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯 ADS:Addison病病 （2）C內(nèi)內(nèi)K+移出：移出： 胰島素缺乏和高血糖，酸中毒，胰島素缺乏和高血糖，酸中毒， 某些藥物：某些藥物：受體阻滯劑受體阻滯劑 組織分解：溶血、擠壓綜合征組織分解：溶血、擠壓綜合征 高鉀性周期性麻痹癥高鉀性周期性麻痹癥 （3）鉀攝入）鉀攝入：多為醫(yī)源性：多為醫(yī)源性 注意：假性高鉀血癥注意：假性高鉀血癥 （1）神經(jīng)）神經(jīng)-肌肉：興奮性肌肉：興奮性 （松弛無力松弛無力）(去極化阻滯）去極化阻滯） （2）心?。┬募。号d奮性興奮性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 心律失常心律失常 :

20、 ECG: 收縮性收縮性 心室纖顫心室纖顫 T波高尖波高尖 自律性自律性 心跳停搏心跳停搏 Q-T間期縮短間期縮短 是嚴(yán)重高鉀血癥是嚴(yán)重高鉀血癥 或者延長或者延長 主要死因主要死因 （3）高鉀血癥）高鉀血癥 酸中毒酸中毒 4.診斷診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高鉀根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高鉀 血癥，應(yīng)立即作血清鉀測定血癥，應(yīng)立即作血清鉀測定 血清鉀超過血清鉀超過5.5mmol/L即可確診。即可確診。 心電圖有輔助診斷價值。心電圖有輔助診斷價值。 （1）去掉病因）去掉病因,停用一切含鉀的藥物或溶液停用一切含鉀的藥物或溶液 （2）降低血清）降低血清K+: 向向C內(nèi)轉(zhuǎn)移：內(nèi)轉(zhuǎn)移： G.S+胰島素胰島

21、素: 用用25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液100200ml，每每5g糖加糖加 入正規(guī)胰島素入正規(guī)胰島素1U，靜脈滴注。靜脈滴注。 用用NaHCO3: 先靜脈注射先靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液60100ml， 再繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉溶液再繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉溶液100200ml。 （3）拮抗）拮抗K+對心肌毒性：對心肌毒性： 鈣劑：鈣劑：使閾電位上移（負(fù)值變小）使閾電位上移（負(fù)值變?。?興奮性恢復(fù)興奮性恢復(fù) Ap2期期Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 收縮性收縮性 鈉鹽：鈉鹽：0期期Na+內(nèi)流內(nèi)流 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 向體外排出：向體外排出： 陽離子交換樹脂；陽離子交換樹脂；每次口服每次口服15g，每日每日4次次 透析透析 ; 腹膜腹膜 人工腎人工腎四、低鈣血癥四、低鈣血癥1.概念概念 當(dāng)血清蛋白濃度正常時，血鈣低于當(dāng)血清蛋白濃度正常時，血鈣低于2.2mmol/L 或血清或血清Ca2+低于低于1mmol/L,稱為低鈣血癥。稱為低鈣血癥。2.病因病因 急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消 化道瘺和甲狀旁腺功能受損?；蜡浐图谞钆韵俟δ苁軗p。3.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 與神經(jīng)肌肉興奮性增強有關(guān)，有容易激動、手與神經(jīng)肌肉興奮性增強有關(guān)，有