ICD-9-CM-3分類的手術及操作分類培訓

1、 ICD-9-CM-3 ICD-9-CM-3分類的相關問題分類的相關問題 XXXX人民醫(yī)院人民醫(yī)院 病案室病案室 一、病案首頁的手術信息填寫標準一、病案首頁的手術信息填寫標準l 病案首頁上的手術信息要求按照病案首頁上的手術信息要求按照ICD-9-CM-3的分類標準的分類標準填寫。填寫。l 手術和醫(yī)療操作同疾病診斷一樣，都是全面描述病人手術和醫(yī)療操作同疾病診斷一樣，都是全面描述病人在本次醫(yī)療事件中經過院方檢查和治療所獲得的病人在本次醫(yī)療事件中經過院方檢查和治療所獲得的病人基本病情信息和醫(yī)療資源投入情況，也是出院病案首基本病情信息和醫(yī)療資源投入情況，也是出院病案首頁中必填的項目。頁中必填的項目。l

2、 編碼查找方法：按照手術記錄上的手術名稱編碼，確編碼查找方法：按照手術記錄上的手術名稱編碼，確定主導詞或主導詞的變通規(guī)律找到合適的編碼，查找定主導詞或主導詞的變通規(guī)律找到合適的編碼，查找過程中始終要參照索引中的過程中始終要參照索引中的“見見另見另見”等交叉索引。等交叉索引。從索引查找到的編碼一定要回到類目表進行核對（類從索引查找到的編碼一定要回到類目表進行核對（類目表非常重要）。注意有關注釋目表非常重要）。注意有關注釋二、國內尚無統(tǒng)一的二、國內尚無統(tǒng)一的ICD-9-CM3 標準庫標準庫 l 衛(wèi)生部已于2012年年初，頒布了統(tǒng)一的ICD-10，6位編碼庫，是為了滿足醫(yī)療改革、按病種付費、臨床路徑

3、實施的需求，并在全國推廣使用，同時新病案首頁執(zhí)行。l 為了解決全國各類醫(yī)院使用統(tǒng)一的ICD-10庫時，找不到相應條目，有一個正確的歸屬，確定了擴充原則為“尾碼擴充”，各部門之間的數(shù)據(jù)交換，摒棄尾碼。l 但迄今為止，衛(wèi)生部沒有統(tǒng)一的手術編碼庫，主流的ICD-9-CM-3，有北京版和上海版，各有所長。比如對于相同結構的左、右部位編碼傳統(tǒng)上是一致的，不予區(qū)分，比如左肺葉切除術和右肺葉的切除術是同一個編碼32.4，但是北京版的手術庫中已經加以區(qū)分，32.4004和32.4005；手術級別也沒有統(tǒng)一。因此，在向臨床普及ICD-9-CM-3的方面，還有相當長的路要走。三、手術操作分類的核心軸心是什么？部位

4、和術式三、手術操作分類的核心軸心是什么？部位和術式 l 完整表達是（范圍）部位完整表達是（范圍）部位+術式術式+入路入路+疾病性質疾病性質l 例如例如 闌尾切除術闌尾切除術 部位部位+術式術式 肺部分切除術肺部分切除術 部位部位+術式術式 垂體腺瘤切除術，經額垂體腺瘤切除術，經額 部位部位+術式術式+入路入路+疾病性質疾病性質l 手術操作分類的手術操作分類的核心軸心核心軸心是什么？是什么？部位和術式部位和術式，但不，但不一定每個成分都出現(xiàn)在操作術語中。一定每個成分都出現(xiàn)在操作術語中。四、主要手術或主要操作的選擇依據(jù)四、主要手術或主要操作的選擇依據(jù)l 1，主要手術（操作）是指在本次醫(yī)療過程中，資

5、源耗費最多，醫(yī)療主要手術（操作）是指在本次醫(yī)療過程中，資源耗費最多，醫(yī)療風險和難度高于本次醫(yī)療中的其他手術（操作），通常與主要疾病診風險和難度高于本次醫(yī)療中的其他手術（操作），通常與主要疾病診斷有關。斷有關。l 2，選擇主要疾病（操作），只重規(guī)則，不考慮出院科別。選擇主要疾?。ú僮鳎恢匾?guī)則，不考慮出院科別。l 3，在手術與操作間，一般選擇與主要疾病相關的手術作為主要編碼在手術與操作間，一般選擇與主要疾病相關的手術作為主要編碼，在治療與檢查間，一般采用治療作為主要編碼。，在治療與檢查間，一般采用治療作為主要編碼。五、常見手術的編碼選擇五、常見手術的編碼選擇1.、椎板切除術或脊柱融合相關手術l

6、 脊柱融合術是脊柱關節(jié)的固定術，即通過手術使兩個或多個椎體節(jié)段達到骨性連接，目的就是防止由于節(jié)段性不穩(wěn)造成的兩個椎骨之間的異常移動和對神經根的擠壓。l 雙軸心分類，分類軸心是脊柱融合的部位和入路。l融合部位融合部位：不同椎體的融合有不同的編碼l手術入路：手術入路：相同椎體的不同入路編碼不同l椎間融合器裝置的置入椎間融合器裝置的置入：84.51 l融合的椎骨數(shù)量融合的椎骨數(shù)量：編碼 81.62-81.64l 注意區(qū)分：脊柱融合術注意區(qū)分：脊柱融合術81.0 脊柱再融合術脊柱再融合術81.3 比如首次腰椎融合81.06-81.08，再次融合81.36-81.38 1、椎板切除術或脊柱融合相關手術、

7、椎板切除術或脊柱融合相關手術l 臨床上很少單純實施脊柱融合術，它通常是其他原脊柱疾病手術后用來維持脊柱穩(wěn)定性的輔助手術，例如椎間盤突出的病人，行椎間盤切除術及椎骨融合術；椎體滑脫伴椎管狹窄的病人，行椎體復位、減壓、內固定及植骨融合術等。因此編碼時，應將原疾病手術的編碼作為主要編碼，脊柱融合術作為附加編碼。幾乎所有的脊柱融合術均需要做幾乎所有的脊柱融合術均需要做骨移植骨移植手術，最常用的自體骨移植術。如手術，最常用的自體骨移植術。如果是手術部位切除的骨用于移植，不需要另外的編碼。果是手術部位切除的骨用于移植，不需要另外的編碼。如果是自體如果是自體非手術部位切除的骨非手術部位切除的骨（髂骨、腓骨等

8、）移植，則應再附加骨切（髂骨、腓骨等）移植，則應再附加骨切除術用于移植的編碼除術用于移植的編碼77.777.7）2、消化系統(tǒng)手術、消化系統(tǒng)手術l 消化道手術是按消化器官消化道手術是按消化器官由上而下由上而下排列，在每一個消化器排列，在每一個消化器官中，又按切開、診斷性操作、病損切除、部分切除、全官中，又按切開、診斷性操作、病損切除、部分切除、全部切除這樣一個基本的規(guī)律來排列。部切除這樣一個基本的規(guī)律來排列。l 42食管食管 43、44胃胃45、46腸腸 47闌尾闌尾 48直腸、乙狀結腸直腸、乙狀結腸 49肛門肛門 50肝臟肝臟 51膽囊、膽囊、膽管膽管 52胰腺胰腺 53疝疝 54腹部其他腹部

9、其他消化系統(tǒng)圖譜消化系統(tǒng)圖譜2、消化系統(tǒng)手術、消化系統(tǒng)手術l 間置術 是在管腔的中間置放另一段管腔，間置術的目的是切除病灶段，因此手術編碼涉及3個，一個是說明管腔，一個是說明間置術，一個說明間置物的切除。有時還要說明間置物與切除段的吻合術l 食管部分切除術伴胸內結腸間置術 42.41 食管部分切除 42.55 胸內食管吻合術伴結腸間置術 45.52 大腸段部分分離術l 示例圖：2.1、食管手術（以食管癌為例）、食管手術（以食管癌為例）l 開胸手術入路：經左胸開胸入路（常用）、經右側開胸入路（少）、經右胸腹入路、經頸胸腹入路（常為食管全切除）；l 切除范圍：食管癌原則上應切除大部分，切除長度應距

10、離腫瘤上下5-8厘米，臨床傳統(tǒng)書寫為：食管癌根治術，這是一個不規(guī)范的表述。必須表述切除的范圍（或伴有其它器官的切除） 喉咽食管切除 42.42,30.3 （查喉咽食管切除） 喉咽食管切除伴頸部淋巴結清掃 42.42，30.4（查喉咽食管切除術-根治頸清掃術） 喉咽食管切除：如果是食管癌病人選擇42.42為主要編碼，如果是喉咽癌病人，選30.3或30.4為主要編碼2.1、食管手術（以食管癌為例）、食管手術（以食管癌為例）l 42.5 胸內食管吻合l 42.51 胸內食管與食管的吻合 l 42.52 胸內食管與胃吻合l 42.53 胸內食管吻合伴小腸間置術，伴移植物的吻合，常附加空腸另編碼45.5

11、1l 42.55 胸內食管吻合伴結腸間置術，伴移植物的吻合，常附加結腸另編碼45.52 l 42.6 胸骨前食管吻合l 淋巴結清掃另編碼40l 醫(yī)生書寫的食管癌根治術，是個籠統(tǒng)的，必須要根據(jù)入路、切除范圍、重建方式、附帶器官切除及淋巴結清掃等情況進行綜合編碼2.2、胃切除術、胃切除術l 胃部分切除胃十二指腸吻合術（畢I式） 43.6l 經胃的殘端直接與十二指腸殘端吻合。是胃部分切除術首選的重建方式，適合治療胃潰瘍，編碼是43.6。2.2、胃切除術、胃切除術l 胃部分切除胃空腸吻合術（畢式）43.7l 胃遠端部分切除后將十二指腸殘端縫合關閉，殘胃與空腸吻合。在這個基礎上有許多發(fā)展，出現(xiàn)許多改良的

12、手術方式。編碼是43.72.2、胃切除術、胃切除術 l 根據(jù)切除部位：近端胃切除43.5、遠端胃切除43.6、43.7l 近端胃切除適應癥：胃體部近端及賁門腫瘤，其中包括胃賁門癌及較大的胃良性腫瘤。近端胃部分切除術伴食管胃吻合術的編碼是43.5，遠端胃切除 畢I式43.6 、畢式43.7。l 全胃切除和胃擴大性根治術 胃擴大性根治術，需根據(jù)具體的手術方式應增加相應的附加編碼：全胃切除伴食道空腸吻合43.99 附加編碼脾切除術41.5 胰體切除52.99 如果伴有胃周圍淋巴結的清掃術，要附加胃周圍淋巴結的清掃術40.59l 胃癌根治術有兩種情況：1，根治性胃大部分切除術，胃底惡性腫瘤常采用此術式

13、，包括胃次全切除、大網(wǎng)膜部分及所屬的淋巴結切除，具體要根據(jù)胃大部分切除后不同腸道的吻合來確定編碼43.5-43.89, 2，根治性全胃切除術 胃廣泛性腫瘤所施行的術式，范圍包括了全胃、大網(wǎng)膜、所屬淋巴結及受浸潤的組織的切除，編碼43.99 ，同時根據(jù)具體的手術方式增加相應的編碼。2.3、肝切除術、肝切除術l 主導詞 切除術（部分）50.3l 目前，肝切除術的主要對象是肝臟惡性腫瘤，其次為肝臟良性腫瘤，兩者約占肝切除的80。其他的適應癥尚包括肝內膽管結石、肝外傷、肝膿腫、肝囊腫、肝包蟲病等。肝切除術包括肝葉切除術和切除范圍較小的肝段切除術或不規(guī)則肝部分切除術。l 然而肝內病灶的出現(xiàn)和生長并非規(guī)則

14、性的局限在某葉某段，因此，臨床施行標準肝葉、段切除的可能性受到一定限制。2.4、膽囊切除術、膽囊切除術l 主導詞：膽囊切除術 l 膽囊切除術（全部）51.22l 部分 51.21l 腹腔鏡的 51.24l 腹腔鏡的 51.23l 回到類目表進行核對 2.5、結腸切除手術（、結腸切除手術（45.75、45.73）l 結腸基于胚胎發(fā)育、血液供應、解剖和功能等有差異，可將其分為：l 左半結腸（橫結腸左半部、降結腸和乙狀結腸）l 右半結腸（盲腸、升結腸和橫結腸右半部）結腸癌由于發(fā)生部位不同，手術分為：結腸癌由于發(fā)生部位不同，手術分為：主導詞：切除術（部分）主導詞：切除術（部分）左半結腸切除術左半結腸切

15、除術 45.75右半結腸切除術右半結腸切除術 45.73注意：左半結腸切除術不包括：注意：左半結腸切除術不包括：直腸乙狀結腸切除術直腸乙狀結腸切除術48.61-48.61-48.6948.692.6腸吻合術腸吻合術l 腸吻合術是臨床常見的手術之一。腸切斷后，兩斷段需要吻合以恢復腸袢的連續(xù)性；其他器官的重建，需用腸來代替；消化道的重建等等，都需要進行吻合。l 腸吻合的方式：選擇哪一種吻合方式，決定于手術方式、腸道的情況、以及手術醫(yī)生的偏好l 端端吻合：最常見最符合生理狀況l 端側吻合：預計吻合的兩段管徑差別甚大；進行膽腸吻合或胰腺囊腫空腸吻合，防止腸內容物的逆流而行”Y”形吻合；小腸結腸吻合時口

16、徑不一致也可行端側吻合。l 側側吻合：預計吻合的兩段管徑差別甚大；因原發(fā)灶無法或暫時無法切除而行胃腸道短道。l 主導詞：吻合術-腸，吻合類型；吻合術-其他器官與腸；吻合術-其他器官，伴間置腸。3、根治性膀胱切除術、根治性膀胱切除術l 根治性膀胱切除術根治性膀胱切除術 57.71l 男性患者，切除范圍：切除膀胱的同時，還要切除前列腺精囊和男性患者，切除范圍：切除膀胱的同時，還要切除前列腺精囊和盆腔淋巴結清掃，也就是擴大的膀胱前列腺全切；盆腔淋巴結清掃，也就是擴大的膀胱前列腺全切；l 女性患者：根據(jù)腫瘤的范圍，如果侵犯到周圍淋巴組織則需切除女性患者：根據(jù)腫瘤的范圍，如果侵犯到周圍淋巴組織則需切除全

17、部內容物，包括泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)，并做淋巴結清掃。全部內容物，包括泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)，并做淋巴結清掃。l 根治性膀胱切除術，膀胱全切后改變了原來的排尿路線，需重新根治性膀胱切除術，膀胱全切后改變了原來的排尿路線，需重新建立，所以淋巴結清掃建立，所以淋巴結清掃40.3-40.5 和和尿路轉流術（尿路轉流術（56.51-56.79） 都都必須附加編碼。必須附加編碼。l 臨床上尿道改道術分為可控和不可控，而手術分類中是以內轉流臨床上尿道改道術分為可控和不可控，而手術分類中是以內轉流還是外轉流來編碼，需要特別注意。還是外轉流來編碼，需要特別注意。3、根治性膀胱切除術、根治性膀胱切除術尿路轉流術56.5

18、1-56.79l 不可控性尿流改道：l 回腸膀胱術 56.51 轉流術-泌尿系- -輸尿管至- - -回腸造口術長期攜帶集尿袋l 輸尿管皮膚造口術 56.61 轉流術-泌尿系- -輸尿管至- - -皮膚l 可控性尿流改道：l 利用肛門括約肌控尿 做多的術式是輸尿管與乙狀結腸吻合術56.71 l 轉流術-泌尿系- -輸尿管至- - -腸（另編結腸造口）l （無尿袋，腹壁無造口，但尿糞合流并發(fā)癥多）l 可控儲尿袋囊56.51 （KOCK袋 需要病人定期自我導尿）l 可控回腸膀胱術56.51 Mainz術是將回腸末段、盲腸及升結腸相互吻合再造一個“膀胱”，并且利用原來的尿道括約肌控制排尿，尿液可以自

19、主控制。該技術可以使病人得到一個高容量、低內壓的新“膀胱”，免除攜帶尿袋或間歇導尿之苦，并充分保護上尿路，明顯提高生活質量，是較理想的原位尿液轉流術。3、根治性膀胱切除術、根治性膀胱切除術l 手術名稱：膀胱全切術 回腸代膀胱術切除術（部分）切除術（部分）-另見切除術，按部位另見切除術，按部位膀胱（部分）（節(jié)段）（經膀胱的）（楔形）膀胱（部分）（節(jié)段）（經膀胱的）（楔形）57.6 完全或全部切除術完全或全部切除術 57.793、根治性膀胱切除術、根治性膀胱切除術 上述某男性患者，切除范圍：切除膀胱的同時，還要切除前列腺精囊上述某男性患者，切除范圍：切除膀胱的同時，還要切除前列腺精囊和盆腔淋巴結清

20、掃，也就是擴大的膀胱前列腺全切和盆腔淋巴結清掃，也就是擴大的膀胱前列腺全切切除術切除術膀胱膀胱 另見囊切除術另見囊切除術囊切除術囊切除術另見切除術，病損，按部位另見切除術，病損，按部位泌尿系（部分）（大部）泌尿系（部分）（大部）57.6 根治根治 57.71核對編碼：核對編碼：57.71 根治性膀胱切除術根治性膀胱切除術附加編碼如下：附加編碼如下：回腸代膀胱回腸代膀胱57.87 主導詞主導詞 重建術重建術小腸部分切除術小腸部分切除術 45.51盆腔淋巴結清掃盆腔淋巴結清掃 40.594、冠狀動脈旁路移植術、冠狀動脈旁路移植術(CABG) 36.1l 冠狀動脈搭橋術冠狀動脈搭橋術，即冠狀動脈旁路

21、移植術，簡稱冠脈搭橋冠脈搭橋或搭橋搭橋，是一項緩解心絞痛和減少冠心病死亡風險的手術。搭橋所用的動脈或靜脈均來自患者自身（乳內動脈、橈動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、大隱靜脈）將血管橋接于冠狀動脈，以繞過冠脈粥樣硬化狹窄部，從而提高冠脈灌注，增加心肌氧供。這項手術通常在心臟停搏下進行，需使用體外循環(huán)支持。 l 單支搭橋、雙支搭橋、三支搭橋、四支搭橋、五支搭橋是指搭橋術中涉及的冠狀動脈數(shù)量。雙支搭橋手術意味著兩條冠狀動脈被行搭橋（如左前降支和右冠狀動脈）;三支搭橋意味著有三條冠狀動脈被行搭橋（如左前降支、右冠狀動脈、左回旋支）;四支搭橋意味著有四條冠狀動脈被行搭橋（如左前降支、右冠狀動脈、左回旋支，左前降支第

22、一對角支）;五支搭橋意味有五條。l 搭橋術涉及四條冠狀動脈以上并不常見。l 非體外循環(huán)的冠脈搭橋術（OPCABG）是一項不借助于體外循環(huán)，而進行的冠脈搭橋術。4、冠狀動脈旁路移植術、冠狀動脈旁路移植術(CABG) 36.1l 以主動脈冠狀動脈搭橋術為例l 確定主導詞：旁路l 查找：1級：旁路 l 2級：冠狀（另見旁路，主動脈冠狀動脈）36.10 l 重新確定：主動脈冠狀動脈（導管支架）（伴假體）（伴隱靜脈移植）36.10 l 3級：二根冠狀血管 36.12l 三根冠狀血管36.13l 四根冠狀血管36.14l 一根冠狀血管36.11l 回到36.1核對編碼：l 36.1 搭橋吻合術，為心臟血管

23、再形成術l 注：對于36.10-36.19之間的編碼，不要編00.40-00.43l 另編碼：心肺搭橋【體外循環(huán)】【心肺機】39.61l 直視心血管大手術大都需要體外循環(huán)，體外循環(huán)的主導詞為直視心血管大手術大都需要體外循環(huán)，體外循環(huán)的主導詞為“體外體外”5、 經皮冠狀動脈介入治療經皮冠狀動脈介入治療l 重點手術重點手術7 包括包括： PTCA 經皮冠狀動脈血管成形術經皮冠狀動脈血管成形術 00.66 l (主導詞血管成形術主導詞血管成形術 ）l PCI 冠狀動脈支架置入冠狀動脈支架置入 ：l (主導詞插入主導詞插入-支架支架 ） 非藥物洗脫冠脈支架置入非藥物洗脫冠脈支架置入 36.06 藥物洗

24、脫冠脈支架置入藥物洗脫冠脈支架置入 36.07l 支架類型：l 36.06 裸支架（植入后易發(fā)生再狹窄）主導詞插入-支架397頁l 36.06 藥物涂層支架：在普通的金屬支架上涂布一層藥物l 36.07 藥物洗脫支架：藥物釋放支架，通過包被于金屬支架表面的聚合物攜帶藥物，當支架置入血管內病變部位后，藥物自聚合物涂層中通過洗脫方式有控制地釋放只心血管壁組織而發(fā)揮生物學效應。 詳解血管支架植入編碼詳解血管支架植入編碼l 目前在ICD一9一CM一3中，有關血管支架植入術的編碼分別存在于“操作和介入，不能分類于他處(00)”和“心血管系統(tǒng)手術(3539)”兩個章節(jié)，相關編碼總結，見表15.1、冠狀動脈

25、球囊血管成形術、冠狀動脈球囊血管成形術PTCA 00.66 冠狀動脈球囊血管成形術PTCA 脂肪和膽固醇堆積在動脈血管內，造成動脈硬化，導致冠狀動脈狹窄阻塞。如果狹窄的部位細小，可以將帶球囊的導管置入，擴張狹窄的冠狀動脈 .利用X線造影錄像監(jiān)視導管到達阻塞的冠狀動脈的全過程。然后，導管末端的球囊充氣膨脹，把受阻塞的冠狀動脈擴張，使血液能正常通過血管到達心臟肌肉。 5.2、經皮冠狀動脈介入治療、經皮冠狀動脈介入治療PCI 實際操作中，有部分病歷，也會在阻塞的冠狀動脈內放置支架保持血管暢通 ，行冠脈支架置入術 36.06-36.07l 標準填寫方法為：l 第一手術填寫支架植入術第一手術填寫支架植入

26、術 l 第二手術填寫幾個支架（第二手術填寫幾個支架（ 支架個數(shù)直接影響患者住院費用，必須填寫）支架個數(shù)直接影響患者住院費用，必須填寫）l 第三手術填寫冠脈血管成形術第三手術填寫冠脈血管成形術PTCAl l 舉例如下：l 36.0701 藥物洗脫冠狀動脈支架植入術l 00.4601 兩根血管支架插入l 00.6601 冠脈血管成形術l 00.40-00.43 血管操作數(shù)量（必要時可以填寫）6、剖宮產、剖宮產 74.0- 74.2、 74.4 、74.99l 主導詞：剖宮產術l 注意和子宮切開術（主導詞主導詞 切開切開）74.91有區(qū)別有區(qū)別，74.91常常是治療性的終常常是治療性的終止妊娠。止妊

27、娠。l 腹壁切口類型： 皮膚切口有2個基本類型：恥骨聯(lián)合上橫切口；臍下正中縱切口l 子宮切口的類型4類：子宮下段橫切口子宮下段橫切口（應用最多）、子宮下段縱切子宮下段縱切口口（很少用）、 子宮體部縱切口子宮體部縱切口、 子宮隨機切口子宮隨機切口l 剖宮產的術式剖宮產的術式4種：種：l 子宮下段式、子宮體式、腹膜外剖宮產、剖腹產同時作子宮切除。子宮下段式、子宮體式、腹膜外剖宮產、剖腹產同時作子宮切除。7、組織或器官切除手術的分類、組織或器官切除手術的分類l 在類目中，組織或器官的切除手術按嚴重程度由小到大排序：l 病損切除術l 部分切除術l 全部切除術l 根治性切除l 擴大根治性切除l 有時全部

28、切除與根治性切除編碼相同l 病損是各種疾病的代名詞，如果只是對疾病發(fā)生的局部位置進行手術病損是各種疾病的代名詞，如果只是對疾病發(fā)生的局部位置進行手術，手術范圍很小，不累及正常組織，在索引中常常用，手術范圍很小，不累及正常組織，在索引中常常用“病損病損”來代替來代替。而惡性腫瘤的切除，常常是器官的部分或全部切除，甚至包括周圍。而惡性腫瘤的切除，常常是器官的部分或全部切除，甚至包括周圍組織的切除。組織的切除。8、腫瘤切除術的、腫瘤切除術的3種類型：種類型：l 僅局限于病損本身的摘除僅局限于病損本身的摘除 l 適用于：較小較輕的良性和惡性腫瘤適用于：較小較輕的良性和惡性腫瘤l 病損及組織的部分切除（

29、次全和大部分切除）病損及組織的部分切除（次全和大部分切除）l 適用于適用于：較大良性腫瘤和部分惡性腫瘤較大良性腫瘤和部分惡性腫瘤l 累積器官的全部切除（患側全切或雙側全切）累積器官的全部切除（患側全切或雙側全切）l 適用于：惡性腫瘤（擴大或改良）根治術，根治術要以適用于：惡性腫瘤（擴大或改良）根治術，根治術要以“切除術切除術”為為主導詞主導詞l 注意：擴大或改良根治術的關鍵特征為淋巴結清掃。不同器官腫注意：擴大或改良根治術的關鍵特征為淋巴結清掃。不同器官腫瘤根治術的定義即切除范圍是不同的，有些根治術編碼已經包括淋巴瘤根治術的定義即切除范圍是不同的，有些根治術編碼已經包括淋巴結清掃，如單側或雙側

30、根治性乳房切除術結清掃，如單側或雙側根治性乳房切除術85.45-85.48已經涵蓋：乳房已經涵蓋：乳房、胸大肌和區(qū)域淋巴結（腋、鎖骨、鎖骨上）切除。而另外有一些未、胸大肌和區(qū)域淋巴結（腋、鎖骨、鎖骨上）切除。而另外有一些未包括，比如皮膚病損根治性切除術包括，比如皮膚病損根治性切除術86.4，則需補充淋巴結清掃，則需補充淋巴結清掃40.3-40.59、子宮手術、子宮手術l 宮頸癌，根據(jù)探查結果判斷腫瘤分期，不同分期決定手術范圍。宮頸癌，根據(jù)探查結果判斷腫瘤分期，不同分期決定手術范圍。手術分類的軸心依次為：是否有淋巴結清掃決定是根治性還是非手術分類的軸心依次為：是否有淋巴結清掃決定是根治性還是非根

31、治性；手術入路是經腹還是經陰道；是否有腹腔鏡的輔助治療根治性；手術入路是經腹還是經陰道；是否有腹腔鏡的輔助治療。l 1，全子宮切除術全子宮切除術（68.4，如伴有附件切除：，如伴有附件切除：65.61）l 2，次廣泛全子宮切除術次廣泛全子宮切除術（比（比1的范圍要大，切緣據(jù)病灶的范圍要大，切緣據(jù)病灶2CM, 編編碼同上：碼同上：68.4,65.61）l 3，廣泛性全子宮切除廣泛性全子宮切除（比（比2的范圍要大，切緣據(jù)病灶的范圍要大，切緣據(jù)病灶3CM, 清除清除區(qū)域淋巴結，編碼：區(qū)域淋巴結，編碼：68.6,65.61,40.5）l 4，超廣泛性全子宮切除超廣泛性全子宮切除（比（比3的范圍要大，編

32、碼：的范圍要大，編碼：68.6,65.61,40.5） 廣泛性和超廣泛性全子宮切除術，都有盆腔淋巴結清掃，屬于根廣泛性和超廣泛性全子宮切除術，都有盆腔淋巴結清掃，屬于根治術。前兩者因沒有淋巴結的清掃，屬于非根治術。治術。前兩者因沒有淋巴結的清掃，屬于非根治術。手術部位不具體、手術入路不詳細手術部位不具體、手術入路不詳細。如如“手部植皮術手部植皮術”寫成寫成“植皮術植皮術”；“腹腔鏡下膽囊切除術腹腔鏡下膽囊切除術”寫成寫成“膽囊切膽囊切除術除術”?？偸窍塍w現(xiàn)疾病性質，總是想體現(xiàn)疾病性質，疾病性質通常對手術編碼沒有影響，大多數(shù)情況下沒疾病性質通常對手術編碼沒有影響，大多數(shù)情況下沒有必要再指出疾病的

33、性質。例如：對胃大部分切除，不必列出是潰瘍或是腫有必要再指出疾病的性質。例如：對胃大部分切除，不必列出是潰瘍或是腫瘤。因為在疾病診斷，尤其是主要診斷上已經得到體現(xiàn)。例如主要診斷是甲瘤。因為在疾病診斷，尤其是主要診斷上已經得到體現(xiàn)。例如主要診斷是甲狀腺惡性腫瘤，手術信息填寫：狀腺惡性腫瘤，手術信息填寫：06.3002 甲狀腺大部分切除術甲狀腺大部分切除術有的上級醫(yī)生，還是不放心，直接用鋼筆添加有的上級醫(yī)生，還是不放心，直接用鋼筆添加“癌癌” 手術級別和和切口愈合情況填寫隨意性較大手術級別和和切口愈合情況填寫隨意性較大，手術級別指手術的復雜程度，手術級別指手術的復雜程度，從簡單到復雜依次為從簡單到

34、復雜依次為1-4級，切口類別是根據(jù)切口清潔度來劃分，新首頁增加級，切口類別是根據(jù)切口清潔度來劃分，新首頁增加了了0類切口，指經人體自然腔道的手術以及經皮鏡手術，如：經胃腹腔鏡手術類切口，指經人體自然腔道的手術以及經皮鏡手術，如：經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術、 各類血管造影、栓塞術、心臟起搏器植入術、射頻各類血管造影、栓塞術、心臟起搏器植入術、射頻消融術以及各類穿刺術，如腰椎穿刺術、淋巴活檢等。消融術以及各類穿刺術，如腰椎穿刺術、淋巴活檢等。切口愈合等級增加了切口愈合等級增加了“其他其他”，指出院時未拆線或無須拆線，愈合情況不明指出院時未拆線或無須拆線，愈合情況不明確。

35、臨床經常隨意填寫，把確。臨床經常隨意填寫，把I類寫成類寫成II類，類，II類寫成類寫成I類。類。六、新病案首頁關于手術信息填寫存在的問題六、新病案首頁關于手術信息填寫存在的問題七、常見的臨床填寫七、常見的臨床填寫ICD-9-CM3容易犯的錯誤容易犯的錯誤l1、按時間順序填寫 臨床上一般習慣于按時間的先后順序填寫，這是不規(guī)范的。在臨床上一般習慣于按時間的先后順序填寫，這是不規(guī)范的。在首頁上手術信息填寫表格的第一行應該填寫填寫主要手術和操作首頁上手術信息填寫表格的第一行應該填寫填寫主要手術和操作名稱。名稱。 比如婦科病人常見的先進行診斷性刮宮，對于比如婦科病人常見的先進行診斷性刮宮，對于1、子宮肌

36、瘤等良性、子宮肌瘤等良性疾病，子宮頸有嚴重病變，或年齡較大的婦女。疾病，子宮頸有嚴重病變，或年齡較大的婦女。 2、早期子宮惡、早期子宮惡性腫瘤，性腫瘤， 3、盆腔炎性腫塊，結核性包塊等經保守治療無效者等、盆腔炎性腫塊，結核性包塊等經保守治療無效者等需要進行進行全子宮切除術。需要進行進行全子宮切除術。 子宮切除術子宮切除術 （重點手術（重點手術9 監(jiān)測：監(jiān)測：68.4-68.7 和和 重點手術重點手術18.14 監(jiān)測監(jiān)測 68.4） 這時，主要手術編碼不是按時間順序填寫，而是應該正確填寫為后這時，主要手術編碼不是按時間順序填寫，而是應該正確填寫為后者，手術病人的主要診斷和主要手術要相互對應。者，

37、手術病人的主要診斷和主要手術要相互對應。七、常見的臨床填寫七、常見的臨床填寫ICD-9-CM3容易犯的錯誤容易犯的錯誤l2、按操作步驟填寫 臨床上一般習慣于按操作步驟的先后順序填寫，這是不規(guī)范的臨床上一般習慣于按操作步驟的先后順序填寫，這是不規(guī)范的。在首頁上手術信息填寫表格的第一行應該填寫填寫主要手術和。在首頁上手術信息填寫表格的第一行應該填寫填寫主要手術和操作名稱。操作名稱。 比如頭頸外科的喉癌聯(lián)合根治術，操作步驟依次為：氣管切開、比如頭頸外科的喉癌聯(lián)合根治術，操作步驟依次為：氣管切開、全吼切除、頸部淋巴結清掃。臨床習慣填寫：全吼切除、頸部淋巴結清掃。臨床習慣填寫： 31.1x01 氣管切開

38、術氣管切開術 30.3x01 全喉切除全喉切除 40.4101 頸淋巴結清掃，單側頸淋巴結清掃，單側 而正確的編碼為：而正確的編碼為：30.4001 喉根治性切除術喉根治性切除術 （重點手術（重點手術18.2 監(jiān)測：喉癌的聯(lián)合根治術）監(jiān)測：喉癌的聯(lián)合根治術） 這時，主要手術編碼不是按操作步驟填寫，而是應正確填寫聯(lián)合這時，主要手術編碼不是按操作步驟填寫，而是應正確填寫聯(lián)合編碼。編碼。七、常見的臨床填寫七、常見的臨床填寫ICD-9-CM3容易犯的錯誤容易犯的錯誤l 3、附加編碼和主要編碼選擇錯誤附加編碼和主要編碼選擇錯誤 l 骨科出院病歷中，患者首次進行了全髖關節(jié)置換術，部分臨床醫(yī)師填寫的手骨科出

39、院病歷中，患者首次進行了全髖關節(jié)置換術，部分臨床醫(yī)師填寫的手術編碼：術編碼： 00.7401 金屬表面與聚乙烯軸面置換金屬表面與聚乙烯軸面置換 這是一個錯誤的手術編碼。這是一個錯誤的手術編碼。正確填寫為：正確填寫為： 81.5101 髖、膝關節(jié)置換術髖、膝關節(jié)置換術 00.7401 金屬表面與聚乙烯軸面置換金屬表面與聚乙烯軸面置換 84.56 關節(jié)填充物置入關節(jié)填充物置入l 計算機輔助外科的手術編碼只能作為附加編碼：計算機輔助外科的手術編碼只能作為附加編碼： 隨著隨著CT 和和 MRI 等圖像診斷儀的出現(xiàn)，利用圖像信息進行三維圖像重等圖像診斷儀的出現(xiàn)，利用圖像信息進行三維圖像重建，為外科醫(yī)生進

40、行導航、定位、制定手術方案，計算機輔助外科手建，為外科醫(yī)生進行導航、定位、制定手術方案，計算機輔助外科手術的編碼為術的編碼為00.3 七、常見的臨床填寫七、常見的臨床填寫ICD-9-CM3容易犯的錯誤容易犯的錯誤l4、同時進行的手術同時進行的手術“另編碼另編碼”丟失丟失消化系統(tǒng)器官切除術普遍存在著吻合術的情況，許多類目和亞目下均有提示消化系統(tǒng)器官切除術普遍存在著吻合術的情況，許多類目和亞目下均有提示，需，需“另編碼另編碼”l 例如：例如：42.41 部分食管切除術部分食管切除術 亞目下指出需要另編碼同時進行的操作：亞目下指出需要另編碼同時進行的操作： 非段對端的吻合術非段對端的吻合術42.10

41、-42.69 食管造口術食管造口術 42.10-42.19 胃造口術胃造口術 43.11-43.19重點手術重點手術4 和和 18.4 監(jiān)測監(jiān)測 食管切除術食管切除術 某患者出院診斷為食管鱗癌，腫瘤發(fā)生于食管中段，某患者出院診斷為食管鱗癌，腫瘤發(fā)生于食管中段， 行食管部分切除行食管部分切除+胃胃代食管的吻合。正確編碼？請回答代食管的吻合。正確編碼？請回答 七、常見的臨床填寫七、常見的臨床填寫ICD-9-CM3容易犯的錯誤容易犯的錯誤l5、術式未正確填寫 隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，新的治療手段層出不窮，出現(xiàn)了部分手術隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，新的治療手段層出不窮，出現(xiàn)了部分手術和操作是在放射介入、內窺鏡、超

42、聲、等微創(chuàng)手術。和操作是在放射介入、內窺鏡、超聲、等微創(chuàng)手術。 以前內窺鏡僅用于檢查，現(xiàn)在也用于治療。硬管有腹腔鏡、胸腔鏡以前內窺鏡僅用于檢查，現(xiàn)在也用于治療。硬管有腹腔鏡、胸腔鏡、關節(jié)鏡等，軟管有胃鏡、腸鏡、鼻鏡、宮腔鏡、陰道鏡、氣管、關節(jié)鏡等，軟管有胃鏡、腸鏡、鼻鏡、宮腔鏡、陰道鏡、氣管鏡。鏡。 例如：例如： 重點手術重點手術5：腹腔鏡膽囊切除術，：腹腔鏡膽囊切除術，51.23、51.24 有的病歷沒有正確填寫術式填寫的是有的病歷沒有正確填寫術式填寫的是 51.2201 膽囊切除術膽囊切除術 經皮甲狀腺活檢經皮甲狀腺活檢 06.11 開放性的甲狀腺活檢開放性的甲狀腺活檢 06.12 （有的進行了氣管切開的病人，（有的進行了氣管切開的病人，還錯誤地選擇還錯誤地選擇 06.11) 七、常見的臨床填寫七、常見的臨床填寫ICD-9-CM3容易犯的錯誤容易犯的錯誤l6、填寫馬虎 臨床醫(yī)師在填寫手術信息時，尤其是研究生、進修生在實際操作中，臨床醫(yī)師在填寫手術信息時，尤其是研究生、進修生在實際操作中，往往看到相似的手術名稱，就進行選擇，例如往往看到相似的手術名稱，就進行選擇，例如 重點手術重點手術11：陰道分娩（：陰道分娩（72,73.0-73.2,73.4-73.9) 運用產鉗、人工破膜、手法助