《三級(jí)評(píng)審培訓(xùn)》

1、Company name.1三級(jí)醫(yī)院評(píng)審分析Company name.2現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方式方法評(píng)審方式和方法：調(diào)查訪談、實(shí)地查看、抽查考核、追蹤檢查、查閱資料1、基本法：評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)看、問(wèn)、查、追判定科室遵從和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的程度2、以檢查的內(nèi)容確定檢查的方法3、從不同角度證實(shí)問(wèn)題來(lái)選擇方法Company name.3現(xiàn)場(chǎng)信息采集方法：看、問(wèn)、查、追。通過(guò)看、問(wèn)、查、追判定科室遵從和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的程度。點(diǎn)線結(jié)合 Company name.4掌握評(píng)審技巧有的放失，依據(jù)條款，采集真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的信息看你要看的、問(wèn)你想知的、回歸條款的（縱然靈活性是追蹤方法的活力和生命力所在，要看到什么問(wèn)什么、問(wèn)到什么查什么、

2、查到什么追什么）注意樣本量和采集信息面對(duì)查到的問(wèn)題 1）在一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可上、下追蹤查C條款的問(wèn)題，要追蹤B條款的監(jiān)管確認(rèn)矛盾處，寫與做的一致程度印證執(zhí)行層、監(jiān)管層和頂層設(shè)計(jì)的一致性2）前面檢查的問(wèn)題可在后面內(nèi)容中求證3）多方驗(yàn)證、核實(shí)Company name.5主要關(guān)注：顯示醫(yī)療常態(tài)管理的工作記錄對(duì)質(zhì)量安全問(wèn)題解決過(guò)程中使用的PDCA工具醫(yī)療監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的應(yīng)用取得成效數(shù)據(jù)結(jié)果和資料Company name.6關(guān)注內(nèi)容：1、科室一般情況 科室運(yùn)行構(gòu)架，醫(yī)護(hù)人員基本情況、人員流動(dòng)情況，緊急情況下人員替代方案，工作計(jì)劃、規(guī)劃，儀器設(shè)備配備，業(yè)務(wù)范圍和專業(yè)特色。2、培訓(xùn)考核情況 培訓(xùn)考

3、核規(guī)定，法律法規(guī)、三基、業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄及考核（課件、試卷、簽到、成績(jī)）。3、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 手術(shù)分級(jí)管理、技術(shù)分類分級(jí)管理，二類以上醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及批準(zhǔn)資料，新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的管理，高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)與損害處置預(yù)案，專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。Company name.7關(guān)注內(nèi)容4、醫(yī)療授權(quán)管理 相關(guān)規(guī)定，各級(jí)醫(yī)師處方、手術(shù)、操作、醫(yī)療授權(quán)，醫(yī)師的能力評(píng)價(jià)考核與再授權(quán)管理，特殊上崗證（大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證），職能部門的監(jiān)管和反饋情況記錄，持續(xù)改進(jìn)記錄。5、醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí) 病例討論、疑難危重病病人（住院超過(guò)30天）、死亡病例、病情評(píng)估、會(huì)診、交接班、危急值管理，

4、非計(jì)劃再次手術(shù)、重大疑難手術(shù)管理等，持續(xù)改進(jìn)情況。6、臨床路徑管理 目錄、管理組織、相關(guān)規(guī)定和指標(biāo)，入組率、完成率、變異和退出等統(tǒng)計(jì)分析及改進(jìn)措施、知情同意落實(shí)等。Company name.8關(guān)注內(nèi)容7、質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量與安全管理組織、制定方案、指標(biāo)、監(jiān)管等，能夠體現(xiàn)運(yùn)用質(zhì)量管理方法和工具進(jìn)行管理持續(xù)改進(jìn)效果。8、病歷質(zhì)量 體現(xiàn)病歷是醫(yī)療制度、規(guī)范指南及診療過(guò)程中醫(yī)療管理工作的著力點(diǎn)。評(píng)審專家追蹤檢查的首要資料與線索（歸檔、運(yùn)行病例）9、醫(yī)療安全、不良事件管理（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處置預(yù)案、信息上報(bào)）10、設(shè)備維護(hù)11、藥品管理（抗菌藥、激素、營(yíng)養(yǎng)）12、病情評(píng)估13、醫(yī)患間有效溝通和告知1

5、4、應(yīng)急（處置預(yù)案、搶救、防護(hù)、停電、火災(zāi)）Company name.9找準(zhǔn)切入點(diǎn)，看、問(wèn)、查、追追蹤患者住院時(shí)間超過(guò)30天的管理 通過(guò)追蹤可以檢查診療規(guī)范、診療計(jì)劃、醫(yī)療核心制度的落實(shí)，知情同意和履行告知執(zhí)行查對(duì)制度和患者身份識(shí)別院內(nèi)外會(huì)診、手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作人員授權(quán)及動(dòng)態(tài)管理醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療技術(shù)管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、評(píng)估管理、臨床危急值管理科室平均住院日多重耐藥菌感染控制監(jiān)管不良事件上報(bào)醫(yī)療文書書寫等Company name.10骨科現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)骨科現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)問(wèn)骨科病房主任：病房醫(yī)生幾名？如何安排值班？去年收治的主要疾病是？手術(shù)占比（前3位）？3、4級(jí)手術(shù)比例

6、？急診手術(shù)怎么辦？（如果你在外地開(kāi)會(huì)）作為科主任你重點(diǎn)關(guān)注的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？主要并發(fā)癥？ 預(yù)防措施及效果？醫(yī)師手術(shù)級(jí)別安排？有無(wú)越級(jí)手術(shù)？再評(píng)估如何 做？科室質(zhì)控指標(biāo)有哪些？質(zhì)控活動(dòng)如何安排？不良事件有記錄？ 手術(shù)安全核查科室如何監(jiān)管？ 運(yùn)行病歷質(zhì)控小組如何監(jiān)管？ 科主任如何分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化 趨勢(shì)？ 科主任如何監(jiān)管本科室擇期手術(shù)患者術(shù)前檢查、病 情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及履行知情同意情況？Company name.11示教室現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)科室下達(dá)的質(zhì)控指標(biāo)多長(zhǎng)時(shí)間提供一次？科室有分析開(kāi)展質(zhì)控會(huì)議嗎？心肺復(fù)蘇演練Company name.12舉例：非計(jì)劃再次手術(shù)舉例：非計(jì)劃再次手術(shù)提問(wèn)：科室內(nèi)出

7、現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)的病人怎么處理？提問(wèn)：科室內(nèi)出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)的病人怎么處理？1、由手術(shù)醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。、由手術(shù)醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。2、做好患者或家屬的溝通工作，達(dá)到患者及家屬滿意。、做好患者或家屬的溝通工作，達(dá)到患者及家屬滿意。3、非計(jì)劃再次手術(shù)病例由科主任組織全科討論，必要、非計(jì)劃再次手術(shù)病例由科主任組織全科討論，必要時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案等，討論內(nèi)容記入疑難評(píng)估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案等，討論內(nèi)容記入疑難病例討論中。病例討論中。 3、非計(jì)劃再次手術(shù)病例在質(zhì)控活

8、動(dòng)記錄中要有相關(guān)討、非計(jì)劃再次手術(shù)病例在質(zhì)控活動(dòng)記錄中要有相關(guān)討論記錄，主要包括以下幾項(xiàng)：患者姓名、住院號(hào)、入院論記錄，主要包括以下幾項(xiàng)：患者姓名、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷、首次手術(shù)名稱及時(shí)間、再次手術(shù)名稱、時(shí)間、入院診斷、首次手術(shù)名稱及時(shí)間、再次手術(shù)名稱、時(shí)間及原因分析、整改時(shí)間及原因分析、整改措施。措施。 Company name.13 手術(shù)科室主任所在科室手術(shù)順位前手術(shù)科室主任所在科室手術(shù)順位前5 5位；手位；手術(shù)占比：年外科手術(shù)占外科出院人次術(shù)占比：年外科手術(shù)占外科出院人次65%65%；三、；三、四級(jí)手術(shù)所占比例；每半年一次。四級(jí)手術(shù)所占比例；每半年一次。 科主任、質(zhì)控小組重點(diǎn)關(guān)注手

9、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、疏科主任、質(zhì)控小組重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、疏漏，如：術(shù)后出血、感染、并發(fā)癥等。單個(gè)手漏，如：術(shù)后出血、感染、并發(fā)癥等。單個(gè)手術(shù)的質(zhì)控，如：甲狀腺手術(shù)，擔(dān)心誤切甲狀旁術(shù)的質(zhì)控，如：甲狀腺手術(shù)，擔(dān)心誤切甲狀旁腺，損傷喉返神經(jīng)等；以上內(nèi)容在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、腺，損傷喉返神經(jīng)等；以上內(nèi)容在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、日常監(jiān)管質(zhì)控活動(dòng)中體現(xiàn)出來(lái)。日常監(jiān)管質(zhì)控活動(dòng)中體現(xiàn)出來(lái)。 舉例：Company name.14個(gè)案追蹤目標(biāo)患者的選擇：1.診治數(shù)量前5位的患者（業(yè)務(wù)忙、服務(wù)量大的科室，往往是薄弱的）2.住院時(shí)間長(zhǎng)的患者，非計(jì)劃再次手術(shù)患者。3.接受有創(chuàng)檢查及治療（腔鏡、介入、血透、移植）的患者。4.接受特殊治療、用高危藥物、轉(zhuǎn)科

10、、轉(zhuǎn)入院的患者。5.與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)的病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)）6.急診、重癥監(jiān)護(hù)室的患者7.當(dāng)日或昨日手術(shù)患者，當(dāng)天或明天出院的患者8.聚焦病歷首頁(yè)分析，從住院死亡類指標(biāo)、重返類（再住院、手術(shù)重返）指標(biāo)、負(fù)性事件類（壓瘡、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后肺感染、術(shù)后肺栓塞）指標(biāo)、住院日及住院費(fèi)用指標(biāo)選擇病歷。9.需門診追蹤治療的病人。10醫(yī)療糾紛等特殊病人。Company name.15重點(diǎn)工作抗菌藥物臨床路徑實(shí)施方案醫(yī)療技術(shù)病情評(píng)估危急值圍手術(shù)期管理運(yùn)用管理工具實(shí)施質(zhì)量控制Company name.16檢查組關(guān)注的臨床科室1 1、病人多的科室。、病人多的科室。2 2、住院病人重、時(shí)間長(zhǎng)、死亡率高

11、的科、住院病人重、時(shí)間長(zhǎng)、死亡率高的科室。室。3 3、外科科室、麻醉科、手術(shù)室。、外科科室、麻醉科、手術(shù)室。4 4、特殊技術(shù)科室：移植、介入、腔鏡、特殊技術(shù)科室：移植、介入、腔鏡、關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換。5 5、涉及有創(chuàng)及特殊操作。、涉及有創(chuàng)及特殊操作。Company name.17重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與手術(shù)臺(tái)死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三類結(jié)果為重點(diǎn)。Company name.18重點(diǎn)手術(shù)（1）1、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2、椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)3、胰腺切除術(shù)4、食管手術(shù)5、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6、冠狀動(dòng)脈旁路移植手

12、術(shù)7、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）8、顱、腦手術(shù)9、子宮切除術(shù)10、剖宮產(chǎn)11、陰道分娩12、乳腺手術(shù)13、肺切除術(shù)14、胃切除術(shù)15、直腸切除術(shù)16、腎與前列腺切除術(shù)17、血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)（2）惡性腫瘤手術(shù)：1、甲狀腺聯(lián)合根治術(shù)2、喉癌聯(lián)合根治術(shù)3、全肺切除術(shù)4、肺葉切除術(shù)5、胸腔鏡下肺葉切除術(shù)6、食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù)7、食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù)8、胃遠(yuǎn)端切除術(shù)9、胃近端切除術(shù)10、全胃切除術(shù)11、肝葉切除術(shù)12、左半結(jié)腸切除術(shù)13、右半結(jié)腸切除術(shù)14、直腸前切除術(shù)15、腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)16、惠普爾氏術(shù)17、乳腺癌改良根治術(shù)及其他18、乳腺癌保留乳房術(shù)19、腎癌根治術(shù)20、

13、前列腺根治術(shù)21、根治性膀胱切除術(shù)22、雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)23、全子宮切除術(shù)24、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)科室監(jiān)管和分析重點(diǎn)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用。Company name.19其他指標(biāo)手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開(kāi)、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。輸血、輸液反應(yīng)發(fā)生率。手術(shù)過(guò)程異物遺留發(fā)生率。醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。醫(yī)源性意外穿刺或撕裂傷發(fā)生率。非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率。2.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP

14、）、中心靜脈置管相關(guān)血流感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿感染發(fā)生率。3.重癥患者死亡率。4.重癥患者壓瘡發(fā)生率。5.人工氣道脫出例數(shù)。Company name.20病歷選擇檢查目的選擇現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)前一年的已歸檔的住院病歷1、發(fā)現(xiàn)以往在醫(yī)療診治管理中的問(wèn)題，以便評(píng)審員在實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)“追蹤評(píng)價(jià)”活動(dòng)過(guò)程中查看有關(guān)問(wèn)題是否被科室質(zhì)控所關(guān)注，采取哪些改進(jìn)措施，管理效果如何。2、針對(duì)既往病歷中存在的問(wèn)題，選擇相同科室或病種的運(yùn)行病歷，看相同質(zhì)量管理問(wèn)題的落實(shí)情況，由此確認(rèn)科室執(zhí)行評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)條款的執(zhí)行力。Company name.21醫(yī)療管理（1）日常管理：適宜的臨床檢查、診療計(jì)劃/方案，落實(shí)核心制度、規(guī)范診療行為、合

15、理用藥用血、抗菌藥物使用、院內(nèi)外會(huì)診、疑難危重患者管理、患者住院時(shí)間超過(guò)30天的管理、術(shù)前討論、重大手術(shù)審批、急診手術(shù)管理、重返手術(shù)、再次住院的管理、臨床路徑與單病種管理（2）醫(yī)療技術(shù)管理：制度、分級(jí)分類、目錄、論證、審批程序、準(zhǔn)入、人員授權(quán)、能力評(píng)價(jià)、醫(yī)療技術(shù)檔案、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理（3）醫(yī)療質(zhì)量管理：院、科質(zhì)控組織、質(zhì)控方案、指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)及方法、質(zhì)量管理培訓(xùn)、質(zhì)量管理技能（使用質(zhì)量管理工具）、案例說(shuō)明、持續(xù)改進(jìn)效果（4）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：風(fēng)險(xiǎn)管理方案、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、管理、防范、識(shí)別、處置（5）評(píng)估管理：項(xiàng)目（患者病情評(píng)估、術(shù)前評(píng)估、意識(shí)、疼痛、跌倒、束縛、營(yíng)養(yǎng)、麻醉）、制度、流程、評(píng)估內(nèi)容、時(shí)間、

16、再評(píng)估頻率Company name.22醫(yī)療管理 門診、住院、手術(shù)管理、執(zhí)行查對(duì)制度和患者身份識(shí)別落實(shí)核心制度、急危重患者管理、圍手術(shù)期患者管理、急診手術(shù)管理、患者住院時(shí)間超過(guò)30天的管理手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量管理、手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)、定期評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)評(píng)估管理臨床危急值管理麻醉復(fù)蘇管理2各臨床科室平均住院日 Company name.23判定核心指標(biāo) 第一章至第六章評(píng)審結(jié)果49條核心條款一條達(dá)不到C就否決為“不合格”第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，49項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)90%60%20%100%70%20%80%80%10%100%60%10%C

17、ompany name.24PDCA：程序項(xiàng)目資料P計(jì)劃與標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對(duì)策、科室、人員、職責(zé)D培訓(xùn)、實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄，各科室，各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實(shí)施并記錄C檢查科室：每月督查記錄A總結(jié)科室月、季、年總結(jié)，反饋意見(jiàn)科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見(jiàn)持續(xù)改進(jìn)科室：整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）整改措施（獎(jiǎng)懲、再培訓(xùn)）Company name.25三基培訓(xùn)三基培訓(xùn)5 5月份月份-9-9月份聽(tīng)課率：月份聽(tīng)課率：圖表顯示聽(tīng)課率有所提高，但培訓(xùn)覆蓋率未達(dá)圖表顯示聽(tīng)課率有所提高，但培訓(xùn)覆蓋率未達(dá)1

18、00%100%。 每次聽(tīng)課人數(shù)應(yīng)為每次聽(tīng)課人數(shù)應(yīng)為364364人。人。5 5月份聽(tīng)課平均人次月份聽(tīng)課平均人次9494人，人，聽(tīng)課率為聽(tīng)課率為19.3619.36；6 6月份聽(tīng)課平均人次月份聽(tīng)課平均人次7777人，聽(tīng)課率為人，聽(tīng)課率為21.31%21.31%；7 7月份聽(tīng)課平均人次月份聽(tīng)課平均人次115115人，聽(tīng)課率為人，聽(tīng)課率為31.50%31.50%；8 8月份聽(tīng)課平均人次月份聽(tīng)課平均人次172172人次，聽(tīng)課率為人次，聽(tīng)課率為47.34%47.34%；9 9月份聽(tīng)課月份聽(tīng)課平均人次平均人次9494人，聽(tīng)課率為人，聽(tīng)課率為19.36%19.36%。Company name.26本季度入徑率本季度入徑率50%科室：科室：產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、中醫(yī)肛腸科、內(nèi)分泌科。對(duì)以上科室提出表?yè)P(yáng)。對(duì)以上科室提出表?yè)P(yáng)。需要分析變異原因并完善路徑的科室需要分析變異原因并完善路徑的科室：手足外二科、泌尿外科、肛腸外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科。20152015年第二季度臨床路徑入徑率占比年第二季度臨床路徑入徑率占比Company name.27住院時(shí)間超過(guò)30天患者上報(bào)情況上報(bào)情況：上報(bào)情況： 第一季度共發(fā)生第一季度共發(fā)生4040例，上報(bào)例，上報(bào)1717例，例，上報(bào)率上報(bào)率42.5%42.5%；第第二季度共發(fā)生二季度共發(fā)生8282例，上報(bào)例，上報(bào)6464例例，上報(bào)率，上報(bào)率80%80%。第二季度