麻醉室操作規(guī)程

1、麻醉技術(shù)操作規(guī)程第一節(jié) 麻醉方式及麻醉科醫(yī)師的確定一、麻醉科醫(yī)師的安排接到手術(shù)通知單后，由總住院醫(yī)師根據(jù)手術(shù)種類、患者情況和麻醉科醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)患者的麻醉，參考手術(shù)者要求的麻醉方式確定負(fù)責(zé)該手術(shù)的麻醉科醫(yī)師，必要時(shí)向麻醉科主任報(bào)告麻醉安排情況。大手術(shù)、危重疑難患者或特殊麻醉應(yīng)配備主、副兩位麻醉科醫(yī)師，并攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品。二、主（副）麻醉科醫(yī)師工作職責(zé)（一）主麻醫(yī)師工作職責(zé)：負(fù)責(zé)麻醉實(shí)施，直接對(duì)患者負(fù)責(zé)，必要時(shí)參與患者術(shù)前討論。對(duì)病情全面了解并制訂麻醉方案，選擇麻醉方法、藥品、器械，全面了解手術(shù)進(jìn)程并積極配合。密切觀察患者術(shù)中變化并對(duì)可能發(fā)生的麻醉意外情況在應(yīng)急措施和

2、預(yù)防上提出主導(dǎo)意見，與副麻互相協(xié)作進(jìn)行處理。麻醉過程中不得換班，做到自始至終。（二）副麻醫(yī)師工作職責(zé)：在主麻醫(yī)師指導(dǎo)下做好配合協(xié)同工作，按照主麻醫(yī)師意見主動(dòng)協(xié)助患者麻醉的實(shí)施，當(dāng)好主麻醫(yī)師助手。做好病情觀察、監(jiān)測和麻醉記錄，必要時(shí)與巡回護(hù)士配合進(jìn)行治療急救工作。協(xié)助進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備和麻醉用具消毒清理工作。第二節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備工作規(guī)范一、麻醉前訪視工作規(guī)范（一）對(duì)住院擇期手術(shù)患者（對(duì)非住院手術(shù)患者，按各院現(xiàn)行規(guī)定辦理，可參閱本規(guī)范），麻醉科醫(yī)師在麻醉前須訪視患者。訪視一般在術(shù)前12日進(jìn)行，對(duì)一些病情復(fù)雜或新開展的手術(shù)則宜在術(shù)前數(shù)日進(jìn)行會(huì)診，以便有時(shí)間完善麻醉前必要的準(zhǔn)備。有條件的單位也可通過手術(shù)前麻

3、醉門診進(jìn)行。對(duì)急癥手術(shù)也應(yīng)盡可能在麻醉前抓緊時(shí)間訪視患者。（二）麻醉科醫(yī)師訪視患者時(shí)應(yīng)注意儀表端正、衣著整潔、態(tài)度和藹、言行得體。（三）麻醉科醫(yī)師訪視患者時(shí)應(yīng)明確麻醉前訪視的目的。1、根據(jù)患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查、患者精神狀態(tài)、擬施手術(shù)等各種資料和情況，按照ASA（美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)）患者基本狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分析麻醉和手術(shù)期間可能發(fā)生的問題和防止麻醉意外和并發(fā)癥的方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備，提出麻醉前用藥、選擇麻醉方式、擬定合適的麻醉方案（包括術(shù)后鎮(zhèn)痛方案）。2、指導(dǎo)患者配合麻醉，回答有關(guān)問題，解除患者的焦慮和恐懼，取得患者的同意和信任。履行告知，詳細(xì)地向患者或家屬告知擬定的

4、麻醉方法、監(jiān)測方法、有創(chuàng)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、自費(fèi)項(xiàng)目、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，以及所采取的預(yù)防措施，簽署麻醉知情同意書。簽署的麻醉知情同意書存入病歷。3、根據(jù)患者的具體情況，就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及如何配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識(shí)（主要指危重患者，重大手術(shù)或新開展的手術(shù)）。（三）訪視時(shí)進(jìn)行下列工作。1、仔細(xì)全面閱讀病歷，獲得對(duì)病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的整體了解。2、了解手術(shù)方案和對(duì)麻醉的特殊要求，必要時(shí)應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師溝通。3、對(duì)麻醉前準(zhǔn)備不足者應(yīng)作必要的調(diào)整與補(bǔ)充，對(duì)準(zhǔn)備不當(dāng)者應(yīng)予糾正。例如對(duì)漏檢的必須檢查的項(xiàng)目需補(bǔ)充進(jìn)行檢查；如因準(zhǔn)備不足或復(fù)核時(shí)發(fā)現(xiàn)情況需取消預(yù)定的手術(shù)，需說明理由與術(shù)者取得共識(shí)，以減

5、少風(fēng)險(xiǎn)從而維護(hù)患者的安全。4、下達(dá)術(shù)前用藥醫(yī)囑。對(duì)由術(shù)者開具處方者，麻醉科醫(yī)師必須認(rèn)真審閱，注意其品種和劑量，對(duì)不當(dāng)者應(yīng)予以糾正。5、訪視患者時(shí)應(yīng)注意。（1）自我介紹，說明來意，鼓勵(lì)患者提問、提出要求、并熱情予以解答或解釋。（2）追詢某些認(rèn)為重要而病歷上無記載的病史，特別注意手術(shù)麻醉史、用藥史及過敏史。注意對(duì)并存癥的用藥情況，是否應(yīng)用了抗凝藥。（3）重復(fù)一些重要的體格檢查（如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、脊柱及肢體活動(dòng)等）。（4）注意觀察患者的全身情況和精神狀態(tài)，判斷病情的輕重。（5）考慮是否需作進(jìn)一步的檢診。（6）根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評(píng)估、分析，制定切合實(shí)際的麻醉方案。在評(píng)估中除注意其ASA分級(jí)、

6、重要臟器功能、有無并存癥及其嚴(yán)重程度和藥物治療情況、水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)等外，應(yīng)評(píng)估有無困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性。（7）認(rèn)真和完整地填寫麻醉前訪視記錄單。6、麻醉前談話時(shí)應(yīng)注意。（1）除與患者談話外，必要時(shí)與患者家屬或其委托人談話。（2）告知麻醉方法和注意事項(xiàng)，說明有可能根據(jù)情況的變化改變麻醉方法。并交待麻醉前禁食、禁飲、麻醉前用藥、更衣、排空小便等，提醒其預(yù)防感冒。（3）說明麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性，對(duì)ASA分級(jí)在級(jí)以上者更應(yīng)提醒家屬重視。（4）患者（或被授權(quán)人）必須在麻醉知情同意書上簽字。（5）詢問是否需要作術(shù)后鎮(zhèn)痛并回答有關(guān)問題，如同意作術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者或家屬（或委托人

7、）需在同意書上簽字。7、對(duì)危重、疑難病例，必須按級(jí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論。（五）手術(shù)患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查。一般應(yīng)根據(jù)病史及體格檢查結(jié)果來選取必須的項(xiàng)目。現(xiàn)綜合各方面的考慮，作如下的建議：1、必須的檢查項(xiàng)目。血常規(guī)：應(yīng)包括血小板計(jì)數(shù)，有條件者加作血細(xì)胞比容（HCT）。尿常規(guī)：應(yīng)包括鏡檢及尿比重。糞常規(guī)。肝功能：主要是血漿蛋白，膽色素、轉(zhuǎn)氨酶測定。腎功能：主要是血尿素氮（BUN）和血肌酐（Creatinine）測定。肝炎方面的檢查：主要是乙型病毒性肝炎（HBV）的相應(yīng)檢查，其他酌情考慮。凝血機(jī)制方面：主要是測定凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和纖維蛋白原含量。2、備選

8、項(xiàng)目及適應(yīng)對(duì)象。心電圖：所有40歲以上者、心臟患者、高血壓患者、糖尿病患者，病態(tài)肥胖者、有明顯肺部疾患者、可卡因?yàn)E用者。X線胸片：肺疾患、氣道梗阻、心臟病患者、癌腫患者、吸煙久或（和）量大者、所有60歲以上者。水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖測定：高血壓患者、糖尿病患者、心臟病患者、可能有體液和電解質(zhì)失調(diào)者；應(yīng)用強(qiáng)心甙類藥、利尿藥、激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制藥者。妊娠試驗(yàn)：已婚育齡婦女難于肯定是否懷孕者。人類免疫缺陷病毒（HIV）檢查。二、麻醉前準(zhǔn)備工作規(guī)范（一）需與手術(shù)醫(yī)師共同完成。對(duì)擇期手術(shù)患者應(yīng)注意改善患者的營養(yǎng)狀況，糾正紊亂的生理功能與治療并發(fā)癥，及時(shí)停用術(shù)前應(yīng)停用的藥物，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉

9、前的禁食、禁飲。（二）對(duì)急癥手術(shù)患者，在不耽誤手術(shù)治療的前提下，亦應(yīng)抓緊時(shí)間作較充分的準(zhǔn)備。必要時(shí)可邊搶救邊準(zhǔn)備。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者、急腹癥和產(chǎn)婦，雖然末餐進(jìn)食已超過8小時(shí)，亦應(yīng)視作飽胃患者對(duì)待。（三）麻醉前必須訪視患者是否有與麻醉不良事件有關(guān)的情況。1、四個(gè)“H”hypovolemia (低血容量)，hypoxia (低氧)，hypotension (低血壓)，hypoventilation (通氣不足，低通氣)2、三個(gè)“I”Inadequate preparation (準(zhǔn)備不足)，Inadequate observation (觀察不細(xì))，Inadequate Crisis manageme

10、nt (對(duì)危象處理不當(dāng))3、兩個(gè)“A”Airway obstruction (氣道梗阻)，Aspiration (誤吸)4、一個(gè)“O”O(jiān)verdose (用藥過量)如有以上情況必須注意預(yù)防，及時(shí)處理。（四）麻醉前用藥是麻醉的重要組成部分，必須遵循麻醉前用藥的基本原則。（五）麻醉設(shè)備、藥品的準(zhǔn)備與檢查。麻醉科醫(yī)師在施行任何麻醉（包括監(jiān)測麻醉技術(shù)，MAC）前均需進(jìn)行該項(xiàng)準(zhǔn)備與檢查，必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)。進(jìn)行手術(shù)室外麻醉時(shí)，如限于條件不能準(zhǔn)備全身麻醉機(jī)，也應(yīng)準(zhǔn)備好氣管內(nèi)插管用具、簡易呼吸裝置，以備不測之需。對(duì)麻醉設(shè)備、器材的檢查應(yīng)有序進(jìn)行，以免遺漏。1、氣源、電源的檢查：必須確認(rèn)無誤后再將氣源連接至麻醉機(jī)

11、上的相應(yīng)部位進(jìn)行檢查。2、麻醉機(jī)的檢查：功能是否正常，有無漏氣，需特別注意:如作中心供氧，應(yīng)檢查氣源是否確系氧氣。開啟氧氣后，氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子是否活動(dòng)自如？吸氣和呼氣活瓣是否啟閉正常？氣體逸出是否正常？快速充氧開關(guān)是否失靈？如使用其他氣體，應(yīng)檢查相應(yīng)的氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子的活動(dòng)情況。檢查報(bào)警裝置，特別是低氧報(bào)警裝置是否工作正常?麻醉機(jī)上的呼吸器能否正常工作？鈉石灰罐內(nèi)是否裝有鈉石灰，該鈉石灰是否有效？揮發(fā)器內(nèi)是否已裝入相應(yīng)的麻醉藥？揮發(fā)器開關(guān)是否置于關(guān)閉位？可試行撥開開關(guān)，吸入微量以檢驗(yàn)其濃度差別。麻醉機(jī)與患者面罩、氣管導(dǎo)管相連的接頭是否適用或缺如？3、氣管插管用具和藥品等的檢查。應(yīng)檢查必要的

12、用具是否齊備。如預(yù)計(jì)為困難氣道，應(yīng)檢查相應(yīng)特殊器械是否備好或已聯(lián)系落實(shí)，檢查已用注射器抽好的各種藥品是否已貼好明確的標(biāo)簽（品名、劑量、濃度）并集中放好？急救藥品是否已備好？如系作椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯，應(yīng)檢查麻醉包消毒的可靠性。4、監(jiān)測儀器的檢查。對(duì)麻醉中擬應(yīng)用的監(jiān)測儀或裝置，應(yīng)檢查其能否正常工作，報(bào)警裝置上、下限是否合適。特別是應(yīng)注意檢查電除顫器是否處于正常的備用狀態(tài)。（六）患者進(jìn)入手術(shù)室后麻醉前的復(fù)核。1、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度。麻醉實(shí)施前與手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)

13、野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2、詢問患者昨夜睡眠情況以及有無特殊情況發(fā)生（如發(fā)熱、來月經(jīng)等）。3、復(fù)核患者擬施手術(shù)、禁食禁飲情況、入手術(shù)室前先行排尿、麻醉前用藥執(zhí)行情況、胃腸道手術(shù)放置胃管等、帶來的病歷與患者是否一致。了解最新化驗(yàn)結(jié)查，檢查血型化驗(yàn)單及擬行的輸血（成分輸血）和輸血漿代用品的準(zhǔn)備情況，檢查患者的活動(dòng)義齒是否已取出，女患者的指甲染色和唇膏是否已揩拭干凈。了解患者的貴重飾物和手表等是否均已取下。4、開始監(jiān)測患者各項(xiàng)主要生理指標(biāo)及心電圖（ASA提出的基本監(jiān)測項(xiàng)目為：體溫、動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏氧飽和度和呼

14、氣末二氧化碳分壓）5、建立好靜脈輸液通道（原則上在上肢建立，將給藥三通安置在麻醉科醫(yī)師座位附近）并開始輸液。第三節(jié) 麻醉期間工作規(guī)范一、一般原則（一）原則上必須在完成上述準(zhǔn)備及復(fù)核并已建立靜脈通路后才能開始麻醉給藥及操作，對(duì)有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)者，必須在上級(jí)醫(yī)師認(rèn)可后才能開始麻醉。（二）麻醉藥物的抽吸、使用應(yīng)當(dāng)非常謹(jǐn)慎。藥物準(zhǔn)備完成后必須在注射器或液瓶上準(zhǔn)確標(biāo)明藥物名稱及濃度，由兩人在抽藥前、抽藥后和用藥前進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，嚴(yán)防錯(cuò)誤。麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉和掌握使用藥物的藥理作用。（三）在麻醉期間，無論施行任何麻醉，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)堅(jiān)守崗位，不遠(yuǎn)離手術(shù)間。（四）輸血（血液成分及血液制品）前應(yīng)和巡回護(hù)士仔細(xì)核對(duì)患者

15、姓名、住院號(hào)、血型、血量、采血日期和交叉配血結(jié)果，或制品生產(chǎn)日期。（五）監(jiān)測是了解患者生命體征變化的有效措施，也是評(píng)定麻醉過程中病情變化的客觀依據(jù)，麻醉期間必須進(jìn)行必要的監(jiān)測，但監(jiān)測儀器不能完全代替麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)任地對(duì)患者的仔細(xì)觀察，麻醉科醫(yī)師必須注意觀察患者，對(duì)患者整體情況作出評(píng)估，及時(shí)作出處理。（六）麻醉期間必須持續(xù)地評(píng)估患者的氧合、通氣功能及循環(huán)功能并根據(jù)患者年齡、麻醉方式及手術(shù)類別等酌情增加監(jiān)測項(xiàng)目，例如體溫、意識(shí)、尿量、肌松情況、鎮(zhèn)痛狀態(tài)等。對(duì)監(jiān)測儀器和麻醉機(jī)的任何報(bào)警信號(hào)要反應(yīng)及時(shí)，檢查報(bào)警原因并予以解決，不能簡單地消除報(bào)警聲。1、氧合：確保患者在麻醉期間有適當(dāng)?shù)奈胙鯘舛群脱鯘?/p>

16、度。行非純氧吸入時(shí)，如使用氧化亞氮、空氣混合氣體最好監(jiān)測麻醉機(jī)呼吸回路中吸入氧濃度，并應(yīng)有低氧報(bào)警裝置保證麻醉機(jī)回路中供氧充分。用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測血液氧合，必要時(shí)行血?dú)夥治?，結(jié)合觀察患者膚色。2、通氣功能：確?；颊咴诼樽砥陂g有足夠的合適的通氣量。應(yīng)持續(xù)評(píng)估所有麻醉患者的通氣狀況，可采用觀察胸部活動(dòng)、呼吸音聽診、觀察儲(chǔ)氣皮囊的伸縮等方法。最好采用定量的監(jiān)測方法，如呼氣末二氧化碳張力或濃度測定，呼出氣量測定?？筛鶕?jù)臨床觀察評(píng)估及呼氣末二氧化碳監(jiān)測確認(rèn)和調(diào)節(jié)氣管內(nèi)導(dǎo)管和喉罩于正確位置，應(yīng)注意在搬動(dòng)患者時(shí)保持氣管或喉罩于正確位置，應(yīng)妥善固定氣管內(nèi)導(dǎo)管或喉罩，避免脫落。施行控制通氣或機(jī)械通氣時(shí)，要警惕

17、導(dǎo)管或連接導(dǎo)管脫落。呼吸回路中宜有脫落時(shí)發(fā)出聲音報(bào)警的裝置。監(jiān)測通氣功能應(yīng)結(jié)合持續(xù)地監(jiān)測臨床體征。3、循環(huán)功能：確保麻醉期間患者循環(huán)功能正常。接受麻醉的患者從麻醉開始前至離開手術(shù)室均需連續(xù)行心電圖監(jiān)測。麻醉期間必須監(jiān)測動(dòng)脈血壓和心率，酌情每5分鐘或10分鐘測定一次，必要時(shí)應(yīng)縮短測壓間歇時(shí)間，某些患者需行動(dòng)脈連續(xù)直接測壓或其他血流動(dòng)力學(xué)測定。應(yīng)結(jié)合上述監(jiān)測采用以手指觸摸脈搏搏動(dòng)，心音聽診等進(jìn)行綜合評(píng)估。4、體溫：在麻醉期間維持適當(dāng)體溫，對(duì)于預(yù)期有體溫變化或作控制性變溫的患者均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測體溫變化。（七）嚴(yán)禁在患者手術(shù)結(jié)束時(shí)，離開手術(shù)間以前收拾麻醉用品（如吸引管、螺紋管、面罩等）和搶救藥品。二、局部

18、浸潤麻醉、表面麻醉和靜脈局部麻醉工作規(guī)范（一）注意采取必要措施防止局部麻醉藥物的毒性反應(yīng)。局部麻醉藥物的一次最大用量并非絕對(duì)安全的劑量，因?yàn)楹芏嘁蛩鼐绊懟颊邔?duì)局麻藥的耐受，如機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變，并存疾病、體重、高齡、妊娠等。應(yīng)當(dāng)按體重計(jì)算藥物的用量并根據(jù)患者情況采用個(gè)體化用藥原則。表面麻醉藥物的一次最大劑量應(yīng)改為局部浸潤和神經(jīng)阻滯所用一次最大劑量的1/31/2。（二）若由手術(shù)醫(yī)師施行局麻，麻醉科醫(yī)師可建議麻醉藥物濃度和劑量，禁止超中毒劑量使用藥物。（三）對(duì)無禁忌證者，局部麻醉藥物中加入腎上腺素的濃度為1200000，小兒不超過10g/Kg，成人不超過200250g，對(duì)側(cè)枝循環(huán)差的部位（如手指、

19、陰莖和足趾）和靜脈局部麻醉禁用腎上腺素。作氣管支氣管系統(tǒng)內(nèi)表面麻醉時(shí)，不能用腎上腺素。（四）靜脈局部麻醉時(shí)忌驟然放松止血帶，以防止局部麻醉藥物中毒。三、神經(jīng)阻滯麻醉工作規(guī)范（一）做神經(jīng)阻滯麻醉者應(yīng)當(dāng)熟悉相應(yīng)的解剖學(xué)知識(shí)。（二）操作前應(yīng)當(dāng)檢查急救設(shè)備、藥物及氧氣等是否已經(jīng)備好，核查患者有無用局部麻醉藥物過敏史。（三）事先建立靜脈通路再進(jìn)行神經(jīng)阻滯，以策安全。（四）根據(jù)不同操作方法選用特定的體位。（五）配制局麻藥液時(shí)應(yīng)注意局部麻醉藥物的濃度及附加的腎上腺素的濃度，用藥量不能超過一次最大量，混合使用局部麻醉藥物時(shí)，各局部麻醉藥物的全身毒性應(yīng)當(dāng)加在一起或折合成一種計(jì)算劑量。特別要警惕布比卡因的心臟毒性

20、，嚴(yán)格控制該藥用量。（六）要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺時(shí)注意進(jìn)針位置，方向和深度。（七）穿刺后每次注藥前必須回抽針塞，防止誤入血管。注藥過程中要間斷回吸，注藥速度宜慢。（八）待麻醉范圍確切后才能進(jìn)行切口皮膚消毒。（九）對(duì)應(yīng)用止血帶的肢體手術(shù)，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄上止血帶，放止血帶的時(shí)間，止血帶放氣宜緩，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測血壓變化，必要時(shí)進(jìn)行處理。（十）使用神經(jīng)刺激器定位者，應(yīng)當(dāng)熟悉其工作原理，操作要點(diǎn)及并發(fā)癥。四、椎管內(nèi)麻醉（包括腰硬聯(lián)合麻醉，CSEA）工作規(guī)范（一）其注意事項(xiàng)基本上與神經(jīng)阻滯相同。（二）椎管內(nèi)麻醉給藥前均應(yīng)先建立靜脈通路。行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)必須先建立靜脈通路再行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺給藥。作硬脊膜外阻滯

21、時(shí)，亦可先行穿刺置管、固定、待仰臥后才行靜脈輸液，然后再開始給予試驗(yàn)劑量。（三）椎管內(nèi)麻醉穿刺時(shí)，患者體位一般為側(cè)臥位或酌取坐位。小兒側(cè)臥時(shí)頭部不應(yīng)向胸部俯曲，應(yīng)保持后仰。體位變動(dòng)后應(yīng)測一次無創(chuàng)動(dòng)脈血壓。（四）推薦使用一次性麻醉消毒穿刺包，防止交叉感染。使用前應(yīng)檢查消毒日期、有效期、外裝質(zhì)量和完整性。（五）硬脊膜外腔穿刺時(shí)，必須確認(rèn)穿刺針尖是在硬脊膜外腔而未誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，才能置入硬膜外導(dǎo)管。針尖進(jìn)入硬脊膜外隙的主要征象是：1、有針尖進(jìn)入黃韌帶的堅(jiān)韌感和穿過黃韌帶后的阻力突然消失感；2、可出現(xiàn)負(fù)壓，但如無明顯負(fù)壓不能認(rèn)為絕對(duì)不是硬脊膜外腔；3、注入生理鹽水或少量空氣無阻力（不主張注入較大

22、量空氣）；4、無腦脊液滴出。（六）置入硬脊膜外導(dǎo)管時(shí)應(yīng)順暢無阻力，如遇阻力可輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或（和）經(jīng)導(dǎo)管注入數(shù)毫升生理鹽水后再繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，如仍遇阻力需將導(dǎo)管退出重插時(shí)，應(yīng)將穿刺針與導(dǎo)管一并拔出，切忌只拔導(dǎo)管，以免針尖斜口將導(dǎo)管截?cái)?。（七）插管過程中如患者出現(xiàn)明顯異感或彈跳，提示導(dǎo)管刺激脊神經(jīng)根，為避免脊神經(jīng)根損傷，應(yīng)將穿刺針與導(dǎo)管一并拔出，重新穿刺置管。（八）如穿刺針進(jìn)入硬脊膜外腔后，針內(nèi)流出血液，提示硬脊膜外腔靜脈叢受損，可用含少量腎上腺素的生理鹽水沖洗，如血色漸淡及停止出血，可以考慮作硬脊膜外腔插管。如仍流血，可考慮另換間隙穿刺置管，但最好是改作全麻，術(shù)后應(yīng)注意觀察。如系置管時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)管流

23、出血液，處理原則同前。（九）經(jīng)硬膜外導(dǎo)管輕輕回吸，確認(rèn)無血、無腦脊液流出后方可注入藥物。必須先給試驗(yàn)劑量，劑量為23ml，觀察510分鐘，確認(rèn)無脊麻征象后，可每隔5分鐘注入35ml麻藥，直至阻滯范圍可滿足手術(shù)要求，也可根據(jù)試驗(yàn)劑量效果或臨床經(jīng)驗(yàn)，一次注入預(yù)計(jì)量。（十）硬脊膜外麻醉時(shí)，從注射試驗(yàn)劑量開始算起的30分鐘內(nèi)極為重要，應(yīng)注意觀察、處理，必須有具有相應(yīng)判斷處理能力的麻醉科醫(yī)師在場。關(guān)鍵問題是：有無全脊麻或麻醉范圍過寬；有無明顯的呼吸，循環(huán)抑制；麻醉范圍及效果。（十一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)，必須確保正確選擇穿刺點(diǎn)，避免穿刺點(diǎn)過高損傷脊髓。即使選用細(xì)穿刺針，也應(yīng)避免反復(fù)多次穿破硬脊膜。（十二）對(duì)

24、脊麻所用藥物濃度、劑量必須慎重、2%利多卡因，0.5%布比卡因，0.5%丁卡因均為等比重。利多卡因的神經(jīng)并發(fā)癥多，最好不用。布比卡因的濃度不宜超過0.5%，應(yīng)避免使用0.75%布比卡因作脊麻，以避免可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷。（十三）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)，必須注意調(diào)控麻醉平面，勿使平面過高。（十四）椎管內(nèi)麻醉的患者，術(shù)畢后必須待呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，呼吸道通暢，神志清醒，不吸氧10分鐘后SPO295%或達(dá)術(shù)前水平才能送回病房。五、小兒基礎(chǔ)麻醉工作規(guī)范（一）麻醉前詳細(xì)詢問禁食，禁飲情況，確認(rèn)麻醉前醫(yī)囑的準(zhǔn)確執(zhí)行，確認(rèn)無呼吸道感染。（二）基礎(chǔ)麻醉實(shí)施前，應(yīng)象對(duì)待其他麻醉一樣在手術(shù)間內(nèi)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氣管內(nèi)插管用具、急

25、救藥品、靜脈輸液等。（三）對(duì)基礎(chǔ)麻醉所用藥物及其劑量需核對(duì)準(zhǔn)確無誤，麻醉藥注入后麻醉科醫(yī)師不能離開病兒，應(yīng)密切觀察其呼吸運(yùn)動(dòng)幅度、頻率、呼吸道是否通暢、唇色、意識(shí)狀態(tài)等。（四）給藥后在病兒達(dá)到可被安靜地抱離家屬時(shí)，即應(yīng)盡快將病兒抱入手術(shù)間內(nèi)監(jiān)護(hù)。六、全身麻醉工作規(guī)范（一）做好麻醉前準(zhǔn)備，嚴(yán)格遵循麻醉期間管理的一般原則。（二）對(duì)不作氣管內(nèi)插管的全身麻醉，必須：1、掌握好病例的選擇，如無上呼吸道梗阻性疾患。2、注意麻醉深淺，保持呼吸道通暢。3、充分暴露頭面部，充分供氧。4、靜脈給藥速度宜慢。5、應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測、觀察特別是呼吸活動(dòng)情況和不受干擾、準(zhǔn)確的SpO2監(jiān)測。6、術(shù)畢宜待患者神志清醒或基本清醒，各

26、種反射恢復(fù)，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，呼吸道通暢，吸空氣10分鐘后SpO295%或達(dá)到術(shù)前水平才能送回病室。（三）全麻誘導(dǎo)期間風(fēng)險(xiǎn)較大，必須嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的變化，確保在作氣管內(nèi)插管前患者情況良好。（四）如事先估計(jì)為困難氣道，應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，不可貿(mào)然從事，如本科缺乏必要的設(shè)備或技術(shù)力量，應(yīng)取得外援，如爭取能作纖支鏡檢查的單位（呼吸科、耳鼻喉科）的協(xié)助或請(qǐng)具備相應(yīng)條件的麻醉科派人支援。（五）在使用肌松藥后用面罩進(jìn)行控制呼吸期間，必須保持呼吸道通暢，通氣量必須足夠但不宜過大，以免將氣體壓入胃內(nèi)造成胃內(nèi)容物返流。（六）作氣管內(nèi)插管時(shí)，操作應(yīng)力求輕柔、準(zhǔn)確，盡可能避免損傷。如插管不能成功，一次操作時(shí)間不能

27、超過13分鐘，必須換用面罩通氣，待患者情況穩(wěn)定后再進(jìn)行下一次插管。在估計(jì)自己難以勝任或兩次插管失敗后應(yīng)及早請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師施行。（七）氣管內(nèi)導(dǎo)管插入后，先連接麻醉機(jī)做手控通氣，感受通氣阻力及通氣情況。確認(rèn)雙肺呼吸音、胸部運(yùn)動(dòng)正常以及插管深度和位置正常后，妥善固定氣管內(nèi)導(dǎo)管。在改用呼吸機(jī)后，必須確認(rèn)呼吸機(jī)風(fēng)箱活動(dòng)（或通氣量）正常，呼吸道壓力正常。（八）氣管內(nèi)插管后改變體位時(shí)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)妥善固定患者頭部和氣管導(dǎo)管，隨體位變動(dòng)而一致變動(dòng)。手術(shù)體位固定后，必須再次確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置正確、設(shè)定的和監(jiān)測所得的呼吸參數(shù)正確。（九）術(shù)中應(yīng)注意麻醉深度調(diào)節(jié)。注意觀察手術(shù)進(jìn)程，使麻醉深度與手術(shù)刺激強(qiáng)度相適應(yīng)，消除患者

28、記憶，盡可能避免出現(xiàn)“知曉”。有條件者宜采用雙頻譜腦電（BIS）監(jiān)測，應(yīng)注意各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)及臨床體征的變化，及時(shí)作出處理以維護(hù)患者的安全。（十）術(shù)后根據(jù)患者情況送入PACU或ICU或送回病室。對(duì)需拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管者，一定要掌握好拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的指征；對(duì)擬將患者送回病室者，其要求與不作氣管內(nèi)插管的全身麻醉相同。術(shù)畢擬用拮抗劑者應(yīng)掌握好應(yīng)用拮抗劑的指征、時(shí)機(jī)、劑量與方法，忌盲目進(jìn)行拮抗，在患者呼吸有所恢復(fù)或改善后即匆忙送回病室而致不測。如果病房沒有相應(yīng)的監(jiān)測和處理?xiàng)l件，不宜保留氣管內(nèi)導(dǎo)管回病房。（十一）、全麻后氣管拔管操作規(guī)范手術(shù)結(jié)束后拔除氣管或支氣管導(dǎo)管，操作雖較簡單，但必須考慮拔管的時(shí)機(jī)、方法、程

29、序，防止拔管后發(fā)生誤吸、喉痙攣和通氣不足等不良后果。具體要求如下：A、拔管指征 1、首先分析麻醉中使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的情況，包括應(yīng)用次數(shù)、總量和距離術(shù)畢的時(shí)間。 2、自主呼吸恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定，潮氣量、每分通氣量、脈搏氧飽和度屬正常范圍，咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)正常，呼喚有反應(yīng)能睜眼，最好能完成指令性動(dòng)作再考慮拔管。有條件應(yīng)測血?dú)庾鲄⒖肌?B、拔管方法 1、拔管前：先將氣管內(nèi)、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干凈，氣管內(nèi)吸引的時(shí)間一般每次不宜超過10秒鐘，否則可導(dǎo)致低氧，可按間歇吸引、輪換吸氧的方式進(jìn)行。 2、一般拔管：應(yīng)先將吸引管前端略越出導(dǎo)管前端斜口，注意避免刺激患者嗆咳，放入后將吸引管與氣

30、管導(dǎo)管一同徐徐拔出。也可在人工膨肺或令患者吸氣時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。 3、拔管困難：在過淺麻醉下拔管，偶爾可發(fā)生因喉痙攣而將導(dǎo)管夾緊，不能順利拔管的情況 。為避免造成嚴(yán)重的喉損傷，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要時(shí)可給琥珀膽堿0.5mg/kg，過度通氣數(shù)次后拔管，然后立即用面罩控制呼吸，直到肌松作用消失。 4、其它特殊情況。 1）、麻醉仍較深，咳嗽、吞咽反射尚未恢復(fù)，必須先設(shè)法減淺麻醉，估計(jì)藥物代謝時(shí)間已超過，可考慮用催醒藥或肌松拮抗藥，待諸反射恢復(fù)后再行拔管。 2)、飽食患者要謹(jǐn)防拔管后誤吸。必須等待患者完全清醒后,在側(cè)臥頭低位下拔管。 3)、顏面、口腔、鼻腔手術(shù)后如存在張口困難或呼吸道腫脹

31、者，應(yīng)等待患者完全清醒后再慎重拔管。手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)面大應(yīng)保留氣管導(dǎo)管。 4)、頸部手術(shù)，尤其是甲狀腺切除術(shù)有喉返神經(jīng)損傷或氣管萎陷可能者，拔管前宜先置入喉鏡(或?qū)б?，在明視下將導(dǎo)管慢慢退出聲門，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即重新插入導(dǎo)管。C、拔管后監(jiān)測與處理 導(dǎo)管拔出后的一段時(shí)間內(nèi)，喉頭反射仍遲鈍，故應(yīng)繼續(xù)吸盡口咽腔內(nèi)的分泌物，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止嘔吐誤吸。也可能出現(xiàn)短暫的喉痙攣，應(yīng)予吸氧，同時(shí)要密切觀察呼吸道是否通暢，皮膚，粘膜色澤是否紅潤，通氣量是否足夠，脈搏氧飽和度是否正常，血壓，脈搏是否平穩(wěn)等,拔管后必須觀察10分鐘以上，并在麻醉單上記錄拔管后生命體征情況的各項(xiàng)數(shù)據(jù)。遇有異常情況，應(yīng)及時(shí)

32、處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。七、監(jiān)測麻醉技術(shù)（MAC）工作規(guī)范（一）監(jiān)測麻醉技術(shù)(monitored anesthesia care, MAC）是麻醉科醫(yī)師參與局麻患者的監(jiān)測和（或）對(duì)接受診斷性或治療性操作的患者在生命體征監(jiān)測下使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以提供一個(gè)安靜、無痛的手術(shù)環(huán)境的方法。（二）麻醉科醫(yī)師應(yīng)象實(shí)施麻醉一樣予以高度重視，進(jìn)行術(shù)前訪視和準(zhǔn)備，作好實(shí)施的記錄，應(yīng)對(duì)患者解釋鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛術(shù)的特點(diǎn)和術(shù)中患者如何合作。（三）監(jiān)測麻醉技術(shù)中的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛監(jiān)測：臨床上常用改良的OAA/S（observers assessment of alertness/ sedation）評(píng)分判斷鎮(zhèn)靜深度：級(jí)：正常聲

33、音呼名有正常應(yīng)答反應(yīng)級(jí)：正常聲音呼名時(shí)應(yīng)答反應(yīng)遲鈍級(jí)：正常聲音呼名無應(yīng)答反應(yīng)，需反復(fù)大聲呼名才有應(yīng)答反應(yīng)級(jí)：反復(fù)大聲呼名無應(yīng)答反應(yīng)，需輕拍頭部才有反應(yīng)級(jí)：輕拍頭部無應(yīng)答反應(yīng)，需疼痛刺激才有應(yīng)答反應(yīng)（四）接受監(jiān)測麻醉技術(shù)患者出手術(shù)室或出院標(biāo)準(zhǔn)患者恢復(fù)警覺和定向能力；生命體征平穩(wěn)正常，或在可接受范圍；對(duì)使用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥拮抗藥的患者，必須至少在使用拮抗藥12小時(shí)后；對(duì)離院回家的患者必須有負(fù)責(zé)任的成年人伴送，并應(yīng)交待注意事項(xiàng)。第四節(jié) 麻醉期間監(jiān)測工作規(guī)范一、監(jiān)測項(xiàng)目與方法（一）血壓監(jiān)測。動(dòng)脈血壓監(jiān)測是麻醉期間最基本的監(jiān)測手段，臨床上常用的方法有二種，即無創(chuàng)測壓和有創(chuàng)測壓，應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)和病情選擇。

34、無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀測壓法：監(jiān)測參數(shù)有收縮壓（SP）、舒張壓（DP）、平均動(dòng)脈（MAP）以及脈率（HR），并有定時(shí)裝置，可根據(jù)病情選調(diào)時(shí)間，也可根據(jù)病情隨時(shí)手控起動(dòng)。有創(chuàng)測壓適用于危重患者（各類嚴(yán)重休克、心肺功能衰竭等）、重大手術(shù)（如體外循環(huán)及其他心血管手術(shù)、低溫麻醉、控制性降壓、器官移植等）監(jiān)測。 （二）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測。適應(yīng)于各類重癥休克、脫水、失血和容量不足；心肺功能不全；各類心血管手術(shù)及其他大而復(fù)雜手術(shù)；大量輸血和換血療法；長期靜脈輸液、給藥和靜脈高營養(yǎng)療法。禁忌證：血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部巨大血腫；確有必要進(jìn)行穿刺，可

35、嘗試從頸外靜脈穿刺；局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。并發(fā)癥及其預(yù)防：氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞、斷管、血腫、心包填塞等。 （三）心電圖（ECG）監(jiān)測。（四）脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測。SpO2是根據(jù)血紅蛋白光吸收特性設(shè)計(jì)的，是一種無創(chuàng)性、不需定標(biāo)、連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈氧飽和度的方法。主要用于監(jiān)測組織氧合功能，早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥及間接反映循環(huán)功能。 （五）呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）監(jiān)測。臨床用于判斷通氣功能、及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)中呼吸機(jī)故障、肺栓塞、氣管插管誤入食管等。（六）動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測。正常值為：氫離子濃度負(fù)對(duì)數(shù)（pH）7.357.45、血二氧化碳分壓(PaO2) 3545 mmHg、血氧分壓(PaO

36、2) 80100mmHg、血漿碳酸氫根(HCO3-) 2226mEq/L、血二氧化碳總量(TCO2) 2327mEq/L、氧飽和度(SaO2) 99100%。（七）尿量監(jiān)測。留置導(dǎo)尿管測定每小時(shí)尿量,可了解腎臟灌注情況,并間接反映器官灌注情況。常用于心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)、休克患者、其他危重患者和長時(shí)間手術(shù)的患者。（八）體溫監(jiān)測。及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉期間體溫過高或過低，分析原因，采取預(yù)防和治療措施，指導(dǎo)低溫麻醉和體外循環(huán)實(shí)施，控制降溫和升溫過程。（九）神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測。在應(yīng)用肌肉松弛藥時(shí)，根據(jù)對(duì)電刺激神經(jīng)的肌肉收縮反應(yīng)，可了解神經(jīng)肌肉阻滯的性質(zhì)和程度，手術(shù)中可確定是否需補(bǔ)充肌松藥，手術(shù)結(jié)束后指導(dǎo)肌松拮抗

37、藥的使用適應(yīng)癥、時(shí)機(jī)和劑量。（十）肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure,PCWP）監(jiān)測。（十一）腦電監(jiān)測。（十二）腦氧飽和度（rScO2）。二、麻醉期間監(jiān)測目標(biāo)（一）麻醉期間的基本監(jiān)測項(xiàng)目。1、局麻和區(qū)域麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率。 2、全身麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度；二甲以上醫(yī)院需另加呼氣末二氧化碳分壓以及吸入氣氧濃度監(jiān)測。 （二）依據(jù)患者情況和手術(shù)類型選擇監(jiān)測項(xiàng)目。1、健康患者行常規(guī)外科手術(shù)時(shí)只需作非創(chuàng)傷性監(jiān)測：無創(chuàng)性血壓；心電圖；脈搏氧飽和度。 2、健康患者進(jìn)行大手術(shù)或手術(shù)期間需采用控制性降壓，以及心臟患者

38、進(jìn)行非心臟手術(shù)，必須選擇：心電圖直接動(dòng)脈內(nèi)測壓中心靜脈壓脈搏氧飽和度食管、直腸連續(xù)測溫尿量監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。 3、重?；颊吆瓦M(jìn)行心臟外科手術(shù)的患者必須選擇：心電圖；直接動(dòng)脈測壓；中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量；食管、直腸或（和）鼻咽部測溫；脈搏氧飽和度；尿量監(jiān)測；呼氣末二氧化碳分壓。 4、脊髓、腦干及涉及腦功能區(qū)域的顱腦手術(shù)和大血管手術(shù)應(yīng)選擇誘發(fā)電位等腦-神經(jīng)生理監(jiān)測項(xiàng)目。 （三）麻醉深度的監(jiān)測：腦電雙頻譜指數(shù)，心率變異性等。 以上是麻醉期間監(jiān)測的目標(biāo)指南，由于技術(shù)和經(jīng)濟(jì)原因，有些監(jiān)測項(xiàng)目至今尚未達(dá)到臨床要求，如肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量等。第五節(jié) 麻醉后工作規(guī)范

39、一、麻醉患者術(shù)后交接工作規(guī)范術(shù)后患者轉(zhuǎn)送至麻醉恢復(fù)室、ICU或病室必須由一名有關(guān)的麻醉科醫(yī)師，一名手術(shù)醫(yī)師，一名手術(shù)室護(hù)士護(hù)送，護(hù)送中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測和必要的治療?；颊咚瓦_(dá)后要作好交接工作，并由交接雙方對(duì)患者情況進(jìn)行再次評(píng)估。如經(jīng)搬動(dòng)致患者情況出現(xiàn)明顯波動(dòng)，需經(jīng)處理穩(wěn)定后麻醉科醫(yī)師才能離開。二、麻醉患者術(shù)后隨訪工作規(guī)范所有麻醉患者在麻醉恢復(fù)期均應(yīng)得到有效的監(jiān)測治療。麻醉科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)隨訪，一般患者應(yīng)在術(shù)后13天隨訪，并作好隨訪記錄，危重患者已發(fā)生或可疑有麻醉相關(guān)并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。對(duì)明顯的麻醉并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)向麻醉科主任匯報(bào)。三、麻醉患者術(shù)后監(jiān)測工

40、作規(guī)范麻醉恢復(fù)室（PACU）是在麻醉科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉科醫(yī)師主持的單位，其對(duì)麻醉后患者的監(jiān)測治療包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神志、體溫等方面，必要時(shí)增加相應(yīng)的監(jiān)測治療項(xiàng)目，如殘余肌松程度及拮抗。發(fā)現(xiàn)病情特殊變化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行緊急處理，并與實(shí)施麻醉或（和）手術(shù)的醫(yī)師聯(lián)系，共同制訂進(jìn)一步的治療方案。四、麻醉患者術(shù)后離開PACU標(biāo)準(zhǔn)（一）呼吸方面：患者回病房或回家前其咳嗽、吞咽反射應(yīng)已恢復(fù)，自主呼吸并能保持呼吸道通暢，有清除嘔吐和吐出痰液的能力，呼吸平靜而無困難，呼吸空氣10分鐘以上能保持SpO295%或達(dá)術(shù)前水平，皮膚、粘膜色澤紅潤。如病情嚴(yán)重，不能自行保持呼吸道通暢，或估計(jì)較長時(shí)間呼吸仍不能恢復(fù)達(dá)滿

41、意程度，或出現(xiàn)呼吸并發(fā)癥，仍需行呼吸支持或嚴(yán)密監(jiān)測治療者應(yīng)在呼吸支持和監(jiān)測的條件下轉(zhuǎn)至ICU。（二）循環(huán)方面：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)回原病室。門診患者能起立、行走，無體位性低血壓者可回家。若患者循環(huán)不穩(wěn)定，仍需血管活性藥物維持者，應(yīng)在不間斷監(jiān)測和治療的條件下轉(zhuǎn)入ICU。（三）神志狀態(tài)：患者神志完全恢復(fù)，能直立行走無眩暈者可回家。患者已清醒，能正確定向，可回原病室。患者經(jīng)過較長時(shí)間監(jiān)測治療仍處于深或淺睡眠狀態(tài)，或術(shù)中有過較長時(shí)間低血壓或低氧過程，或體溫低，估計(jì)需較長時(shí)間才能蘇醒者，或原有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和（或）并發(fā)癥者，應(yīng)送ICU繼續(xù)監(jiān)測治療。（四）患者在恢復(fù)室由于嚴(yán)重疼痛或躁動(dòng)等用過麻醉性鎮(zhèn)痛藥

42、或鎮(zhèn)靜藥者，應(yīng)警惕再度發(fā)生呼吸和神志抑制的可能，應(yīng)在藥物作用高峰后觀察一段時(shí)間才能送回病房。（五）局部麻醉特別是椎管內(nèi)麻醉患者，待循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)回原病室。門診患者則待運(yùn)動(dòng)功能和本體感覺恢復(fù)，循環(huán)、呼吸穩(wěn)定才可回家。（六）門診患者均應(yīng)有家屬陪伴返家。離室前由手術(shù)醫(yī)師開具離室后醫(yī)囑和治療用藥處方，護(hù)士向家屬詳細(xì)交代回家后注意事項(xiàng)。（七）對(duì)蘇醒程度評(píng)價(jià)可參考Steward蘇醒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到4分者可離開PACU。Steward蘇醒評(píng)分表清醒程度分值呼吸道通暢程度分值肢體活動(dòng)度分值完全蘇醒2可按醫(yī)師吩咐咳嗽2肢體能有意識(shí)的活動(dòng)2對(duì)刺激有反應(yīng)1呼吸支持可保持呼吸道通暢1肢體無意識(shí)活動(dòng)1對(duì)刺激無反應(yīng)0

43、呼吸道需要給以支持0肢體無活動(dòng)0五、麻醉記錄單填寫工作規(guī)范（一）麻醉記錄單是手術(shù)患者病歷的重要組成部分，其中記載的術(shù)中處理和病情變化的參考。麻醉記錄也是以后病例回顧、科研統(tǒng)計(jì)乃至醫(yī)療糾紛調(diào)查的重要資料。必須全面、準(zhǔn)確、客觀真實(shí)、清晰地加以填寫，不得涂改和偽造。（二）對(duì)麻醉記錄單除必須按上述要求填寫外，對(duì)手術(shù)者、麻醉者必須填寫全名。對(duì)藥品不能使用只有本單位才能看懂或自創(chuàng)的縮寫，要特別注意以下各項(xiàng)：1、對(duì)生命體征的監(jiān)測，根據(jù)患者情況每510分鐘記錄一次，在麻醉誘導(dǎo)期及循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)其間隔時(shí)間更短，按病情決定。在患者離開手術(shù)室前監(jiān)測、記錄不應(yīng)停止，在患者改變體位或被搬動(dòng)后均應(yīng)有監(jiān)測數(shù)據(jù)的記錄。對(duì)作MA

44、C患者宜定時(shí)記錄OAA/S評(píng)分。2、記錄所用麻醉藥、麻醉輔助用藥的種類、劑量及給予的時(shí)間。3、記錄靜脈輸液、輸血及血液制品的種類、容量及給予的時(shí)間。4、記錄麻醉、手術(shù)的開始和結(jié)束時(shí)間，應(yīng)記錄手術(shù)、麻醉的主要步驟及其開始該操作的時(shí)間。5、記錄麻醉、手術(shù)期間發(fā)生的異常情況及其治療，準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間。6、記錄患者離開手術(shù)間時(shí)的情況，包括蘇醒程度、呼吸、血壓、心率、SpO2等。對(duì)椎管內(nèi)麻醉患者測定脊神經(jīng)感覺阻滯范圍。（三）應(yīng)及時(shí)完成麻醉小結(jié)（四）對(duì)有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)的麻醉，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在審閱修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。六、術(shù)后鎮(zhèn)痛工作規(guī)范與程序急性疼痛管理的目標(biāo)是要達(dá)到：最大程度的鎮(zhèn)痛（術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無

45、鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性痛）。最小的不良反應(yīng)（無難以耐受的副作用）。最佳的軀體和心理功能（不但安靜時(shí)無痛，還應(yīng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)時(shí)無痛）。最好的生活質(zhì)量和患者滿意度。管理模式和運(yùn)作術(shù)后疼痛處理應(yīng)作為麻醉科工作的一部分，定期研究并有專人觀察鎮(zhèn)痛效應(yīng)和處理不良反應(yīng)。術(shù)后鎮(zhèn)痛工作規(guī)范：（一）、術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的和基本原則術(shù)后鎮(zhèn)痛必須遵守以下基本原則：1. 根據(jù)手術(shù)的部位和性質(zhì)，主動(dòng)預(yù)防性地用藥防治術(shù)后疼痛；2. 聯(lián)合應(yīng)用不同種類的鎮(zhèn)痛藥物，盡量減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量；3. 鎮(zhèn)痛藥物需求個(gè)體差異大，疼痛治療用藥應(yīng)從最小有效劑量開始，做到用藥個(gè)體化；4.應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物前，應(yīng)觀察和檢查手

46、術(shù)部位情況,明確疼痛原因，避免因疼痛治療掩蓋術(shù)后并發(fā)癥的觀察；（二）、術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法1 口服給藥：門診手術(shù)或住院病人體表手術(shù)一般以口服給藥為宜。常用非甾體類抗炎藥、曲馬多和阿片類鎮(zhèn)痛藥。2.肌肉注射或靜脈注射：間斷肌肉注射或靜脈注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥是傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，起效較快，但該方法有其顯著的不足。給藥后血藥峰濃度過高易導(dǎo)致呼吸抑制，危及病人安全；給藥后血藥濃度達(dá)不到有效鎮(zhèn)痛濃度則鎮(zhèn)痛不全。常用藥物有哌替啶或嗎啡。3. 局部鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束時(shí)將局麻藥浸潤注射到手術(shù)切口周圍，可使切口疼痛減輕或消失數(shù)小時(shí)。常用藥物為0.25-0.5%布比卡因。亦有在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后在關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用小劑量的嗎啡4. 神經(jīng)阻

47、滯鎮(zhèn)痛：4.1肋間神經(jīng)阻滯 胸、腹部手術(shù)后可通過阻滯支配切口區(qū)和切口上下各一根肋間神經(jīng)，達(dá)到術(shù)后止痛的目的。4.2椎旁阻滯 頭部以下手術(shù)均可用椎旁阻滯解除術(shù)后疼痛。穿刺技術(shù)要求高，可并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，目前臨床較少應(yīng)用。4.3臂叢神經(jīng)阻滯：主要用于上肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛，可采用單次或連續(xù)法給局麻藥，效果可靠。常用藥物是0.125-0.25%布比卡因。5 病人自控鎮(zhèn)痛： PCA是一種新型鎮(zhèn)痛藥給藥裝置。病人佩帶輸液控制裝置，當(dāng)意識(shí)到疼痛時(shí)，通過控制器將一次鎮(zhèn)痛藥物注入體內(nèi)，從而達(dá)到止痛目的。PCA是現(xiàn)代疼痛治療的較好方法，是術(shù)后疼痛治療的重要手段。PCA常用術(shù)語：負(fù)荷量（Loading dose）是指PCA開始時(shí)首次用藥的劑量。單次給藥劑量（Bolus）是指病人疼痛未消除或疼痛復(fù)發(fā)時(shí)追加的藥物劑量。鎖定時(shí)間（L