椎管內(nèi)麻醉操作規(guī)程

1、For pers onal use only in study and research; not for commercial use膅椎管內(nèi)麻醉操作規(guī)程肁一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯螈局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支 配區(qū)域感覺運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，又稱脊椎麻醉，簡(jiǎn)稱腰麻。1.2.羇適應(yīng)證與禁忌證螞適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。膃禁忌證：休克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失 調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿 刺部位感染、凝血機(jī)制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對(duì)禁忌癥。 老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。3.4. 膀麻醉前準(zhǔn)備莆術(shù)前禁食、禁水6小時(shí)

2、。莂入室前肌注苯巴比妥鈉 0.1克或安定 10 毫克。袀準(zhǔn)備好急救器具及藥品。5.6. 艿操作方法螅體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺(tái)邊緣并與手術(shù)臺(tái)平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不 能屈曲，可取被動(dòng)體位，健肢屈曲。肛門會(huì)陰部手術(shù)亦可取 坐位，如“鞍麻”。膂穿刺點(diǎn)：一般選擇腰3-4或腰2-3，最高不得超過腰2-3，以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱相交處相當(dāng)于 腰3-4 棘突間隙或腰 4棘突。羂穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，然后檢查腰穿針與針芯是否匹配。在所 選擇的穿刺點(diǎn)棘突間隙中點(diǎn)做局麻，左手拇指或拇、食指固 定皮膚，右手持腰穿針垂

3、直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組 織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進(jìn)針，第一次 阻力消失表示針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示針入蛛 網(wǎng)膜下腔，抽去針芯見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。 也可使用側(cè)入穿刺法，在棘突間隙中點(diǎn)旁開 1.5cm 處穿刺， 穿刺針向中線傾斜， 與皮膚成 75 度角對(duì)準(zhǔn)棘突間孔方向進(jìn)針， 經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此法適用于韌 帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或直入法穿刺失敗 的病人。然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般 10-30 秒 注完后退針，用創(chuàng)可貼或敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，患者緩慢的改平 臥位。莇調(diào)節(jié)平面 :影響麻醉平面的因素很多 ,如體位、

4、用藥劑量、 濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、 斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。 其方法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻 痹情況來進(jìn)行。用重比重溶液時(shí)，病人頭端越低，麻醉平面 越高。一般頭低位不超過 15 度，麻醉平面上升至所需高度時(shí)， 即將頭端放平，注藥后 15 分鐘阻滯平面固定。膅常用局部麻醉藥 袃布比卡因等比重液： 0.5 布比卡因 0.5-2.5ml ； 肅布比卡因重比重液： 0.5 布比卡因 1-2.5ml 加入 10 葡萄糖液 1ml ； 蝿地卡因重比重液： 1丁卡因、 10 葡萄糖液和 3麻 黃堿各1ml，配制成1 : 1 ：

5、1溶液共計(jì)3m1 ;蚄視手術(shù)需要和病情給予腰麻劑量。4.5. 蚃意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理袀低血壓：主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過 高和病人心血管代償功能較差所致。處理方法：加快輸液速 度 ， 吸 氧 ， 麻 黃 素 10mgiv ， 合 并 心 率 減 慢 阿 托 品 0.25mg-0.5mgiv。袈呼吸抑制： 麻醉平面超過 T4 甚至更高， 導(dǎo)致肋間肌麻痹， 胸式呼吸受限。 平面超過 C4 則可致膈肌麻痹， 腹式呼吸限制。 處理：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工呼 吸，同時(shí)支持循環(huán)。莈惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術(shù)牽拉內(nèi)臟迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。處理：吸氧

6、、糾正低血壓。 內(nèi)臟牽拉反應(yīng)應(yīng)予哌替啶 25mg-50mg 或曲馬多 50-75mg 或噴他佐新 30mg 或特耐 40mg 氟哌利多 2.5mg iv ，莃頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學(xué)藥物刺激或感染所致。處理：低顱壓性頭 痛，絕對(duì)臥床，靜脈補(bǔ)液，早期進(jìn)食和飲水。必要時(shí)給予鎮(zhèn) 靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針灸、中藥治療等。高顱壓性頭痛給予對(duì)癥 處理，合并白細(xì)胞增高、體溫增高，頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥 狀者應(yīng)加大抗生素劑量。袂尿貯留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理：給予針灸、引導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。6.7. 芀監(jiān)測(cè)螇麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)、循環(huán)及呼吸的觀察，監(jiān)測(cè)

7、無 創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束后，麻 醉平面退至 T6 以下才能送回病房。膄二、硬膜外腔阻滯蠆將局部麻醉藥液注入硬脊膜外腔， 使相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)根阻 滯，其支配區(qū)域感覺、運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，稱為硬脊膜外腔 阻滯，簡(jiǎn)稱硬膜外麻醉。在硬脊膜外留置導(dǎo)管可連續(xù)給藥， 稱連續(xù)硬膜外麻醉。1.2. 荿適應(yīng)證與禁忌證膆適應(yīng)證：胸壁、腹部、盆腔、肛門會(huì)陰及下肢手術(shù)，術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛與疼痛治療等。襖禁忌證：同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。對(duì)血液病、凝血機(jī)制障礙 性疾病或應(yīng)用抗凝藥物者避免使用,以防止硬膜外腔出血、 血腫造成截癱。3.4. 螀麻醉前準(zhǔn)備蕆麻醉前用藥： 苯巴比妥鈉 0.1g 或安定 10mg im

8、 。竇性心動(dòng)過緩患者應(yīng)同時(shí)給予阿托品 0.5mg im 。薆急救用具及藥物、麻醉機(jī)、氣管插管用具等。5.6. 薅操作螂體位：同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯衿選擇穿刺點(diǎn) :一般可選與手術(shù)切口中點(diǎn)相應(yīng)的脊神經(jīng)節(jié) 段作為參考。胸壁手術(shù)選擇 T4-5 向頭端置管，上腹部 T8-10 。 下腹部 T10-12 向頭端置管， 下肢 T12-L1 向尾端置管或 L2-L3 向頭端置管；腹、會(huì)陰手術(shù)： T12-Ll 向頭置管聯(lián)合 L4-L5 向 尾端置管。肅穿刺方法： 穿刺前應(yīng)仔細(xì)檢查穿刺針及硬膜外導(dǎo)管是否 通暢完整和匹配。直入法：在穿刺點(diǎn)作皮丘及皮下浸潤(rùn)麻 醉；換12號(hào)粗針破皮， 左手拇指固定皮膚， 右手持 16號(hào)或 1

9、8 號(hào)穿刺針，刺入皮膚及皮下組織后雙手持針，雙手用力相互 拮抗，緩慢推進(jìn)， 經(jīng)棘上、棘間韌帶進(jìn)入黃韌帶， 有堅(jiān)韌感， 取出針芯，接 5ml 玻璃注射器，內(nèi)含生理鹽水約 1ml ，有少 許空氣，此時(shí)試探阻力大，氣泡壓縮變形，然后邊試阻力， 邊進(jìn)針，每次 2mm 左右，至針尖阻力消失 （有明顯的落空感 ）， 注入鹽水無阻力，氣泡不變形，輕輕回抽無血液及腦脊液， 根據(jù)需要向頭（尾）置管，保留導(dǎo)管34cm，退針，包扎穿刺 點(diǎn)；側(cè)入法：穿刺點(diǎn)離中線 1cm，經(jīng)皮膚、皮下組織，針 傾斜45度向中線方向刺入達(dá)黃韌帶，其余操作同直入法。完 成穿刺后，改平臥位。蒞判斷穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的依據(jù)：穿透黃韌帶“阻力消

10、 失”感明確；注射無阻力，注射器內(nèi)氣泡不變形或負(fù)壓明顯 （吸入水注法 ）。以及回抽無腦脊液、氣泡外溢試驗(yàn)和導(dǎo)管置 入通暢等。蕿誘導(dǎo)：開放靜脈后注入局麻藥液 3-5ml為試驗(yàn)劑量，觀察5分鐘后測(cè)試平面，平面排除脊麻后出現(xiàn)后分次追加局麻 藥液直至達(dá)到手術(shù)要求范圍，一般首次總量 10-15ml 。羈維持：根據(jù)初次總量及藥物的不同，決定術(shù)中追加劑量 及間隔時(shí)間。一般用量為首次量的 1/2-1/3 ，間隔 40-90 分鐘。蒄常用藥物劑量及濃度：高位硬膜外阻滯（穿刺點(diǎn)在T6以上）選擇1 %利多卡因和0.1 %丁卡因混合液（內(nèi)含1 : 20萬 腎上腺素咸1 %利多卡因和0.25 %布比卡因混合液；中位 硬

11、膜外阻滯（穿刺點(diǎn)在T5T12之間）可選擇1.3-1.6 %利多卡 因和 0.16-0.2 %丁卡因混合液 （內(nèi)含 1 : 20萬腎上腺素 ）或0.5 % 布比卡因液；低位硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)在T12以下，藥物可選擇 2%利多卡因、 1.73% 碳酸利多卡因、 1%羅哌卡因、 0.75% 左布比卡因。虛弱或老年病人所需濃度要偏低。7.8. 肅輔助用藥及血管活性藥物的應(yīng)用蟻神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛： 哌替啶 1mg/kg 和氟哌利多 0.05mg/kg, 在手術(shù)野消毒或進(jìn)腹前靜注；遇有情緒緊張不安，可在平面 確切后即給予。芀咪唑安定：可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，咪唑安定1mg-2mg iv遇呼吸抑制， SpO 2下降，應(yīng)給予

12、吸氧。膈血管活性藥物：誘導(dǎo)完成后，宜加快輸液速度，常規(guī)抽 好麻黃素、阿托品備用。若出現(xiàn)血壓下降明顯，可給予麻黃 素10mgiv，若出現(xiàn)心率減慢，可給予阿托品0.25-0.5mg iv 若出現(xiàn)心率、血壓同時(shí)較大幅度下降可同時(shí)給予麻黃素 10mg 、阿托品 0.25-0.5mg iv 。為預(yù)防膽囊、膽道、子宮、 前列腺手術(shù)時(shí)迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率減慢，可于切皮前給予 阿托品 0.5mg iv 。9.10.薂注意事項(xiàng)：螂遇穿刺困難應(yīng)更換間隙，切忌反復(fù)多次在同一點(diǎn)穿刺。蒈置管超過 10cm 遇阻力置管困難，應(yīng)將導(dǎo)管連同穿刺針一同退出，切忌單獨(dú)拉出導(dǎo)管，以免發(fā)生斷管。薇每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回抽，注意有無血

13、液及腦脊液，若遇血液返流，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗或注入含有腎上腺素 的生理鹽水沖洗，至流出清徹液體后方可插入導(dǎo)管，否則更 換間隙穿刺或更換麻醉方法。莂待麻醉平面確切，達(dá)到預(yù)定范圍之后再消毒手術(shù)野，鋪無菌巾，以免造成被動(dòng)。葿胸壁手術(shù)或平面較廣的腹部手術(shù)， 尤其是應(yīng)用哌替啶等輔助藥時(shí)要注意防治呼吸抑制，常規(guī)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。薇麻醉期間應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、呼吸和循環(huán)變化，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、心電圖和脈搏氧飽和度。肆遇鎮(zhèn)痛、肌松作用不完善，宜改全身麻醉。不能過多復(fù)合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。11.12. 肂主要意外與并發(fā)癥薁全脊麻：系麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起，即刻呼吸抑制，血壓驟降、意識(shí)消失，不及時(shí)處理可導(dǎo)

14、致心跳驟停。處 理：立即氣管插管，人工呼吸，支持循環(huán) ,心跳驟停應(yīng)行心肺 復(fù)蘇。衿局麻藥誤入血管：可出現(xiàn)程度不同的局麻藥中毒癥狀， 患者可訴耳鳴、頭昏心悸、胸悶等，嚴(yán)重者可有中樞神經(jīng)系 統(tǒng)和心血管毒性反應(yīng)等。停止注藥，給氧和對(duì)癥處理。若癥 狀輕微，停止注藥后癥狀緩解，可將導(dǎo)管退出 0.5-1cm ，輕 輕回抽，無血液流出，無上述癥狀出現(xiàn)，多次小量地可完成 誘導(dǎo)。蒆低血壓、心率減慢：處理同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，以擴(kuò)容加 快輸液為主，必要時(shí)應(yīng)用麻黃素及阿托品糾正。螃脊髓、神經(jīng)根損傷：多因穿刺困難所致，脊髓橫貫性損 傷可致截癱， 預(yù)后不良。 神經(jīng)根損傷可致相應(yīng)分布區(qū)域麻木、 痛覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙。一般給予對(duì)

15、癥處理，需經(jīng)數(shù)日或數(shù)月 恢復(fù)。螞硬膜外血腫：多因穿刺損傷所致，尤其是凝血功能障礙 者，重者可出現(xiàn)截癱。對(duì)反復(fù)穿刺或有出血者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨 訪。若術(shù)后背痛，阻滯平面再次出現(xiàn)伴下肢活動(dòng)障礙，應(yīng)盡早做CT檢查，一旦確診，盡快手術(shù)減壓。肈硬膜外腔膿腫： 可因不潔用具所致或膿毒血癥合并有出 血，患者多伴有高熱、白細(xì)胞升高及背部劇痛和進(jìn)行性加重 的脊髓壓迫癥狀，CT檢查可幫助診斷，處理宜加強(qiáng)抗生素的 應(yīng)用及手術(shù)引流減壓。裊斷針、斷管：重在預(yù)防。薃三、腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉葿適應(yīng)證莀下腹部、盆腔，肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。腰麻可保證良好 的鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快。連續(xù)硬膜外麻醉可提供長(zhǎng)時(shí) 間手術(shù)麻醉，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛

16、?？梢栽谝淮┐厅c(diǎn)完成兩種方 法麻醉。芅操作1.2.芄麻醉前準(zhǔn)備及體位同硬膜外麻醉。3.4.蒁穿刺點(diǎn)一般選 L2-3 或 L3-4 間隙。5.6.蒈穿刺選正中入路， 先完成硬膜外腔穿刺， 取下硬膜外針芯，插入腰麻穿刺針繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)蛛網(wǎng)膜穿過時(shí)有明顯 脫空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。將配好的腰麻藥液緩慢注 人，取下腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置 3-4cm 。退 針，固定導(dǎo)管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)腰麻平面達(dá)預(yù)定區(qū)域。7.8.羈選用腰麻藥物不同， 維持麻醉時(shí)間不等。 當(dāng)需要延長(zhǎng)麻醉時(shí)間或因向上平面不足時(shí)，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，首 次5-10ml即可，以后可分次追加4-6ml。術(shù)畢留管可行術(shù)后 鎮(zhèn)痛。肄

17、主要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻。薂四、骶管腔阻滯蚇將局麻藥液注入骶管腔內(nèi)以阻滯骶神經(jīng)，其支配區(qū)域感覺與運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，稱骶管阻滯。由于骶管腔容量大，容 易發(fā)生毒性反應(yīng)及阻滯不全，在成人多由低位硬膜外阻滯取 代，在小兒腹部、肛門、會(huì)陰、下肢手術(shù)仍有應(yīng)用價(jià)值。蕆適應(yīng)證與禁忌證螄肛門和會(huì)陰部手術(shù)、 膀胱鏡檢查、 宮腔鏡手術(shù)等為適應(yīng)癥。 骶裂孔畸形和穿刺部位感染等應(yīng)視為禁忌。莀麻醉前準(zhǔn)備罿同硬膜外麻醉。袇操作1.2.薅體位：患者側(cè)臥位或俯臥位。3.4.莁定位： 在尾椎骨上方 3-4cm 處，兩骶骨角之間有一三角形凹陷，即為骶裂孔。骶裂孔中心與兩髂后上棘相互連 線，呈等邊三角形，可作為定位的參考。

18、5.6.肇穿刺方法： 在骶裂孔中央局部浸潤(rùn)麻醉。 穿過皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈 45 度方向進(jìn)針，穿破骶尾韌帶有 類似黃韌帶脫空感。 注入鹽水無阻力， 快速注氣無皮下氣腫， 進(jìn)針深度成人 3-4cm ，小兒約 1.5-2cm ，回吸無血液及腦脊 液即可注入試驗(yàn)量 4-5ml 。5 分鐘后觀察無脊麻癥狀， 再將余 量一次注入。亦可置管，連續(xù)用藥。7.8.芆常用藥物及濃度： 1.6利多卡因加 0.2 丁卡因混合液（內(nèi)加1 : 20萬腎上腺素）或0.5 %布比卡因溶液總量 20-30ml 。芅注意事項(xiàng)1.2. 蒂穿刺針不得超過骶 2水平 （平髂后上棘連線 ），以免 刺破脊膜，導(dǎo)致大量局麻藥液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)平面意 外升高。3.4. 蒀單次給藥時(shí)要注意局麻藥中毒反應(yīng)。5. 骶管腔血管豐富，如回抽有血應(yīng)放棄，改腰段硬膜 外阻滯。僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l e tude