第四章 常用急救技術(shù)規(guī)范及操作規(guī)程新1

1、常用急救技術(shù)及操作規(guī)程第一節(jié) 徒手心肺復蘇技術(shù)及操作規(guī)程心肺復蘇是對心臟驟停所致的全身血液循環(huán)中斷、呼吸停止、意識喪失等所采取的旨在恢復生命活動的及時、規(guī)范、有效的一種急救措施。它適用于因各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。但胸壁開放性損傷、肋骨骨折、胸廓畸形或心臟壓塞應(yīng)慎用此法。徒手心肺復蘇技術(shù)是以徒手操作來恢復心臟驟停患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識，搶救發(fā)生突然、意外死亡的患者。徒手心肺復蘇術(shù)常采用單人和雙人兩種方式?！静僮髟u估】 1. 評估患者 （1）判斷患者意識：呼叫患者、輕拍患者肩部。若無反應(yīng)，繼續(xù)予以壓眶、掐人中穴等，無反應(yīng)則可確認患者意識喪失。立即呼救，

2、尋求他人幫助。 （2）判斷患者呼吸：通過看、聽、感覺（看胸部有無起伏；聽有無呼吸音；感覺有無氣逸出）三步驟來完成，判斷時間不超過10秒，無反應(yīng)表示呼吸停止，立即給予人工呼吸。 （3）判斷患者頸動脈搏動：術(shù)者示指和中指指尖觸及患者氣管正中部（男性相當于喉結(jié)的部位），旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處以示指和中指指腹感觸頸動脈。判斷時間不超過10秒。如無頸動脈搏動，立即進行胸外心臟按壓。 2. 評估環(huán)境 患者是否睡在堅硬、平坦地面或木板，或硬板床上。 3. 操作者自身評估 運作迅速，具有急救意識。 【實施步驟】 根據(jù)急救場所與施救者人數(shù)決定采用單人或雙人徒手心肺復蘇術(shù)。 1. 開放呼吸道 將床放平，

3、如果是軟床，患者背下需墊胸外按壓板，將患者取仰臥位，移開被蓋，將患者雙手放于軀干兩側(cè)，解開上衣暴露胸廓，松解褲帶。如有明確呼吸道分泌物，應(yīng)當清理患者呼吸道，取下活動義齒。開放呼吸道，采用仰頭抬頦法。 （1）口對口人工呼吸：送氣時捏住患者鼻腔，口唇包緊患者口唇，保持密封不漏氣，送氣量見胸廊起即可，送氣時間1秒，然后松開患者鼻腔讓患者呼氣，呼氣時間1秒，呼氣時間時側(cè)眼看胸廓是否回應(yīng)。 （2）應(yīng)用簡易呼吸器：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量810L/min,一手以“EC”手法固定面罩；另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400600mL，頻率1012次/min。 3. 胸外心臟按壓 參照2005年國際心肺復蘇

4、（CPR）指南的最新標準比例（表4-1）。 表4-1 2010年國際心肺復蘇（CPR）指南的最新標準比例 成 人 18歲兒童 嬰 兒開放呼吸道 仰頭抬頦法 仰頭抬頦法 仰頭抬頦法人工呼吸 2次有效呼吸道 2次有效呼吸道 2次有效呼吸道 （每次持續(xù)1秒以上） （每次持續(xù)1秒以上） （每次持續(xù)1秒以上）呼吸頻率 1012次/min 1020次/min 1020次/min （56）秒吹氣1次 （35）秒吹氣1次 （35）秒吹氣1次檢查循環(huán) 頸動脈 股動脈 肱動脈按壓位置 胸部胸骨下切跡（胸口劍突處）上兩指胸骨正中 乳頭連線下一橫指 部位或胸部正中乳頭連線水平按壓方式 兩只手掌根重疊 兩只手掌根重疊/

5、一只手 2指（以環(huán)繞胸部雙 掌根 手的拇指，二人法）按壓深度 至少5cm 23cm 12cm按壓頻率 至少100次/min 100次/min 100次/min按壓通氣比 30：2/單人或 30：2/單人或 30：2/單人或雙人 15：2/雙人 15：2/雙人潮氣量比 500600mL 8mL/kg（150200mL） 3050mLAED 有AED設(shè)備條件下，請先使用AED除顫1次， 不推薦使用 然后進行5個周期CPR （1）按壓部位：胸骨中下1/3處。 （2）按壓手法：術(shù)者以一手掌概部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸

6、直，利用上身重量垂直下壓。兒童和嬰兒因心臟位置較成人稍高，故按壓部位應(yīng)在胸骨中部。對幼兒可用單手掌根部按壓，對嬰兒或新生兒可用一手的示指和中指擠壓，或用雙手環(huán)抱胸廓兩拇指按壓。 （3）按壓幅度：為保證按壓有效，一般宜使胸廓下陷為兒童23cm、嬰兒11.5cm及成人至少5cm，而后迅速放松，反復進行。 （4）按壓時間：放松時間=1：1。 （5）按壓頻率：不低于100次/min，每連續(xù)按壓30次后給予2次人工呼吸（胸外按壓：人工呼吸=30：2）。操作5個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及人工呼吸10秒，如已恢復，進行進一步生命支持；如頸動脈搏動及人工呼吸未恢復，繼續(xù)上述操作5個循環(huán)后再次判斷，直至高級生命

7、支持人員及儀器設(shè)備的到達。4. 對于復蘇有效患者，進行床旁監(jiān)護和繼續(xù)高級生命支持治療。5. 對于意識恢復患者，整理患者衣服、保暖，給予心理安撫和床旁守護，記錄搶救經(jīng)過。 【注意事項】1. 人工呼吸時送氣量不宜過大，以免引起患者胃部脹氣。2. 胸外心臟按壓時要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。3. 胸外心臟按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直。按壓時，手掌掌根不能離開胸壁。 【健康指導】對于意識恢復患者，安撫患者，囑咐絕對臥床休息，保持安靜。 【效果評價】 1. 缺氧情況明顯改善。2. 瞳孔由大變小。3. 動

8、脈收縮壓60mmHg。4. 有知覺反射、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸。5. 患者情緒穩(wěn)定，無恐懼和緊張感。第二節(jié) 簡易呼吸氣囊使用技術(shù)及操作規(guī)程 【操作評估】1. 迅速、準確判斷患者有無呼吸，判斷患者呼吸通過看、聽、感覺（看胸部有無起伏；聽有無呼吸音；感覺有無氣流逸出。）三步驟來完成，判斷時間不能少于5秒，不能超過10秒，無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。2. 用物準備 呼吸氣囊（圖4-1）、合適的面罩、供氧設(shè)備、搶救用物及搶救藥物。3. 操作者自身準備 著裝整齊，洗手、戴口罩；能準確判斷患者的病情；熟悉簡易呼吸氣囊的使用方法；操作手法熟練。 【實施步驟】1. 擺好體位 患者去枕仰臥、頭后仰，清除

9、口腔異物，如有活動性義齒應(yīng)取下。2. 開放呼吸道 采用仰頭抬頦法。3. 將簡易呼吸氣囊連接氧氣，氧流量810L/min。4. 一手以“EC”（圖4-2）的手法固定面罩；另一手擠壓簡易氣囊，將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量810L/min，每次送400600mL，頻率1020次/min。5. 觀察、記錄病情并做好解釋工作。6. 整理床單位、用物，患者取舒適體位。 【注意事項】1. 面罩的選擇決定最佳使用效果。2. 應(yīng)用氧氣儲氣袋調(diào)節(jié)氧流量致使其鼓起。3. 隨時觀察應(yīng)用效果。4. 并發(fā)癥的觀察與處理。5. 適當?shù)牡暮粑l率。6. 鴨嘴閥是否正常工作。7. 接氧氣時，注意氧氣管是否連接穩(wěn)固。8. 如果操

10、作中單身閥受到嘔吐物、血液等污染時，用力擠壓球體數(shù)次，將積物清除，將單向閥卸下用水清洗。 9. 簡易呼吸氣囊的清潔與消毒 將簡易呼吸器各配件依順序拆開。置入2%戊二醛堿性溶液中浸泡10小時。取出后用清水沖洗所有配件。儲氧氣袋禁用消毒劑浸泡，因易損壞。特殊感染患者，可用環(huán)氧乙烷熏蒸。消毒后的部件應(yīng)完全干燥后檢查是否有損壞，將部件依順序組裝。做好測試工作，完好備用。 【健康指導】 1. 安撫患者，促進情緒穩(wěn)定以配合治療。 2. 交代患者應(yīng)用簡易氣囊輔助呼吸后必須繼續(xù)氧療。應(yīng)用氧氣筒吸氧時，應(yīng)注意防火、防油、防熱、防震。 3. 鼓勵家屬給予患者心理支持，緩解緊張情緒。 【效果評價】 1. 操作熟練，

11、手法正確，實施有效。 2. 患者呼吸平穩(wěn)，缺氧癥狀改善。 3. 呼吸氣囊擠壓力度和頻率適宜，動作精煉。 4. 患者無病發(fā)癥。第三節(jié) 電除顫技術(shù)及操作規(guī)程 心臟電除顫是用電能治療異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復為竇性心律的方法，亦稱心臟電復律。心臟電復律的方式有同步和非同步兩種。同步電復律是利用患者心電圖中R波觸發(fā)同步裝置放電，使電流僅在心動周期的絕對不應(yīng)期發(fā)放，避免誘發(fā)心室顫動，常用于轉(zhuǎn)復心室顫動以外的各類異位性快速心律失常;非同步電指復律不用同步觸發(fā)裝置，可在心動周期的任何時間放電，常用于心室顫動的轉(zhuǎn)復。 【操作評估】 1. 評估患者 （1）病情狀況：患者病情是否符合電除顫適應(yīng)證，有無禁忌。 （

12、2）意識狀態(tài)：患者是否有心臟停搏、意識喪失。 （3）心電圖狀況：有無室顫波出現(xiàn)，要排除心電監(jiān)測的電極脫落或心電波形受到干擾而產(chǎn)生的假性室顫波形。 （4）除顫部位：是否有傷口、潮濕，有無敷料。如患者帶有植入性起搏器，應(yīng)避開起搏器部位至少10cm。 2. 評估用物 （1）使用前應(yīng)檢查除顫器各項功能是否完好，電源有無故障，充電是否完好，各種導線有無斷裂和接觸不良，同步性能是否正常。對選擇性電復律術(shù)前要特別檢查同步性能。 （2）備好各種搶救藥品和心肺復蘇所需的器械，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、心電監(jiān)測設(shè)備、呼吸機等，并建立靜脈通道。 3. 評估環(huán)境 操作前確定周圍人員無直接或間接與患者接觸。 4.

13、操作者自身評估 操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。 【實施步驟】 1. 迅速攜除顫器及導電糊或者生理鹽水紗布至患者旁，向患者或家屬解釋。 2. 將患者平臥于硬板床上，充分暴露胸壁。 3. 在電極板上涂以適量導電糊或者生理鹽水紗布，涂抹均勻。 4. 監(jiān)測患者心律，判斷心律失常類型，確認電復律方式為同步或非同步，選擇合適的能量。 5. 正確安放電極板位置，電極板分別置于胸骨右緣第2肋間和心尖部，電極板與皮膚緊密接觸，壓力適當。 6. 再次觀察心電示波，確實需要除顫，大聲囑其他人員離開，充電后雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫。 7. 放電后將電極固定原位片刻，觀察患者心電圖的改變。 8

14、. 如復律未成功，立即重新選擇能量充電，重復以上步驟。 9. 操作完畢，將能量開關(guān)回復至零位。 10. 清潔皮膚，安置患者于合適體位。 11. 持續(xù)監(jiān)測心率、心律，并遵醫(yī)囑用藥。 12. 記錄搶救時間及過程。 【注意事項】1. 除顫前確定患者除顫部位無潮濕、無敷料。如患者帶有植入性起搏器，應(yīng)注意避開起搏器位至少10cm。2. 除顫前確定周圍人員無直接或者間接與患者接觸。3. 操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。4. 運作迅速，準確。5. 保持除顫器完好備用。6. 常見并發(fā)癥及處理。 （1）皮膚燒傷：因多次電除顫或電極板未緊貼患者皮膚所致?；颊咂つw可有輕度的紅斑以及疼痛，35日能自行

15、緩解。如有出血、腫脹、破損皮膚消毒即可，必要時給予抗生素預防感染。 （2）必律失常：除顫后可能發(fā)生多種一過性心律失常，室顫患者可能出現(xiàn)竇性停搏、房室傳導陰滯等，應(yīng)立即給予相應(yīng)藥物處理和電起搏治療。 （3）心肌細胞損傷：多次電擊除顫對心肌有直接損傷，放電能量越大，次數(shù)越多，損傷越重?？沙霈F(xiàn)ST-T改變與心肌酶升高。放電對應(yīng)的心臟位置早期病理表現(xiàn)為變性、腫脹，與熱損傷的結(jié)果基本類似，后期可出現(xiàn)纖維化。 （4）肌肉疼痛：電擊時局部皮下組織或骨骼肌熱損傷導致，無需特殊處理。 【健康指導】1. 患者除顫前若意識清楚，應(yīng)向患者作必要的說明，盡量放松，避免緊張。2. 囑咐患者術(shù)后絕對臥床休息。 【效果評價】

16、1. 患者除顫部位皮膚完好無損傷。2. 自主心律或竇性心律恢復，無并發(fā)癥發(fā)生。3. 情緒穩(wěn)定。第四節(jié) 氣管內(nèi)插管技術(shù)及操作規(guī)程氣管內(nèi)插管技術(shù)是指將特制的氣管導管，經(jīng)口或鼻插入氣管內(nèi)，以保持呼吸道通暢，有利于清除呼吸道分泌物，保證有效的肺通氣或換氣，是目前建立人工呼吸道的兩個主要方法（氣管插管及氣管切開）之一。 【操作評估】 1. 評估患者是否具有氣管內(nèi)插管技術(shù)的適應(yīng)證或禁忌證。 （1）適應(yīng)證：解除上呼吸道的梗阻，會厭、聲帶水腫，嘔吐物、血塊等異物阻塞上呼吸道。呼吸道的保護，防止誤吸，吞咽不協(xié)調(diào)。包括昏迷或神志不清而有胃內(nèi)容物反流，隨時有誤吸危險者。保證呼吸道暢通，分泌物清除。呼吸道內(nèi)分泌物不能

17、自行咳出需氣管內(nèi)吸引者。通呼吸支持，呼吸衰竭，外科麻醉術(shù)后蘇醒，頜面部、頸部大手術(shù)以及全身氣管內(nèi)麻醉的各種手術(shù)患者，呼吸道難以保持通暢者，胸部外傷等。心搏驟停而進行心、肺、腦復蘇者，新生兒窒息復蘇者。 （2）禁忌證：喉頭水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下出血，嚴重出血性疾病。咽喉部燒傷、腫瘤或異物殘留者，嚴重氣管內(nèi)損傷。主動脈瘤壓迫呼吸道者。頸椎骨折或脫位者。張辦性氣胸未引流者。下呼吸道的分泌物潴留，氣管插管難以清除者，應(yīng)考慮積極的氣管切開。2.評估患者的病情 口腔、鼻腔黏膜有無潰瘍、破損，有無活動性義齒，評估呼吸頻率和節(jié)律。3. 操作者自身準備，熟悉氣管托管方法，熟悉呼吸道生理解剖。4. 清醒患者應(yīng)

18、當做好解釋工作，以取得患者的配合。5. 環(huán)境評估 環(huán)境是否適合氣管內(nèi)插管，一般應(yīng)在潔凈消毒環(huán)境下進行，緊急情況下除外。 【實施步驟】 1. 插管前準備 （1）向家屬交代插管的必要性和并發(fā)癥。 （2）患者有氣管插管的適應(yīng)證，但不一定插管成功，所以了解患者是否存在插管困難十分必要：探查鼻腔是否通暢，有無鼻中隔彎偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉等。鼻道大小是否符合所選用氣管導管的尺寸。檢查有無松動齲齒；義齒應(yīng)摘下。清除患者口、鼻腔分泌物，血液或胃反流物。檢查張口度，在2cm以下者不能經(jīng)口插管，應(yīng)改為其他途徑。檢查頸部活動度，活動受限者，插管可能會更困難。 （3）插管前應(yīng)充分準備好所需的器械、材料與藥品：喉鏡、

19、不同型號的氣管導管（表4-2）、管芯、牙墊、連接接頭、吸痰管、吸引器、面罩、簡易氣囊、固定帶、注射器。局部麻醉劑、水溶性潤滑劑、阿托品、鎮(zhèn)靜藥、肌肉松馳藥等。表4-2 氣管導管內(nèi)徑選擇 年 齡 選擇導管內(nèi)徑（mm) 兒童212歲 4.5以上（年齡/4） （4）插管前給予患者純氧吸人，糾正缺氧。2. 插管方法（1）經(jīng)口氣管插管基本步驟：檢查氣管導管球囊與氣囊是否漏氣?；颊呷⊙雠P位，頭后仰，使口咽和氣管基本保持在一條軸線上，面罩給氧，盡可能改善缺氧狀況，使SaO2維持在90%以上。操作者應(yīng)站在患者的頭頂側(cè)，左手持喉鏡柄，右手拇、示指將患者口唇牽開，若昏迷或牙關(guān)緊閉而難以手法張開者，可應(yīng)用開口器，從

20、患者右口角放入喉鏡片，把舌推向左側(cè)，視野內(nèi)不可露出舌體。將喉鏡片向前推進，直到看到會厭。左手稍用力將喉鏡略向前推進，喉鏡片前端進入舌根與會厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、向前提起。即可顯露聲門，如系直形喉鏡，其前端應(yīng)挑起會厭軟骨。右手執(zhí)氣管導管后端，使其前端自口右角入口腔，對準聲門，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管。如導管的彎度不佳，致前端難以接近聲門時，則可借助導管管芯，于導管旋入聲門后再將管芯退出。導管插入深度以門齒為準，在成人一般為2224cm。安置牙墊，退出鏡片，觀察導管外端有無氣體進出。若患者呼吸已停止，可用簡易呼吸氣囊通氣，觀察胸部有無起伏運動，并用聽診器聽呼吸音，以確定導管位置是否正確，

21、有條件時，可行床旁胸片或纖支鏡檢查來確定。用膠布固定導管外端和牙墊，并給氣囊充氣。氣體充氣多少推薦采用最小漏氣技術(shù)確定。具體體方法是：把聽診器放在頸部，緩慢向氣囊充氣，直到氣流聲消失；然后緩慢抽出0.250.5mL的氣體，在送氣峰壓時，可聽到少許漏氣，如為自主呼吸，則在呼氣末時可聞及少許漏氣。用吸痰管清除呼吸道分泌物，導管連接好通氣設(shè)備（呼吸機）即可。 （2）經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管基本步驟：經(jīng)鼻氣管托管原則與經(jīng)口腔相同，選一側(cè)通氣良好的鼻噴霧表面麻醉劑和滴入血管收縮藥及液狀石蠟，在氣管導管外壁涂潤滑劑，將導管先行垂直插入鼻孔，再沿鼻自然通過鼻后孔達咽腔。經(jīng)鼻腔盲插法：在氣管導管接近喉部時，操作者以衛(wèi)接

22、近導管外端，隨時聽導管內(nèi)呼氣氣流的強弱，或觀察氣流使管壁影響轉(zhuǎn)為模糊的程度，以判斷導管端口與聲門間的位置。此時可根據(jù)氣流聲音大小，前傾后仰調(diào)整頭部及旋轉(zhuǎn)導管改變指向左、右的方向，觸診頸前皮膚可了解導管前端位置到最佳時，推進導管進入聲門，如導管推進中受阻或氣流中斷，提示位置偏斜或誤入食管及梨狀窩，應(yīng)稍退出導管調(diào)整位置再試，必要時改為明視下插入。喉鏡引導下明視法：在導管管端到達咽腔后，用喉鏡監(jiān)視導管方向，對準聲門送入。纖維支氣管鏡引導下明視法：纖維支氣管鏡外涂抹水溶性潤滑劑，預先套上內(nèi)徑78.0mm的氣管導管，經(jīng)鼻孔進入咽腔，窺見會厭、聲門后，送入氣管。然后氣管導管沿纖支鏡引導插入氣管，再退出纖支

23、鏡，固定氣管導管外端。 （1） 經(jīng)口氣管插管的固定：剪一長35cm、寬2cm的膠布，從一端中間剪開32cm，未剪開一端固定在一側(cè)頰部，剪開一端膠布以氣管插管外露部分為中心，交叉固定在一另側(cè)頰部，注意要放置牙墊，防止患者雙齒咬合時夾閉氣管插管。膠布每日更換，做口腔護理時同時更換。 （2）經(jīng)鼻氣管插管的固定：剪一根長10cm、寬2.5cm的白布紋膠布，從中間剪開一部分，寬的一 端貼在鼻翼上，將另一兩條細長的膠布分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分。膠布每日更換1次?；蛴每噹Ы徊婀潭ㄓ陬^部，于耳后系一死結(jié)，此法患者易于接受。4. 并發(fā)癥 （1）氣管導管斜口被阻塞：當氣管由于病理的原因或體位的原因出現(xiàn)變形或移

24、位時，可使氣管壁與氣管導管的斜口相貼造成阻塞。 （2）氣管導管或套囊本身造成的梗阻：與導管或套囊的質(zhì)量有關(guān)，現(xiàn)很少發(fā)生。 （3）管理不當造成導管脫出或梗阻：如固定不牢，牙關(guān)緊閉咬住導管造成梗阻。導管插入過淺，體位改變時，導管斜口脫出聲門。導管壁痰痂、血塊、沖洗不徹底，造成梗阻。 （4）導管誤入單側(cè)支氣管或誤入食管。 （5）損傷和出血。 （6）神經(jīng)反射性意外。 【注意事項】1. 對呼吸困難或呼吸停止者，插管前應(yīng)先行人工呼吸、吸氧等，以免因插管費時而增加患者缺氧時間。2. 插管前檢查工具是否齊全適用，喉鏡燈泡是否明亮，套囊有無漏氣管。3. 選用刺激性小，大小合適的導管，應(yīng)根據(jù)患者年齡、性別、身材大

25、小來選擇。4. 注意插管運作要輕柔、準確而迅速。5. 導管插入所氣管后應(yīng)檢查兩肺呼吸音是否對稱，防止誤入一側(cè)支氣管導致對側(cè)肺不張。6. 插管后隨時檢查導管是否通暢，有無扭曲。吸痰時注意無菌操作，并且每次吸痰時間不長于15秒。7. 插管留置時間不宜過長，經(jīng)口氣管插管一般不超過72小時，超過72小時病情無改善者應(yīng)考慮改為經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管或氣管切開術(shù)。8. 必須嚴格按照拔管指片拔管，拔管后嚴密觀察患者生命體征，保持呼吸道通暢，及時復查動脈血氣，注意動脈血氣的變化。 【健康指導】1. 插管后，對于昏迷患者，向家屬解釋約事患者雙上肢的目的和意義，避免患者蘇醒后不配合拔管；對于清醒患者，向患者講解病情和治療

26、的必要性。2. 安撫患者，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解心理壓力。3. 指導患者用非語言方式表達需求，如搖鈴、手勢、寫字等來表達意圖。4. 指導患者糾正不正確的呼吸姿勢，指導患者腹式呼吸、縮唇呼吸以及有效的咳嗽訓練。 【效果評價】1. 插管順利，患者配合好，無并發(fā)癥發(fā)生。2. 導管固定美觀，無脫出。3.導管與呼吸機連接順利。第五節(jié) 環(huán)甲膜穿刺技術(shù)及操作規(guī)程環(huán)甲膜穿刺術(shù)僅僅是呼吸復蘇的一種急救措施，不能作為確定性處理。主要用于各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞以及喉頭水腫、頸部或面部外傷所致呼吸道阻塞需立即通氣急救者。 【操作評估】1. 熟練掌握環(huán)甲膜穿刺技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。 （1）適應(yīng)證：注

27、射表面麻醉藥。為喉、氣管內(nèi)其他操作做準備。注射治療藥物。導引支氣管留置給藥管。緩解喉梗阻。濕化痰液。3歲以下的小孩不宜做環(huán)甲膜切開者。 （2）禁忌證：有出血傾向者。2. 患者評估 （1）全身情況：患者目前病情、治療、用藥情況。 （2）局部情況：評估血管及皮膚組織情況，有無外傷手術(shù)史、氣管有無偏移。 （3）心理狀態(tài)：有無恐懼、焦慮等，以及合作程度。 （4）健康知識：對疾病與其環(huán)甲膜穿刺技術(shù)的認知程度。3. 評估環(huán)境 評估環(huán)境是否清潔、無菌，符合穿刺要求，根據(jù)情況做好環(huán)境準備。4. 評估用物 包括用物準備（79號注射針頭或用作通氣的粗針頭，無菌注射器，1%丁卡因或2%利多卡因溶液以及所需治療的藥物

28、，T管，必要時準備支氣管留置給藥管，氧氣和氧氣管道）。以等滲鹽水配制注入藥品，pH值適宜，以減少對氣管黏膜的刺激。5. 操作者自我評估 評估操作者對環(huán)甲膜穿刺技術(shù)的熟練程度和技術(shù)水平。操作者穿戴整齊、洗手、戴口罩。 【實施步驟】 1. 術(shù)前準備 核對患姓名、年齡、床號、診斷，向患者說明施行環(huán)甲膜穿刺的目的，消除不必要的顧慮，檢查穿刺用品是否齊全。2. 擺好體位 患者平臥或斜坡臥位，頭后仰，環(huán)甲膜前的皮膚按常規(guī)用碘酊及乙醇消毒。3. 左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入皮膚、筋膜及環(huán)甲膜，到達喉腔時有落空感，回抽注射器有空氣抽出，確定針尖在喉腔內(nèi)才能注射藥物，注意進針不要過深，

29、避免損傷喉后壁黏膜。注射速度宜快。4. 固定注射器手垂直位置，注入1%丁卡因或2%利多卡因溶液1mL，注射完畢后迅速拔出注射器及針頭，以消毒干棉球壓迫穿刺點片刻，針頭拔出以前應(yīng)防止喉部上下運動，否則容易損傷喉部的黏膜。5. 再按照穿刺目的進行其他操作。6. 可通過T管的上臂一端與針頭連接，T管的下臂接氧氣瓶而輸入氧氣。T管接氣口必須緊密不漏氣。7. 穿刺點用消毒干棉球壓近片刻。如穿刺點皮膚出血，干棉球壓迫的時間可適當延長，避免血液后流到氣管內(nèi)。8. 若經(jīng)針頭導入支氣管留置給藥管，則在針頭退出后，用紗面包裹并固定。9. 穿刺完畢后，整理用物，安撫患者，交代注意事項。 【注意事項】1. 穿刺時一定

30、要準確定位，定好解剖位置，否則易操作喉部?？隙ù倘牒砬缓螅拍茏⑸渎樽硭幓蛑委熕幬?。發(fā)生皮下氣腫和少量咯血，可予以對癥處理。2. 患者如出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難或局部腫痛等癥狀，可能為穿刺針刺氣管旁側(cè)所致，應(yīng)向患者做好解釋，告知不必緊張，一般可在數(shù)小時后癥狀消失。3. 劇烈咳嗽患者，各種止咳效果不佳時，不能應(yīng)用此療法。4. 環(huán)甲膜穿刺通氣用的針頭及T管，需常規(guī)消毒并備用。接口必須緊密不漏氣。 【健康指導】1. 囑患者注射藥物時勿吞咽及咳嗽，以免損傷喉部黏膜。2. 如患者咳出帶血的分泌物，囑患者勿緊張，一般均在12日內(nèi)即可消失。 【效果評價】1. 操作熟練，穿刺一次性成功。2. 患者滿意，無不良反

31、應(yīng)，局部無疼痛腫脹，無并發(fā)癥發(fā)生。3. 患者能掌握注意事項，并很好的配合穿刺手術(shù)。第六節(jié) 氣管切開術(shù)及操作規(guī)程氣管切開術(shù)或氣管造口術(shù)是通過頸前正中線，切開氣管上段前壁插入套管，以開呼吸道的急救手術(shù)。氣管切開術(shù)的時機，原則上需要做氣管切開者早切開比晚切開好，凡是臨床確認是氣管切開術(shù)的適應(yīng)證而無禁忌證，且用其他方法不可能長期維持呼吸道通暢者，為減少上呼吸道阻力和呼吸死腔，增加有效潮氣量或維持正壓通氣，應(yīng)早行氣管切開，因為氣管切開術(shù)后：便于清除呼吸道分泌物。減少呼吸死腔及阻力。解除上呼吸道梗阻。便于供氧，氣管內(nèi)給藥和霧化吸入等局部治療，以便于長時間人工通氣治療?；颊叻男暂^好。 【操作評估】1. 熟

32、練掌握氣管切開術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證 （1）適應(yīng)證：喉梗阻（腫瘤、外傷、炎癥；雙側(cè)聲帶外展麻痹；變態(tài)反應(yīng)性急性喉水腫；氣管鏡檢查后喉水腫；吞咽腐蝕劑后喉水腫；喉部瘢痕狹窄和異物等）。氣管上端阻塞（先天性氣管狹窄、氣管軟骨病、氣管軟骨環(huán)缺損等；氣管上段腔內(nèi)或腔外腫瘤壓迫而發(fā)生呼吸困難者；甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生傷口大血腫，壓迫氣管，引起呼吸困難者；復發(fā)性多軟骨炎患者喉部軟骨或氣管軟骨環(huán)受侵塌陷引起呼吸困難者）。氣管異物（已有嚴重的聲門水腫或損傷，如再插入氣管鏡會加重損傷，以后有可能引起喉狹窄者；或異物過大或特殊異物，經(jīng)氣管鏡取出有困難或有危險時。）引流下呼吸道分泌物（咳嗽反射受到抑制，分泌物阻塞引起呼吸困

33、難，如中樞或末梢原因引起的神經(jīng)肌肉性病變，全身性感染或中毒所致昏迷等）。防止分泌物或食物吸入氣管（吞咽反射障礙，喉反射受抑制者。）呼吸功能衰竭或喪失，氣管切開行機械通氣。慢性肺疾患引起通氣功能不足，作氣管切開以減少呼吸死腔。預防性氣管切開，咽、頭頸部大手術(shù)。重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者。 （2）禁忌證：凝血功能極度障礙、嚴重出血性疾病，呼吸道梗阻病變在氣管切開處以下者。2. 評估患者的病情 （1）呼吸頻率和節(jié)律，嚴密觀察患者呼吸變化。 （2）局部皮膚有無感染，清潔局部皮膚。 （3）清醒患者應(yīng)當做好解釋工作，取得患者配合，使患者安心接受手術(shù)。 （4）床旁備好搶救用物，如喉阻塞加重，應(yīng)立即報告

34、醫(yī)師。 （5）做好普魯卡因過敏試驗或應(yīng)用2%的利多卡因。3. 操作者自身準備 熟悉氣管切開方法，熟悉呼吸道生理解剖。4. 用物評估 包括的用物準備：備氣管切開包，另備無菌手套、無菌孔巾、局麻藥物（2%普魯卡因或2%利多卡因）、消毒液、棉球、碘仿紗布、膠布、旁照燈，吸引器、吸痰盤、氧氣、呼吸機等。5. 環(huán)境評估 環(huán)境是否適合氣管切開，一般應(yīng)在潔凈消毒環(huán)境下進行，緊急情況下除外。 【實施步驟】1. 擺好體位 患者取仰臥位，肩背下墊一薄枕，固定頭部，使喉結(jié)和胸骨切跡保持一直線，病情危重不能科臥者可取半臥位，頭向后仰。2. 消毒 按常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌孔巾，用1%2%普魯卡因或2%利多卡因做局部浸潤麻

35、醉。3. 備好用物 將用物帶至床旁，接好吸引器、氧氣、照明燈等，備好護理記錄單。4. 按年齡準備好合適型號的氣管套管（表4-3）。 表4-3 不同年齡患者選用氣管套管型號及直徑大小參考 患者年齡 選用氣管套管的號數(shù) 氣管套管外管壁直徑（mm) 45歲 2 6 610歲 3 7 1017歲 4 8 18歲以上女性 45 89 18歲以上男性 56 910 5. 建立靜脈通路 注意保留一務(wù)通路準備搶救時隨時給藥。6. 再次將患者體位擺好，取仰臥位，頭保持正中后仰位，肩下墊一小枕，頸部伸直，打開氣管切開包，配合手術(shù)醫(yī)師，隨時做好術(shù)中配合。7. 密切觀察患者生命體征情況，記錄術(shù)中患者病情變化。8. 術(shù)

36、中要做好血管結(jié)扎止血或有壓迫止血，應(yīng)避開頸前靜脈，關(guān)注意切勿損傷甲狀腺。止血要徹底，避免術(shù)后出血，填于切口內(nèi)的碘仿紗條24小時后取出。9. 于頸前正中線的環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上凹11.5cm處做34cm切口分離皮下組織并仔細結(jié)扎止血。10. 用拉鉤將切口向兩側(cè)拉開，顯露氣管前壁及甲狀腺峽部，將甲狀腺峽部向上推開，顯露氣管軟骨環(huán)，用注射器穿刺抽出氣體，確認為氣管后切開第35軟骨環(huán)。11. 用彎血管鉗或撐開器分開氣管切口，吸取分泌物，將帶導管芯的套管順勢插入氣管，快速撥出導管蕊，插入內(nèi)套管。12. 手術(shù)完畢，固定好氣管切開導管，以防脫出。將導管系帶在頸后系一死結(jié)。切口內(nèi)填塞碘仿紗條12塊，根據(jù)切口大

37、小酌情縫合，套管下墊一剪口紗布，以膠布固定。需人工呼吸者，將套囊充氣后連接呼吸機，行機械通氣治療。13. 整理好用物，安慰患者，交代注意事項。 【注意事項】1. 危急患者，以緊急切開呼吸道為原則，可不麻醉，先切開呼吸道后止血。2. 術(shù)前不宜用過量鎮(zhèn)靜藥，以免加重呼吸抑制。3. 皮膚切口解剖位置必須準確，以免引起大出血和縱隔氣腫。4. 注意檢查氣管套系帶的松緊度，太緊容易壓迫頸部血管，太松容易使套管脫管。5. 保持套管通暢，以及清除氣管內(nèi)分泌物。6. 氣管切開術(shù)后，禁用可待因、嗎啡等鎮(zhèn)咳藥及麻醉藥抑制咳嗽，使氣管內(nèi)分泌物不易咳出。7. 患者堵管過程中嚴密觀察患者病情變化，患者呼吸平穩(wěn)，發(fā)音正常，

38、堵管48小時后即可拔管。8. 拔管后嚴密消毒傷口周圍皮膚，用蝶形膠布拉攏固定，不必縫合，蓋上無菌敷料即可。 【健康指導】 1. 術(shù)前不宜給呼吸抑制劑，如嗎啡等，以免抑制呼吸。 2. 術(shù)后可以半臥位，可給予半流質(zhì)飲食或軟食，保持氣管套管通暢，內(nèi)套管至少每日清洗、消毒3次（蒸汽吸入、霧化吸入等），可給適當處理。換藥每日4次，保持傷口清潔。3. 經(jīng)常檢查套管固定帶的松緊，以容納一個手指的松緊為宜，防止因過松而致氣管外套脫出，引起窒息。4. 嚴密觀察病情變化 如術(shù)后再度發(fā)生喉阻塞應(yīng)考慮：內(nèi)套管阻塞。外套管阻塞。外套管脫出。5. 當喉阻塞已解除，病變消失，下呼吸道無明顯分泌物，按醫(yī)囑可予堵管。 （1）在

39、堵管過程中，必須嚴密觀察呼吸，尤在夜間平臥時，更應(yīng)注意呼吸是否平穩(wěn)。 （2）一般堵管48小時以上，呼吸無困難時，可考慮拔管。 （3）若有呼吸困難或痰液驟增時，應(yīng)立即拔除塞子。 （4）堵管48小時以上，呼吸平衡，一般情況好，即可拔管，拔管后12日，仍需嚴密觀察呼吸情況。 （5）囑患者12日內(nèi)勿隨意離開病房，如再發(fā)生呼吸困難，應(yīng)及時請醫(yī)師處理。 6. 傷口不需縫合，數(shù)日后可自行愈合?！拘Чu價】 1.操作熟練，患者配合好，無并發(fā)癥發(fā)生。 2 導管固定美觀，無脫出。 3. 導管與呼吸機連接順利。 4. 患者滿意，局部無疼痛、腫脹，能掌握注意事項。第七節(jié) 機械通氣技術(shù)及操作規(guī)程機械通氣是嚴重呼吸衰竭患

40、者患病期間的一種呼吸支持方法，通過機械通氣治療能使過去認為無法搶救的呼吸衰竭患者起死回生，病情好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯提高。但不正確的機械通氣不但不能起到搶救患者的目的，反而會加速患者的死亡。機械通氣分無創(chuàng)和有創(chuàng)，無創(chuàng)通氣是指應(yīng)用鼻或面罩以及鼻囊管或口接管連接呼吸機的一種通氣方法。有創(chuàng)機械通氣是指通過建立人工呼吸道與呼吸機相連的通氣方法。 一、常用通氣模式機械呼吸輸送的各種方式稱之為通氣模式。常用通氣模式有控制通氣（CV）、輔助控制通氣（A/CV）、間歇指令通氣（IMV）、同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV）。其他通氣模式有指令每分鐘通氣（MMV）、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）

41、、容量大的支持通氣（VSV）、容量保障壓力支持通氣（VAPS）。 二、常用機械通氣參數(shù)的設(shè)置1. 潮氣量（VT）潮氣量一般為1015mL/kg，慢性阻塞性肺疾病患者通常設(shè)在低限810mL/kg；ARDS患者、肺水腫、肺不張等順應(yīng)性差者可設(shè)在1215mL/kg。2. 呼吸頻率（F）新生兒3040次/min，嬰兒2830次/min，年長兒1625次/min，成人1220次/min。3.吸/呼比值（I/E）一般設(shè)為1：1.51：2.0。明顯限制性通氣功能障礙時，I/E設(shè)定為1：11：15；阻塞性通氣功能障礙設(shè)為1：1.51：2.0或者1：2.0以上；血流動力學不穩(wěn)定時，I/E不超過1：1.5。4.

42、吸氣流速（V1）只有定容型呼吸機才可直接設(shè)置V1，成人為40100L/min，平均為60L/min。5. 吸氧濃度（FiO2)慢性阻塞性肺部疾病患者給予低濃度吸氧，一般不大于40%；重度缺氧、一氧化碳中毒患者給予高濃度吸氧，氧濃度60%，但注意不能超過3日。6. 呼氣末正壓（PEEP）一般設(shè)置512cm H2O，不能大于15cmH2O。7. 觸發(fā)靈敏度（S）只用于有自主呼吸的患者。呼吸機分為流量觸發(fā)型和壓力觸發(fā)型。流量觸發(fā)型通常為13L/min，壓力觸發(fā)型通常為12cm H2O。三、無創(chuàng)通氣技術(shù)及操作規(guī)程 【操作評估】1. 評估患者是否具有無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證及禁忌證。 （1）適應(yīng)證：1）阻塞性睡

43、眠呼吸暫停低通氣（OSAHS）綜合征。2）暫不必實行有創(chuàng)通氣的急性或者慢性呼吸衰竭的患者，如肺部感染、支氣管哮喘、COPD患者的慢性呼吸衰竭急性發(fā)作。3）器官移植術(shù)后的通氣支持，高齡患者圍術(shù)期的通氣支持。4）肺水腫的治療。5）有創(chuàng)通氣撤離過程中的過度治療。6）宮內(nèi)窘迫。7）肺間質(zhì)纖維化、肺塵埃沉著?。▔m肺）。 （2）禁忌證：1）絕對禁忌證：心跳呼吸停止；自主呼吸微弱、神志不清不能配合；不合作；誤吸可能高的患者；鼻面部創(chuàng)傷、術(shù)后、畸形；合并其他器官功能衰竭者。2）相對禁忌證：呼吸道分泌物多、排痰障礙；極度緊張；嚴重感染；嚴重的低氧血癥（PaO245mmHg）、嚴重酸中毒（pH值7.20）；近期上

44、腹部手術(shù)后；嚴重肥胖：上呼吸道機械性梗阻。2. 了解患者對無創(chuàng)通氣的認識及合作程度。3. 操作者是否熟練掌握無創(chuàng)呼吸機的性能及操作原理。必須根據(jù)患者的病情準確及時判斷應(yīng)用何種呼吸機，準確調(diào)節(jié)好呼吸機的各種參數(shù)。4. 用物準備 必須準備好功能完善的各類型的無創(chuàng)呼吸機，供氧設(shè)備，各類型的呼吸機鼻、面罩、鼻囊管或接口器、唇封，呼吸機接頭，連接管道、頭帶、頭帽、PEV平臺漏氣閥，濾膜、細菌過濾器滅菌注射用水400mL等。 【實施步驟】1. 核對醫(yī)囑、患者。2. 向患者說明無創(chuàng)通氣的目的、方法及配合要點，消除恐懼，取得配合。3. 協(xié)助患者取舒適的體位，宜半坐位或坐位，一般宜抬高床頭300以上。4. 患者

45、適應(yīng)性試用 創(chuàng)通氣前必須試用和適應(yīng)連接方法，試用多種連接方法：鼻罩、面罩、鼻囊管或接口器等，吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器，調(diào)節(jié)好位置和松緊度，讓患者（或家屬）示范緊急拆除的方法。5. 正確選擇模式 無創(chuàng)通氣的模式：S（自主呼吸）模式；T（時間控制）模式；S/T（自主呼吸/時間控制自動切換）模式；CPAP（持續(xù)氣道正壓）模式；PC（壓力控制）模式；PAV（成比例輔助通氣）模式。一般選擇S模式；有呼吸暫停者，如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者宜選擇S/T模式。6. 恰當調(diào)節(jié)參數(shù) 無創(chuàng)呼吸機的常用參數(shù)：IPAP：吸氣相壓力48cmH2O；EPAP：呼氣末正壓從23cmH2O開始，510分鐘后逐漸增加

46、到治療水平。一般情況下，IPAP調(diào)節(jié)到1025cmH2O；EPAP調(diào)節(jié)為35cmH2O（I型呼吸衰竭顴ARDS時需增加），呼吸頻率1530次/min、潮氣量815mL/kg，吸氣斜率：0.0.5；呼氣斜率0.20.5；FiO2應(yīng)低于55%。7. 監(jiān)測無創(chuàng)通氣的運行狀態(tài)和效果 （1）評估患者的癥狀和體征有無改善，測量患者的生命體征。 （2）觀察患者的呼吸生理指標，包括血氧飽和度、潮氣量、動脈血氣等。查看呼吸機通氣參數(shù)。 （3）評估人機協(xié)調(diào)情況及鼻、面罩情況，查看有無漏氣。 （4）詢問患者有無不良反應(yīng)及并發(fā)癥，如不耐受、口咽干燥、胃脹氣、鼻及面部皮膚壞死，呼吸道分泌物潴留、排痰障礙、恐懼、眼部刺激

47、、誤吸等。 （5）無創(chuàng)通氣的療效判斷：患者一般在12小時內(nèi)主觀癥狀及氣體交換指標明顯改善。輕中度CO2潴留者46小時后好轉(zhuǎn)。慢性呼吸衰竭者有效時可長期應(yīng)用。 【健康指導】1. 告知患者在適應(yīng)無創(chuàng)通氣的過程中可能出現(xiàn)暫時性人機不協(xié)調(diào)、不耐受等不適，切勿過于緊張，以免影響療效。2. 鼓勵多喝水，避免口咽干燥。3. 指導定期進行有效咳嗽，用鼻吸氣、深呼吸、縮唇呼吸，盡量避免張口呼吸，以免胃腸脹氣。4. 勸說患者戒煙。無創(chuàng)通氣期間注意防火、防油、防煙霧。5. 向患者及家屬講解和示范家庭應(yīng)用無創(chuàng)通氣。掌握上機時應(yīng)先戴鼻、面罩，再開機；關(guān)機時先關(guān)機后再取下面罩，并立即給予氧氣吸入。注意在上機過程中，如出現(xiàn)

48、分泌物多須緊急排痰時，迅速摘下面罩，以免發(fā)生呼吸道阻塞。 【效果評價】1. 操作熟練，患者依從性好。2. 患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣后感覺良好，無不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生。3. 患者或家屬能解決應(yīng)急。四、有創(chuàng)通氣技術(shù)及操作規(guī)程 【操作評估】1.評估患者是否具有有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證及禁忌證。 （1）適應(yīng)證：1）心、肺、腦復蘇患者。2）神經(jīng)肌肉疾病引起的呼吸衰竭（重癥肌無力，脊髓灰質(zhì)炎、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等）。3）困鎮(zhèn)靜藥過量導致呼吸中樞抑制而引起的呼吸衰竭。4）ARDS患者（PaCO245mmHg、PaO260mmHg、pH值7.3）。5）重癥哮喘（PaCO2升高、pH值下降、神志改變、呼吸抑制和呼吸肌疲勞

49、）。6）COPD慢性呼吸衰竭急性惡化（pH值7.27.3、呼吸3040次/min、神志障礙、PaO23545mmHg）。7）各種大手術(shù)后需要輔助呼吸者。 （2）禁忌證1）嚴重肺大泡。2）高壓氣胸及縱隔氣腫未行引流。3）大咯血或者嚴重誤吸患者呼吸道未通暢前。4）支氣管胸膜瘺。5）急性心肌梗死。6）休克未糾正。2. 了解患者是否建立人工呼吸道（氣管插管或氣管切開），患者是否合作。對于昏迷、躁動的患者，應(yīng)予適當?shù)逆?zhèn)靜或約束。3. 對于清醒患者，說明機械通氣目的和注意事項，減輕患者心理顧慮，爭取患者最大限度的配合。4. 操作者自身評估 熟練掌握各種呼吸機的性能及操作原理和使用方法。5. 環(huán)境評估 環(huán)境

50、必須具備機械通氣的條件，潔凈、寬敞、明亮，最好最在監(jiān)護中進行操作。6. 用物評估 用物準備完全，呼吸機及完整的供氣設(shè)備，監(jiān)護儀，吸引裝置及用物，搶救用物搶救藥物、滅菌注射用水400mL等。 【實施步驟】1. 將有創(chuàng)通氣用物攜帶至患者床旁，安撫患者，準備上呼吸機。2. 建立人工呼吸道。3. 上呼吸機 連接好管道和氧氣，開呼吸機電源開關(guān)，開濕化器開關(guān)（保持蒸汽加溫時吸入的氣體溫度在3035），連接模擬肺，呼吸機自檢后，根據(jù)患者需要調(diào)節(jié)好通氣的模式和參數(shù)。在模擬肺上呼吸機運轉(zhuǎn)一切正常后接患者人工呼吸道進行通氣。4.正確選擇通氣模式 機械通氣開始時，最常用輔助控制通氣（A/CV），讓患者的呼吸肌休息。

51、隨著患者情況好轉(zhuǎn)，為脫機作準備，可選用部分呼吸肌做功的通氣模式，如同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV）以及PSV+SIMV。5.恰當設(shè)置與調(diào)節(jié)通氣參數(shù)。6. 嚴密監(jiān)測有創(chuàng)通氣狀況。 （1）嚴密觀察患者的體溫、心率、血壓、神志變化及尿量等。 （2）呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量的監(jiān)測：機械通氣的過程中要密切注意患者自主呼吸的頻率、節(jié)律與呼吸機是否同步。機械通氣后通氣量恰當，患者安靜。如出現(xiàn)煩躁、自主呼吸與呼吸機不同步，多由于通氣量不足或痰堵，應(yīng)及時清除痰液，增加能氣量。 （3）檢查氣囊是否有故障，檢查導管有無漏氣。 （4）血氣監(jiān)測：準確及時抽取動脈血氣，采取動脈血氣標本時應(yīng)注意在吸

52、引呼吸道分泌物和調(diào)整呼吸機參數(shù)30分鐘后采取。 （5）呼吸機的監(jiān)測：密切觀察呼吸機運轉(zhuǎn)及工作狀態(tài)，確?；颊叩纳踩Ｒ坏┖粑鼨C發(fā)生故障必須立即脫離呼吸機，立即采取人工呼吸氣囊或更換呼吸機，以保證患者的安全。 （6）濕化：加熱濕化器的溫度設(shè)備應(yīng)根據(jù)環(huán)境溫度、患者所需濕化量而室，一般情況下環(huán)境溫度越低，所需的濕化量越大，濕化器溫度應(yīng)設(shè)置較高，一般應(yīng)設(shè)置輸入氣體的溫度達33±2，應(yīng)提供至少30mg/L的水蒸氣，定期進行氣管內(nèi)分泌物吸引，定期氣管內(nèi)滴入濕化液。濕化量每日約500mL為宜。7. 呼吸機的撤離 肺功能正常、機械通氣時間短的患者如麻醉恢復期，撤機過程可迅速完成；而急性肺損傷、敗血

53、癥合并多器官功能衰竭、神經(jīng)-肌肉疾患等需長期機械通氣的患者，撤機過程需逐步進行，有時需數(shù)天才能完成整個撤機過程。 （1）脫機指征：一般情況好轉(zhuǎn)，神志恢復至正常狀態(tài)。停用鎮(zhèn)靜藥和肌肉松弛藥。呼吸衰竭的誘因和機械通氣的原因已解決或顯著改善。無膿毒血癥或顯著發(fā)熱。電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡已糾正。穩(wěn)定的心血管狀態(tài)。適當?shù)乃摺?（2）脫機指標：呼吸及咳嗽能力恢復，肺部感染基本控制。呼吸頻率30次/min，自主呼吸情況下，VT400mL。吸氧濃度FiO20.4和PEEP5cmH2O情況下，PaO260mmHg、PaO2/PAO20.35、肺泡-動脈分壓差（P（A-a）O2）350mmHg及PaO2/FiO2200。 （3）撤離呼吸機的步驟與方法：一般安排在白天醫(yī)護人員較多時撤機，同時做好患者的心理護理，最大限度減少緊張、焦慮、對呼吸機的依賴。根據(jù)患者的綜合治理情況選擇下列恰當?shù)拿摍C方法。1）一般撤機方法：在經(jīng)過原發(fā)病治療以及患者基本達到撤機條件后，即可試行停機。先充分吸出呼吸道分泌物，繼續(xù)通氣一段時間，待呼吸及心率平穩(wěn)后，撤去呼吸機，給予FiO2為35%45%鼻導管或面罩氧療。2）逐步減少SIMV次數(shù)，如SIMV次