腰椎間盤突出癥行椎間孔鏡治療與護(hù)理培訓(xùn)資料

1、腰椎間盤突出癥行椎間孔鏡治療與護(hù)理21、撕裂建議：保守、減壓、臭氧、射頻等32、膨出、膨出建議：保守、減壓、臭氧、射頻等43、突出、突出建議：椎間孔鏡摘除配合臭氧盤內(nèi)注射建議：椎間孔鏡摘除配合臭氧盤內(nèi)注射4、椎間盤脫垂或游離建議：1、若脫垂超過下位椎體1/3行手術(shù)治療，2、不到1/3可行椎間孔鏡摘除配合臭氧盤內(nèi)注射5、合并有椎管骨性狹窄、合并有椎管骨性狹窄建議：椎間盤后路鏡或手術(shù) 椎間孔鏡與脊柱椎間孔鏡與脊柱 內(nèi)窺鏡內(nèi)窺鏡 類似，是一個(gè)配備有燈光的管子，它從病人身類似，是一個(gè)配備有燈光的管子，它從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方（可以平可以斜的方式）進(jìn)入椎間孔，在安全工作三角區(qū)體側(cè)方或者側(cè)后方（可以平可

2、以斜的方式）進(jìn)入椎間孔，在安全工作三角區(qū)實(shí)施手術(shù)。在椎間盤纖維環(huán)之外做手術(shù)，在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到實(shí)施手術(shù)。在椎間盤纖維環(huán)之外做手術(shù)，在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突突出的出的髓核髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極封堵破損纖維環(huán)織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極封堵破損纖維環(huán)。 創(chuàng)傷小：皮膚切口僅創(chuàng)傷小：皮膚切口僅6mm6mm，如同一個(gè)黃豆粒大小出血不到如同一個(gè)黃豆粒大小出血不到20ml20ml，術(shù)后僅縫，術(shù)后僅縫1 1針針 。是同類手術(shù)中對病人創(chuàng)。是同類手術(shù)中對病人創(chuàng)傷最小、效果最好的

3、微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的手術(shù)。傷最小、效果最好的微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的手術(shù)。 二、椎間孔鏡簡介 椎間孔鏡技術(shù)于椎間孔鏡技術(shù)于1999 1999 年由美國年由美國 教授首創(chuàng)，教授首創(chuàng)，2002 2002 年德國脊柱外科學(xué)會主席年德國脊柱外科學(xué)會主席 （湯姆（湯姆. .胡蘭德胡蘭德) )教授在楊教授在楊式技術(shù)基礎(chǔ)上予以發(fā)展式技術(shù)基礎(chǔ)上予以發(fā)展, ,創(chuàng)新性的創(chuàng)新性的技術(shù)和相關(guān)的器械得到國際脊技術(shù)和相關(guān)的器械得到國際脊柱領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛認(rèn)同柱領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛認(rèn)同, ,已有超過千例手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)后才開始向全世已有超過千例手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)后才開始向全世界推廣，界推廣， 20072007年進(jìn)入中國。年進(jìn)入中國。 椎

4、間孔鏡椎間孔鏡: :外徑外徑 6.3mm, 306.3mm, 30度度, ,工作通道直徑工作通道直徑3.7mm 3.7mm 工作長度工作長度190mm 190mm ，注水及沖洗通道，注水及沖洗通道一、創(chuàng)口小一、創(chuàng)口小: : 背部微小切口，背部微小切口，0.5cm0.5cm至至0.7cm0.7cm，基本不留疤痕，有，基本不留疤痕，有“鑰匙孔鑰匙孔”之稱。之稱。二、疼痛輕二、疼痛輕: :患者疼痛感小，手術(shù)采取局部麻醉，患者在清醒的狀態(tài)下完成手患者疼痛感小，手術(shù)采取局部麻醉，患者在清醒的狀態(tài)下完成手術(shù)。術(shù)。三、恢復(fù)快三、恢復(fù)快: :不對骨質(zhì)造成損傷，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。不對骨質(zhì)造成損傷，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)

5、間縮短。四、住院時(shí)間短四、住院時(shí)間短: :一般情況下手術(shù)后一般情況下手術(shù)后2 2小時(shí)可下床，即刻可以進(jìn)食，當(dāng)天出院，小時(shí)可下床，即刻可以進(jìn)食，當(dāng)天出院，一周后基本恢復(fù)，費(fèi)用相對降低。一周后基本恢復(fù)，費(fèi)用相對降低。五、出血少五、出血少: :術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野清楚，加上采用雙極射頻等先進(jìn)術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野清楚，加上采用雙極射頻等先進(jìn)止血器械，有助于減少出血量。止血器械，有助于減少出血量。手術(shù)入路選擇手術(shù)入路選擇1、經(jīng)椎板間入路（后路）2、經(jīng)安全三角入路（側(cè)路） 手術(shù)步驟1、局麻、局麻2、切小口，約、切小口，約0.5mm-0.7mm3、穿刺針刺入椎間盤突出處并造影。、穿刺針刺入椎

6、間盤突出處并造影。4、插入導(dǎo)絲。、插入導(dǎo)絲。5、沿導(dǎo)絲、沿導(dǎo)絲置入置入1 1級擴(kuò)張管至盤內(nèi)逐漸置入級擴(kuò)張管至盤內(nèi)逐漸置入2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、級逐級擴(kuò)張管及工作套筒。、級逐級擴(kuò)張管及工作套筒。7 7、取出突出物、取出突出物 手術(shù)前根據(jù)突出或脫垂的髓核 位置和性質(zhì)選擇側(cè)臥位或俯臥位 4.椎間孔鏡及針鏡后路操作步驟一、定位根據(jù)患者的CT或者核磁來確定穿刺位置。如下圖：第一步：體表上標(biāo)出棘突正中線第二步：體表上標(biāo)出病變椎間盤間隙第三步：體表上標(biāo)出小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣第六步：體表上標(biāo)出突出物對側(cè)緣第五步：體表上標(biāo)出突出物外側(cè)緣第四步：體表上標(biāo)出硬膜囊外緣五、術(shù)前準(zhǔn)備消毒鋪巾及貼膜術(shù)前準(zhǔn)備六

7、、麻醉七、穿刺針穿刺穿刺針到硬膜外腔反復(fù)回抽看是否有腦脊液外滲八、置入導(dǎo)絲九、置入逐級擴(kuò)張?zhí)坠苤萌胍患墧U(kuò)張?zhí)坠苤萌攵墧U(kuò)張管置入三級擴(kuò)張管 置入四級擴(kuò)張管置入五級擴(kuò)張管 置入六級擴(kuò)張管十、置入工作套管 工作套管的選擇可以根據(jù)患者突出物的大小來定金屬錘固定套管十一、調(diào)節(jié)影像白平衡調(diào)節(jié)視野的白平衡讓視覺感更好十二、連接生理鹽水保持視野的清晰 剝離神經(jīng)根與粘連的髓核。髓核一般位于神經(jīng)根下部，應(yīng)仔細(xì)剝離神經(jīng)根與粘連的髓核。髓核一般位于神經(jīng)根下部，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，鉗取亞甲藍(lán)染色髓核。工作套管將神經(jīng)根和硬膜囊擋在外面辨認(rèn)，鉗取亞甲藍(lán)染色髓核。工作套管將神經(jīng)根和硬膜囊擋在外面只顯露髓核，可以方便的應(yīng)用雙極電凝或

8、雙極射頻止血而不用擔(dān)心只顯露髓核，可以方便的應(yīng)用雙極電凝或雙極射頻止血而不用擔(dān)心損傷神經(jīng)根和硬膜囊，這也是傳統(tǒng)后路鏡損傷神經(jīng)根和硬膜囊，這也是傳統(tǒng)后路鏡(MED)(MED)難以做到之處。難以做到之處。上圖髓核暴露于鏡下、髓核鉗鉗取髓核、臭氧消融髓核上圖髓核暴露于鏡下、髓核鉗鉗取髓核、臭氧消融髓核第三步: 調(diào)節(jié)影像咬除 黃韌帶進(jìn)入椎管 調(diào)節(jié)灌注速度至影像清晰，清理工作套管內(nèi)的殘留組織顯露黃韌帶。出血可以使用雙極射頻止血。用專用黃韌帶咬切鉗咬除黃韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)。硬膜囊、神經(jīng)根為硬膜外脂肪覆蓋可以用髓核鉗清除。將工作套管旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管內(nèi)將硬膜囊擋在工作套管外只顯露神經(jīng)根。分離神經(jīng)根和髓核，雙極電凝儀止

9、血，修復(fù)破損纖維。硬膜囊、神經(jīng)根被擋在工作套管外 只顯露髓核術(shù)后神經(jīng)根的下部是切除髓核后的照片雙極射頻電極通過椎間孔鏡的工作通道 獨(dú)特設(shè)計(jì)的雙極射頻電極工作原理 電極收縮突出的髓核 電極小關(guān)節(jié)囊止血 電極汽化髓核組織 采用獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極，鏡下達(dá)到工作區(qū)域，用于消融漂浮的絮狀物使視野清晰、止血、進(jìn)一步消融髓核、收縮后縱韌帶和纖維環(huán)。 電極熱皺縮纖維環(huán) C C型臂下看雙極射頻電極型臂下看雙極射頻電極 手術(shù)前根據(jù)突出或脫垂的髓核 位置和性質(zhì)選擇側(cè)臥位或俯臥位 首先沿著脊突標(biāo)記正中線，一般要旁開中線首先沿著脊突標(biāo)記正中線，一般要旁開中線 10-12 cm 10-12 cm。第一步

10、先標(biāo)出棘突中線第一步先標(biāo)出棘突中線 第二步標(biāo)出病變椎間盤第二步標(biāo)出病變椎間盤第三步如是L5-S1需要標(biāo)出髂嵴最高點(diǎn)，當(dāng)當(dāng)C C型臂放在側(cè)位時(shí)，用型臂放在側(cè)位時(shí)，用一個(gè)長的器械，如抓鉗，幫助確定進(jìn)針路線。當(dāng)達(dá)到突出的髓核一個(gè)長的器械，如抓鉗，幫助確定進(jìn)針路線。當(dāng)達(dá)到突出的髓核時(shí)，畫一條進(jìn)針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點(diǎn)。此點(diǎn)即時(shí)，畫一條進(jìn)針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點(diǎn)。此點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)。為進(jìn)針點(diǎn)。交叉點(diǎn)就是局麻進(jìn)針點(diǎn) 理想的進(jìn)針位置是稍微到達(dá)小關(guān)節(jié)突的頭端 手術(shù)采用局麻，常用的參考配方如下(可根據(jù)情況作適當(dāng)調(diào)整)：針頭插到關(guān)節(jié)突下緣 穿刺針先穿刺到上關(guān)節(jié)突下緣，然后往下壓低穿刺針先穿刺到

11、上關(guān)節(jié)突下緣，然后往下壓低針柄使穿刺針進(jìn)入正位片到達(dá)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，側(cè)針柄使穿刺針進(jìn)入正位片到達(dá)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，側(cè)位在椎體后緣。位在椎體后緣。C臂穿刺針的位置椎間盤顯影椎間盤顯影 逐步插入逐級擴(kuò)張管 插入工作套管 插入套管 造影劑注射完畢后，取出注射器，從穿刺針里造影劑注射完畢后，取出注射器，從穿刺針里先插入先插入10G的的導(dǎo)絲導(dǎo)絲，導(dǎo)絲不能超過穿刺針，然后導(dǎo)絲不能超過穿刺針，然后固定導(dǎo)絲退出固定導(dǎo)絲退出12號的穿刺針，號的穿刺針，X光定位確定正位片超過棘突、側(cè)位片上看不能進(jìn)入盤內(nèi)，光定位確定正位片超過棘突、側(cè)位片上看不能進(jìn)入盤內(nèi)，再沿著再沿著10G的的導(dǎo)絲導(dǎo)絲針插入針插入一級擴(kuò)張別超過導(dǎo)絲，一級擴(kuò)張

12、別超過導(dǎo)絲，然后然后逐級穿入逐級穿入2、3、4、5、6、7、級擴(kuò)張管。、級擴(kuò)張管。環(huán)據(jù)模型的位置環(huán)據(jù)模型的位置 正位正位C C型臂看環(huán)據(jù)的位置型臂看環(huán)據(jù)的位置 側(cè)位側(cè)位C C型臂看環(huán)據(jù)的位置型臂看環(huán)據(jù)的位置 工作套管示意圖工作套管示意圖 沿著沿著6或或7級逐級擴(kuò)張管級逐級擴(kuò)張管放置工作套管。設(shè)計(jì)有多種樣式的工作套放置工作套管。設(shè)計(jì)有多種樣式的工作套管以滿足不同管以滿足不同突出突出的特殊需要。標(biāo)準(zhǔn)配置提供的是最常用的工作的特殊需要。標(biāo)準(zhǔn)配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外徑都一樣是套管，所有工作套管的外徑都一樣是7.5 mm確定放好工作套管確定放好工作套管以后，取出導(dǎo)絲和以后，取出導(dǎo)絲

13、和逐級擴(kuò)張管逐級擴(kuò)張管.用用C型臂確定工作套管放置的位置。型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平頂端正好在中線，開口椎間盤水平頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。朝向突出的髓核。 連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)。打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)。打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水達(dá)到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。插入椎間孔鏡后可以看到流量和壓力對取得良好效果很重要。插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結(jié)構(gòu)。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)

14、別突出的髓核、各種組織結(jié)構(gòu)。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)別突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。神經(jīng)根和硬脊膜。鏡下看到突出髓核碎片 鏡下看到突出髓核碎片和硬膜囊 鏡下看到突出髓核碎片和神經(jīng)根 摘除髓核示意圖 C型臂下顯示 椎間孔鏡下看到 椎間孔鏡下看到摘取髓核碎片椎間孔鏡下看到摘取髓核碎片 摘除的髓核碎片摘除的髓核碎片 手術(shù)后神經(jīng)根清晰手術(shù)后神經(jīng)根清晰可見可見 第六步: 應(yīng)用雙極射頻修復(fù)殘留髓核和出血點(diǎn)凝血第七步： 注入臭氧，拔出工作套管，縫合切口，用無菌敷料貼敷傷口第七步：第七步：注入三氧注入三氧拔出工作套管，縫合切口，用無菌敷料貼敷傷口拔出工作套管，縫合切口，用無菌敷料貼敷傷口 三、椎間孔鏡圍手術(shù)期

15、護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前健康宣教與心理護(hù)理： 患者容易產(chǎn)生緊張、 懼怕心理， 擔(dān)心手術(shù)效果。對患者做好針對性心理護(hù)理， 用通俗易懂的語言向患者講解椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和操作過程， 消除患者對疾病與手術(shù)的憂慮、 恐懼， 增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心， 積極配合治療和護(hù)理。術(shù)前護(hù)理 手術(shù)前體位訓(xùn)練 椎間孔鏡手術(shù)要求患者俯臥位， 為耐受手術(shù)， 指導(dǎo)患者練習(xí)手術(shù)體位， 每天練習(xí)2 次， 每次30一60m in， 循序漸進(jìn)， 直至能堅(jiān)持1小時(shí)以上。術(shù)后護(hù)理 體位護(hù)理 患者術(shù)后回病房， 采取3 人平托搬運(yùn)法， 將患者移至病床上。術(shù)后平臥4 一6h ，待呼吸、 血壓平穩(wěn)后可翻身， 翻身過程及翻身后要保持脊柱在一水平線， 避免扭

16、轉(zhuǎn)， 側(cè)臥位應(yīng)稍前傾， 用稍硬的枕頭置于脊柱后。術(shù)后前24小時(shí)盡量不下床，不坐立。 病情觀察 監(jiān)測并記錄生命體征， 觀察雙下肢感覺、 活動(dòng)情況， 了解患者腰痛癥狀有無緩解、 麻木是否減輕、 直腿抬高度數(shù)有無增加、 有無大小便功能障礙等， 并與術(shù)前做比較， 如患者下肢疼痛、 麻木不消失或較術(shù)前加重， 下肢及肛門周圍感覺喪失加重或擴(kuò)大， 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生， 及時(shí)處理。 飲食護(hù)理 1、術(shù)前無須禁食，術(shù)后無胃腸道癥狀即刻即可進(jìn)食水。 2、 指導(dǎo)患者合理飲食， 以增加營養(yǎng)、 水分的攝人， 多食含纖維的食物， 如水果、 蔬菜等， 盡量少食甜食、 面食或喝冷飲料， 以防止腹脹、便秘的發(fā)生。 咳嗽的觀察與護(hù)理

17、術(shù)后要注意觀察患者有沒有感冒等情況，如有咳嗽，咳痰，便秘等增加腹內(nèi)壓的病情，要及時(shí)處理。以防止腹內(nèi)壓增加所致椎間盤內(nèi)壓力增大，髓核再發(fā)突出。 大小便護(hù)理 1、術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者在床上平臥位大小便。 2、尿色觀察。因術(shù)中使用美蘭作為顯像劑，部分美蘭被術(shù)中沖洗出來，部分經(jīng)腎臟代謝，因此尿液顏色呈藍(lán)綠色，患者尿液顏色多于術(shù)后 12小時(shí) 恢復(fù)正常，無須特殊處理。 3、術(shù)后24小時(shí) 之內(nèi)盡量在床上大小便，如有不能配合者，可遵醫(yī)囑下床，坐馬桶大小便，并帶腰圍。 4、如有便秘等情況不能強(qiáng)行排便，可使用緩瀉劑或灌腸。 康復(fù)鍛煉 功能鍛煉可增加腰背肌力， 有助于改善肌肉萎縮， 使腰背肌起到肌肉夾板作用，有利于腰背功能的恢復(fù)。向患者宣教鍛煉的意義， 幫助制定鍛煉計(jì)劃， 并予協(xié)助和指導(dǎo)鍛煉。 1、術(shù)后第1 天開始協(xié)助患者平臥于床上行直腿抬高訓(xùn)練， 防止神經(jīng)纖維粘連， 開始抬高30度， 每天活動(dòng)3 次， 每次30下左右， 創(chuàng)口牽拉疼痛減輕后逐漸增加抬高的角度和時(shí)間， 以患者能耐受為準(zhǔn)，逐步由被動(dòng)活動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)活動(dòng)， 直至抬高到60度以上; 2、術(shù)后第3 天開始行腰背肌功能鍛煉， 每天2次， 每次30 m in; 術(shù)后24小時(shí)， 患者戴腰圍并有人扶助下床走動(dòng)， 體質(zhì)較差及老年患者根據(jù)情況延遲1 一2天 ， 鍛煉次