中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染D

1、Infectious of the Central Nervous System 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例 女性，52歲。發(fā)熱、頭痛2天，加重伴精神異常半天 患者2天前受涼后發(fā)熱，測(cè)體溫38.5度，伴頭痛，在校醫(yī)院服用“感冒”藥及輸液無(wú)好轉(zhuǎn)。下午被發(fā)現(xiàn)精神恍惚，言語(yǔ)凌亂，不認(rèn)識(shí)家人。 查體：體溫38度。意識(shí)模糊，查體不合作。定向力差，理解力差，與外界接觸不良。四肢活動(dòng)自如。病理征未引出。 問(wèn)題：診斷思路？1. 病毒性腦炎的主要病原體感染途徑共同臨床特點(diǎn)&確診依據(jù)治療方法2. 病毒性腦膜炎&結(jié)核性腦膜炎&新型隱球菌腦膜炎鑒別診斷&治療本章重點(diǎn)n 各種生物性病原體侵犯腦

2、&脊髓實(shí)質(zhì)被膜 &血管等, 引起急性慢性炎癥(或非炎癥)性 疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(Infectious of the Central Nervous System)概念概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎脊髓炎腦脊髓炎 腦膜炎脊膜炎腦脊膜炎 腦膜腦炎 根據(jù)發(fā)病病程 根據(jù)感染部位 CNS病原體n 細(xì)菌n 病毒n 真菌n 寄生蟲(chóng)n 螺旋體n 立克次體n 朊蛋白n 腦膜n 腦實(shí)質(zhì)n脊髓膜n脊髓概念n 神經(jīng)干逆行感染 (嗜神經(jīng)病毒, neurotropic virus)n 血行感染概念n 直接感染CNS感染途徑第一節(jié) 病毒感染性疾病E 發(fā)熱頭痛&嘔吐E 癲癇發(fā)作: 全身或部分

3、性發(fā)作E 精神癥狀: 淡漠欣快煩躁不安視或聽(tīng)幻覺(jué)虛構(gòu)E 智能障礙: 定向力記憶力計(jì)算力理解力認(rèn)知力 等減退或喪失E 局灶神經(jīng)組織損害癥候: 失語(yǔ)偏盲偏癱腦神經(jīng) 核性麻痹&肌張力增高等E 頸強(qiáng)腦膜刺激征(+) 嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙, 發(fā)生腦疝等病毒性腦炎共同臨床特點(diǎn)(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)病因&發(fā)病機(jī)制n型皰疹病毒主要感染性器官n型單純皰疹病毒感染成人 少數(shù)兒童&青年為原發(fā)性感染n HSV-嗜神經(jīng) DNA病毒病因&發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制病理非對(duì)稱(chēng)性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)1. 任何年齡季

4、節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見(jiàn))多急性起病, 潛伏期221 d(平均6d)前驅(qū)癥狀: 發(fā)熱全身不適頭痛肌痛嗜睡 腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至12個(gè)月 臨床表現(xiàn)2. 臨床常見(jiàn)癥狀: 輕度意識(shí)障礙人格改變&記憶喪失 1/3病人出現(xiàn)全身性部分性癲癇發(fā)作 精神癥狀突出(虛構(gòu)淡漠欣快煩躁不安& 幻覺(jué))3. 病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展, 多有意識(shí)障礙(嗜睡 昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài), 早期也可出現(xiàn)昏迷 重癥者腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓 增高, 腦疝形成而死亡臨床表現(xiàn)腦脊液 壓力升高 細(xì)胞數(shù)增多(淋巴細(xì)胞、多核細(xì)胞）, 重癥可見(jiàn) 紅細(xì)胞Y 確診: HSV-IgG特異性抗

5、體滴度呈4倍增加 (=2次) Y 早期快速診斷: HSV-DNA(+)Y CSF一般不能分離出病毒 輔助檢查腦電圖 彌漫性異常, 以顳額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周期性復(fù)合波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期n 局灶性低密度區(qū)n 散布點(diǎn)狀高密度 (顳葉常見(jiàn))輔助檢查影像學(xué)檢查-CT額顳葉病灶為主, T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)病灶T1T2影像學(xué)檢查-MRI輔助檢查口唇或生殖道皰疹史, 發(fā)熱精神癥狀&意識(shí) 障礙, 癲癇發(fā)作&局灶性神經(jīng)體征CSF細(xì)胞增多出現(xiàn)紅細(xì)胞, 糖&氯化物正常EEG: 額顳為主的彌漫性異常CT或MRI: 額顳葉出血性腦軟化灶病原學(xué)診斷依據(jù):病毒分離PCR檢測(cè)&a

6、mp;急性 期與恢復(fù)期CSF抗體滴度特異性抗單純皰疹病毒治療有效診斷 無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(阿昔洛韋, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 長(zhǎng)療程p 副作用: 點(diǎn)滴部紅斑胃腸功能紊亂頭痛皮疹 震顫癲癇發(fā)作譫妄或昏迷血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶 暫時(shí)升高等 更昔洛韋: 510mg/(kg.d), i.v滴注, q12h, 1421d治療1. 病因治療 早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵W 干擾素轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素治療2. 免疫治療3. 對(duì)癥支持治療W 重癥&昏迷須維持營(yíng)養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡, 給予靜 脈高營(yíng)養(yǎng),

7、必要時(shí)小量輸血W 高熱: 物理降溫抗驚厥&鎮(zhèn)靜等W 腦水腫: 早期脫水降顱壓, 可短程用皮質(zhì)類(lèi)固醇W 加強(qiáng)護(hù)理, 保持呼吸道通暢, 預(yù)防褥瘡&呼吸道 感染等并發(fā)癥W 恢復(fù)期康復(fù)治療 目前用特異性抗HSV藥早期有效, 死亡率下降預(yù)后 致殘率&死亡率較高, 重癥者預(yù)后差病例 劉某，女性，42歲。頭痛、發(fā)熱，伴嘔吐1月 患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，表現(xiàn)為全頭痛，程度較劇，同時(shí)間斷發(fā)熱，體溫38-39度，注射抗生素后無(wú)好轉(zhuǎn)。頭痛逐漸加重，劇烈時(shí)伴嘔吐。無(wú)肢體活動(dòng)障礙。 查體：顱神經(jīng)檢查正常。四肢肌力及肌張力正常，四肢腱反射正常。頸項(xiàng)強(qiáng)直，克匿格征及布魯金斯基征陽(yáng)性。雙下肢病理

8、征未引出。 問(wèn)題：診斷思路？二、病毒性腦膜炎(Viral Meningitis)+ 病毒性腦膜炎(viral meningitis)是各種病毒感染 引起的軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)彌漫性炎癥綜合征+ 表現(xiàn)發(fā)熱頭痛&腦膜刺激征 病毒性腦膜炎是臨床最常見(jiàn)的 無(wú)菌性腦膜炎(aseptic meningitis)概念軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)發(fā)熱頭痛&腦膜刺激征經(jīng)糞-口途徑傳播病因&發(fā)病機(jī)制病毒感染彌漫性炎癥n 多由腸道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 包括: 脊髓灰質(zhì)炎病毒 柯薩奇病毒A & B ?？刹《镜萵 主要由糞-口途徑經(jīng)腸道入血 病毒血癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)病因

9、&發(fā)病機(jī)制1. 夏秋季高發(fā), 兒童多見(jiàn), 多急性起病v 全身中毒癥狀(發(fā)熱肌痛食欲減退腹瀉& 全身乏力)v 腦膜刺激征(頭痛嘔吐輕度頸強(qiáng)&Kernig征)v 病程: 患兒常1w, 成年可持續(xù)2w臨床表現(xiàn)2. 幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐&皮疹等, 頸強(qiáng)較輕或 缺如 腸道病毒71型腦膜炎常見(jiàn)手-足-口綜合征 ?？刹《?型腦膜炎常見(jiàn)非特異性皮疹臨床表現(xiàn)n CSF 壓力可 細(xì)胞數(shù)101 000106/L 蛋白可輕度, 糖正常 咽拭子糞便可分離腸道病毒 PCR檢查CSF病毒DNA有高敏感性&特異性輔助檢查 急性起病全身性感染中毒癥狀&腦膜刺激征 CSF淋巴細(xì)胞輕中

10、度 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高 確診: CSF病原學(xué)檢查 診斷本病呈自限性 病因治療: 抗病毒治療, 縮短病程&減輕癥狀 對(duì)癥治療: 嚴(yán)重頭痛可用止痛藥, 癲癇發(fā)作首選卡馬西平或苯妥英鈉 疑為腸道病毒感染應(yīng)注意糞便處理&洗手 治療三、 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病病因r單核細(xì)胞滲出-顱底腦膜r結(jié)核結(jié)節(jié)-腦膜&腦表面r腦室擴(kuò)張-腦積水r滲出或肉芽腫-室管膜病理1. 急性亞急性慢性病程, 常缺乏結(jié)核接觸史發(fā)熱頭痛嘔吐&體重減輕腦實(shí)質(zhì)損害+淡漠譫妄昏睡意識(shí)模糊+癲癇發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床表現(xiàn)2. 合并癥腦積水顱內(nèi)壓增高眼肌麻痹

11、去腦強(qiáng)直發(fā)作去皮質(zhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):皮膚結(jié)核菌素 胸部X線平片CSF: 壓力外觀微黃, 靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50500106/L蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)PCRCT: 基底池&皮層腦膜對(duì)比增強(qiáng)腦積水輔助檢查結(jié)核病史接觸史出現(xiàn)發(fā)熱頭痛嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細(xì)胞, 糖含量CSF抗酸涂片結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)PCR 診斷&鑒別診斷1. 診斷n患者臨床癥狀體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示 本病nCSF抗酸涂片()亦應(yīng)立即抗癆治療治療原則: 早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療1. 抗癆治療異煙肼(isoniazidum,

12、 INH)利福平(rifampicinum, RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 視神經(jīng)毒性-兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin, SM) 聽(tīng)神經(jīng)毒性-兒童孕婦盡量不用治療1. 抗癆治療表表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物主要的一線抗結(jié)核藥物藥物成人日常用量?jī)和沼昧坑盟幫緩接盟帟r(shí)間異煙肼600mg, q. d1020mg/kg靜脈及口服12年利福平450600mg, q.d1020mg/kg口服612月吡嗪酰胺500mg, t. i. d2030mg/kg口服23月乙胺丁醇750mg, q. d1520mg/kg口服2

13、3月鏈霉素750mg, q. d2030mg/kg肌注36月表9-1 主要的一線抗結(jié)核藥物治療1. 抗癆治療n WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療 常用異煙肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第4種藥: 鏈霉素乙胺丁醇(耐藥菌株)n 藥物副作用: 肝功能障礙 多發(fā)性神經(jīng)病 視神經(jīng)炎 癲癇發(fā)作 耳毒性治療1. 抗癆治療n適應(yīng)證: 重癥病人腦水腫引起ICP伴局灶性神經(jīng)體征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞 潑尼松, 成人60mg/d; 兒童13mg/(kg.d), p.o, 34w后逐漸減量, 23w停藥 不能排除真菌性腦膜炎時(shí), 應(yīng)合用抗真菌藥治療2. 皮質(zhì)類(lèi)固醇 n 重癥患者:地塞米松510mg, a-糜蛋白酶

14、4 000u, 透明質(zhì)酸酶1 500u, 鞘內(nèi)注射, 1次/23d顱內(nèi)壓增高: 滲透性利尿劑(20%甘露醇甘油果糖等)治療3. 處理合并癥 三、 新型隱球菌腦膜炎皮膚上呼吸道粘膜為條件致病菌宿主免疫力低下時(shí)致病新型隱球菌最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染病因&發(fā)病機(jī)制n新型隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可單獨(dú)發(fā)生全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常見(jiàn)病因&發(fā)病機(jī)制n 頭痛持續(xù)性進(jìn)行性加重間歇性n 早期低熱1. 起病隱襲, 進(jìn)展緩慢n 可急性發(fā)病發(fā)熱無(wú)發(fā)熱, 頭痛&嘔吐臨床表現(xiàn) 明顯的頸強(qiáng)& Kernig征 顱內(nèi)壓增高體征n 腦室梗阻-腦積水 其他局灶性體征n 蛛網(wǎng)膜粘連-腦神經(jīng)受損n 脊髓受壓-脊髓體征n 腦實(shí)質(zhì)受損表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2. 神經(jīng)系統(tǒng)體征1. CSF壓力正?；?淋巴細(xì)胞數(shù) 蛋白含量 糖 n 涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據(jù)輔助檢查2. CT&MRI證實(shí): 與隱球菌可能有關(guān)的W顱內(nèi)占位性病變W感染源W腦積水等3. 肺部X線可見(jiàn):類(lèi)似結(jié)核病灶肺炎樣改變 肺占位病變輔助檢查r 病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌癥艾滋病