冠脈造影簡(jiǎn)介

1、冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈的放射影像學(xué)冠狀動(dòng)脈的放射影像學(xué) 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定 左心室造影左心室造影冠狀動(dòng)脈的放射影像學(xué)冠狀動(dòng)脈的放射影像學(xué) 心臟在胸腔中的位置心臟在胸腔中的位置 造影時(shí)的視角體位與心臟的相對(duì)關(guān)系造影時(shí)的視角體位與心臟的相對(duì)關(guān)系 正常冠狀動(dòng)脈的大體解剖走行與變異正常冠狀動(dòng)脈的大體解剖走行與變異1 心臟位置及其與放射角度的相對(duì)關(guān)系心臟位置及其與放射角度的相對(duì)關(guān)系 胸腔橫斷面觀，心臟長(zhǎng)軸指向左前，與胸腔橫斷面觀，心臟長(zhǎng)軸指向左前，與矢狀面呈矢狀面呈45-60度角度角 左前斜左前斜60度和右前斜度和右前斜30度，是最常用的度，是最常用的體位體位 左前斜位

2、左前斜位60度時(shí)，視線從心尖穿過(guò)度時(shí)，視線從心尖穿過(guò) 右前斜位右前斜位30度時(shí)，所見(jiàn)為心臟側(cè)面，視度時(shí)，所見(jiàn)為心臟側(cè)面，視線垂直通過(guò)心臟長(zhǎng)軸線垂直通過(guò)心臟長(zhǎng)軸左冠狀動(dòng)脈主要血管不同體位下走行示意圖右前斜位逐漸加大右前斜位逐漸加大 左主干明顯縮短左主干明顯縮短 前降支與回旋支逐漸分開(kāi)，右前斜位前降支與回旋支逐漸分開(kāi)，右前斜位60-75度度 時(shí)，前降支顯影最長(zhǎng)時(shí)，前降支顯影最長(zhǎng) ，間隔支完全分開(kāi)，間隔支完全分開(kāi) 右前斜位右前斜位60-90度時(shí)，回旋支和鈍緣支顯影最度時(shí)，回旋支和鈍緣支顯影最佳佳 左前斜位逐漸加大左前斜位逐漸加大 各血管走行與相應(yīng)的右前斜位影像呈鏡像改變各血管走行與相應(yīng)的右前斜位影像

3、呈鏡像改變 左前斜位左前斜位75-90度時(shí)，前降支顯影最長(zhǎng)度時(shí)，前降支顯影最長(zhǎng)頭顱位逐漸加大頭顱位逐漸加大 左主干，前降支近段和回旋支近段逐漸伸長(zhǎng)左主干，前降支近段和回旋支近段逐漸伸長(zhǎng) 前降支和左回旋支逐漸分開(kāi)前降支和左回旋支逐漸分開(kāi) 左回旋支向視野上方移動(dòng)，造成與其他血管的左回旋支向視野上方移動(dòng)，造成與其他血管的重疊重疊尾傾逐漸加大尾傾逐漸加大 左主干長(zhǎng)度漸加大左主干長(zhǎng)度漸加大 前降支近端移向影像的頂端，在左前斜前降支近端移向影像的頂端，在左前斜30度至度至右前斜右前斜30度時(shí)與回旋支近端分開(kāi)，右前斜尾傾度時(shí)與回旋支近端分開(kāi)，右前斜尾傾時(shí)對(duì)角支顯影清楚時(shí)對(duì)角支顯影清楚 右前斜時(shí)左回旋支與鈍緣

4、支及對(duì)角支重疊，左右前斜時(shí)左回旋支與鈍緣支及對(duì)角支重疊，左前斜角度較大時(shí)可顯現(xiàn)，加大左或右前斜時(shí)前前斜角度較大時(shí)可顯現(xiàn)，加大左或右前斜時(shí)前三叉可顯現(xiàn)三叉可顯現(xiàn)2 右冠狀動(dòng)脈及其分支右冠狀動(dòng)脈及其分支 右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在心后十字之前右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在心后十字之前分枝為后降支動(dòng)脈和右房室動(dòng)脈分枝為后降支動(dòng)脈和右房室動(dòng)脈 圓錐動(dòng)脈圓錐動(dòng)脈 竇房結(jié)動(dòng)脈竇房結(jié)動(dòng)脈 銳緣支動(dòng)脈銳緣支動(dòng)脈 后降支動(dòng)脈后降支動(dòng)脈 右房室動(dòng)脈右房室動(dòng)脈3 左冠狀動(dòng)脈及其分支左冠狀動(dòng)脈及其分支 3.1 左主干左主干 發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過(guò)肺動(dòng)脈后，發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過(guò)肺動(dòng)脈后，走行于左心耳下

5、到達(dá)前室間溝走行于左心耳下到達(dá)前室間溝 充分暴露左主干的最佳體位是前后位或淺右前充分暴露左主干的最佳體位是前后位或淺右前斜位或淺左前斜位，一般角度不超過(guò)斜位或淺左前斜位，一般角度不超過(guò)15度度3.2 左前降支及分支左前降支及分支 左主干的延伸左主干的延伸 左前降支近段在右前斜位左前降支近段在右前斜位15-30度暴露最清楚度暴露最清楚 左前斜位時(shí)，近段縮短，而中遠(yuǎn)段暴露較好左前斜位時(shí)，近段縮短，而中遠(yuǎn)段暴露較好 間隔支動(dòng)脈間隔支動(dòng)脈 對(duì)角支動(dòng)脈對(duì)角支動(dòng)脈3.3 左回旋支及其分支左回旋支及其分支 從左主干呈直角發(fā)出，走行于左房室溝內(nèi)，到從左主干呈直角發(fā)出，走行于左房室溝內(nèi)，到達(dá)左室鈍角緣時(shí)開(kāi)始分支

6、達(dá)左室鈍角緣時(shí)開(kāi)始分支 分支變異較大分支變異較大 左前斜位左前斜位60度時(shí)，暴露最清楚度時(shí)，暴露最清楚 鈍角緣支鈍角緣支 竇房結(jié)動(dòng)脈竇房結(jié)動(dòng)脈4 冠狀動(dòng)脈分段冠狀動(dòng)脈分段 右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈 近段近段 開(kāi)口到第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處開(kāi)口到第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或右冠第一個(gè)彎曲部或右冠第一個(gè)彎曲部 中段中段 第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處到銳角第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處到銳角緣支動(dòng)脈發(fā)出處緣支動(dòng)脈發(fā)出處 遠(yuǎn)段遠(yuǎn)段 銳角緣支動(dòng)脈到后室間溝止銳角緣支動(dòng)脈到后室間溝止左前降支動(dòng)脈分段左前降支動(dòng)脈分段 近段近段 左主干末端到第一間隔支或第一對(duì)角支左主干末端到第一間隔支或第一對(duì)角支發(fā)出處發(fā)出處

7、 中段中段 第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處 遠(yuǎn)段遠(yuǎn)段 左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分回旋支動(dòng)脈分段回旋支動(dòng)脈分段 近段近段 開(kāi)口部到第一鈍緣支發(fā)出處開(kāi)口部到第一鈍緣支發(fā)出處 遠(yuǎn)段遠(yuǎn)段 第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動(dòng)脈終末第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動(dòng)脈終末5 冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì)類(lèi)型冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì)類(lèi)型 右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型 最常見(jiàn)最常見(jiàn) 70% 左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型 均衡型均衡型冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定1.1 冠脈造影正常的概念冠脈造影正常的概念 冠脈造影正常指在多個(gè)必要的或常用的投照角冠脈造影正常指在多個(gè)必要的或常用的投照角度

8、上清楚地暴露了全部冠狀動(dòng)脈主干，主要分度上清楚地暴露了全部冠狀動(dòng)脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動(dòng)脈及其分支沒(méi)支和分叉部位，顯示左右冠狀動(dòng)脈及其分支沒(méi)有缺如，管徑從其開(kāi)口至其末端逐漸變細(xì)，管有缺如，管徑從其開(kāi)口至其末端逐漸變細(xì)，管壁光滑柔軟，無(wú)狹窄等，血流壁光滑柔軟，無(wú)狹窄等，血流TIMI III級(jí)級(jí)1.2 正常的影像差異正常的影像差異 左主干長(zhǎng)短不一，左主干長(zhǎng)短不一，1-3厘米，個(gè)別無(wú)左主干厘米，個(gè)別無(wú)左主干 相同名稱(chēng)的冠狀動(dòng)脈其管徑相差很大相同名稱(chēng)的冠狀動(dòng)脈其管徑相差很大 主要分支血管如對(duì)角支、鈍緣支和銳緣支的長(zhǎng)主要分支血管如對(duì)角支、鈍緣支和銳緣支的長(zhǎng)短及管徑也有很大差異短及管徑也

9、有很大差異 上述的主要分支血管數(shù)目也不相同上述的主要分支血管數(shù)目也不相同 胖瘦會(huì)影響心臟的位置，相同投照角度下血管胖瘦會(huì)影響心臟的位置，相同投照角度下血管走行會(huì)有一定差異走行會(huì)有一定差異2 冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法 目測(cè)直徑法目測(cè)直徑法 通常使用，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者準(zhǔn)確性通常使用，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者準(zhǔn)確性很高很高 計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法 相對(duì)耗時(shí)，治療前為獲得相對(duì)耗時(shí)，治療前為獲得準(zhǔn)確的病變情況方使用準(zhǔn)確的病變情況方使用 冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲面積測(cè)定法冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲面積測(cè)定法 是判斷冠狀動(dòng)脈是判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度最準(zhǔn)確的方法，但技術(shù)條件要求高，狹窄程度最準(zhǔn)確的方法，但技術(shù)條件要求高

10、，耗費(fèi)資金大而不作常規(guī)耗費(fèi)資金大而不作常規(guī)Proudilit冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí) 一級(jí)，正常，無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄一級(jí)，正常，無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄 二級(jí)，輕度狹窄，狹窄小于二級(jí)，輕度狹窄，狹窄小于30% 三級(jí)，中度狹窄，狹窄介于三級(jí)，中度狹窄，狹窄介于30%50%間間 四級(jí)，重度狹窄，狹窄介于四級(jí)，重度狹窄，狹窄介于50%90%間間 五級(jí)，次全閉塞，狹窄程度大于五級(jí)，次全閉塞，狹窄程度大于90% 六級(jí)，完全閉塞，管腔完全閉塞，無(wú)血流通過(guò)六級(jí)，完全閉塞，管腔完全閉塞，無(wú)血流通過(guò)3 冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)特征冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)特征 向心性狹窄向心性狹窄 偏心性狹窄偏心性狹窄 局限性狹窄局限性狹

11、窄 狹窄長(zhǎng)度小于狹窄長(zhǎng)度小于10毫米毫米 管狀狹窄管狀狹窄 狹窄長(zhǎng)度介于狹窄長(zhǎng)度介于1020毫米間毫米間 彌漫性狹窄彌漫性狹窄 狹窄長(zhǎng)度大于狹窄長(zhǎng)度大于20毫米毫米 管腔不規(guī)則管腔不規(guī)則 狹窄程度小于狹窄程度小于25%的彌漫性病變的彌漫性病變 管腔閉塞管腔閉塞4 冠狀動(dòng)脈狹窄的劃分冠狀動(dòng)脈狹窄的劃分 按形態(tài)特征分按形態(tài)特征分 如如 向心性狹窄、偏心性狹窄、局限向心性狹窄、偏心性狹窄、局限性狹窄性狹窄 按狹窄程度分按狹窄程度分 如如 輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄 按狹窄所在的部位分按狹窄所在的部位分 如如 近段狹窄、中段狹窄、遠(yuǎn)近段狹窄、中段狹窄、遠(yuǎn)段狹窄段狹窄 按狹

12、窄所在的血管名稱(chēng)分按狹窄所在的血管名稱(chēng)分 如如 左主干狹窄、前降支左主干狹窄、前降支狹窄、回旋支狹窄、右冠狀動(dòng)脈狹窄、分支血管狹窄狹窄、回旋支狹窄、右冠狀動(dòng)脈狹窄、分支血管狹窄 按狹窄所累及的血管支數(shù)分按狹窄所累及的血管支數(shù)分 如如 單支血管狹窄、雙單支血管狹窄、雙支血管狹窄、三支血管狹窄支血管狹窄、三支血管狹窄幾種較為特殊的狹窄病變幾種較為特殊的狹窄病變 左主干病變左主干病變 右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或起始處病變右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或起始處病變 分叉處病變分叉處病變 成角病變成角病變 橋血管病變橋血管病變5 冠狀動(dòng)脈造影其他異常所見(jiàn)冠狀動(dòng)脈造影其他異常所見(jiàn) “瘤樣瘤樣”擴(kuò)張擴(kuò)張 潰瘍潰瘍 鈣化鈣化 夾層夾層

13、 血栓血栓 氣栓氣栓 痙攣痙攣 心肌橋壓迫現(xiàn)象心肌橋壓迫現(xiàn)象 側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)6 冠狀動(dòng)脈血流冠狀動(dòng)脈血流 當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄大于或等于當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄大于或等于40%50%時(shí)，時(shí)，冠狀動(dòng)脈對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)下降，即冠狀動(dòng)冠狀動(dòng)脈對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)下降，即冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力降低脈血流儲(chǔ)備能力降低 當(dāng)儲(chǔ)備能力由正常時(shí)的當(dāng)儲(chǔ)備能力由正常時(shí)的45倍下降至倍下降至22.5倍時(shí)，倍時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)臨床心絞痛癥狀便會(huì)出現(xiàn)臨床心絞痛癥狀 測(cè)定冠脈血流速度方法：電磁血流計(jì)法、冠脈測(cè)定冠脈血流速度方法：電磁血流計(jì)法、冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)管法，常用冠狀動(dòng)脈造影法內(nèi)多普勒導(dǎo)管法，常用冠狀動(dòng)脈造影法根據(jù)根據(jù)TIMI建議，將

14、冠脈血流速度分為四級(jí)建議，將冠脈血流速度分為四級(jí) TIMI 0 級(jí)：無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流級(jí)：無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流 TIMI 級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，梗塞級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動(dòng)脈充盈不完全區(qū)供血冠狀動(dòng)脈充盈不完全 TIMI 級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢較正常的冠狀動(dòng)脈慢 TIMI III級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除內(nèi)能迅速充盈和清除左心室造影左心室造影 左心室造影可在冠脈造影前

15、和冠脈造影后進(jìn)行，左心室造影可在冠脈造影前和冠脈造影后進(jìn)行，多數(shù)情況下是在冠脈造影后行左心室造影多數(shù)情況下是在冠脈造影后行左心室造影導(dǎo)管操作導(dǎo)管操作 經(jīng)股動(dòng)脈插入的豬尾導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈插入的豬尾導(dǎo)管 經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈插入的經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈插入的Sones導(dǎo)管導(dǎo)管 造影劑劑量通常為造影劑劑量通常為40ml，左心室顯著擴(kuò)大或二左心室顯著擴(kuò)大或二閉時(shí)閉時(shí)4550ml，左心室較小時(shí)左心室較小時(shí)3035ml，高壓注高壓注射器每秒注入射器每秒注入1015ml 注入壓力過(guò)高，可誘發(fā)室早，并增加壁內(nèi)注射注入壓力過(guò)高，可誘發(fā)室早，并增加壁內(nèi)注射的危險(xiǎn)的危險(xiǎn) 快速大劑量注入造影劑，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響快速大劑量注入造影

16、劑，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響造影劑的選擇造影劑的選擇1高滲性離子型造影劑高滲性離子型造影劑 有心肌負(fù)性肌力作用有心肌負(fù)性肌力作用 擴(kuò)血管作用持續(xù)時(shí)間短（擴(kuò)血管作用持續(xù)時(shí)間短（60s） 增加左心室舒張末期容積和壓力增加左心室舒張末期容積和壓力 可引起電生理紊亂可引起電生理紊亂 抑制腎功能抑制腎功能 過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率1/10002 低滲性非離子型造影劑低滲性非離子型造影劑 無(wú)明顯心肌負(fù)性肌力作用無(wú)明顯心肌負(fù)性肌力作用 擴(kuò)血管作用好擴(kuò)血管作用好 對(duì)左室舒張末期容積和壓力無(wú)明顯影響對(duì)左室舒張末期容積和壓力無(wú)明顯影響 對(duì)腎功能無(wú)明顯影響對(duì)腎功能無(wú)明顯影響 很少引起竇性抑制和房室傳導(dǎo)阻滯很少引起竇性

17、抑制和房室傳導(dǎo)阻滯 很少引起過(guò)敏反應(yīng)很少引起過(guò)敏反應(yīng) 價(jià)格昂貴價(jià)格昂貴壓力測(cè)定及壓力曲線壓力測(cè)定及壓力曲線 左心室造影前后需測(cè)定左心室壓力及壓力曲線左心室造影前后需測(cè)定左心室壓力及壓力曲線 正常的左心室壓力曲線呈高原型曲線正常的左心室壓力曲線呈高原型曲線 正常左心室收縮壓為正常左心室收縮壓為90140（平均（平均130）mmHg，左心室舒張末壓造影前小于左心室舒張末壓造影前小于12 mmHg，造影后小于造影后小于15 mmHg。 正常主動(dòng)脈與左心室的壓力階差小于正常主動(dòng)脈與左心室的壓力階差小于20 mmHg左心室收縮壓增高常見(jiàn)于左心室收縮壓增高常見(jiàn)于 高血壓高血壓 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄左心室收縮壓下降常見(jiàn)于左心室收縮壓下降常見(jiàn)于 休克休克 血容量不足血容量不足 心力衰竭心力衰竭左心室舒張壓增高常見(jiàn)于左心室舒張壓增高常見(jiàn)于 左心室衰竭左心室衰竭 大量心包積液大量心包積液 慢性縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎 心內(nèi)膜彈性纖維組織增生癥心內(nèi)膜彈性纖維組織增生癥 心內(nèi)膜下心肌纖維化心內(nèi)膜下心肌纖維化 中度以上主動(dòng)脈瓣和二尖瓣返流中度以上主動(dòng)脈瓣和二尖瓣返流異常左心室造影征象異常左心室造影征象 節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙 室壁運(yùn)動(dòng)減弱、