李淑玲 女性排卵障礙性不孕癥中醫(yī)證治思路

1、女性排卵障礙性不孕癥中醫(yī)證治思路李淑玲山東大學(xué)齊魯醫(yī)院排卵障礙是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一，約占20%-40%左右。它涉及兩個(gè)方面，一是卵子發(fā)育成熟障礙，二是卵子排出障礙，任何一方都會(huì)引起排卵功能障礙而致不孕。本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥。排卵障礙性不孕癥的病機(jī)多端，但腎虛則為其主要病機(jī)。 一. 腎為種子之根本 中醫(yī)認(rèn)為排卵功能障礙的主要病機(jī)在于腎。其次是肝腎天癸氣血之間的平衡失調(diào)。腎主生殖，腎藏精，腎貯藏著生命的基本熱能和動(dòng)力，“為水火之宅，生命之根”，溫煦化生著生殖功能。腎上通于腦，下連沖任二脈，系胞宮，是人體生長(zhǎng)發(fā)育盛衰和繁衍的根源，腎氣旺盛，性腺發(fā)育成熟，男子能生成良好的精

2、子，女子能培育出優(yōu)質(zhì)的卵子。正如王冰所說(shuō)：“腎氣全盛，沖任流通，精血漸盈，應(yīng)時(shí)而下”。因此，女性生殖功能的調(diào)節(jié)是通過(guò)“腦腎沖任胞宮”這條生殖軸來(lái)進(jìn)行的，這與西醫(yī)女性生殖功能的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)主要通過(guò)“中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦垂體卵巢”生殖軸的理論十分相似。這條生殖軸中腎的功能起著決定性的作用。腎氣旺盛，能培育優(yōu)良的卵子。二. 腎陰、腎陽(yáng)與排卵的關(guān)系腎為先天之本，腎主水主封藏，隨著人體的不斷發(fā)育成熟，腎中陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，陰陽(yáng)之精氣相互轉(zhuǎn)化，即所謂精化氣、氣化精也。天癸是人體發(fā)育時(shí)期促進(jìn)男精女血產(chǎn)生的物質(zhì)，來(lái)源于先天腎氣（天先天真氣，癸壬癸之水，壬為陽(yáng)水，癸為陰水），天癸者為先天腎中動(dòng)氣化生癸水至胞中，天癸的出現(xiàn)表

3、明人體性腺功能趨于萌動(dòng)并逐漸成熟。腎陰依靠腎陽(yáng)的溫煦生化，陽(yáng)化氣、陰成形。腎中陰精轉(zhuǎn)化為陽(yáng)氣，陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)則能排卵。景岳全書(shū)所說(shuō)：“陰中復(fù)有陽(yáng)，陽(yáng)中復(fù)有陰，陰陽(yáng)之道，本貴和平，則氣和調(diào)而萬(wàn)物生，此造化生成之理也”。體現(xiàn)了“陰生于陽(yáng)，陽(yáng)生于陰”，陰陽(yáng)互根，協(xié)同共濟(jì)的整體觀點(diǎn)。 因此調(diào)節(jié)腎陰腎陽(yáng)的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化是誘發(fā)排卵的依據(jù)。所說(shuō)腎氣虧損、命門火衰、精血虧虛、胞脈失養(yǎng)，皆不能攝精受孕，臨床表現(xiàn)為無(wú)排卵的月經(jīng)失調(diào)或黃體功能不健全的不孕癥。素問(wèn)上古天真論說(shuō)“陰陽(yáng)和，故能有子”，因此在辯證施治上，采用溫煦生化、糾正陰陽(yáng)的偏盛偏衰達(dá)到陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)，也體現(xiàn)了補(bǔ)腎以調(diào)理陰陽(yáng)，恢復(fù)和建立周期排卵的目的。 三. 沖任二

4、脈與排卵的關(guān)系受孕是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，首先要具備腎氣旺、真陰足、沖任二脈通暢的基本條件才能排卵和受孕。正如醫(yī)學(xué)源流考曰：“沖任二脈皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之海，此皆血之從生，而胎之所由系”。沖脈與十二脈相通，先天之精與后天之氣血匯聚于沖脈，任脈起于胞中，受納妊養(yǎng)，故有“沖為血海，任主胞胎之稱”。四. 肝與排卵的關(guān)系婦女以血為本、以氣為用，不孕癥患者長(zhǎng)年不孕多伴情志抑郁、肝氣不舒。肝主疏泄而性喜條達(dá)，肝臟功能正常則氣順血和，正如素問(wèn)舉痛論曰：“百病生于氣也”。心情郁悶、氣血失調(diào)，變癥百出。又因肝藏血而沖為血海，腎水能滋養(yǎng)肝木，若肝腎陰虧、沖任失養(yǎng)則月經(jīng)后期量少、閉經(jīng)、崩漏、不孕，充分說(shuō)明肝

5、腎既是母子關(guān)系又有精血同源的關(guān)系。雖強(qiáng)調(diào)肝腎的重要地位，但并不排斥它臟的作用，如脾統(tǒng)血等。五. 月經(jīng)正常是受孕的首要條件月經(jīng)常而不變，信而有期，是腎氣、天癸、沖任、胞宮共同生理活動(dòng)的體現(xiàn)。腎氣旺盛是人身陽(yáng)氣之根本，真陰充足是一身陰液的源泉。靈樞經(jīng)決氣有“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”的論述，準(zhǔn)確而形象的描述了孕育機(jī)制。而所謂“受精結(jié)胎，陰主成形，陽(yáng)主生化，胎孕乃成”。胎孕的形成，男女雙方都須具備一定的條件，正如女科正宗所云：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也”。正指出了女經(jīng)調(diào)才能有子，任何原因?qū)е略陆?jīng)不調(diào)如經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色的異常，崩漏，閉經(jīng)等，都反映了沖任失調(diào)，從而影響受孕。受孕還要掌握一定

6、的時(shí)機(jī)，女科準(zhǔn)繩胎前門曰：“天地生物，必有氤氳之時(shí)，萬(wàn)物叢生，必有樂(lè)育之時(shí)凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候”。所謂“的候”即排卵之日、受孕之時(shí)。六. 排卵功能障礙的基本治療調(diào)月經(jīng)、氣血為綱重視整體，精于辨證四期分治，序貫周期（一）調(diào)月經(jīng)、氣血為綱遵照古人“種子必先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)自易受孕”的原則，治療中基本原則：調(diào)理月經(jīng)。調(diào)月經(jīng)就是調(diào)氣血，多因腎氣不足，沖任失調(diào)，肝氣郁結(jié)而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，月經(jīng)紊亂又是卵巢功能失調(diào)的臨床表現(xiàn)，因此注重益腎、舒肝、養(yǎng)血等治法 月經(jīng)病的治療氣虛：往往以出血為主，補(bǔ)氣養(yǎng)血，主用黨參、黃芪、白術(shù)、阿膠、白芍等，不用當(dāng)歸（因當(dāng)歸性溫、活血）血虛：補(bǔ)血益氣，以血生于氣，主用圣愈

7、湯（四物湯加人參、黃芪，一般用黨參）氣郁：理氣活血，主用柴胡、香附、郁金、丹參、赤芍等，香附為血中氣藥，郁金為氣中之血藥，一味丹參功同四物，理氣活血不傷血。血瘀：活血化瘀兼行氣，主用當(dāng)歸、川芎、香附、丹參、山楂、坤草化瘀兼養(yǎng)血之品，少用桃紅。如崩漏患者，多見(jiàn)腎陰偏虛者，月經(jīng)先期，經(jīng)期延長(zhǎng)，崩中漏下，選用滋腎促排卵及大量收澀及炭類藥物，固澀止血。血止后再調(diào)經(jīng)，用煅龍牡、烏賊骨、旱蓮草、側(cè)柏葉、地榆炭、阿膠，也可加用生地、丹皮、白芍、女貞子、菟絲子等。如子宮發(fā)育不良的月經(jīng)不調(diào)，重點(diǎn)選用補(bǔ)腎藥血熱證：清熱涼血養(yǎng)陰，主用生地黃、丹皮、赤芍、旱蓮草、白芍、黃芩。滋陰清熱主用生熟地、女貞子、旱蓮草、山茱萸

8、。血寒：溫經(jīng)散寒兼理氣活血，主用吳茱萸、桂枝、當(dāng)歸、香附、丹參、川芎辛溫活血，少用桂附大辛大熱之品防耗氣動(dòng)血。腎虛加山茱萸、菟絲子、續(xù)斷、枸杞子之類。（二）重視整體，精于辨證排卵障礙性不孕癥是女性不孕癥中最常見(jiàn)的一種類型。治病必求于本，必須正確辨證，但在具體運(yùn)用藥物時(shí)要顧及到治標(biāo)。辨證以主病主證為依據(jù)，借鑒西醫(yī)的檢查手段，檢驗(yàn)結(jié)果，病理報(bào)告等等辨病與辨證相結(jié)合。如月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)屬于排卵障礙的患者，屬于腎陽(yáng)偏虛兼氣滯血瘀，多用仙靈脾、菟絲子、女貞子、覆盆子、枸杞子加柴胡、赤白芍、澤蘭、雞血藤、香附等，基礎(chǔ)體溫顯示雙相后，再改用貫序用藥法治療。多囊卵巢綜合癥形體豐盛兼夾濕痰，應(yīng)溫腎化痰，主用石菖蒲

9、、半夏、南星、紫石英、焦山楂、雞內(nèi)金等。對(duì)高催乳素血癥，因其有泌乳的特點(diǎn)，乳房屬胃，乳頭屬肝，多兼肝郁之癥，應(yīng)舒肝理氣和胃，常用柴胡、炒白芍、路路通、炒麥芽、公英等。對(duì)卵泡未破裂黃素化綜合征，特別是卵泡滯留和大卵泡型，多偏重于氣機(jī)阻滯，患者因長(zhǎng)期不孕處于精神緊張和應(yīng)激的狀態(tài)中，或因卵泡局部炎癥粘連等導(dǎo)致卵泡不破裂，宜在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加理氣活血藥，如香附、郁金、坤草、丹參等。（三）四期分治，序貫周期根據(jù)胞宮藏泄規(guī)律與腎中陰陽(yáng)消長(zhǎng)的關(guān)系，堅(jiān)持周期性治療，根據(jù)月經(jīng)的不同時(shí)期，采用不同的治療方法。月經(jīng)期（行經(jīng)期14天）： 此期血海由滿而溢，子宮瀉而不藏，故以氣血下行為順，主用益腎活血藥（柴胡、赤白芍、澤

10、蘭、坤草、女貞子、菟絲子、仙靈脾、枸杞子等）。 經(jīng)后期（月經(jīng)周期1215天）： 經(jīng)后腎虛精虧，子宮胞脈相對(duì)空虛，以陰血不足為主，子宮藏而不泄。陰精恢復(fù)的藥物，促使卵泡發(fā)育成熟，子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，BBT低相，常用滋陰補(bǔ)腎藥物或補(bǔ)腎中成藥，主用熟地、女貞子、枸杞子、旱蓮草、山萸肉、首烏、覆盆子、甘草等。 經(jīng)間期（月經(jīng)1215天）： 此期為重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)期，此時(shí)陰精蓄積充足、陰液滿溢，陽(yáng)性躁動(dòng)，只待化生，重點(diǎn)補(bǔ)腎活血，促排卵，主用菟絲子、枸杞子、丹參、枳殼、仙靈脾、川芎、紫石英等。經(jīng)前期（黃體期、月經(jīng)1625天）： 此期陽(yáng)氣經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的逐漸增長(zhǎng)，已達(dá)到重陽(yáng)的狀態(tài)，陰精與陽(yáng)精皆充盛，子宮、胞脈氣血滿盈，如胎元已結(jié)，則腎氣封藏，子宮也藏而不瀉，陰血聚于養(yǎng)胎。若未孕育，則在陽(yáng)氣的鼓動(dòng)下，子宮胞脈通達(dá)，經(jīng)血得以下泄，主用促黃體湯（黨參、黃芪、白術(shù)、仙靈脾、覆盆子、首烏、杜仲、女貞子等），或用補(bǔ)腎中成藥，桂附地黃膠囊