急診危機(jī)應(yīng)對(duì)與公關(guān)關(guān)系處理

1、急急 診診危機(jī)應(yīng)對(duì)與公關(guān)關(guān)系處理危機(jī)應(yīng)對(duì)與公關(guān)關(guān)系處理主講：陳云芳高級(jí)律師主講：陳云芳高級(jí)律師 2015年年4月月25日日 武漢武漢2現(xiàn)在的病人現(xiàn)在的病人 親人？親人？ 朋友？朋友？ 熟人？熟人？ 陌生人？陌生人？ 敵人？敵人？ 3我們面對(duì)的沖突我們面對(duì)的沖突 利：利： 技術(shù)不斷發(fā)展技術(shù)不斷發(fā)展 環(huán)境不斷改善環(huán)境不斷改善 新設(shè)備大量投入新設(shè)備大量投入 視野不斷拓展視野不斷拓展 弊：弊： 變化太快變化太快 人手緊張人手緊張 病人要求不斷提升病人要求不斷提升 管理日趨嚴(yán)格管理日趨嚴(yán)格 4狄更斯狄更斯雙城記雙城記 這是一個(gè)最好的時(shí)代，這是一個(gè)最壞的時(shí)這是一個(gè)最好的時(shí)代，這是一個(gè)最壞的時(shí)代；這是智慧的

2、時(shí)代，這是愚蠢的時(shí)代；代；這是智慧的時(shí)代，這是愚蠢的時(shí)代；這是信仰的時(shí)期，這是懷疑的時(shí)期；這是這是信仰的時(shí)期，這是懷疑的時(shí)期；這是光明的季節(jié)，這是黑暗的季節(jié)；這是希望光明的季節(jié)，這是黑暗的季節(jié)；這是希望之春，這是失望之冬；人們面前琳瑯滿目，之春，這是失望之冬；人們面前琳瑯滿目，人們面前一無所有；人們正在直上天堂，人們面前一無所有；人們正在直上天堂，人們正在直下地獄。人們正在直下地獄。 56依法治國(guó)路徑分析依法治國(guó)路徑分析7依法治國(guó)總目標(biāo)依法治國(guó)總目標(biāo)8風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)與結(jié)果之間的差異目標(biāo)與結(jié)果之間的差異死亡死亡 惡化惡化 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn) 治愈治愈 目標(biāo)目標(biāo) 9急診危機(jī)主要類別急診危機(jī)主要類別 人人 法律

3、主體、溝通能力、心理應(yīng)激、診療行為法律主體、溝通能力、心理應(yīng)激、診療行為 行為風(fēng)險(xiǎn)：疾病處置行為風(fēng)險(xiǎn)：疾病處置 行為風(fēng)險(xiǎn)：院前急救、配合、會(huì)診、收治行為風(fēng)險(xiǎn)：院前急救、配合、會(huì)診、收治 物物 證據(jù)、藥品、器械證據(jù)、藥品、器械 環(huán)境環(huán)境 流程、科室設(shè)置、硬件配置流程、科室設(shè)置、硬件配置 危機(jī)應(yīng)對(duì)與公關(guān)危機(jī)應(yīng)對(duì)與公關(guān)10急診工作特點(diǎn)急診工作特點(diǎn) 瞬間性瞬間性 高度緊張高度緊張 社會(huì)暴露性社會(huì)暴露性 高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)11風(fēng)險(xiǎn)控制程序風(fēng)險(xiǎn)控制程序 一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 二、科學(xué)溝通二、科學(xué)溝通 三、醫(yī)案制定三、醫(yī)案制定 四、實(shí)時(shí)監(jiān)控四、實(shí)時(shí)監(jiān)控 五、突發(fā)處置五、突發(fā)處置12關(guān)于急診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估關(guān)于急診風(fēng)險(xiǎn)

4、評(píng)估13嘔血猝死嘔血猝死 5月月9日日18：00，患者，女，患者，女，45歲，因歲，因“半小時(shí)內(nèi)暈厥半小時(shí)內(nèi)暈厥1次次”就診?？紤]暈厥待查，予一般檢查及支持治療。就診。考慮暈厥待查，予一般檢查及支持治療。 19：35，患者被轉(zhuǎn)送至留觀室時(shí)嘔吐一次，為咖啡色樣，患者被轉(zhuǎn)送至留觀室時(shí)嘔吐一次，為咖啡色樣液體，約液體，約100ml，嘔吐物，嘔吐物OB檢查為弱陽(yáng)性，診斷：暈厥檢查為弱陽(yáng)性，診斷：暈厥待查，上血？給予心電監(jiān)護(hù)、待查，上血？給予心電監(jiān)護(hù)、706代血漿等靜脈滴注。代血漿等靜脈滴注。 23：00，患者訴胸悶、胸痛，位于胸骨后段。當(dāng)時(shí)醫(yī)師，患者訴胸悶、胸痛，位于胸骨后段。當(dāng)時(shí)醫(yī)師“追問病史，數(shù)日

5、前患者曾在吃飯時(shí)有阻塞史，在外院就追問病史，數(shù)日前患者曾在吃飯時(shí)有阻塞史，在外院就診，診療經(jīng)過不詳，回家后自服食醋少許，后即有類似癥診，診療經(jīng)過不詳，回家后自服食醋少許，后即有類似癥狀。狀?！痹\斷為：暈厥待查，上血？化學(xué)性食管炎？治療措診斷為：暈厥待查，上血？化學(xué)性食管炎？治療措施為抑酸，保護(hù)消化道，暫觀。施為抑酸，保護(hù)消化道，暫觀。 留觀期間留觀期間14鑒定分析意見鑒定分析意見 1、本病例患者有暈厥、胸悶、胸痛等表現(xiàn)，既、本病例患者有暈厥、胸悶、胸痛等表現(xiàn)，既往有高血壓病史，來院急診時(shí)有血壓偏低，血色往有高血壓病史，來院急診時(shí)有血壓偏低，血色素下降等臨床表現(xiàn)，醫(yī)方未進(jìn)一步行相關(guān)檢查素下降等臨

6、床表現(xiàn)，醫(yī)方未進(jìn)一步行相關(guān)檢查（胃鏡、胸部（胃鏡、胸部CT）以明確診斷，在有活動(dòng)性出血）以明確診斷，在有活動(dòng)性出血的情況下囑其進(jìn)食，存在一定的過失；的情況下囑其進(jìn)食，存在一定的過失； 2、患者的死亡原因?yàn)樯舷来蟪鲅?，血塊堵、患者的死亡原因?yàn)樯舷来蟪鲅?，血塊堵塞氣道窒息所致，醫(yī)方的上述過失未能為搶救治塞氣道窒息所致，醫(yī)方的上述過失未能為搶救治療創(chuàng)造條件，與患者的死亡有一定的相關(guān)性。療創(chuàng)造條件，與患者的死亡有一定的相關(guān)性。 15關(guān)于急診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估關(guān)于急診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估16診療義務(wù)診療義務(wù) 侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法 第五十七條第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水

7、平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?；颊邠p害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。17溝溝 通通 個(gè)人之間在共同活動(dòng)中彼此交流思想、感個(gè)人之間在共同活動(dòng)中彼此交流思想、感情和知識(shí)等信息的過程。情和知識(shí)等信息的過程。 18溝通要素溝通要素 有目的有目的 有內(nèi)涵有內(nèi)涵 有效果有效果19風(fēng)險(xiǎn)控制程序風(fēng)險(xiǎn)控制程序 一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 二、科學(xué)溝通二、科學(xué)溝通 三、醫(yī)案制定三、醫(yī)案制定 四、實(shí)時(shí)監(jiān)控四、實(shí)時(shí)監(jiān)控 五、突發(fā)處置五、突發(fā)處置20溝通需掌握：溝通需掌握： 溝通主體溝通主體 溝通形式溝通形式 溝通內(nèi)涵溝通內(nèi)涵 溝通沖突溝通沖突 2122主

8、主 體體 法律主體法律主體 享有權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)的公民和法人享有權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)的公民和法人 公民公民自然人自然人 法人法人擬制的人擬制的人23溝通主體溝通主體 誰(shuí)與誰(shuí)溝通？誰(shuí)與誰(shuí)溝通？ 醫(yī)方是誰(shuí)？醫(yī)方是誰(shuí)？ 患方是誰(shuí)？患方是誰(shuí)？24溝通實(shí)施者溝通實(shí)施者醫(yī)方醫(yī)方 醫(yī)方主體醫(yī)方主體醫(yī)院、醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)院、醫(yī)師、護(hù)士 醫(yī)院是法人主體，不能進(jìn)行溝通，是賠償醫(yī)院是法人主體，不能進(jìn)行溝通，是賠償責(zé)任主體。責(zé)任主體。 醫(yī)師、護(hù)士是執(zhí)行職務(wù)的具體行為人，能醫(yī)師、護(hù)士是執(zhí)行職務(wù)的具體行為人，能進(jìn)行溝通，但不是賠償責(zé)任主體。進(jìn)行溝通，但不是賠償責(zé)任主體。25關(guān)于北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)生關(guān)于北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)生“醫(yī)療事故罪

9、醫(yī)療事故罪”一事一事 2011年年6月月22日，患者馬麗，女，日，患者馬麗，女，43歲，歲，因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀腺結(jié)節(jié)，因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀腺結(jié)節(jié)，慢性腎功能不全尿毒癥期，維持性血液透慢性腎功能不全尿毒癥期，維持性血液透析入住北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科。析入住北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科。 6月月24日，行甲狀旁腺摘除術(shù)。日，行甲狀旁腺摘除術(shù)。 6月月27日，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科。日，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科。 6月月29日日1:00，26兩次會(huì)診兩次會(huì)診 1:00余，會(huì)診醫(yī)師，張?chǎng)危瑢?shí)習(xí)醫(yī)師。余，會(huì)診醫(yī)師，張?chǎng)?，?shí)習(xí)醫(yī)師。 2:45，患者頸部疼痛加重，再次會(huì)診。，患者頸部疼痛加重，再次會(huì)診。 3:00，張

10、鑫查看頸前區(qū)明顯腫脹，傷口無滲血，張?chǎng)尾榭搭i前區(qū)明顯腫脹，傷口無滲血，建議查建議查B超，必要時(shí)行床旁氣管切開，氣管插管。超，必要時(shí)行床旁氣管切開，氣管插管。 B超中，患者呼吸困難，予以氧氣面罩（實(shí)際是超中，患者呼吸困難，予以氧氣面罩（實(shí)際是血腫壓迫氣管）。血腫壓迫氣管）。 3:50，患者檢查完畢，被推回病房時(shí)，突發(fā)窒息，患者檢查完畢，被推回病房時(shí)，突發(fā)窒息，呼吸停止，意識(shí)消失。呼吸停止，意識(shí)消失。 搶救后，搶救后，8月月14日死亡。日死亡。27尸檢報(bào)告尸檢報(bào)告 2011年年10月，法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究月，法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所出具司法鑒定意見書：所出具司法鑒定意見書： 認(rèn)定馬麗的死亡原

11、因?yàn)轭i部甲狀腺旁血腫形成，認(rèn)定馬麗的死亡原因?yàn)轭i部甲狀腺旁血腫形成，致頸部呼吸道受壓而發(fā)生窒息，終因多器官系致頸部呼吸道受壓而發(fā)生窒息，終因多器官系統(tǒng)功能障礙而死亡。統(tǒng)功能障礙而死亡。 28第一次鑒定第一次鑒定 2012年年6月月8日，西城區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定報(bào)告認(rèn)日，西城區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定報(bào)告認(rèn)為：為： 醫(yī)方對(duì)頸部血腫的判斷和處理不及時(shí)，是醫(yī)方對(duì)頸部血腫的判斷和處理不及時(shí)，是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。導(dǎo)致患者死亡的直接原因。 結(jié)論為：馬麗病例構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，結(jié)論為：馬麗病例構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，北京大學(xué)人民醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任。北京大學(xué)人民醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任。 29第二次鑒定第二次鑒定 2012年年8月月2

12、8日，北京醫(yī)學(xué)會(huì)出具了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。日，北京醫(yī)學(xué)會(huì)出具了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。專家分析意見認(rèn)為：專家分析意見認(rèn)為： 人民醫(yī)院在診治過程中存在以下過失：人民醫(yī)院在診治過程中存在以下過失： 一是讓僅取得醫(yī)師資格證、沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的人員獨(dú)一是讓僅取得醫(yī)師資格證、沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的人員獨(dú)自會(huì)診，違反了自會(huì)診，違反了醫(yī)院工作制度醫(yī)院工作制度關(guān)于會(huì)診制度的有關(guān)規(guī)關(guān)于會(huì)診制度的有關(guān)規(guī)定。定。 二是對(duì)患者頸部手術(shù)區(qū)域血腫壓迫氣管導(dǎo)致的窒息救治不二是對(duì)患者頸部手術(shù)區(qū)域血腫壓迫氣管導(dǎo)致的窒息救治不力，且救治不力與患者最終死亡之間存在因果關(guān)系，是患力，且救治不力與患者最終死亡之間存在因果關(guān)系，是患者死亡的

13、主要原因。者死亡的主要原因。 另外，該手術(shù)后患者第另外，該手術(shù)后患者第5天出現(xiàn)頸部手術(shù)區(qū)域血腫，屬罕天出現(xiàn)頸部手術(shù)區(qū)域血腫，屬罕見病例。患者存在見病例?；颊叽嬖凇奥阅I功能不全尿毒癥期、繼發(fā)性甲慢性腎功能不全尿毒癥期、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)狀旁腺功能亢進(jìn)”等多種基礎(chǔ)疾病，上述因素與患者最終等多種基礎(chǔ)疾病，上述因素與患者最終死亡有一定關(guān)系。死亡有一定關(guān)系。 最終鑒定結(jié)論最終鑒定結(jié)論：本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，院本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)有主要責(zé)任。方負(fù)有主要責(zé)任。30醫(yī)療事故罪醫(yī)療事故罪 刑法刑法第三百三十五條【醫(yī)療事故罪第三百三十五條【醫(yī)療事故罪】 醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診

14、人醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三死亡或嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。年以下有期徒刑或者拘役。 312008年最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的年最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一） 第五十六條第五十六條醫(yī)療事故案（刑法第三百三十五條）醫(yī)療事故案（刑法第三百三十五條）醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，應(yīng)予重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，應(yīng)予立案追訴。立案追訴。具有下列情形之一的，屬于本

15、條規(guī)定的具有下列情形之一的，屬于本條規(guī)定的 嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任： （一）擅離職守的；（一）擅離職守的； （二）無正當(dāng)理由拒絕對(duì)危急就診人實(shí)行必要的醫(yī)療救治的；（二）無正當(dāng)理由拒絕對(duì)危急就診人實(shí)行必要的醫(yī)療救治的； （三）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展試驗(yàn)性醫(yī)療的；（三）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展試驗(yàn)性醫(yī)療的； （四）嚴(yán)重違反查對(duì)、復(fù)核制度的；（四）嚴(yán)重違反查對(duì)、復(fù)核制度的； （五）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的；（五）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的； （六）嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的；（六）嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的； （七）其

16、他嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情形。（七）其他嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情形。本條規(guī)定的本條規(guī)定的 嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康，是指造成就診人嚴(yán)重殘疾、，是指造成就診人嚴(yán)重殘疾、重傷、感染艾滋病、病毒性肝炎等難以治愈的疾病或者其他嚴(yán)重?fù)p害重傷、感染艾滋病、病毒性肝炎等難以治愈的疾病或者其他嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的后果。就診人身體健康的后果。32非法行醫(yī)罪非法行醫(yī)罪 刑法刑法第三百三十六條【非法行醫(yī)罪第三百三十六條【非法行醫(yī)罪】 未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害

17、就診管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。十年以上有期徒刑，并處罰金。 33關(guān)于實(shí)習(xí)生關(guān)于實(shí)習(xí)生衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于正規(guī)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷畢業(yè)生試用期間的醫(yī)療活動(dòng)是否衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于正規(guī)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷畢業(yè)生試用期間的醫(yī)療活動(dòng)是否屬于非法行醫(yī)的批復(fù)屬于非法行醫(yī)的批復(fù) 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200258號(hào)號(hào)河北省衛(wèi)生廳：河北省衛(wèi)生廳： 你廳你廳關(guān)于國(guó)家正規(guī)畢業(yè)生見習(xí)期間發(fā)生醫(yī)療糾紛是否為非法行醫(yī)的關(guān)于國(guó)家正規(guī)畢業(yè)生見習(xí)期間發(fā)生醫(yī)療糾紛是否為非法行醫(yī)

18、的請(qǐng)示請(qǐng)示（冀衛(wèi)醫(yī)字（冀衛(wèi)醫(yī)字200243號(hào)）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：號(hào)）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下： 取得省級(jí)以上教育行政部門認(rèn)可的醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷的畢業(yè)取得省級(jí)以上教育行政部門認(rèn)可的醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷的畢業(yè)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)試用，可以在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下從事相應(yīng)的醫(yī)療活動(dòng)，生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)試用，可以在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下從事相應(yīng)的醫(yī)療活動(dòng)，不屬于非法行醫(yī)。不屬于非法行醫(yī)。 此復(fù)。此復(fù)。 衛(wèi)衛(wèi) 生生 部部 二二00二年五月二十九日二年五月二十九日 34醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定 第十二條醫(yī)學(xué)生在臨床帶教教師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，可以第十二條醫(yī)學(xué)生在臨床帶教教師的監(jiān)督、指導(dǎo)下

19、，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫(yī)囑和處方，對(duì)患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫(yī)囑和處方，對(duì)患者實(shí)施有關(guān)診療操作、參加有關(guān)的手術(shù)。實(shí)施有關(guān)診療操作、參加有關(guān)的手術(shù)。 第十三條試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在指導(dǎo)醫(yī)師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，第十三條試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在指導(dǎo)醫(yī)師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，可以為患者提供相應(yīng)的臨床診療服務(wù)?？梢詾榛颊咛峁┫鄳?yīng)的臨床診療服務(wù)。 第十四條醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床第十四

20、條醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動(dòng)必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)，不診療活動(dòng)必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)，不得獨(dú)自為患者提供臨床診療服務(wù)。臨床實(shí)踐過程中產(chǎn)生的得獨(dú)自為患者提供臨床診療服務(wù)。臨床實(shí)踐過程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料必須經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師審核有關(guān)診療的文字材料必須經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名后才能作為正式醫(yī)療文件。簽名后才能作為正式醫(yī)療文件。35法律責(zé)任法律責(zé)任 第十六條在醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐過程中發(fā)生的醫(yī)第十六條在醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐過程中發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)方原因造成療事故或醫(yī)療糾紛，經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)方原因造成的，由臨床教學(xué)基

21、地和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。的，由臨床教學(xué)基地和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。 因臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)不當(dāng)而導(dǎo)致的醫(yī)因臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)不當(dāng)而導(dǎo)致的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師承療事故或醫(yī)療糾紛，臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 第十七條醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在臨床帶第十七條醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下參與醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐教教師和指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下參與醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐活動(dòng)，不承擔(dān)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛責(zé)任?；顒?dòng)，不承擔(dān)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛責(zé)任。 醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生未經(jīng)臨床帶教教師或醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生未經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師同意，

22、擅自開展臨床診療活動(dòng)的，承擔(dān)指導(dǎo)醫(yī)師同意，擅自開展臨床診療活動(dòng)的，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。相應(yīng)的責(zé)任。36醫(yī)方主體法律要求醫(yī)方主體法律要求 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第十四條第十四條 醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。 未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。業(yè)活動(dòng)。37受刑事處罰后果受刑事處罰后果 第十五條有下列情形之一的，不予注冊(cè)：第十五條有下列情形之一的，

23、不予注冊(cè)：（一）不具有完全民事行為能力的；（一）不具有完全民事行為能力的；（二）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起（二）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿二年的；至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿二年的；（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿二年的；決定之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿二年的；（四）有國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)（四）有國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。38醫(yī)方的責(zé)任醫(yī)方的責(zé)任 民事責(zé)任民事責(zé)任 行政責(zé)任行政責(zé)任 刑事責(zé)任刑事責(zé)任39溝通對(duì)象

24、溝通對(duì)象患方患方 患方主體患方主體患者本人、患者家屬等患者本人、患者家屬等 患者本人患者本人 完全民事行為能力人（十八周歲以上并且心智、完全民事行為能力人（十八周歲以上并且心智、精神狀態(tài)健全的成年人）精神狀態(tài)健全的成年人）可以自己決定醫(yī)療可以自己決定醫(yī)療方案，有簽字權(quán)，也可以授權(quán)方案，有簽字權(quán)，也可以授權(quán)委托代理人（又稱委托代理人（又稱受托人）。受托人）。 無無/限制民事行為能力人限制民事行為能力人須由監(jiān)護(hù)人簽署醫(yī)須由監(jiān)護(hù)人簽署醫(yī)療文書，自己不能決定醫(yī)療方案。療文書，自己不能決定醫(yī)療方案。40他人簽字權(quán)他人簽字權(quán) 一、委托代理人一、委托代理人 近親屬（一般指有血親或姻親關(guān)系的近親屬（一般指有血

25、親或姻親關(guān)系的人），為人），為12人，人，建議在住院期間固定建議在住院期間固定 關(guān)系人關(guān)系人 二、監(jiān)護(hù)人二、監(jiān)護(hù)人配偶、子女、父母；兄弟配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母姐妹、祖父母、外祖父母 41關(guān)于關(guān)于“簽字簽字”效力之一效力之一 患者昏迷，沒有陪同人員，需要急救，怎患者昏迷，沒有陪同人員，需要急救，怎么辦？么辦？42侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法特殊告知特殊告知 第五十六條第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批

26、準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。43關(guān)于關(guān)于 “簽字簽字”效力之二效力之二 患者陪同人員有嫌疑，如何處理？患者陪同人員有嫌疑，如何處理？ 44關(guān)于查驗(yàn)身份證的權(quán)力關(guān)于查驗(yàn)身份證的權(quán)力 中華人民共和國(guó)居民身份證條例中華人民共和國(guó)居民身份證條例第二條規(guī)定：第二條規(guī)定：居住在中華人民共和國(guó)境內(nèi)的年滿十六周歲的中居住在中華人民共和國(guó)境內(nèi)的年滿十六周歲的中國(guó)公民應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定，申請(qǐng)領(lǐng)取中華人國(guó)公民應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定，申請(qǐng)領(lǐng)取中華人民共和國(guó)居民身份證。民共和國(guó)居民身份證。 第十三條規(guī)定：公安機(jī)關(guān)在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，有權(quán)查第十三條規(guī)定：公安機(jī)關(guān)在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，有權(quán)查驗(yàn)居民身份證，被查驗(yàn)

27、的公民不得拒絕。執(zhí)行任驗(yàn)居民身份證，被查驗(yàn)的公民不得拒絕。執(zhí)行任務(wù)的公安人員在查驗(yàn)公民的居民身份證時(shí)，應(yīng)當(dāng)務(wù)的公安人員在查驗(yàn)公民的居民身份證時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示自己的工作證件。公安機(jī)關(guān)除對(duì)于依照出示自己的工作證件。公安機(jī)關(guān)除對(duì)于依照中中華人民共和國(guó)刑事訴訟法華人民共和國(guó)刑事訴訟法被執(zhí)行強(qiáng)制措施的人被執(zhí)行強(qiáng)制措施的人以外，不得扣留公民的居民身份證。以外，不得扣留公民的居民身份證。45關(guān)于關(guān)于 “簽字簽字”效力之三效力之三 若患者不會(huì)簽字，如何處理？若患者不會(huì)簽字，如何處理？ 在空白處注明在空白處注明“患者系文盲，不會(huì)簽字，患者系文盲，不會(huì)簽字，以按手印為證以按手印為證”。 如果醫(yī)方代簽，有什么法律后果？

28、如果醫(yī)方代簽，有什么法律后果？46侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法過錯(cuò)推定過錯(cuò)推定 第五十八條：第五十八條： 患者有損害，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者有損害，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：有過錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。47關(guān)于關(guān)于 “簽字簽字”效力之四效力之四 如果患者拒絕治療方案，如何處理？如果患者拒絕治療方案，如何處理？ 如果患者拒絕治

29、療方案，甚至拒絕簽字，如果患者拒絕治療方案，甚至拒絕簽字，如何處理？如何處理？48侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法免責(zé)規(guī)定免責(zé)規(guī)定 第六十條第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：任： （一）患者或者其近親屬（一）患者或者其近親屬不配合不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療

30、機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。49病史需載明：病史需載明： 1、基本病情描述、基本病情描述 2、處理方案、處理方案 3.1 如果患者拒絕治療，則須由患者簽字；如果患者拒絕治療，則須由患者簽字；3.2 如果患者拒絕簽字，則須載明：患者拒如果患者拒絕簽字，則須載明：患者拒絕簽字絕簽字 4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知 5、后續(xù)處理方案、后續(xù)處理方案50關(guān)于關(guān)于 “簽字簽字”效力之五效力之五 如果患方要求放棄治療，如何處理？如果患方要求放棄治療，如何處理？51現(xiàn)代醫(yī)患溝通現(xiàn)代醫(yī)患溝通 侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法第

31、五十五條第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。5

32、2民事權(quán)利民事權(quán)利 民法通則民法通則 第九條第九條 公民從出生時(shí)起到死亡時(shí)止，具公民從出生時(shí)起到死亡時(shí)止，具有民事權(quán)利能力，依法享有民事權(quán)利，承有民事權(quán)利能力，依法享有民事權(quán)利，承擔(dān)民事義務(wù)。擔(dān)民事義務(wù)。 第十條公民的民事權(quán)利能力一律平等。第十條公民的民事權(quán)利能力一律平等。 53民事行為能力民事行為能力 第十一條十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能第十一條十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)，是完全民事行為能力人。力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)，是完全民事行為能力人。 十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生十六周歲以上不滿十八周歲的公民，

33、以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人?；顏碓吹?，視為完全民事行為能力人。第十二條十周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人，可以第十二條十周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人，可以進(jìn)行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動(dòng)；其他民事活動(dòng)由他的法定進(jìn)行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動(dòng)；其他民事活動(dòng)由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。 不滿十周歲的未成年人是無民事行為能力人，由他的法定代理人不滿十周歲的未成年人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動(dòng)。代理民事活動(dòng)。第十三條不能辨認(rèn)自己行為的精神病人是無民事行為能力人，

34、第十三條不能辨認(rèn)自己行為的精神病人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動(dòng)。由他的法定代理人代理民事活動(dòng)。 不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人是限制民事行為能力人，可以不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人是限制民事行為能力人，可以進(jìn)行與他的精神健康狀況相適應(yīng)的民事活動(dòng)；其他民事活動(dòng)由他的法進(jìn)行與他的精神健康狀況相適應(yīng)的民事活動(dòng)；其他民事活動(dòng)由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。第十四條無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護(hù)人是第十四條無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護(hù)人是他的法定代理人。他的法定代理人。 54最高人民法院印發(fā)最

35、高人民法院印發(fā)關(guān)于貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)民法通則關(guān)于貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)民法通則若干問題的意見（試行）若干問題的意見（試行）的通知的通知 精神病人（包括癡呆癥人）如果沒有判斷能精神病人（包括癡呆癥人）如果沒有判斷能力和自我保護(hù)能力，不知其行為后果的，可以認(rèn)力和自我保護(hù)能力，不知其行為后果的，可以認(rèn)定為不能辨認(rèn)自己行為的人；對(duì)于比較復(fù)雜的事定為不能辨認(rèn)自己行為的人；對(duì)于比較復(fù)雜的事物或者比較重大的行為缺乏判斷能力和自我保護(hù)物或者比較重大的行為缺乏判斷能力和自我保護(hù)能力，并且不能預(yù)見其行為后果的，可以認(rèn)定為能力，并且不能預(yù)見其行為后果的，可以認(rèn)定為不能完全辨認(rèn)自己行為的人。不能完全辨認(rèn)自己行為的

36、人。 55患方要求放棄治療標(biāo)準(zhǔn)患方要求放棄治療標(biāo)準(zhǔn) 患者有判斷能力，有權(quán)自行處分自己的權(quán)患者有判斷能力，有權(quán)自行處分自己的權(quán)利利意思自治原則。意思自治原則。 患者沒有判斷能力，由近親屬?zèng)Q定?；颊邲]有判斷能力，由近親屬?zèng)Q定。 載體：書面載體：書面 內(nèi)容：治療方案，風(fēng)險(xiǎn)告知，后續(xù)處理意內(nèi)容：治療方案，風(fēng)險(xiǎn)告知，后續(xù)處理意見見 措施：誰(shuí)拔管？措施：誰(shuí)拔管？5657急腹癥猝死急腹癥猝死 患者，男性，患者，男性，35歲，因腹痛一小時(shí)夜間急診，腹歲，因腹痛一小時(shí)夜間急診，腹部攝片有液平，考慮腸梗阻，給予解痙、抗感染部攝片有液平，考慮腸梗阻，給予解痙、抗感染等對(duì)癥治療?；颊呓?jīng)靜滴等對(duì)癥治療?；颊呓?jīng)靜滴NS2

37、50ml克林霉素克林霉素1.2克，半小時(shí)滴完換其他鹽水時(shí)，患者突然神志克，半小時(shí)滴完換其他鹽水時(shí)，患者突然神志不清，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。不清，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。 58侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法過錯(cuò)推定過錯(cuò)推定 第五十八條：第五十八條： 患者有損害，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者有損害，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：有過錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（三）偽造、

38、篡改或者銷毀病歷資料。59什么是什么是“偽造偽造”、“篡改篡改”？ 偽造：編造，捏造，以假亂真?zhèn)卧欤壕幵欤笤?，以假亂真 篡改：用作偽的手段改動(dòng)篡改：用作偽的手段改動(dòng)60法律事實(shí)法律事實(shí) 以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩 法律法律“事實(shí)事實(shí)”須由須由“證據(jù)證據(jù)”，即以病，即以病歷等證明患者診療的歷等證明患者診療的“痕跡痕跡” 客觀事實(shí)與法律事實(shí)客觀事實(shí)與法律事實(shí)61證證 據(jù)據(jù) （一）當(dāng)事人的陳述；（一）當(dāng)事人的陳述； （二）書證；（二）書證； （三）物證；（三）物證； （四）視聽資料；（四）視聽資料； （五）電子數(shù)據(jù)；（五）電子數(shù)據(jù)； （六）證人證言；（六）證人證言； （七

39、）鑒定意見；（七）鑒定意見； （八）勘驗(yàn)筆錄。（八）勘驗(yàn)筆錄。62病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第十四條：門第十四條：門(急急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 第十五條：急診留觀記錄是急診患者因病第十五條：急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急急)診搶救記錄書寫診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記