急診危機應(yīng)對與公關(guān)關(guān)系處理

1、急急 診診危機應(yīng)對與公關(guān)關(guān)系處理危機應(yīng)對與公關(guān)關(guān)系處理主講：陳云芳高級律師主講：陳云芳高級律師 2015年年4月月25日日 武漢武漢2現(xiàn)在的病人現(xiàn)在的病人 親人？親人？ 朋友？朋友？ 熟人？熟人？ 陌生人？陌生人？ 敵人？敵人？ 3我們面對的沖突我們面對的沖突 利：利： 技術(shù)不斷發(fā)展技術(shù)不斷發(fā)展 環(huán)境不斷改善環(huán)境不斷改善 新設(shè)備大量投入新設(shè)備大量投入 視野不斷拓展視野不斷拓展 弊：弊： 變化太快變化太快 人手緊張人手緊張 病人要求不斷提升病人要求不斷提升 管理日趨嚴格管理日趨嚴格 4狄更斯狄更斯雙城記雙城記 這是一個最好的時代，這是一個最壞的時這是一個最好的時代，這是一個最壞的時代；這是智慧的

2、時代，這是愚蠢的時代；代；這是智慧的時代，這是愚蠢的時代；這是信仰的時期，這是懷疑的時期；這是這是信仰的時期，這是懷疑的時期；這是光明的季節(jié)，這是黑暗的季節(jié)；這是希望光明的季節(jié)，這是黑暗的季節(jié)；這是希望之春，這是失望之冬；人們面前琳瑯滿目，之春，這是失望之冬；人們面前琳瑯滿目，人們面前一無所有；人們正在直上天堂，人們面前一無所有；人們正在直上天堂，人們正在直下地獄。人們正在直下地獄。 56依法治國路徑分析依法治國路徑分析7依法治國總目標依法治國總目標8風險風險目標與結(jié)果之間的差異目標與結(jié)果之間的差異死亡死亡 惡化惡化 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn) 治愈治愈 目標目標 9急診危機主要類別急診危機主要類別 人人 法律

3、主體、溝通能力、心理應(yīng)激、診療行為法律主體、溝通能力、心理應(yīng)激、診療行為 行為風險：疾病處置行為風險：疾病處置 行為風險：院前急救、配合、會診、收治行為風險：院前急救、配合、會診、收治 物物 證據(jù)、藥品、器械證據(jù)、藥品、器械 環(huán)境環(huán)境 流程、科室設(shè)置、硬件配置流程、科室設(shè)置、硬件配置 危機應(yīng)對與公關(guān)危機應(yīng)對與公關(guān)10急診工作特點急診工作特點 瞬間性瞬間性 高度緊張高度緊張 社會暴露性社會暴露性 高風險高風險11風險控制程序風險控制程序 一、風險評估一、風險評估 二、科學溝通二、科學溝通 三、醫(yī)案制定三、醫(yī)案制定 四、實時監(jiān)控四、實時監(jiān)控 五、突發(fā)處置五、突發(fā)處置12關(guān)于急診風險評估關(guān)于急診風險

4、評估13嘔血猝死嘔血猝死 5月月9日日18：00，患者，女，患者，女，45歲，因歲，因“半小時內(nèi)暈厥半小時內(nèi)暈厥1次次”就診?？紤]暈厥待查，予一般檢查及支持治療。就診?？紤]暈厥待查，予一般檢查及支持治療。 19：35，患者被轉(zhuǎn)送至留觀室時嘔吐一次，為咖啡色樣，患者被轉(zhuǎn)送至留觀室時嘔吐一次，為咖啡色樣液體，約液體，約100ml，嘔吐物，嘔吐物OB檢查為弱陽性，診斷：暈厥檢查為弱陽性，診斷：暈厥待查，上血？給予心電監(jiān)護、待查，上血？給予心電監(jiān)護、706代血漿等靜脈滴注。代血漿等靜脈滴注。 23：00，患者訴胸悶、胸痛，位于胸骨后段。當時醫(yī)師，患者訴胸悶、胸痛，位于胸骨后段。當時醫(yī)師“追問病史，數(shù)日

5、前患者曾在吃飯時有阻塞史，在外院就追問病史，數(shù)日前患者曾在吃飯時有阻塞史，在外院就診，診療經(jīng)過不詳，回家后自服食醋少許，后即有類似癥診，診療經(jīng)過不詳，回家后自服食醋少許，后即有類似癥狀。狀?！痹\斷為：暈厥待查，上血？化學性食管炎？治療措診斷為：暈厥待查，上血？化學性食管炎？治療措施為抑酸，保護消化道，暫觀。施為抑酸，保護消化道，暫觀。 留觀期間留觀期間14鑒定分析意見鑒定分析意見 1、本病例患者有暈厥、胸悶、胸痛等表現(xiàn)，既、本病例患者有暈厥、胸悶、胸痛等表現(xiàn)，既往有高血壓病史，來院急診時有血壓偏低，血色往有高血壓病史，來院急診時有血壓偏低，血色素下降等臨床表現(xiàn)，醫(yī)方未進一步行相關(guān)檢查素下降等臨

6、床表現(xiàn)，醫(yī)方未進一步行相關(guān)檢查（胃鏡、胸部（胃鏡、胸部CT）以明確診斷，在有活動性出血）以明確診斷，在有活動性出血的情況下囑其進食，存在一定的過失；的情況下囑其進食，存在一定的過失； 2、患者的死亡原因為上消化道大出血，血塊堵、患者的死亡原因為上消化道大出血，血塊堵塞氣道窒息所致，醫(yī)方的上述過失未能為搶救治塞氣道窒息所致，醫(yī)方的上述過失未能為搶救治療創(chuàng)造條件，與患者的死亡有一定的相關(guān)性。療創(chuàng)造條件，與患者的死亡有一定的相關(guān)性。 15關(guān)于急診風險評估關(guān)于急診風險評估16診療義務(wù)診療義務(wù) 侵權(quán)責任法侵權(quán)責任法 第五十七條第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水

7、平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。17溝溝 通通 個人之間在共同活動中彼此交流思想、感個人之間在共同活動中彼此交流思想、感情和知識等信息的過程。情和知識等信息的過程。 18溝通要素溝通要素 有目的有目的 有內(nèi)涵有內(nèi)涵 有效果有效果19風險控制程序風險控制程序 一、風險評估一、風險評估 二、科學溝通二、科學溝通 三、醫(yī)案制定三、醫(yī)案制定 四、實時監(jiān)控四、實時監(jiān)控 五、突發(fā)處置五、突發(fā)處置20溝通需掌握：溝通需掌握： 溝通主體溝通主體 溝通形式溝通形式 溝通內(nèi)涵溝通內(nèi)涵 溝通沖突溝通沖突 2122主

8、主 體體 法律主體法律主體 享有權(quán)利、承擔義務(wù)的公民和法人享有權(quán)利、承擔義務(wù)的公民和法人 公民公民自然人自然人 法人法人擬制的人擬制的人23溝通主體溝通主體 誰與誰溝通？誰與誰溝通？ 醫(yī)方是誰？醫(yī)方是誰？ 患方是誰？患方是誰？24溝通實施者溝通實施者醫(yī)方醫(yī)方 醫(yī)方主體醫(yī)方主體醫(yī)院、醫(yī)師、護士醫(yī)院、醫(yī)師、護士 醫(yī)院是法人主體，不能進行溝通，是賠償醫(yī)院是法人主體，不能進行溝通，是賠償責任主體。責任主體。 醫(yī)師、護士是執(zhí)行職務(wù)的具體行為人，能醫(yī)師、護士是執(zhí)行職務(wù)的具體行為人，能進行溝通，但不是賠償責任主體。進行溝通，但不是賠償責任主體。25關(guān)于北京大學人民醫(yī)院醫(yī)生關(guān)于北京大學人民醫(yī)院醫(yī)生“醫(yī)療事故罪

9、醫(yī)療事故罪”一事一事 2011年年6月月22日，患者馬麗，女，日，患者馬麗，女，43歲，歲，因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，甲狀腺結(jié)節(jié)，因繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，甲狀腺結(jié)節(jié)，慢性腎功能不全尿毒癥期，維持性血液透慢性腎功能不全尿毒癥期，維持性血液透析入住北京大學人民醫(yī)院胃腸外科。析入住北京大學人民醫(yī)院胃腸外科。 6月月24日，行甲狀旁腺摘除術(shù)。日，行甲狀旁腺摘除術(shù)。 6月月27日，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科。日，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科。 6月月29日日1:00，26兩次會診兩次會診 1:00余，會診醫(yī)師，張鑫，實習醫(yī)師。余，會診醫(yī)師，張鑫，實習醫(yī)師。 2:45，患者頸部疼痛加重，再次會診。，患者頸部疼痛加重，再次會診。 3:00，張

10、鑫查看頸前區(qū)明顯腫脹，傷口無滲血，張鑫查看頸前區(qū)明顯腫脹，傷口無滲血，建議查建議查B超，必要時行床旁氣管切開，氣管插管。超，必要時行床旁氣管切開，氣管插管。 B超中，患者呼吸困難，予以氧氣面罩（實際是超中，患者呼吸困難，予以氧氣面罩（實際是血腫壓迫氣管）。血腫壓迫氣管）。 3:50，患者檢查完畢，被推回病房時，突發(fā)窒息，患者檢查完畢，被推回病房時，突發(fā)窒息，呼吸停止，意識消失。呼吸停止，意識消失。 搶救后，搶救后，8月月14日死亡。日死亡。27尸檢報告尸檢報告 2011年年10月，法大法庭科學技術(shù)鑒定研究月，法大法庭科學技術(shù)鑒定研究所出具司法鑒定意見書：所出具司法鑒定意見書： 認定馬麗的死亡原

11、因為頸部甲狀腺旁血腫形成，認定馬麗的死亡原因為頸部甲狀腺旁血腫形成，致頸部呼吸道受壓而發(fā)生窒息，終因多器官系致頸部呼吸道受壓而發(fā)生窒息，終因多器官系統(tǒng)功能障礙而死亡。統(tǒng)功能障礙而死亡。 28第一次鑒定第一次鑒定 2012年年6月月8日，西城區(qū)醫(yī)學會鑒定報告認日，西城區(qū)醫(yī)學會鑒定報告認為：為： 醫(yī)方對頸部血腫的判斷和處理不及時，是醫(yī)方對頸部血腫的判斷和處理不及時，是導致患者死亡的直接原因。導致患者死亡的直接原因。 結(jié)論為：馬麗病例構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，結(jié)論為：馬麗病例構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，北京大學人民醫(yī)院承擔完全責任。北京大學人民醫(yī)院承擔完全責任。 29第二次鑒定第二次鑒定 2012年年8月月2

12、8日，北京醫(yī)學會出具了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。日，北京醫(yī)學會出具了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。專家分析意見認為：專家分析意見認為： 人民醫(yī)院在診治過程中存在以下過失：人民醫(yī)院在診治過程中存在以下過失： 一是讓僅取得醫(yī)師資格證、沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的人員獨一是讓僅取得醫(yī)師資格證、沒有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的人員獨自會診，違反了自會診，違反了醫(yī)院工作制度醫(yī)院工作制度關(guān)于會診制度的有關(guān)規(guī)關(guān)于會診制度的有關(guān)規(guī)定。定。 二是對患者頸部手術(shù)區(qū)域血腫壓迫氣管導致的窒息救治不二是對患者頸部手術(shù)區(qū)域血腫壓迫氣管導致的窒息救治不力，且救治不力與患者最終死亡之間存在因果關(guān)系，是患力，且救治不力與患者最終死亡之間存在因果關(guān)系，是患者死亡的

13、主要原因。者死亡的主要原因。 另外，該手術(shù)后患者第另外，該手術(shù)后患者第5天出現(xiàn)頸部手術(shù)區(qū)域血腫，屬罕天出現(xiàn)頸部手術(shù)區(qū)域血腫，屬罕見病例?；颊叽嬖谝姴±；颊叽嬖凇奥阅I功能不全尿毒癥期、繼發(fā)性甲慢性腎功能不全尿毒癥期、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進狀旁腺功能亢進”等多種基礎(chǔ)疾病，上述因素與患者最終等多種基礎(chǔ)疾病，上述因素與患者最終死亡有一定關(guān)系。死亡有一定關(guān)系。 最終鑒定結(jié)論最終鑒定結(jié)論：本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，院本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，院方負有主要責任。方負有主要責任。30醫(yī)療事故罪醫(yī)療事故罪 刑法刑法第三百三十五條【醫(yī)療事故罪第三百三十五條【醫(yī)療事故罪】 醫(yī)務(wù)人員由于嚴重不負責任，造成就診

14、人醫(yī)務(wù)人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或嚴重損害就診人身體健康的，處三死亡或嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。年以下有期徒刑或者拘役。 312008年最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機關(guān)管轄的年最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標準的規(guī)定（一）刑事案件立案追訴標準的規(guī)定（一） 第五十六條第五十六條醫(yī)療事故案（刑法第三百三十五條）醫(yī)療事故案（刑法第三百三十五條）醫(yī)務(wù)人員由于嚴醫(yī)務(wù)人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，應(yīng)予重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，應(yīng)予立案追訴。立案追訴。具有下列情形之一的，屬于本

15、條規(guī)定的具有下列情形之一的，屬于本條規(guī)定的 嚴重不負責任嚴重不負責任： （一）擅離職守的；（一）擅離職守的； （二）無正當理由拒絕對危急就診人實行必要的醫(yī)療救治的；（二）無正當理由拒絕對危急就診人實行必要的醫(yī)療救治的； （三）未經(jīng)批準擅自開展試驗性醫(yī)療的；（三）未經(jīng)批準擅自開展試驗性醫(yī)療的； （四）嚴重違反查對、復(fù)核制度的；（四）嚴重違反查對、復(fù)核制度的； （五）使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的；（五）使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的； （六）嚴重違反國家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的；（六）嚴重違反國家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的； （七）其

16、他嚴重不負責任的情形。（七）其他嚴重不負責任的情形。本條規(guī)定的本條規(guī)定的 嚴重損害就診人身體健康嚴重損害就診人身體健康，是指造成就診人嚴重殘疾、，是指造成就診人嚴重殘疾、重傷、感染艾滋病、病毒性肝炎等難以治愈的疾病或者其他嚴重損害重傷、感染艾滋病、病毒性肝炎等難以治愈的疾病或者其他嚴重損害就診人身體健康的后果。就診人身體健康的后果。32非法行醫(yī)罪非法行醫(yī)罪 刑法刑法第三百三十六條【非法行醫(yī)罪第三百三十六條【非法行醫(yī)罪】 未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害

17、就診管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。十年以上有期徒刑，并處罰金。 33關(guān)于實習生關(guān)于實習生衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于正規(guī)醫(yī)學專業(yè)學歷畢業(yè)生試用期間的醫(yī)療活動是否衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于正規(guī)醫(yī)學專業(yè)學歷畢業(yè)生試用期間的醫(yī)療活動是否屬于非法行醫(yī)的批復(fù)屬于非法行醫(yī)的批復(fù) 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200258號號河北省衛(wèi)生廳：河北省衛(wèi)生廳： 你廳你廳關(guān)于國家正規(guī)畢業(yè)生見習期間發(fā)生醫(yī)療糾紛是否為非法行醫(yī)的關(guān)于國家正規(guī)畢業(yè)生見習期間發(fā)生醫(yī)療糾紛是否為非法行醫(yī)

18、的請示請示（冀衛(wèi)醫(yī)字（冀衛(wèi)醫(yī)字200243號）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：號）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下： 取得省級以上教育行政部門認可的醫(yī)學院校醫(yī)學專業(yè)學歷的畢業(yè)取得省級以上教育行政部門認可的醫(yī)學院校醫(yī)學專業(yè)學歷的畢業(yè)生在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)試用，可以在上級醫(yī)師的指導下從事相應(yīng)的醫(yī)療活動，生在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)試用，可以在上級醫(yī)師的指導下從事相應(yīng)的醫(yī)療活動，不屬于非法行醫(yī)。不屬于非法行醫(yī)。 此復(fù)。此復(fù)。 衛(wèi)衛(wèi) 生生 部部 二二00二年五月二十九日二年五月二十九日 34醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定 第十二條醫(yī)學生在臨床帶教教師的監(jiān)督、指導下，可以第十二條醫(yī)學生在臨床帶教教師的監(jiān)督、指導下

19、，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫(yī)囑和處方，對患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫(yī)囑和處方，對患者實施有關(guān)診療操作、參加有關(guān)的手術(shù)。實施有關(guān)診療操作、參加有關(guān)的手術(shù)。 第十三條試用期醫(yī)學畢業(yè)生在指導醫(yī)師的監(jiān)督、指導下，第十三條試用期醫(yī)學畢業(yè)生在指導醫(yī)師的監(jiān)督、指導下，可以為患者提供相應(yīng)的臨床診療服務(wù)?？梢詾榛颊咛峁┫鄳?yīng)的臨床診療服務(wù)。 第十四條醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生參與醫(yī)學教育臨床第十四

20、條醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生參與醫(yī)學教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導醫(yī)師監(jiān)督、指導，不診療活動必須由臨床帶教教師或指導醫(yī)師監(jiān)督、指導，不得獨自為患者提供臨床診療服務(wù)。臨床實踐過程中產(chǎn)生的得獨自為患者提供臨床診療服務(wù)。臨床實踐過程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料必須經(jīng)臨床帶教教師或指導醫(yī)師審核有關(guān)診療的文字材料必須經(jīng)臨床帶教教師或指導醫(yī)師審核簽名后才能作為正式醫(yī)療文件。簽名后才能作為正式醫(yī)療文件。35法律責任法律責任 第十六條在醫(yī)學教育臨床實踐過程中發(fā)生的醫(yī)第十六條在醫(yī)學教育臨床實踐過程中發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)方原因造成療事故或醫(yī)療糾紛，經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)方原因造成的，由臨床教學基

21、地和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)承擔責任。的，由臨床教學基地和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)承擔責任。 因臨床帶教教師和指導醫(yī)師指導不當而導致的醫(yī)因臨床帶教教師和指導醫(yī)師指導不當而導致的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，臨床帶教教師或指導醫(yī)師承療事故或醫(yī)療糾紛，臨床帶教教師或指導醫(yī)師承擔相應(yīng)責任。擔相應(yīng)責任。 第十七條醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生在臨床帶第十七條醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生在臨床帶教教師和指導醫(yī)師指導下參與醫(yī)學教育臨床實踐教教師和指導醫(yī)師指導下參與醫(yī)學教育臨床實踐活動，不承擔醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛責任。活動，不承擔醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛責任。 醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生未經(jīng)臨床帶教教師或醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生未經(jīng)臨床帶教教師或指導醫(yī)師同意，

22、擅自開展臨床診療活動的，承擔指導醫(yī)師同意，擅自開展臨床診療活動的，承擔相應(yīng)的責任。相應(yīng)的責任。36醫(yī)方主體法律要求醫(yī)方主體法律要求 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第十四條第十四條 醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中按照注冊的中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。 未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。業(yè)活動。37受刑事處罰后果受刑事處罰后果 第十五條有下列情形之一的，不予注冊：第十五條有下列情形之一的，

23、不予注冊：（一）不具有完全民事行為能力的；（一）不具有完全民事行為能力的；（二）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起（二）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的；至申請注冊之日止不滿二年的；（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的；決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的；（四）有國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)（四）有國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。38醫(yī)方的責任醫(yī)方的責任 民事責任民事責任 行政責任行政責任 刑事責任刑事責任39溝通對象

24、溝通對象患方患方 患方主體患方主體患者本人、患者家屬等患者本人、患者家屬等 患者本人患者本人 完全民事行為能力人（十八周歲以上并且心智、完全民事行為能力人（十八周歲以上并且心智、精神狀態(tài)健全的成年人）精神狀態(tài)健全的成年人）可以自己決定醫(yī)療可以自己決定醫(yī)療方案，有簽字權(quán)，也可以授權(quán)方案，有簽字權(quán)，也可以授權(quán)委托代理人（又稱委托代理人（又稱受托人）。受托人）。 無無/限制民事行為能力人限制民事行為能力人須由監(jiān)護人簽署醫(yī)須由監(jiān)護人簽署醫(yī)療文書，自己不能決定醫(yī)療方案。療文書，自己不能決定醫(yī)療方案。40他人簽字權(quán)他人簽字權(quán) 一、委托代理人一、委托代理人 近親屬（一般指有血親或姻親關(guān)系的近親屬（一般指有血

25、親或姻親關(guān)系的人），為人），為12人，人，建議在住院期間固定建議在住院期間固定 關(guān)系人關(guān)系人 二、監(jiān)護人二、監(jiān)護人配偶、子女、父母；兄弟配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母姐妹、祖父母、外祖父母 41關(guān)于關(guān)于“簽字簽字”效力之一效力之一 患者昏迷，沒有陪同人員，需要急救，怎患者昏迷，沒有陪同人員，需要急救，怎么辦？么辦？42侵權(quán)責任法侵權(quán)責任法特殊告知特殊告知 第五十六條第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批

26、準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。43關(guān)于關(guān)于 “簽字簽字”效力之二效力之二 患者陪同人員有嫌疑，如何處理？患者陪同人員有嫌疑，如何處理？ 44關(guān)于查驗身份證的權(quán)力關(guān)于查驗身份證的權(quán)力 中華人民共和國居民身份證條例中華人民共和國居民身份證條例第二條規(guī)定：第二條規(guī)定：居住在中華人民共和國境內(nèi)的年滿十六周歲的中居住在中華人民共和國境內(nèi)的年滿十六周歲的中國公民應(yīng)當依照本條例的規(guī)定，申請領(lǐng)取中華人國公民應(yīng)當依照本條例的規(guī)定，申請領(lǐng)取中華人民共和國居民身份證。民共和國居民身份證。 第十三條規(guī)定：公安機關(guān)在執(zhí)行任務(wù)時，有權(quán)查第十三條規(guī)定：公安機關(guān)在執(zhí)行任務(wù)時，有權(quán)查驗居民身份證，被查驗

27、的公民不得拒絕。執(zhí)行任驗居民身份證，被查驗的公民不得拒絕。執(zhí)行任務(wù)的公安人員在查驗公民的居民身份證時，應(yīng)當務(wù)的公安人員在查驗公民的居民身份證時，應(yīng)當出示自己的工作證件。公安機關(guān)除對于依照出示自己的工作證件。公安機關(guān)除對于依照中中華人民共和國刑事訴訟法華人民共和國刑事訴訟法被執(zhí)行強制措施的人被執(zhí)行強制措施的人以外，不得扣留公民的居民身份證。以外，不得扣留公民的居民身份證。45關(guān)于關(guān)于 “簽字簽字”效力之三效力之三 若患者不會簽字，如何處理？若患者不會簽字，如何處理？ 在空白處注明在空白處注明“患者系文盲，不會簽字，患者系文盲，不會簽字，以按手印為證以按手印為證”。 如果醫(yī)方代簽，有什么法律后果？

28、如果醫(yī)方代簽，有什么法律后果？46侵權(quán)責任法侵權(quán)責任法過錯推定過錯推定 第五十八條：第五十八條： 患者有損害，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)患者有損害，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。47關(guān)于關(guān)于 “簽字簽字”效力之四效力之四 如果患者拒絕治療方案，如何處理？如果患者拒絕治療方案，如何處理？ 如果患者拒絕治

29、療方案，甚至拒絕簽字，如果患者拒絕治療方案，甚至拒絕簽字，如何處理？如何處理？48侵權(quán)責任法侵權(quán)責任法免責規(guī)定免責規(guī)定 第六十條第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任：任： （一）患者或者其近親屬（一）患者或者其近親屬不配合不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫(yī)療

30、機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的賠償責任。應(yīng)當承擔相應(yīng)的賠償責任。49病史需載明：病史需載明： 1、基本病情描述、基本病情描述 2、處理方案、處理方案 3.1 如果患者拒絕治療，則須由患者簽字；如果患者拒絕治療，則須由患者簽字；3.2 如果患者拒絕簽字，則須載明：患者拒如果患者拒絕簽字，則須載明：患者拒絕簽字絕簽字 4、醫(yī)療風險告知、醫(yī)療風險告知 5、后續(xù)處理方案、后續(xù)處理方案50關(guān)于關(guān)于 “簽字簽字”效力之五效力之五 如果患方要求放棄治療，如何處理？如果患方要求放棄治療，如何處理？51現(xiàn)代醫(yī)患溝通現(xiàn)代醫(yī)患溝通 侵權(quán)責任法侵權(quán)責任法第

31、五十五條第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。5

32、2民事權(quán)利民事權(quán)利 民法通則民法通則 第九條第九條 公民從出生時起到死亡時止，具公民從出生時起到死亡時止，具有民事權(quán)利能力，依法享有民事權(quán)利，承有民事權(quán)利能力，依法享有民事權(quán)利，承擔民事義務(wù)。擔民事義務(wù)。 第十條公民的民事權(quán)利能力一律平等。第十條公民的民事權(quán)利能力一律平等。 53民事行為能力民事行為能力 第十一條十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能第十一條十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。 十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生十六周歲以上不滿十八周歲的公民，

33、以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。活來源的，視為完全民事行為能力人。第十二條十周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人，可以第十二條十周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人，可以進行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動；其他民事活動由他的法定進行與他的年齡、智力相適應(yīng)的民事活動；其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。 不滿十周歲的未成年人是無民事行為能力人，由他的法定代理人不滿十周歲的未成年人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動。代理民事活動。第十三條不能辨認自己行為的精神病人是無民事行為能力人，

34、第十三條不能辨認自己行為的精神病人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動。由他的法定代理人代理民事活動。 不能完全辨認自己行為的精神病人是限制民事行為能力人，可以不能完全辨認自己行為的精神病人是限制民事行為能力人，可以進行與他的精神健康狀況相適應(yīng)的民事活動；其他民事活動由他的法進行與他的精神健康狀況相適應(yīng)的民事活動；其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。第十四條無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護人是第十四條無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護人是他的法定代理人。他的法定代理人。 54最高人民法院印發(fā)最

35、高人民法院印發(fā)關(guān)于貫徹執(zhí)行中華人民共和國民法通則關(guān)于貫徹執(zhí)行中華人民共和國民法通則若干問題的意見（試行）若干問題的意見（試行）的通知的通知 精神病人（包括癡呆癥人）如果沒有判斷能精神病人（包括癡呆癥人）如果沒有判斷能力和自我保護能力，不知其行為后果的，可以認力和自我保護能力，不知其行為后果的，可以認定為不能辨認自己行為的人；對于比較復(fù)雜的事定為不能辨認自己行為的人；對于比較復(fù)雜的事物或者比較重大的行為缺乏判斷能力和自我保護物或者比較重大的行為缺乏判斷能力和自我保護能力，并且不能預(yù)見其行為后果的，可以認定為能力，并且不能預(yù)見其行為后果的，可以認定為不能完全辨認自己行為的人。不能完全辨認自己行為的

36、人。 55患方要求放棄治療標準患方要求放棄治療標準 患者有判斷能力，有權(quán)自行處分自己的權(quán)患者有判斷能力，有權(quán)自行處分自己的權(quán)利利意思自治原則。意思自治原則。 患者沒有判斷能力，由近親屬決定?；颊邲]有判斷能力，由近親屬決定。 載體：書面載體：書面 內(nèi)容：治療方案，風險告知，后續(xù)處理意內(nèi)容：治療方案，風險告知，后續(xù)處理意見見 措施：誰拔管？措施：誰拔管？5657急腹癥猝死急腹癥猝死 患者，男性，患者，男性，35歲，因腹痛一小時夜間急診，腹歲，因腹痛一小時夜間急診，腹部攝片有液平，考慮腸梗阻，給予解痙、抗感染部攝片有液平，考慮腸梗阻，給予解痙、抗感染等對癥治療?；颊呓?jīng)靜滴等對癥治療?；颊呓?jīng)靜滴NS2

37、50ml克林霉素克林霉素1.2克，半小時滴完換其他鹽水時，患者突然神志克，半小時滴完換其他鹽水時，患者突然神志不清，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。不清，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。 58侵權(quán)責任法侵權(quán)責任法過錯推定過錯推定 第五十八條：第五十八條： 患者有損害，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)患者有損害，因下列原因之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（三）偽造、

38、篡改或者銷毀病歷資料。59什么是什么是“偽造偽造”、“篡改篡改”？ 偽造：編造，捏造，以假亂真?zhèn)卧欤壕幵?，捏造，以假亂真 篡改：用作偽的手段改動篡改：用作偽的手段改動60法律事實法律事實 以事實為依據(jù)，以法律為準繩以事實為依據(jù)，以法律為準繩 法律法律“事實事實”須由須由“證據(jù)證據(jù)”，即以病，即以病歷等證明患者診療的歷等證明患者診療的“痕跡痕跡” 客觀事實與法律事實客觀事實與法律事實61證證 據(jù)據(jù) （一）當事人的陳述；（一）當事人的陳述； （二）書證；（二）書證； （三）物證；（三）物證； （四）視聽資料；（四）視聽資料； （五）電子數(shù)據(jù)；（五）電子數(shù)據(jù)； （六）證人證言；（六）證人證言； （七

39、）鑒定意見；（七）鑒定意見； （八）勘驗筆錄。（八）勘驗筆錄。62病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 第十四條：門第十四條：門(急急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。師在患者就診時及時完成。 第十五條：急診留觀記錄是急診患者因病第十五條：急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。要，并注明患者去向。搶救危重患者時，搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急急)診搶救記錄書寫診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記