小兒常見急腹癥診療問題吳典明

1、v急腹癥一般是指以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種外科情況，常以局部性器質(zhì)性病變?yōu)橹?。以腹部急性癥狀就診的主訴包括下列5類：v1、腹痛v2、嘔吐v3、急性腹脹v4、胃腸道大出血v5、腹部鈍性外傷v本文主要講述以腹痛為主訴的急腹癥。急腹癥的主訴為突然發(fā)生的腹痛，隨病情發(fā)展常出現(xiàn)嘔吐、中毒性腹脹、排便排氣異常（如血便、便秘等）v急腹癥的病理即以腹內(nèi)器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)，腹部壓痛、緊張、腫物、腸型等陽性體征則成為診斷的必要條件。不同的年齡診斷與治療上均各有不同的特點。如：1、小兒不合作，需特殊的客觀檢查方法；2、不同的年齡，小兒病種不同；3、不同的年齡，小兒手術(shù)特點各異。新生兒很難發(fā)現(xiàn)腹痛，只以嘔吐為主要癥狀而

2、就診。學(xué)齡期以上兒童腹痛基本上與成人相同。所以下面重點介紹3歲左右小兒為例，介紹一般的規(guī)律以作為借鑒，舉一反三。v1、如何鑒別小兒腹痛？v急腹癥的腹痛一般典型癥狀為：精神不佳、煩躁、哭鬧、訴腹痛、身體屈曲少動。如何鑒別真正器質(zhì)性腹痛在于觀察是否有腹部怕壓、怕震。就診時注意搬動孩子或孩子自己上床、起坐等活動的靈敏性與力量及反應(yīng)表情。同時仔細(xì)追問母親發(fā)現(xiàn)孩子腹痛及上述各項表現(xiàn)的詳細(xì)時間。按一般經(jīng)驗，持續(xù)6小時以上應(yīng)考慮外科急腹癥。不足6小時應(yīng)繼續(xù)觀察。出現(xiàn)肯定的陽性腹部體征方可診斷為急腹癥，進(jìn)一步落實到具體病種才能肯定診斷。v2、如何分析小兒急腹癥？v急腹癥包括具體病種很多，必須根據(jù)病種具體分析。

3、小兒常見急腹癥就診時不外3種類型表現(xiàn)。即在上述急腹癥典型癥狀的基礎(chǔ)上，另加不同的代表性的體征而把臨床病種歸納分為3類，以便進(jìn)一步分析。v1)、腹部局部范圍有壓痛及肌緊張，代表“局部炎癥”類病種，按壓痛的位置可作出診斷。如最常見的闌尾炎在下腹有局限性壓痛。此外如常見的膽道蛔蟲、膽囊炎、出血性腸炎、美克爾憩室、胰腺炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等均有各自的壓痛位置及其他特征，可以明確診斷。泌尿系結(jié)石、卵巢扭轉(zhuǎn)也屬于此類。v2)、腹絞痛、腹脹、腸型、腫物為主征，代表“腸梗阻”類病種?？稍俜譃槎M進(jìn)行診斷：、以腫物為主征：代表腸腔內(nèi)梗阻，如腸套疊、蛔蟲團(tuán)或異物團(tuán)阻塞。、以腸型為主征：代表腸腔外梗阻，如粘連、索帶的

4、腸扭轉(zhuǎn)。后者的腸型可表現(xiàn)為有壓痛的隱約的囊性腫物（絞窄的腸袢）。嵌閉疝也屬于此類v3)、腹脹、全腹有壓痛、肌緊張、聽診腸鳴音消失，代表“腹膜炎”類病種?？稍俜譃?種情況進(jìn)行分析，腹腔穿刺有助于進(jìn)一步分析。、全腹壓痛，以某部壓痛突出，代表病灶性或蔓延性腹膜炎，如闌尾炎引起的腹膜炎，全腹壓痛，以右下腹壓痛突出，局部腹腔穿刺有膿。、以腹水為主，無突出的壓痛區(qū)，代表原發(fā)性或血源性腹膜炎。穿刺涂片多有球菌。如原有肝或腎病的腹水繼發(fā)感染、原發(fā)性膽汁性腹膜炎、女陰道感染的蔓延。、X線或肝區(qū)叩診有氣腹征，代表穿孔性腹膜炎。如傷寒穿孔或消化性潰瘍穿孔。腹腔穿刺有氣或胃腸內(nèi)容物。、腹脹捫診有張力性腸型，代表壞死性

5、腹膜炎。多為絞窄性腸梗阻引起，腹腔穿刺有血水或渾濁腹水。v3、決定治療或手術(shù)的診斷要求v按上述的分析方法推斷相應(yīng)的病種，必須落實到具體的器官，并且明確就診時的局部病理發(fā)展階段。一般分3步進(jìn)行。v1)、從腹痛分析到具體病種的診斷（從臨床到病理的分析），如腹痛分析到闌尾炎。腹痛分析的腸梗阻等。v2)、進(jìn)一步從臨床表現(xiàn)做到分型、分期診斷（做到病理預(yù)診），如闌尾炎還要診斷出化膿型、局部腹膜炎期，因為不同的病理決定不同的手術(shù)或不手術(shù)。v3)、以病理預(yù)診應(yīng)該出現(xiàn)的癥狀（教科書）核對病人的表現(xiàn)，（從病理到臨床的核對），任何不符合處必須有所解釋，不能解釋或勉強(qiáng)解釋處，均須另找憑證或修訂診斷。v4、嬰幼兒腹部診

6、斷技術(shù)：v 急腹癥的診斷要求有明確的腹部體征，包 括壓痛、緊張腫物、腸型。這些都需要病人回答準(zhǔn)確。大孩子腹部體檢要爭取合作，引導(dǎo)正確回答。同時客觀注意患兒腹肌運(yùn)動情況。3歲上下，特別是就診哭鬧不安的患兒，則需以客觀檢查方法反復(fù)觀察為主。首要是肯定壓痛點與局部腹肌緊張程度，介紹下列方法供參考。v1）、三步對比檢查：同時檢查可疑的痛處與不痛處，觀察不同反應(yīng)。母親在患兒頭部安慰患兒，同時握住患兒兩手。醫(yī)生順序按壓患兒腹部，左、右、上、下，比較壓痛反應(yīng)的哭鬧表情。放開患兒左手，任其抵抗。醫(yī)生的兩手同時壓左右兩點對比，反復(fù)觀察找出壓痛點（患兒一般表現(xiàn)為先盡力推開壓痛處的醫(yī)生的手）。醫(yī)生一手壓住壓痛點不動

7、，另一手順序按壓其他部位。對照患兒自由的左手抵抗情況，以便明確壓痛點、疼痛程度及范圍。v在兩手同時按壓兩點時，可以同時觀察肌緊張程度。隨著患兒哭鬧、呼吸，無腹肌緊張側(cè)檢查的手漸漸壓下，而有腹肌緊張側(cè)檢查的手則不能壓下。對緊張壓痛的檢查必須反復(fù)多次（10次）才能確定是否陰性。v2）、三次核對檢查：v器質(zhì)性病變的壓痛、肌緊張必須恒定，要求“3固定”，即固定的性質(zhì)（疼痛的程度、緊張的程度等每次檢查均一致）、固定的位置、固定的范圍。為了證明“3固定”的體征，必須有3個間隔時間的檢查對照。3次檢查結(jié)果必須一致。在捫診常常時間有限，一般要求：就診時檢查1次；化驗血尿后重復(fù)檢查1次；如需要做B超或X線檢查，

8、也可復(fù)查1次；辦住院手續(xù)后或開方取藥后再復(fù)查1次。v3層6區(qū)檢查v正規(guī)的腹部捫（觸）診應(yīng)該做到3層6區(qū)檢查。v3層：淺層撫摩觀察皮膚疼痛過敏（如闌尾炎、蛔蟲、蟯蟲）及急性腸梗阻的腸型（注意捫到的腸型寬度及張力）；中層按壓以測緊張、壓痛；深層探索腫物及深壓痛。v6區(qū)：為腹部的左右上下中及肛門直腸指檢、恥骨上雙合診。（學(xué)齡前患兒直腸內(nèi)手指可與恥骨上手指對接檢查）。v急腹癥患兒腹痛，在門診時間很難做到完整而滿意的3層6區(qū)檢查?！叭朐涸\斷”確有待肯定時，可使患兒安睡后在重復(fù)檢查（可使用10%水合氯醛糖漿0.5ml/kg相當(dāng)于50mg/kg，或6個月以內(nèi)嬰兒每月1ml，6個月以上每2個月加1ml，1歲以

9、上常規(guī)10ml）。這是最后手段，當(dāng)然液可待住院后必要時再做。v5、輔助檢查v1）、腹腔穿刺：v3歲以下的急腹癥就診時多已表現(xiàn)為腹膜炎。用肌肉注射針在右下腹穿刺抽吸，有膿為腹膜炎，有混濁腹水或血水為腸梗阻、出血性腸炎或出血性胰腺炎；有膽汁為膽汁性腹膜炎。穿刺液可做鏡檢及涂片，并檢查淀粉酶、膽紅素、酸堿度。抽不出液體時，可推入生理鹽水50-100ml再抽出做鏡檢，觀察膿球、白細(xì)胞、涂片找細(xì)菌。注意下裂3點：1、穿刺液檢查結(jié)果可疑時，應(yīng)穿刺2處以對照，如在右下腹穿刺有膽汁，不能排除穿刺入腸腔，因此在左下腹或中腹再穿刺對照。2、對可疑穿刺入腸腔時（有氣、膽汁或混有糞渣），須盡量抽吸至腸腔內(nèi)無張力時再拔

10、針。腹腔內(nèi)血水比腸腔內(nèi)血水較清。無論腸腔、腹腔血水均代表腸絞窄或組織壞死，均需立刻手術(shù)探查。3、叩診脹氣嚴(yán)重者應(yīng)避免穿刺。v2）、X線：v腹部脹氣時可以攝平片，腹叩診無氣者平片不易顯出病變，腹有壓痛、肌緊張者，應(yīng)避免鋇劑灌腸或必要時只能低壓限量注鋇劑入乙狀結(jié)腸造影。1、立位片或腹透：觀察有無張力性液面、氣腹、腹水。如果腸脹氣嚴(yán)重不能分辨結(jié)腸脹癟，必要時同時直腸注鋇（泛影葡胺）。如見小腸充氣脹大，結(jié)腸空癟，可診斷機(jī)械性腸梗阻。2、臥位平片：可看到腹膜脂肪線（腹膜炎），腸間隙增寬，腸粘膜形態(tài)（腸炎），絞窄性腸梗阻的閉袢，腸間陰影及其他腫物影。休克病人側(cè)臥位（右側(cè)向上）攝后前位片，可以代替立位片觀察

11、液面及氣腹。3、鋇灌腸（必要時泛影葡胺）：只用于觀察腸套疊或結(jié)腸是否空癟以鑒別機(jī)械性腸梗阻或腸麻痹。鋇餐只作為不完全腸梗阻需連續(xù)觀察的輔助方法（決定非手術(shù)治療后使用）。鋇餐6小時后定時復(fù)查，可以觀察粘連情況（腹壁、腸間），梗阻點（高度位置）及鋇影前進(jìn)與腸蠕動的情況。方法是經(jīng)胃腸減壓管注入50%鋇劑200ml閉管2小時以后開放；繼續(xù)減壓治療。每6小時復(fù)查1次。（可使用泛影葡胺替代，但顯影效果稍差）。3）、B超 小兒腹檢困難，予10%水合氯醛睡眠后，現(xiàn)代B超有代替捫腹檢查的趨勢?？梢栽\斷不同階段的闌尾炎，膽道疾病、蛔蟲、結(jié)石、囊腫、胰腺炎、腎結(jié)石、急性腎積水、腫瘤、卵巢扭轉(zhuǎn)、實性囊性腫瘤扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)

12、腫瘤、血腫等。生理鹽水灌腸下診斷腸套疊及腸梗阻對患兒無放射性損害。手提式B超機(jī)可以在急診室內(nèi)隨時操作，值得提倡。v4）、腹腔鏡v這是在手術(shù)室麻醉下最后的術(shù)前診斷。可以肯定診斷并且同時進(jìn)行治療。凡腹痛需開腹探查者都可以先左腹腔鏡（目前因費(fèi)用問題受到限制），探查不滿意時仍可改開腹。腹腔鏡現(xiàn)已能作闌尾切除、膽囊切除、膿腫引流等很多急腹癥手術(shù)，以及某些臨時發(fā)現(xiàn)的病變。，胃十二指腸鏡及纖維結(jié)腸鏡可以觀察腸腔、胃腔內(nèi)情況，與腹腔鏡配合內(nèi)外觀察，包括活檢、造影，可以起到開腹看不到、做不到的補(bǔ)充作用。v5）其它輔助檢查：v 包塊血尿常規(guī)，CT，MRI，紅外線攝影，同位素掃描及某些酶與生化檢查等。對了解患兒耐受

13、手術(shù)能力及腹部器官個別診斷有益，對患兒的急腹癥診斷價值不大。 v6）住院觀察：v 總有一些腹痛患兒診斷不明確，回家又不方便隨時處理而需要住院觀察。如發(fā)病不足6小時，懷疑急腹癥而診斷不明確者，如果不能排除腸壞死，腸穿孔者，觀察不宜超過12小時。觀察項目包括：體征，X線及穿刺物的變化。必要時注意觀察的同時進(jìn)行積極治療。首先堯控制劇痛，哭鬧，可適當(dāng)選用杜冷丁，安定，魯米那鈉等制劑。此外包括：v1.定時測量T、P、R、觀察腹痛情況，肌緊張及腹部壓痛，腸型腫物的變化，肛門排氣排便。v2.禁食，禁水，必要時行胃腸減壓。v3.使用抗生素，預(yù)防感染（做手術(shù)準(zhǔn)備）及預(yù)防菌群失調(diào)。 v7）腹腔鏡或開腹探查：v 1

14、2小時以上診斷不明確，但不能排除腸絞窄壞死及自由穿孔者宜及時手術(shù)探查。女孩，肥胖，腹部體征較輕者宜腹腔鏡探查，下列情況特別示需快速搶救者仍應(yīng)開腹探查：v休克有腹部體征者，如搶救休克無效，應(yīng)邊搶救邊開腹探查，情況危重者不宜作腹腔鏡。v穿刺物為膽汁，糞便或者血性穿刺液較粘稠且多凝血塊者。v氣腹診斷不明確，中毒及腹部體征明顯者。v腹脹，X線檢查，結(jié)腸癟縮，小腸張力高者。v腹部有巨大腫物同時肌緊張及壓痛顯著者。v目前腹腔鏡技術(shù)發(fā)展很快，相信不久將能快速清除腹腔積液及凝塊雜物，能快速壓迫止血，能在平壓下擴(kuò)大操作空間，腹腔鏡必能取代開腹探查。 v二、小兒急腹癥基本治療原則。：v 術(shù)前需深思熟慮，手術(shù)需速戰(zhàn)

15、速決v手術(shù)指征：與家長共同分析手術(shù)利弊，然后慎重簽字決定，可參考“手術(shù)9分評價法”v 手術(shù)9分評價法v評分 3分 2分 1分 0分v手術(shù)必要 搶救生命 增加安全 可能有利 無必要 v （如腸穿孔） （如闌尾炎） （如腸粘連）v預(yù)期效果 一期痊愈 延期痊愈 保命有殘 無實效 v （如傷口縫合） （如膿腫引流） （如長期造瘺）v可能危害 一般恢復(fù) 留合并癥 病危搶救 必死亡 v （如拆線出院） （如飲食困難） （如生命不穩(wěn)）v注：不足6分要慎重商議；0分一項（包括括號內(nèi)舉例） v（1）一級急癥：腹部體征明確，休克搶救2小時以上仍不能穩(wěn)定，應(yīng)在繼續(xù)搶救休克的同時痢疾開腹快速手術(shù)。v （2）二級急癥：

16、腸壞死或穿孔但無休克，應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，爭取時間早行手術(shù)（盡量在2小時之內(nèi)）v （3）例如闌尾炎，非壞死性腸梗阻等，若某手術(shù)調(diào)節(jié)勉強(qiáng)，寧可等待改善，甚至轉(zhuǎn)院。但也應(yīng)在612小時內(nèi)完成。無論如何，凡已決定手術(shù)，則越早做越好。v （4）非急癥手術(shù)：屬于可以爭取非手術(shù)治療者，如非絞窄性腸梗阻，膽道蛔蟲等，隨時觀察全身中毒癥狀的發(fā)生與局部壓痛，緊張的表現(xiàn)以及時立即手術(shù)。需密切觀察，但也不能超過3天確定是否手術(shù)。 v2.手術(shù)方案：生命安全第一，手術(shù)簡單有效，盡可能一期完成，功能到位。v （1）一期手術(shù)：如闌尾切除，腸切除吻合，一次完成根治手術(shù)。要求條件為全身情況好，局部情況好，術(shù)后護(hù)理無困難。v （2）中

17、緩手術(shù)：全身情況不良（如休克，腸壞死）應(yīng)轉(zhuǎn)行腸外置，迅速關(guān)腹搶救休克。待休克恢復(fù)穩(wěn)定后再行切除吻合。如果腸壞死界限不清或局部血循環(huán)不良也應(yīng)暫行外置，待24-48小時后循環(huán)情況穩(wěn)定，壞死與正常分界清楚，再行切除，吻合。v （3）二期手術(shù)：估計腸外置后，短期內(nèi)（2-3天）全身或局部恢復(fù)仍無把握關(guān)腹。則寧可保留造瘺計劃等待1+月后再行二期吻合。 v3.手術(shù)切口：v 一般小兒腹部手術(shù)以橫切口為宜。近年來度腹部疤痕有新的要求，有可能時盡量選用隱藏性切口如下：腹橫紋切口，環(huán)臍切口，肋緣切口。對三級急癥均可采用。對疤痕的要求也促使一些急腹癥手術(shù)及腹腔鏡完成。但一，二極急癥有時以直切口為宜。因為直切口肌肉分離

18、少，止血簡單，進(jìn)腹快，切口延長也快。特別時搶救性開腹，腸外置后迅速關(guān)腹。3、4針貫穿縫合腹直肌即可結(jié)束手術(shù)。短期再拆開行二期手術(shù)也方便。 v.4.腹腔鏡手術(shù)：v 在小兒腹部使用不過20年，我國近10年來才重視，但發(fā)展快。預(yù)期在下個10年將成為小兒腹部手術(shù)的主要手段。目前腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用主要還是代替術(shù)前觀察及開腹探查，無外科情況即可安心內(nèi)科治療。國內(nèi)現(xiàn)時對闌尾切除，疝縫合，膽囊切除等簡單手術(shù)已很普遍。像腸切除吻合等也可用腹腔鏡輔助，經(jīng)腹部小切口提出在腹外行吻合術(shù)。 v實際上在兒科門診已腹痛就診者，大約只有1/10為外科情況。隨著社會進(jìn)步，外科急腹癥日趨減少。雖然創(chuàng)傷創(chuàng)傷可能有增加，但由于小

19、兒腹部外科診療水平的提高，目前急腹癥病房的主要病種已有顯著變化。突出的示蛔蟲并發(fā)癥少了，腸套疊，嵌頓疝早期多能在門診解決，闌尾炎特別是腹腔鏡切除術(shù)縮短了住院日，手術(shù)后粘連性腸梗阻也因技術(shù)進(jìn)步而減少。過去小兒急腹癥是高危急癥，現(xiàn)國內(nèi)外無論城鄉(xiāng)因常見急腹癥而死亡的現(xiàn)象也明顯減少。因此人們對急腹癥的治療的要求也更加提高。特別是我國多獨(dú)生子女家庭，療效不滿意萬難接受患兒不但不能死，還要痛苦少，最好不住院，不手術(shù)，小兒急腹癥的研究仍任重而道遠(yuǎn)。 小兒腹痛急腹癥（器質(zhì)性病變）非急腹癥（腸痙攣）腹痛持續(xù)陽性腹征固定特征特征間接腹痛無固定腹征局部炎癥特征：局限性腹部壓痛、肌緊張腹膜炎特征：中毒癥狀腹緊、無腸鳴

20、音腸梗阻特征：腹絞痛捫及腫物或腸襻激發(fā)性痙攣：病史長，有基礎(chǔ)癥狀，按各系統(tǒng)檢查包括胃腸造影、膽胰B超胃鏡、神經(jīng)檢查、血液檢查代謝檢查、免疫檢查、中毒檢查1、闌尾炎：右下腹2、胰腺炎：左上腹3、卵巢扭轉(zhuǎn)：腹盆腔1、蔓延性：局部壓痛突出2、穿孔性：有氣腹3、原發(fā)性：有腹水征4、壞死性：有腸梗阻 高張力腸型1、粘連性：有淺層腸型2、腸套疊：有淺層腫物原發(fā)性痙攣腹痛時間短，間歇時一切正常，排出繼發(fā)因素v一、小兒急性闌尾炎v1、特點：v小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科最常見急腹癥，多見于6-12歲，占90%，3歲以內(nèi)少見，新生兒罕見。小兒闌尾炎有以下發(fā)病特點：vA、發(fā)病率低 b、易穿孔 c、易并發(fā)腹膜炎 d

21、、全身癥狀差 e、壓痛部位變異大v f、誤診率高 g、特殊類型多 v2、病因：v1)、闌尾腔梗阻 2）、細(xì)菌感染，多為混合感染 3）、神經(jīng)反射作用v3、病理v1）、單純性闌尾炎 2）、化膿性闌尾炎 3）、壞疽性闌尾炎v4、臨床表現(xiàn)v兒童闌尾炎臨床表現(xiàn)v1）、腹痛：典型為臍周、上腹痛、4-6小時后轉(zhuǎn)移至右下腹，多為持續(xù)鈍痛，可伴陣發(fā)性加劇，喜右側(cè)臥位，雙下肢屈曲、少動v2）、胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、部分可便秘、腹瀉v3）、發(fā)熱：一般先腹痛后發(fā)熱，多為低熱，38左右，精神倦怠、嗜睡、厭食等v體征：早期低熱、舌苔白膩或黃膩，晚期中毒癥狀、早期右下腹固定壓痛，腹肌不緊張或稍緊張，壓痛點不一定位于麥?zhǔn)?/p>

22、點，隨闌尾位置變異而定，如炎癥嚴(yán)重、滲出、壓痛范圍擴(kuò)大、甚至全腹壓痛，但仍以右下腹壓痛最明顯。穿孔后可致彌漫性腹膜炎、肌緊張、壓痛與反跳痛陽性，仍以右下腹為著。闌尾膿腫形成或右下腹可及界限不清的實性包塊。v能夠配合的兒童尚可查以下體征：v1、反跳痛（Blumberg）征 2、結(jié)腸充氣試驗（Rovsing 征）v3、腰大肌試驗 4、閉孔內(nèi)肌試驗 v嬰幼兒闌尾炎臨床v一般指5歲以內(nèi)，占10%，癥狀不典型，查體不合作，病情發(fā)展快，易誤診，穿孔率高。v癥狀：v1）、腹痛：表現(xiàn)為哭鬧不安，不能指出腹痛確切部位，在輕拍或顛簸腹部時哭鬧加劇，出現(xiàn)拒振、拒拍現(xiàn)象。v2）、胃腸道癥狀：發(fā)病早期出現(xiàn)嘔吐、可出現(xiàn)于

23、腹痛之前，初為反射性嘔吐，后為膽汁性。穿孔后彌漫性腹膜炎、嘔吐頻繁、伴腹脹、嬰兒較多腹瀉，為盆腔直腸刺激所致。v3）、發(fā)熱：發(fā)病早期即可發(fā)熱，有的高熱，50%體溫大于38.5，煩躁、倦怠嗜睡、拒食等。 v體征：v1）、全身情況：高熱并伴中毒癥狀，部分脫水酸中毒v2）、腹部檢查方法、體征：vA、對比方法 B、肛檢 C、腹腔穿刺v5、輔助檢查v1）、化驗：v血常規(guī)：白細(xì)胞升高，中性85%以上v尿常規(guī)：可有少量紅、白細(xì)胞vC反應(yīng)蛋白明顯升高v2）、腹平片v3）、B超：vA、闌尾直徑6mm以上，闌尾腔內(nèi)有點片強(qiáng)回聲為糞塊vB、可顯示不對稱增厚的炎癥闌尾壁，部分可呈雙重壁，一般闌尾壁厚度2mm，炎癥越重

24、，壁越厚vC、闌尾周圍有時不規(guī)則液性暗區(qū)，為闌尾炎癥滲出vD、闌尾膿腫形成：右下腹炎癥包塊，邊界不規(guī)則，固定回聲粗糙、濃密，闌尾影像不清，內(nèi)部為中低回聲，可有液性暗區(qū)。v另外肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、子宮附件B超排除其他病變。v6、診斷與鑒別診斷v根據(jù)病史、體征及輔助檢查，一般可做出診斷，有部分病人診斷有困難應(yīng)留院觀察。一般經(jīng)數(shù)小時觀察可進(jìn)一步明確。v應(yīng)與下列疾病鑒別：v1）、急性腸系膜淋巴結(jié)炎 2）、急性胃腸炎 3）、肺炎或胸膜炎 4）、腸痙攣 v5）、過敏性紫癜 6）、急性壞死性腸炎 7）、梅克爾憩室炎 8）、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)9）、原發(fā)性腹膜炎v7、治療v手術(shù)適應(yīng)癥v1）、急性單純性、化膿

25、性、壞疽性闌尾炎v2）、闌尾炎穿孔并發(fā)局限或彌漫性腹膜炎v3）、復(fù)發(fā)性闌尾炎v4）、慢性闌尾炎急性發(fā)作v5）、寄生蟲引起的急性闌尾炎v非手術(shù)適應(yīng)癥v1）、急性闌尾炎單純性、炎癥輕、病人及家屬不愿意手術(shù)者v2）、闌尾膿腫已局限者v二、急性腸套疊v腸套疊是指一部分腸管及系膜套入鄰近的腸管之中，臨床上出現(xiàn)急性腸梗阻的癥狀。此病為嬰兒期常見急腹癥，2歲以內(nèi)嬰兒多見，尤以4-10個月嬰兒最多，男：女為2-3：1，春季多見。 v一、病因v1、飲食改變v2、腸道炎癥v3、腸寄生蟲及其毒素刺激v4、有神經(jīng)肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào)性疾病或傾向者v5、腺病毒感染v6、胃泌素分泌異常v7、年長兒或反復(fù)發(fā)作者與梅克爾憩室、腸息

26、v 肉、腸重復(fù)畸形、腸腫瘤相關(guān)。v回盲部v回結(jié)型v回回結(jié)型v小腸型v結(jié)腸型v多發(fā)型v診斷與鑒別診斷v臨床表現(xiàn)v腹痛：并發(fā)陣發(fā)性哭吵，間歇安靜，占90%。v嘔吐：早期為胃內(nèi)容物，爾后有膽汁；晚期為糞渣，嘔吐者占80%。v血便：起病6-8小時后，可見果醬樣大便，自然排出或肛檢排出，占80-90%。v腹部腫塊：安靜時觸及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及臘腸樣腫塊，占60-80%。 v2、特殊檢查vX線:診斷性空氣灌腸可見氣柱前端呈杯口狀，螺旋狀影即可確診，稀鋇灌腸更清晰。vB超：腹部超聲腫塊切面可呈“靶樣征”，“同心圓征”，“假腎征”。 v鑒別診斷v應(yīng)與以下疾病鑒別：細(xì)菌性痢疾，腹瀉病，壞死性腸炎，過敏性紫癜，梅克爾憩室，直腸脫垂。 v四、治療v空氣灌腸，成功占90%。v鋇劑灌腸。vB超引導(dǎo)下生理鹽水灌腸。v手術(shù)。v腸腔內(nèi)堵塞：如腸套疊、腸腔內(nèi)腫瘤。v腸腔外因素：如腸扭轉(zhuǎn)、腸外腫物壓迫以及粘連性腸梗阻。v腸壁因素：腸管狹窄、腸壁腫瘤。v1.單純性腸梗阻，v2.絞窄性腸梗阻。 v1.完全性與不完全性腸梗阻v2.高位腸梗阻與低位腸梗阻v3.急性腸梗阻與慢性腸梗阻v以下僅舉例粘連性腸梗阻講述。 v1.先天性：如胎糞性腹膜炎、卵黃管殘留、腸旋轉(zhuǎn)不良等。v2.后天性：腹膜炎病史、腹部外傷史、腹部手術(shù)史。 v1.第一周內(nèi)，滲