內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用

1、內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用麗水市人民醫(yī)院麗水市人民醫(yī)院趙軍飛趙軍飛概述概述 內(nèi)窺鏡診斷和治療胸腔疾病已接近內(nèi)窺鏡診斷和治療胸腔疾病已接近100年，我國(guó)接近年，我國(guó)接近15年年 內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的關(guān)鍵是內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的關(guān)鍵是“內(nèi)科內(nèi)科”，即由內(nèi)科醫(yī)生，即由內(nèi)科醫(yī)生操作專用的內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備進(jìn)行以胸膜病變的診斷操作專用的內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備進(jìn)行以胸膜病變的診斷為主的內(nèi)窺鏡技術(shù)為主的內(nèi)窺鏡技術(shù) 窺鏡高清晰、微細(xì)化的設(shè)計(jì)既可全面的觀察，小于窺鏡高清晰、微細(xì)化的設(shè)計(jì)既可全面的觀察，小于1mm直徑的肺大泡也可以用高分辨鏡頭看見，故可直徑的肺大泡也可以用高分辨鏡頭看見，故可以發(fā)現(xiàn)自發(fā)性氣胸是發(fā)生在以發(fā)現(xiàn)

2、自發(fā)性氣胸是發(fā)生在“不正常的肺不正常的肺”。 胸腔鏡檢查創(chuàng)傷極低，合并癥極少，檢查的費(fèi)用低胸腔鏡檢查創(chuàng)傷極低，合并癥極少，檢查的費(fèi)用低廉，住院僅廉，住院僅25天。天。 血胸的止血、膿腔的引流、肺大泡的（激光、電）血胸的止血、膿腔的引流、肺大泡的（激光、電）消融等也可以在內(nèi)科胸腔鏡下操作消融等也可以在內(nèi)科胸腔鏡下操作。內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別 內(nèi)科內(nèi)科 外科外科 目的 診斷 治療 設(shè)備 簡(jiǎn)單 復(fù)雜 麻醉 局麻 全麻 進(jìn)入 單個(gè) 三個(gè) 場(chǎng)所 窺鏡室 手術(shù)室 費(fèi)用 數(shù)百 數(shù)萬(wàn) 醫(yī)院 大、小醫(yī)院 大醫(yī)院胸腔鏡的作用 壁層胸膜的病變 臟層胸膜病變 膈肌胸膜 縱隔胸膜 肺表

3、面1mm病灶 引流管放置 氣胸的診治 血胸的止血、膿腔的引流、肺大泡的（激光、電）消融等 設(shè)備要求 硬式鏡 常用。具有操作方便、容易掌握的特點(diǎn)?；顧z的組織塊較大診斷和治療也可同步進(jìn)行 軟硬結(jié)合，它是由可彎曲的前端與硬質(zhì)的操作桿部組成。與電子鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)。這種胸腔鏡正逐漸在臨床上得到應(yīng)用，具有良好的應(yīng)用前景。檢查技術(shù) 人工氣胸 器械的使用 穿刺點(diǎn)的選擇 麻醉 一般操作 引流標(biāo)準(zhǔn)穿刺點(diǎn) 安全三角：該處沒有大的肌肉阻擋穿刺。 自發(fā)氣胸的病人在34肋間隙，因?yàn)槁饪诮?jīng)常在上葉 胸腔積液的病人選擇5、6、7肋間隙，6、7肋間隙尤其適合懷疑患轉(zhuǎn)移性腫瘤和間皮瘤的患者， 在第4或5肋間隙進(jìn)行穿刺有

4、利于進(jìn)行肺臟組織活檢，因?yàn)樗械姆稳~均能迅速而且容易地觀察到。 側(cè)臥位側(cè)臥位 健側(cè)臥位， 墊子墊在胸壁下面使上面的脊柱呈弓形，使肋間隙變大。 上肢舉高并與身體成一直角，增寬肋間隙。 醫(yī)生面對(duì)病人，助手在病人的背后面， 靜脈緩慢滴注鹽溶液，為藥品提供緊急通路。 身旁要有氧氣，手指氧分壓監(jiān)測(cè)可使操作者安心。應(yīng)用指征 胸腔積液 胸膜占位性病變 肺癌的分期 胸腔積液的胸膜固定術(shù) 自發(fā)性氣胸的診斷與治療 其它 極少和謹(jǐn)慎應(yīng)用：肺活檢、膿胸 、交感神經(jīng)瘤的切除，血胸或術(shù)后血凝塊的清除，心包引流及活檢，乳靡胸的治療等。 胸腔鏡對(duì)胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率 作者作者 年限年限 胸腔鏡胸腔鏡 細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué) 常規(guī)活檢常

5、規(guī)活檢 Loddenkeper 1983 95% 62% 44% Loddenkeper 1978 92% 35 Menzies 1991 96% Boutin 1991 97% Decamp 1973 94% Weissgerg 1981 96% Canto 1985 95% Boutin 1985 92.5%(21個(gè)研究的薈萃分析4301例） 褚云霞 1995 97 高平 2003 98 胸腔鏡對(duì)惡性胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率 作者作者 病例數(shù)病例數(shù) 診斷的準(zhǔn)確率診斷的準(zhǔn)確率 Boutin 261 93% Canto 137 94% Decamp 50 94% Loddenkeper 208 9

6、5% Lewis J 22 91% Brandt 133 92% Swierenga 79 95% Lewis R 21 100% 張敦華 130 91.5% 胸腔鏡在結(jié)核性胸腔積液的診斷價(jià)值 作者作者 病例數(shù)病例數(shù) 診斷的準(zhǔn)確率診斷的準(zhǔn)確率 Loddenkeper 84 96% Boutin 18 94% Bergqvist 59 98% Fleishman 25 88% Enk 48 75% 徐樹德 51 94% 張敦華 11 91% 褚云霞 66 95 自發(fā)性氣胸治療中的應(yīng)用自發(fā)性氣胸治療中的應(yīng)用 胸腔插管后持續(xù)漏氣胸腔插管后持續(xù)漏氣72小時(shí)。小時(shí)。 自發(fā)性氣胸的首次復(fù)發(fā)。自發(fā)性氣胸的首

7、次復(fù)發(fā)。 高空作業(yè)、漁民、司機(jī)、潛水員等高復(fù)發(fā)風(fēng)高空作業(yè)、漁民、司機(jī)、潛水員等高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的特殊職業(yè)者或偏遠(yuǎn)地區(qū)人員，首次氣胸險(xiǎn)的特殊職業(yè)者或偏遠(yuǎn)地區(qū)人員，首次氣胸發(fā)作。發(fā)作。 有對(duì)側(cè)氣胸病史，首次氣胸發(fā)作。有對(duì)側(cè)氣胸病史，首次氣胸發(fā)作。 首次氣胸發(fā)作，但患者希望了解潛在肺病及首次氣胸發(fā)作，但患者希望了解潛在肺病及減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)（相對(duì)單純胸腔置管引流減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)（相對(duì)單純胸腔置管引流術(shù)）。術(shù)）。 開胸術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、不能耐受的患者開胸術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、不能耐受的患者 診斷與治療 自發(fā)性氣胸是常見病，復(fù)發(fā)率高，有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)2050%。 Meton曾進(jìn)行一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查，他發(fā)現(xiàn)第一次氣胸發(fā)作的概率為8.6/1

8、00000，第二次發(fā)作的概率為8.3/100000，兩者非常接近，與肺表面的大泡密切相關(guān)。 Reid根據(jù)大泡的直徑將肺大泡分為三種類型： 型：大泡非常小，只有通過(guò)光鏡才能發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡及肉眼觀察往往認(rèn)為正常。 型：稍大體積的大泡，固定與肺實(shí)質(zhì)相通。 型：巨大肺大泡 Vanderchuren用胸腔鏡將氣胸分為四期期 特發(fā)性，胸腔鏡正常，占40%。胸片或CT無(wú)發(fā)現(xiàn)病變，治療手段就是胸腔鏡檢查胸膜粘連術(shù)。 期 伴發(fā)胸膜粘連者，占12%。粘連帶為前次閉式引流的并發(fā)癥?？赏ㄟ^(guò)胸腔鏡進(jìn)行松解，部分破裂的大皰位于粘連帶的根部，造成破裂口持續(xù)開放，可以通過(guò)胸腔鏡切斷粘連帶，同時(shí)應(yīng)用生物膠封閉或應(yīng)用激光凝固破裂口

9、。粘連帶的撕裂經(jīng)常并發(fā)血胸，活動(dòng)性出血可以應(yīng)用激光或電灼凝固止血。 期，肺大泡，直徑2cm，占31%。大皰的直徑大多在1mm左右，較小的病變，直徑1.5 cm2 cm的大泡，一般壁薄帶蒂，可以通過(guò)胸腔鏡進(jìn)行凝固處理，然后行胸膜粘連術(shù)。 期肺大皰，肺大泡，直徑2cm，占17%。最好的方法為開胸手術(shù)，但如果存在外科禁忌癥，如呼吸衰竭，肺纖維化等，也可以考慮應(yīng)用胸腔鏡來(lái)治療。 各種方法治療氣胸的療效比較（薈萃分析）各種方法治療氣胸的療效比較（薈萃分析）治療方法治療方法 文獻(xiàn)數(shù)文獻(xiàn)數(shù) 年限年限 病例數(shù)病例數(shù) 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率休息 13 19611983 912 28%引流 13 19611989 1627

10、 21%四環(huán)素 10 19821989 202 20%纖維蛋白凝膠8 19781987 493 15.2%滑石粉 13 19471989 505 7.3%滑石粉 1985 100 5%外科手術(shù) 18 19491984 1143 1.5%治療 相應(yīng)部位噴灑2ml3ml的2%滑石粉 對(duì)胸腔內(nèi)可見粘連帶，用YAG激光燒灼，沒有明顯血管的粘連帶直接用血管鉗鉗夾 對(duì)小的破裂口或較小的肺大泡（直徑小于2cm），可用YAG激光燒灼使病變組織凝固 胸膜固定術(shù) 惡性胸腔積液 持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸。 雙側(cè)氣胸。 合并肺大庖。肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。 常用藥物在胸膜固定術(shù)中的療效常用藥物在胸膜固定術(shù)中的療效 作者

11、作者 病例數(shù)病例數(shù) 藥物藥物 療效療效(%) Mejer (1977) 25 阿的平/塞替哌 64/27 Bayly (1978) 22 四環(huán)素/阿的平 83/90 Gupta (1980) 25 四環(huán)素/博來(lái)霉素 58/54 Millar(1980) 21 短小棒狀桿菌 /氮芥 56/42 O Neill (1980) 24 四環(huán)素/引流 72/36 Fentiman(1983) 37 氮芥/滑石粉 56/90 Zaloznik(1983) 24 四環(huán)素/引流 77/22 Sorensen (1984) 21 滑石粉 /引流 100/60 Boutin (1985) 40 滑石粉 /四環(huán)素

12、90/50 Leahy (1985) 32 短小棒狀桿菌 /四環(huán)素 88/79 Fentiman (1986) 41 滑石粉 /四環(huán)素 92/48 Hillerdal (1986) 32 短小棒狀桿菌 /博來(lái)霉素 65/13 Kessinger (1987) 34 四環(huán)素/博來(lái)霉素 39/31 四環(huán)素的胸膜粘連效果四環(huán)素的胸膜粘連效果 作者 成功病例數(shù) 有效率 Rubinson(1972) 10/12 83% Wallach(1975) 7/7 100% Bayly (1978) 10/12 83% Dunkel (1986) 53/60 80% Gravelyn(1987) 15/25 60

13、% Sherman (1987) 101/108 89% 滑石粉的胸膜粘連效果滑石粉的胸膜粘連效果(胸腔鏡檢查胸腔鏡檢查) 作者 成功病例數(shù) 有效率 Todd(1980) 158/163 90% Scarbonchi(1981) 67/77 87% Harley(1979) 40/44 90% Escamilla(1986) 80/99 80% Canto(1985) 110/128 86% Boniface(1989) 251/270 93 Ladjimi(1989) 170/218 78% 診斷性胸腔鏡技術(shù)的適應(yīng)癥 不明原因的胸腔積液 胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查陰性的肺癌患者（用于排除胸膜轉(zhuǎn)移癌）

14、 胸膜間皮瘤的確診和分期 氣胸（放置引流管之前） 對(duì)一些特異性感染和懷疑腫瘤復(fù)發(fā)者可用外科胸腔鏡進(jìn)行檢查 治療性胸腔鏡技術(shù)的適應(yīng)癥 對(duì)反復(fù)發(fā)作的惡性胸腔積液和內(nèi)科治療無(wú)效的漏出性胸腔積液患者使用滑石粉進(jìn)行胸膜固定術(shù) 某些不能選擇外科方法治療的復(fù)發(fā)性氣胸 膿胸和肺炎旁積液的清除 胸膜粘連松解術(shù) 直視下放置引流管 禁忌癥 嚴(yán)重的心功能不全 嚴(yán)重的肺功能不全 凝血功能障礙(快速凝血酶原 60%,血小板80,000) 術(shù)前一周內(nèi)使用了抗凝藥物 貧血（Hb6mmol/l） 嚴(yán)重的脊柱后凸側(cè)彎 嚴(yán)重的冠心病 術(shù)前6周內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗局麻下胸腔鏡檢查術(shù) 優(yōu)點(diǎn) 降低患者的應(yīng)激反應(yīng) 對(duì)儀器設(shè)備和操作者的技術(shù)要求相

15、對(duì)不高 費(fèi)用低 適用于任何年齡的患者 沒有全麻的風(fēng)險(xiǎn) 缺點(diǎn) 視野受到限制 一些特殊的復(fù)雜的胸膜粘連患者應(yīng)用受限 活檢標(biāo)本相對(duì)較小 手術(shù)醫(yī)生必須密切留意患者的舉動(dòng) 出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)處理不方便全麻下胸腔鏡檢查術(shù) 優(yōu)點(diǎn) 肺完全塌陷后可以獲得清晰的視野 可以應(yīng)用于一些特殊的復(fù)雜的胸膜粘連患者 可以獲取較大的活檢標(biāo)本 出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)可以立即實(shí)行開胸手術(shù)處理 缺點(diǎn) 對(duì)儀器設(shè)備和操作者的技術(shù)要求較高 費(fèi)用相對(duì)昂貴 要承擔(dān)全麻的風(fēng)險(xiǎn) 年老的患者因?yàn)樾g(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些短暫的并發(fā)癥導(dǎo)致其難以耐受并發(fā)癥及其預(yù)防 常見的并發(fā)癥：良性心律失常、輕度高血壓或低氧血癥，這些并發(fā)癥幾乎能夠通過(guò)吸氧完全糾正。 活檢后出血（自行止血，電凝固止血）； 活檢后氣胸、支氣管胸膜瘺（安全的穿刺點(diǎn)和小心地活檢可以避免）； 空氣或氣體的栓塞（0.1%）； 復(fù)張性肺水腫； 皮下氣腫、滑石粉胸膜固定術(shù)后發(fā)熱、切口局部感染、切口皮膚感覺異常、腫瘤胸部的種植轉(zhuǎn)移 總之，內(nèi)科胸腔鏡為一項(xiàng)安全的侵入性檢查，其并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道不同，為3%22.6%，但嚴(yán)重并發(fā)癥少見，已報(bào)道的死亡率為0.01-0.6%。肝性胸水膈肌小泡肝性胸水奇靜脈曲張肝性胸水奇靜脈曲張肝性胸水膈肌血管擴(kuò)張及膈肌小泡 膈肌血管擴(kuò)張 胸腔異物 乳糜胸 胸膜結(jié)核 胸外傷 胸外傷 間皮瘤 間皮瘤 胸膜轉(zhuǎn)移瘤