住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)說明

1、. .PAGE13 / NUMPAGES13住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)說明 在中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會的主持下，邀請了多個學(xué)科的專家（包括臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理專家、病案信息管理專家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計專家與計算機(jī)管理專家）的共同參與，歷經(jīng)多年的實(shí)踐、交流、溝通和探討，編寫了住院病案書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱評估標(biāo)準(zhǔn)）在編寫過程中，廣泛征求了全國各地、不同等級醫(yī)院的病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的意見，并做了多次的補(bǔ)充和修改，使本評估標(biāo)準(zhǔn)具有一定的科學(xué)性、代表性和權(quán)威性。它將用于醫(yī)院評審與各類檢查中病歷書寫質(zhì)量的評估、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的評審與終末質(zhì)量檢查等?，F(xiàn)將本評估標(biāo)準(zhǔn)簡要介紹如下：一、評估標(biāo)準(zhǔn)的制定原則：1、嚴(yán)格

2、執(zhí)行法律法規(guī)2、遵循醫(yī)學(xué)倫理3、培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床思維二、評估標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)1、突出三級醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。2、適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。3、符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。三、評估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計：1、評估規(guī)則：（1）單項(xiàng)否決將法律、法規(guī)與衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的容，使各級醫(yī)師真正認(rèn)識到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經(jīng)出現(xiàn)的、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。單項(xiàng)否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限

3、于對行業(yè)部的管理。（2）重要項(xiàng)目有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展與診斷、治療的過程。會對病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對社會帶來不良后果 ，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)與衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉與的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。（3）非規(guī)化書寫這一部分是指不規(guī)的書寫或書寫中存在缺陷與空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評估規(guī)則、規(guī)化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失

4、或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。在項(xiàng)目設(shè)計上這一部分沒有細(xì)化，主要考慮到這一部分涉與容較多，而且有些新的容和問題可能隨時出現(xiàn)。為避免容過多、過細(xì)，而新的問題出現(xiàn)時又難以歸屬而影響評估，因此未規(guī)定具體容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。2、結(jié)構(gòu)設(shè)計：根據(jù)病歷的基本書寫順序而進(jìn)行的容結(jié)構(gòu)設(shè)計，基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣，同時便于計算機(jī)管理。容包括：1、 住院首頁2、 入院記錄3、 病程記錄4、 手術(shù)記錄5、出院記錄四、操作程序：（一）住院病歷評估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)百分制進(jìn)行評價。（二）用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評估時：1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)

5、行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分25分為不合格病歷。（三）用于住院病歷終末質(zhì)量評估時：1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。3、對每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最高應(yīng)為50分，不得超過該分?jǐn)?shù)。4、總分值為100分，75分為合格病歷；75分為不合格病歷

6、。五、各項(xiàng)說明：（一）單項(xiàng)否決：將法律、法規(guī)與衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。單項(xiàng)否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)部的管理。第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁） 系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的容，應(yīng)在患者出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。第二條 傳染病漏報住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報傳染病報告卡，并在病案首頁中詳細(xì)填寫。第三條 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤 住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-A

7、b的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一欄中，不得有誤。第四條 無入院記錄入院記錄容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史，體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）與初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時由住院醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，大專院校在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫的入院記錄。第五條 入院記錄未在24小時完成入院記錄須在患者入院24小時完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對超過此時限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項(xiàng)否決。第六條 首次病程記錄未在患者入院后8小時完成首次病程記錄須在患者入院后8小時完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對超過此時限而

8、醫(yī)師未完成病歷書寫，應(yīng)為單項(xiàng)否決。第七條 首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷與診療計劃應(yīng)逐項(xiàng)記錄，不得缺少四項(xiàng)中任何一項(xiàng)。第八條 患者入院48小時無主治醫(yī)師、72小時無副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院72小時應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。第九條 醫(yī)師未在交、接班后24小時完成交、接班記錄或無交接班記錄 住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時，應(yīng)書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后（即交班后）24小時完成。第十條 24小時未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄患者住院

9、期間需要轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時完成轉(zhuǎn)入記錄。第十一條 對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄病程，至少每天記錄一次病程。第十二條 疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第十三條 搶救記錄中無參加者的與上級醫(yī)師意見搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師，尤其是指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師，除記錄醫(yī)師、職稱，還須記錄搶救、治療意見。第十四條 無特殊檢查、特殊治療與有創(chuàng)檢查

10、、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字在為患者實(shí)施手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法與時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；3、

11、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。第十五條中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。各個科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處（科）備案。第十六條 新開展的手術(shù)與大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)與大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。第十七條 無麻醉記錄為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用麻醉記錄單記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉與無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。第十八條 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時完

12、成手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。第十九條 無手術(shù)記錄手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。第二十條 植入體的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 植入體的人工材料（包括人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術(shù)后將人工材料的條形碼粘貼在病歷中。第二十一條 無死亡搶救記錄死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況與患者或家屬的意見以與在場的上級醫(yī)師意見詳細(xì)記錄，并要求患者或家屬簽字。第二十二條 搶救記錄未在搶救后6小時完成因搶救危重患者

13、，未能與時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第二十三條 缺死者家屬同意尸檢的意見與簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意尸解的意見并由死者直系親屬簽字。第二十四條 缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救

14、經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分。 出院記錄應(yīng)在患者出院前完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時完成。第二十五條 無死亡討論記錄死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周完成。第二十六條 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印與性別前后不符 產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無誤。第二十七條 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告住院期間所做的一切檢查報告單均應(yīng)按時間順序分類粘貼，其容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗(yàn)報告不可遺漏。尤其是患者住院期間曾輸血但未檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。

15、第二十八條 病歷中摹仿或替他人簽名病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項(xiàng)病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。第二十九條 缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整護(hù)理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀過程。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護(hù)理記錄。因此，護(hù)理記錄是不可缺少的。病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項(xiàng)。第三十條 涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造

16、病情、偽造病歷，計算機(jī)書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。 計算機(jī)書寫病歷須按順序打印，字體應(yīng)為黑色仿宋體五號字，每次病程記錄書寫后須有書寫者的手工簽名，長期、臨時醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護(hù)士手工簽名。各種各類計算機(jī)打印的檢查報告單須有檢查者手工簽名。（二）、其他問題：病案首頁主要診斷選擇錯誤指病案首頁中出院診斷第一項(xiàng)“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字病案首頁中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)與時填寫。醫(yī)院感染未填寫患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報醫(yī)院感染卡，并在首頁醫(yī)院感染名稱一欄

17、中將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫。藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史，應(yīng)在首頁藥物過敏一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。不規(guī)書寫此項(xiàng)涵蓋容較廣，包括首頁中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)、空項(xiàng)、漏項(xiàng)與填寫有欠缺等等，每處扣1分。如:門（急）診診斷填寫錯誤或漏填；入院診斷填寫錯誤或漏填；出院診斷有缺陷、不確切；出院診斷名稱填寫不全或主次錯位；診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫；入院情況填寫錯誤或漏填；出院情況填寫錯誤或漏填；有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全；HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；輸血量未填或填寫錯誤；搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫；隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫；麻醉方式填

18、錯或漏填；切口愈合填錯或漏填；手術(shù)操作名稱漏填；手術(shù)操作名稱填寫有欠缺；手術(shù)時間填寫錯誤或漏填；損傷和中毒的外部原因未填寫。入院記錄無主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）與持續(xù)時間。是入院記錄中重要的項(xiàng)目，不能遺漏。主訴描述有缺陷指主訴重點(diǎn)不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時間不準(zhǔn)確。無現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目?，F(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括；1、對患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點(diǎn)敘述不清、不準(zhǔn)確；2、對患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過與結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化

19、記述不清楚；3、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；4、未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；5、病史簡單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征與時間等容不一致。無既往史/家族史/個人史既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng)。無體格檢查是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征與有鑒別意義的陰性體征體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史與初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。無輔助檢查記錄患者入院前的所

20、作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查與結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。無?？茩z查 專科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏與空項(xiàng)。?？茩z查記錄有缺陷專科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合，避免前后矛盾。無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)，不得臆造疾病名稱?？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期住院醫(yī)師應(yīng)在書寫完成入院記錄后認(rèn)真簽寫全名，注意清晰可認(rèn)。

21、主治醫(yī)師應(yīng)與時書寫確定診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準(zhǔn)確并簽寫全名與確診日期。不規(guī)書寫這一項(xiàng)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)、空項(xiàng)、漏項(xiàng)與填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如：患者一般項(xiàng)目填寫有欠缺，包括項(xiàng)目不全或不準(zhǔn)確；既往史/家族史/個人史記錄簡單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項(xiàng)目有遺漏；?？茩z查記錄有欠缺；輔助檢查有缺項(xiàng)，如無檢查日期、無醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；其他入院記錄中所含項(xiàng)目（以上沒有列出的容）的書寫不具體、空項(xiàng)、漏項(xiàng)等欠缺。病程記錄對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病情對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記一次病程記錄。

22、無階段小結(jié)患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月對病情與診療情況作一總結(jié)。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄與交接班記錄可代替階段小結(jié)。治療或檢查不當(dāng)治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不與時，延誤病情等等。檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情與時做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未與時復(fù)查而延誤病情等等。病情變化時無分析、判斷、處理與結(jié)果患者出現(xiàn)病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因與采取相應(yīng)措施等?；虿扇×讼鄳?yīng)的措施而沒有記錄。檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄對異常的檢查或化驗(yàn)結(jié)果在病程記錄中未能與時分析原因，亦

23、無處理意見。重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或?qū)υ\斷與預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱與更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時查房，病程記錄應(yīng)反映三級醫(yī)師查房，按期進(jìn)行。上級醫(yī)師查房無重點(diǎn)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識 主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析，不可僅以一句“同意目前診斷”詞語代替查房意見，三級醫(yī)院的上級醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有國外新進(jìn)展。無會診記錄單或會診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）會診

24、記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄為另頁表格書寫，請會診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡要記錄會診意見與執(zhí)行會診意見的情況。請會診記錄與會診記錄均應(yīng)填寫完全，不應(yīng)有空白部分。自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救與治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其委托的直系親屬的意見與要求，并由患者本人簽字。患者本人無行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。操作無記錄包括進(jìn)行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果與患者一般情況

25、、術(shù)后注意事項(xiàng)等。無術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對其病情作的總結(jié)，容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式與注意事項(xiàng)等等。無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等。無手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位與擬施手術(shù)名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實(shí)施的麻醉方式與術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等須詳細(xì)記錄。麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率與術(shù)后對麻醉的反應(yīng)等。并詳細(xì)記錄。

26、手術(shù)記錄容有明顯缺陷手術(shù)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標(biāo)本無數(shù)目、無去向，術(shù)中出血量、輸血量記錄不具體。無術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即完成的病程記錄，應(yīng)另頁書寫。術(shù)后3天無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天）應(yīng)查看患者，3天應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。術(shù)后3天無連續(xù)病程記錄經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果與出院注意事項(xiàng)。缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄

27、患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見。不規(guī)書寫這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項(xiàng)目在書寫中存在的一般問題和不足，或沒有按要求的格式書寫。如：首次病程中“病例特點(diǎn)”描述不準(zhǔn)確、不具體或羅嗦等；診斷依據(jù)簡單或重點(diǎn)依據(jù)不足；鑒別診斷之鑒別點(diǎn)不明確；治療計劃簡單；病程記錄簡單，病情變化記錄不具體或重點(diǎn)不突出等；對陽性或有意義的陰性檢查結(jié)果分析不夠；對檢查與治療目的、結(jié)果以與用藥后的副作用記錄不詳細(xì)或有欠缺；會診記錄有欠缺；病程記錄反映會診意見與執(zhí)行情況有欠缺；上級醫(yī)師查房意見記錄簡單、不準(zhǔn)確或書寫不規(guī)等；交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)格式不正確或書寫有其他欠缺；操作記錄簡單或不完整、不

28、規(guī)等；術(shù)前小結(jié)書寫格式不正確或容簡單；術(shù)前討論書寫格式不正確或記錄不全等；麻醉記錄欠缺；手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)等；搶救記錄有欠缺；術(shù)后首次記錄不詳細(xì)或記錄有欠缺。出院（死亡）記錄出院記錄中無主要診療經(jīng)過的容出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院前完成。其中診療經(jīng)過是出院記錄的重要容。無治療效果與病情轉(zhuǎn)歸容經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果與病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細(xì)記錄，可以供其他醫(yī)師參考。死亡記錄中未寫明死亡原因死亡記錄中應(yīng)簡要分析、記錄患者主要死亡原因。死亡記錄中死亡時間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單時間不符死亡時間應(yīng)具體到分鐘，須與臨時醫(yī)囑單與體溫單記錄的死亡時間相吻合。無出院醫(yī)囑患者出院后繼續(xù)治療、出院帶藥、門診復(fù)查時間與出院后注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)、具