剖宮產(chǎn)麻醉操作規(guī)范

1、 剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉操作規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉操作規(guī)范 曲元曲元 黃宇光黃宇光 人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社 2012.9普洱市人民醫(yī)院麻醉科 云海利 母母 ？ 嬰嬰 ？ 兩條生命兩條生命l經(jīng)常面對l風(fēng)險較大：社會因素、病情因素l如何保障母嬰安全麻醉操作規(guī)范麻醉操作規(guī)范l麻醉選擇及術(shù)前準(zhǔn)備l區(qū)域麻醉l全身麻醉l急診剖宮產(chǎn)的麻醉麻醉前評估麻醉前評估l病史及體格檢查：包括以往麻醉史、氣道情況及腰椎的情況l化驗室檢查：椎管內(nèi)麻醉重點關(guān)注血小板計數(shù)和凝血功能檢查l胎兒的評估l注意事項：胃動力和胃食管括約肌功能減退、胃酸分泌增加，無論是否禁食，所有產(chǎn)婦均視為飽胃患者術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備l充分溝通，簽署麻醉同意書l充

2、分認識產(chǎn)婦的生理變化，特別是心血管系統(tǒng)變化最大l準(zhǔn)備好麻醉器械和藥品（麻黃堿）l不論選擇哪種麻醉方法，麻醉后都應(yīng)盡量保持子宮左側(cè)移位麻醉選擇麻醉選擇l麻醉選擇取決于手術(shù)緊急程度、母嬰狀態(tài)以及患者的要求l全身麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合麻醉都能滿足手術(shù)要求l 區(qū)域麻醉區(qū)域麻醉l可降低氣管插管失敗率和胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險？l提高胎兒娩出后1-5分鐘Apgar評分？l區(qū)域阻滯中局麻藥藥效作用在孕婦是增強的，局麻藥物劑量可能下降30%蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（一）l優(yōu)點：起效快、效果好、局麻藥所致副作用少l缺點：低血壓l常用方法：最常用重比重布比卡因（用10%GS稀釋)6-10m

3、g，有效時長1.5-2h，超過15mg容易發(fā)生低血壓。可以通過適當(dāng)預(yù)先擴容或準(zhǔn)備麻黃堿升壓。局麻藥中加入少量芬太尼（15-25ug）、嗎啡（0.1-0.25mg)、舒芬太尼等減少手術(shù)牽拉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（二）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（二）l常用方法：布比卡因輕比重腰麻（用注射用水稀釋） 6-10mg，常用濃度0.125-0.25%，有效時長30min,低血壓發(fā)生率低l羅哌卡因（只限于耐樂品）10-15mg，常用濃度0.125-0.25% （用注射用水稀釋） 硬膜外阻滯硬膜外阻滯l是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方法，母嬰安全性高l常用穿刺點L1-L2或L2-L3 ，常用局麻藥1.5-2.0%利多卡因或0.5%布比卡

4、因l孕婦硬膜外血管常處于充盈狀態(tài)，翻動體位可能造成硬膜外導(dǎo)管進入血管或蛛網(wǎng)膜下腔l試驗藥物用利多卡因、羅哌卡因或左布比卡因l加入芬太尼（2ugml)或舒芬太尼（0.5 ugml ）有助于改善麻醉效果腰硬聯(lián)合麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA)l綜合了硬膜外阻滯和腰麻各自的優(yōu)點l近10年來廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉l采用“針過針”技術(shù)l穿刺點常選擇L2-L3區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之低血壓（仰臥綜合征）低血壓（仰臥綜合征）lSBP低于100mmHg或低于基礎(chǔ)值的20%l發(fā)生率和嚴重程度取決于阻滯平面、產(chǎn)婦體位以及是否采取了預(yù)防性措施l藥物處理首選麻黃堿，但對無禁忌癥的患者，去氧腎上腺素升壓效果

5、更好l加強麻醉后血壓監(jiān)測是降低低血壓風(fēng)險的關(guān)鍵區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之局麻藥毒性反應(yīng)局麻藥毒性反應(yīng)l比其他患者發(fā)生率更高l硫噴妥鈉50-100mg可以終止抽搐，小劑量丙泊酚也可以抑制抽搐，但必須做好插管準(zhǔn)備l布比卡因心臟毒性強，一旦發(fā)生嚴重中毒，很難復(fù)蘇l胺碘酮對治療由布比卡因引起的室性心動過速有一定的療效區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之硬脊膜穿破后硬脊膜穿破后頭痛頭痛（PDPH)l典型癥狀為由平臥位轉(zhuǎn)為坐位或直立位時出現(xiàn)劇烈頭痛，咳嗽或突然活動時加劇，平臥時緩解。疼痛性質(zhì)為鈍痛，并感頭部發(fā)沉。疼痛部位為枕部向頭頂反射甚至達全額及頸部，伴四肢輕度無力。多在48小時內(nèi)出現(xiàn)。伴隨癥

6、狀有惡心、嘔吐、情緒低沉、視覺改變（發(fā)生率0.4%）和聽覺失衡（發(fā)生率0.4%）區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之硬脊膜穿破后硬脊膜穿破后頭痛頭痛（PDPH)lPDPH最常見原因為腦脊液丟失。腦脊液減少，對腦的保護作用減少；腦脊液減少后反射性引起腦血管擴張，刺激血管周圍張力感受器，導(dǎo)致偏頭痛lPDPH高發(fā)人群：年輕、女性、孕產(chǎn)婦和產(chǎn)后婦女。60歲以上老年人很少發(fā)生區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之硬脊膜穿破后硬脊膜穿破后頭痛頭痛（PDPH)l預(yù)防措施區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之硬脊膜穿破后硬脊膜穿破后頭痛頭痛（PDPH)l腰穿針：22G5.0-26%，25G或27G0.4%l針尖斜

7、面：與硬脊膜纖維平行者損傷小l針尖的設(shè)計：筆尖式發(fā)生率低l穿刺角度：側(cè)入法較好（“封口”效應(yīng)）l病人體位：俯臥位和坐位較好（松弛）l所用藥物：發(fā)生率利多卡因布比卡因丁-復(fù)合物卡因普魯卡因。加入葡萄糖增加發(fā)生率，而加入腎上腺素或芬太尼降低發(fā)生率區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之全脊麻全脊麻l大量局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下腔，引起廣泛神經(jīng)阻滯，意識不清、瞳孔擴大、呼吸停止、低血壓、心動過緩甚至室性心律失?；蛐牟E停l預(yù)防：回吸、強調(diào)首次劑量不超過局麻藥腰麻用量、觀察時間不少于5分鐘。若發(fā)生硬膜意外穿破而繼續(xù)使用硬膜外麻醉時，應(yīng)少量分次給藥并嚴密監(jiān)測l治療：對癥支持區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之脊髓

8、或硬膜外血腫脊髓或硬膜外血腫l椎管內(nèi)麻醉后24小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重背痛、肌無力、括約肌功能障礙、截癱。診斷依據(jù)臨床癥狀、體征、和影像學(xué)檢查l預(yù)防：操作輕柔，盡量避免反復(fù)穿刺；有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免使用椎管內(nèi)麻醉區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之脊髓或硬膜外血腫脊髓或硬膜外血腫l血小板計數(shù)低于80109L時，風(fēng)險增加l靜脈普通肝素治療至少停藥4小時，拔管后1小時方可再使用肝素l使用低分子肝素預(yù)防血栓12小時、治療血栓24小時后方能實施椎管內(nèi)穿刺置管或拔管；穿刺后24小時，拔管后2小時方能再用l單獨使用阿司匹林或其它NSAIDs不增加風(fēng)險l治療在于及時區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥

9、之短暫神經(jīng)征（短暫神經(jīng)征（TNS）l腰麻作用消失后24小時內(nèi)的單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，多數(shù)患者并存背痛，少數(shù)表現(xiàn)為大腿前部或后部的感覺遲鈍。為銳痛、刺痛或鈍痛痙攣性疼痛、燒灼痛。通?；顒幽芨纳?，夜間加劇。多數(shù)疼痛為中重度，90%患者可以一周內(nèi)自行緩解無神經(jīng)學(xué)陽性體征區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之區(qū)域麻醉的并發(fā)癥之短暫神經(jīng)征（短暫神經(jīng)征（TNS）l病因：局麻藥毒性、穿刺針損傷l預(yù)防：最低有效濃度和最低有效劑量l治療：首先排除血腫或膿腫。最有效的治療藥物為NSAIDs，無效者加用阿片類藥物。也可熱敷，伴肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林。全身麻醉全身麻醉l優(yōu)點：誘導(dǎo)迅速、血液動力學(xué)穩(wěn)定、易于控制氣道l缺點：氣管插管失敗率高（

10、1:300對1:2000）、反流誤吸率高（1:400-500對1:2000）、誘導(dǎo)過程容易出現(xiàn)低氧血癥（功能殘氣量下降20%）全身麻醉實施全身麻醉實施l有條件時誘導(dǎo)前給予抗酸藥、采用左側(cè)傾斜30度體位、高流量（6Lmin）給氧去氮3-5min、手術(shù)各項準(zhǔn)備完成后才開始誘導(dǎo)，以減少胎兒暴露于麻醉藥下的時間、按壓環(huán)狀軟骨直至確定氣管導(dǎo)管在正確位置以及氣囊充氣為止、避免過度通氣，以免減少子宮血流、減少揮發(fā)性氣體麻醉藥的流量（小于0.75MAC），以免影響子宮收縮全麻藥物對新生兒的影響全麻藥物對新生兒的影響l硫噴妥鈉：最常用，4-7mgkg,對新生兒無明顯影響，同時可能對新生兒有腦保護作用l氯胺酮： 1-1.5mgkg,對新生兒無明顯影響，適用于血壓較低的產(chǎn)婦l丙泊酚：劑量大于2.5mgkg,可能抑制新生兒呼吸，同時易引起低血壓，影響新生兒血供l依托咪酯：劑量3mgkg,適用于低血壓及心功能較差者，作用與硫噴妥鈉相似全麻藥物對新生兒的影響全麻藥物對新生兒的影響l肌肉松弛劑：都安全l苯二氮卓類：易透過胎盤，影響新生兒評分l氧化亞氮：可促進子宮收縮l異氟烷、安氟烷等：高濃度抑制子宮收縮，與50%氧化亞氮復(fù)合麻醉效果較好，對宮縮影響輕，對新生兒無明顯影響急診剖宮產(chǎn)的麻醉急診剖宮產(chǎn)的麻醉l指征：大出血（前置胎盤、胎盤置入、胎盤早剝、子宮破裂)、臍