血脂指南不同人群的降脂治療

1、會(huì)計(jì)學(xué)1血脂指南不同人群的降脂治療血脂指南不同人群的降脂治療但僅在10-18歲的HeFH患兒中謹(jǐn)慎使用。2. 霍勇,何華. 北京大學(xué)學(xué)報(bào);2007,39(6):624-6291. Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 重度CKD使ACS院內(nèi)死亡增加16.5倍 院內(nèi)出血事件增加2.7倍2CKD影響CVD患者的預(yù)后： 31%的穩(wěn)定型CHD患者合并CKD1 62.6%的ACS-PCI患者合并CKD2CVD患者的CKD風(fēng)險(xiǎn)更高：0123456時(shí)間 (年)0.200.100.050發(fā)生主要心血管事件的患者比例 *0.15CKD 患

2、者 (n=3,107)eGFR正?；颊?(n=6,549)*冠心病死亡、非手術(shù)相關(guān)性非致死性心梗 心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中Data on file. Pfizer Inc, New York, NY.35%P.0001院內(nèi)死亡率院內(nèi)出血事件發(fā)生率P=0.0013P=0.0509院內(nèi)死亡率(%)院內(nèi)出血率(%)來(lái)自“關(guān)愛(ài)于心，關(guān)注于行”項(xiàng)目調(diào)研結(jié)果Mercado N, et al. Am J Cardiol 2008;102:11511155 EXCITE研究入選5,835名PCI術(shù)后患者，使用尿蛋白試紙?jiān)u估尿蛋白與死亡和心血管事件的相關(guān)性，共隨訪210天/7個(gè)月。蛋白尿無(wú)蛋白尿死亡風(fēng)險(xiǎn)

3、增加183%(P0.001)隨訪天數(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)3%2%1%0%0306090120150 1801.1%2.9%210入選14項(xiàng)尿蛋白/肌酐(ACR) 測(cè)量研究 (n=105,872)；7項(xiàng)eGFR測(cè)量研究 (n=1,128,310)Lancet 2010; 375: 207381顯著相關(guān)線性相關(guān)顯著相關(guān)線性相關(guān)所有原因死亡，eGFR所有原因死亡，ACR心血管死亡，eGFR心血管死亡，ACReGFR（ml/min/1.73m2）ACR（ml/g mg/mmol）HR（95%CI）HR（95%CI）eGFR和蛋白尿與全因死亡及心血管死亡密切相關(guān)Circulation 2006;114:1083-1

4、087; 估算 GFR(ml/min)估算 GFR血清肌酐血清肌酐(mmol/L)年齡Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20霍勇,何華. 北京大學(xué)學(xué)報(bào);2007,39(6):624-629腎功能不全（通過(guò)測(cè)定血清肌酐）62.6%腎功能不全（通過(guò)eGRF）4.01%臨床中常通過(guò)測(cè)定血清肌酐評(píng)估腎功能，這使腎功能不全的臨床檢出率極低。 對(duì)成人心血管病患者，應(yīng)使用MDRD公式計(jì)算eGFR作為評(píng)估CKD的指標(biāo)。若eGFR60ml/min/1.73 m2，則視為異常。(Level of Evidence: IB)Circulation 200

5、6;114:1083-1087; 1. Circulation 2006;114:1083-1087; VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734.GREACE研究中有完整腎功能數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者 (n=1,586)，隨訪4年立普妥(平均24mg) vs. 常規(guī)治療 (可能使用其他他汀)。未使用他?。╪=704）其他他?。╪=97）立普妥（n=783）-5.2%12%P0.0001 vs. 基線P0.0001 vs. 基線P=0.003 vs. 基線肌酐清除率變化百分比 (）4.9%129063-3-6 MDRD評(píng)估法 (mL/min

6、/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式評(píng)估(mL/min)P0.0001( 5.6%)( 8.3%)P300mg/d)的有益作用，對(duì)2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀 a /B對(duì)中重度CKD患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) a /C新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，指出他汀同時(shí)具有心腎獲益，這在既往指南中沒(méi)有 Haffner SM, Lehto S, R nnemet al. N Engl J Med.1998;339:229 -234.01020304050607年致死性或非致死性心梗發(fā)病率 糖尿病患者，心

7、梗病史（ n=169）無(wú)糖尿病，有心梗病史（ n=69） 糖尿病患者， 無(wú)心梗病史（ n=890）無(wú)糖尿病，無(wú)心梗病史（n=1304）n冠狀動(dòng)脈狹窄程度重n病變部位更彌漫n動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展趨勢(shì)更快n病變更趨復(fù)雜化以上這些異常都有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，并共同構(gòu)成一組相關(guān)的危險(xiǎn)因素，其中小而密LDL-C-C 最危險(xiǎn)。Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51 冠心病危險(xiǎn)增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L -15 收縮壓 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11Adapted from Turn

8、er RC et al BMJ 1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中可通過(guò)降低LDL-C來(lái)減少CHD危險(xiǎn)。目前證據(jù)提示:減少DM心血管病的發(fā)病率和死亡率不能僅靠降糖治療,而要綜合地進(jìn)行抗AS治療,其中調(diào)節(jié)血脂亦是重要治療措施之一. 僅僅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者過(guò) 高的冠心病危險(xiǎn)性 血脂治療對(duì)降低糖尿病及非糖尿病患者的心 血管危險(xiǎn)性同樣有效 冠脈死亡主要冠脈事件所有死亡卒中所有事件或死亡事件降低%Vasilios G, et al. Angiology. 2003:54;679-690.313名糖尿病合并冠心病患者，隨機(jī)接受立普妥10-80mg或常規(guī)治療，隨訪3年

9、P=0.049P=0.042P=0.002P=0.046P=0.0001-52-62-59-68-59-80-70-60-50-40-30-20-100Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.主要終點(diǎn)：首次發(fā)生主要冠脈事件的時(shí)間，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、CABG 或其它冠脈血管成形術(shù)、心臟驟停復(fù)蘇、腦卒中主要終點(diǎn)事件37%P=0.001迄今唯一專門針對(duì)糖尿病患者的他汀研究u年齡40-75歲之間u2型糖尿病無(wú)CVD病史uLDL-C 3.1mmol/L(119mg/

10、dL)u合并至少一項(xiàng)下列情況：高血壓、微量蛋白尿、大量蛋白尿、視網(wǎng)膜病變患者基線特征：立普妥治療Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使基線LDL-C40歲+CVD危險(xiǎn)因素DM無(wú)CVD，40歲DIABETES CARE, 2010;33(S1):S11-S61無(wú)論基線LDL-C水平無(wú)論基線LDL-C水平LDL-C 100 mg/dl或合并多個(gè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素包括：高血壓、低HDL-C、吸煙、CHD家族史European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)所有T1DM合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無(wú)論基線水平如何，均推薦他

11、汀降LDL-C (至少30%)作為一線治療(直至藥物聯(lián)合治療)/AT2DM合并CVD或CKD患者，或無(wú)CVD但年齡超過(guò)40歲存在一個(gè)或多個(gè)其他CVD危險(xiǎn)因素或有靶器官損害證據(jù)的患者，推薦的LDL-C目標(biāo)水平為1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平為2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作為次要目標(biāo)/B所有T2DM患者均推薦將LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作為首要目標(biāo)。非HDL-C水平為3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作為次要目標(biāo)/BACS患者 30-天死亡率10.06.04.02.00.005101520

12、2530進(jìn)入CCU后的天數(shù)累積死亡率 (%)8.0男性 (n=1198)女性 (n=546)Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.CCU=coronary care unit.1008060402001032547698111012術(shù)后年數(shù)MACE：主要不良心血管事件Roygrok PN et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1669-1667無(wú)MACE的受試者（）n死亡n死亡/心梗n死亡/心梗/CABGn死亡/心梗/CABG/再次PTCAP=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑05

13、10150481216從雙盲研究開(kāi)始到發(fā)生事件的時(shí)間 (周)16累積事件發(fā)生率（）主要終點(diǎn)事件發(fā)生率曲線在1個(gè)月就分離Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.阿托伐他汀安慰劑P=0.01Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.1237142130PCI術(shù)后時(shí)間（天）020406080100無(wú)主要心臟不良事件的存活率（）PCI: percutaneous coronary intervention95%83%1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.

14、2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF40%b-a受體拮抗劑受體阻滯劑ACEI阿托伐他汀30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACS多因素分析顯示：PCI術(shù)前阿托伐他汀治療使術(shù)后主要心臟事件降低88%（PCI術(shù)后30天）Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.立普妥辛伐他汀隨機(jī)分組后時(shí)間（年）01234510203040506018% RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（）ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTU

15、RENAPLES INAPLES II72%P=0.025圍術(shù)期心梗74%P=0.001圍術(shù)期心梗+心肌損傷46%P=0.025圍術(shù)期心梗+心肌損傷49%P=0.012圍術(shù)期心梗40%P=0.014圍術(shù)期心梗Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Sciascio GD, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009. Briguori C, et al. Europea

16、n Heart Journal (2004) 25, 18221828. Briguori C, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009European Heart Journal 2011;32:17691818European Heart Journal 2011;32:17691818在僅有自身免疫病的條件下，不推薦使用降脂治療在HIV患者合并脂代謝紊亂的人群使用他汀降脂治療膽固醇與卒中是否相關(guān)?LDL-C卒中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞不穩(wěn)定斑塊n薄纖維帽，大脂質(zhì)核n容易破裂形成血栓斑塊

17、破裂形成血栓，卒中發(fā)生或再發(fā) 血脂異常是缺血性腦卒中/TIA的重要危險(xiǎn)因素之一，其中LDL-C升高，缺血性卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)增加。 膽固醇與卒中的關(guān)系00.51.01.52.02.53.0160(4.1) 160-199 (4.1-5.2) 200-239 (5.2-6.2) 240-279 (6.2-7.2) 280(7.2)血清膽固醇mg/dL (mmol/L)缺血性卒中死亡相對(duì)危險(xiǎn)350977,M,F/U6y,對(duì)多種混雜因素校正后Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. 膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)降低膽固醇可以減少卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)嗎?LDL

18、-C卒中Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.危險(xiǎn)性比率LDL-C降低幅度 (%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55Small TrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%， 卒中的危險(xiǎn)性降低15.6%他汀試驗(yàn)薈萃：降低LDL-C水平，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊 巨噬細(xì)胞 平滑肌細(xì)胞 免疫反

19、應(yīng) 脂質(zhì)核心 氧化LDL 改善內(nèi)皮細(xì)胞功能 減少血流應(yīng)激 減少血小板聚集 抗栓 增強(qiáng)纖溶降低LDL-C獲益35-80% 降壓 減少心梗 減少左室附壁血栓他汀他汀在缺血性卒中/TIA一級(jí)預(yù)防有證據(jù)嗎?ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS匯總分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85)試驗(yàn)1.0他汀更好對(duì)照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.

20、26項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，包括90,000病人的薈萃分析他汀能夠減少21%卒中危險(xiǎn)性他汀在缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中有證據(jù)嗎?試驗(yàn)試驗(yàn)患者數(shù)患者數(shù)(N)有卒中有卒中/TIA病史病史(n)有卒中有卒中/TIA病史病史(%)TNT10,0015185.2IDEAL8,8887298.2*ASCOT-LLA10,3051,0019.7PPP19,7685532.8HPS20,536328015.7*有腦血管病史的患者 來(lái)自CARE、LIPID和WOSCOPS的總數(shù)據(jù) 由百分比計(jì)算得出TIA：短暫腦缺血發(fā)作； PPP：普伐他汀研究綜合分析TNT：LaRosa JC et al. N Engl J Med. 200

21、5;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; PPP: Byington RP et al. Circulation.2001;103:387-392; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.1Some patients with prior stroke2Mixed primary a

22、nd secondary CVD patient populations無(wú)卒中病史有卒中史CHD史以前無(wú)CHD4S LIPIDCAREMIRACLGREACEWOSCOPSALLHATCARDSTNT1PROSPER2HPS2ASCOTSPARCL隨機(jī)分組后時(shí)間（年）161612840致死或非致死卒中(%)0123456安慰劑阿托伐他汀調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開(kāi)始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整The SPARCL Investigators. N Engl J Med

23、 2006;355:549-559.Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. Adapted with permission from Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.他汀更好 安慰劑更好 *他汀 vs 常規(guī)治療試驗(yàn)危險(xiǎn)比率 (95% Cl) HPSGREACE*MIRACLKLIS*LIPIDCARE4SAFCAPS所有腦出血 (95% Cl)HR 0.90 (0.65-1.22), P=.151.00.50.20.053.010.0META分析：90,000人群的他汀研究沒(méi)有增加腦出血European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見(jiàn)證據(jù)等級(jí)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦給予他汀治療達(dá)到目標(biāo)值/A對(duì)于有其他CVD表現(xiàn)的患者推薦給予他汀治療/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均推薦給予他汀治療/A 他汀在卒中一級(jí)預(yù)防中有確切獲益，但其他降膽固醇治療的作用尚不明確-這提示他汀的獲益不僅與降膽固醇相關(guān) 他汀治療不僅能預(yù)防卒中再發(fā)，還能預(yù)防冠心病事件； 對(duì)粥樣硬化血栓來(lái)源的缺血性卒中，他汀治療獲益最大更積極、更實(shí)用n冠狀動(dòng)脈狹窄程度重n病變部位更彌漫n動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展趨勢(shì)更快n病變更趨復(fù)雜化 冠心病危險(xiǎn)增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L