術后腦功能障礙

1、術后腦功能障礙術后腦功能障礙上海仁濟醫(yī)院上海仁濟醫(yī)院 曹建國曹建國前前 言言n麻醉手術后腦功能障礙在臨床上主要表現(xiàn)為麻醉手術后腦功能障礙在臨床上主要表現(xiàn)為兩個方面兩個方面n 一是麻醉一是麻醉手手術后精神和情感改變術后精神和情感改變 n 二是麻醉手術后意識恢復障礙二是麻醉手術后意識恢復障礙 , 包括蘇醒延包括蘇醒延遲以及神經(jīng)損害遲以及神經(jīng)損害第一節(jié)第一節(jié)麻麻醉手術后精神和情感改變醉手術后精神和情感改變一、病因一、病因 1、手術部位、手術部位 麻醉手術后立即出現(xiàn)的精神和情感反應可能與手麻醉手術后立即出現(xiàn)的精神和情感反應可能與手術部位有關術部位有關,常見于呼吸道、乳腺及生殖系統(tǒng)等與常見于呼吸道、乳腺

2、及生殖系統(tǒng)等與情感關聯(lián)較密切的部位進行手術操作時情感關聯(lián)較密切的部位進行手術操作時,在麻醉蘇在麻醉蘇醒后即可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定或興奮醒后即可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定或興奮 2、麻醉藥物麻醉藥物n吸入麻醉藥物中環(huán)丙吸入麻醉藥物中環(huán)丙烷烷與乙與乙醚醚最容易引起最容易引起譫譫妄妄, ,氧化亞氧化亞氮發(fā)生較少氮發(fā)生較少, ,而氟而氟烷烷、安氟、安氟醚醚與異氟與異氟醚醚發(fā)生率中等發(fā)生率中等n靜脈麻醉藥物中靜脈麻醉藥物中, ,氯氯胺酮胺酮所引起的情緒反應最為常見所引起的情緒反應最為常見, ,術前患者焦慮所帶來的心理反應在給藥后可出現(xiàn)幻覺術前患者焦慮所帶來的心理反應在給藥后可出現(xiàn)幻覺或噩夢或噩夢, ,持續(xù)到術后監(jiān)護病房持

3、續(xù)到術后監(jiān)護病房, ,可引起術后躁動和較長可引起術后躁動和較長時間的興奮癥狀時間的興奮癥狀n術前用藥如抗膽堿能藥物東術前用藥如抗膽堿能藥物東莨菪莨菪堿與麻醉于術后興奮堿與麻醉于術后興奮的發(fā)生率呈正相關的發(fā)生率呈正相關3、術中知曉、術中知曉n術中淺麻醉狀態(tài)又使用了肌松藥物時術中淺麻醉狀態(tài)又使用了肌松藥物時,患者可回憶術中患者可回憶術中的片段的片段,如如聽聽到手術室噪音到手術室噪音,懂得醫(yī)務人員的交談而自懂得醫(yī)務人員的交談而自己卻不能活動和開口呼聲己卻不能活動和開口呼聲n如果患者術前就比較緊張如果患者術前就比較緊張,又經(jīng)歷術中知曉又經(jīng)歷術中知曉,則術后可則術后可出現(xiàn)精神淡漠、沉默寡言出現(xiàn)精神淡漠、

4、沉默寡言,有時又會出現(xiàn)興奮、幻覺、有時又會出現(xiàn)興奮、幻覺、噩噩夢夢,且可持續(xù)數(shù)日且可持續(xù)數(shù)日4、體外循環(huán)術中空氣栓塞、體外循環(huán)術中空氣栓塞n體外循環(huán)下進行心臟瓣膜置換、先天性缺損修體外循環(huán)下進行心臟瓣膜置換、先天性缺損修補等操作時補等操作時,氣栓發(fā)生的危險性較大氣栓發(fā)生的危險性較大,尤其當打開尤其當打開左心室操作時左心室操作時,微量空氣即可造成腦血管的栓塞微量空氣即可造成腦血管的栓塞,引起術后精神運動和神經(jīng)功能障礙引起術后精神運動和神經(jīng)功能障礙n據(jù)統(tǒng)計據(jù)統(tǒng)計,體外循環(huán)的時間越長體外循環(huán)的時間越長,術后發(fā)生語妄、遺術后發(fā)生語妄、遺忘和注意力不集中等神經(jīng)功能障礙的幾率越高忘和注意力不集中等神經(jīng)功能

5、障礙的幾率越高5、術前合并精神及情感障礙、術前合并精神及情感障礙n患者術前即過度緊張、對手術和麻醉風患者術前即過度緊張、對手術和麻醉風險的過度擔憂以及對術后可能造成的器險的過度擔憂以及對術后可能造成的器官官功能障礙承受力不足等功能障礙承受力不足等, ,均可增加術均可增加術后精神及情感障礙的發(fā)生后精神及情感障礙的發(fā)生 6、其他、其他n麻醉手術后精神和情感反應的發(fā)生率也與年齡有關麻醉手術后精神和情感反應的發(fā)生率也與年齡有關,70 ,70 歲以上的老年患者術后即刻發(fā)生興奮的較少歲以上的老年患者術后即刻發(fā)生興奮的較少, ,但對陌生但對陌生環(huán)境、制動及術后一系列醫(yī)療措施、特別是有創(chuàng)監(jiān)測環(huán)境、制動及術后一

6、系列醫(yī)療措施、特別是有創(chuàng)監(jiān)測的心理承受能力較差的心理承受能力較差, ,較易發(fā)生術后煩躁、定向力障礙較易發(fā)生術后煩躁、定向力障礙n兒童在麻醉和手術后更易發(fā)生性格、行為的改變兒童在麻醉和手術后更易發(fā)生性格、行為的改變, ,包括包括噩夢、遺尿、害怕黑暗、易激惹等噩夢、遺尿、害怕黑暗、易激惹等, ,其發(fā)生率與是否使其發(fā)生率與是否使用有效的術前用藥以緩解緊張、恐懼心理有關用有效的術前用藥以緩解緊張、恐懼心理有關n此外此外, ,患者術前若存在水電解質及酸堿平衡紊亂如低患者術前若存在水電解質及酸堿平衡紊亂如低鈉鈉、低氯血癥、高滲狀態(tài)低氯血癥、高滲狀態(tài), ,術中長時間低氧、低灌注等術中長時間低氧、低灌注等,

7、,均均會增加術后各種精神和情感反應的發(fā)生率會增加術后各種精神和情感反應的發(fā)生率 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)1、分裂樣行為改變、分裂樣行為改變 可發(fā)生在麻醉蘇醒即刻或清醒后可發(fā)生在麻醉蘇醒即刻或清醒后 2448 h期間期間,其表現(xiàn)包括抑郁、噩夢其表現(xiàn)包括抑郁、噩夢,可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,表表現(xiàn)的嚴重程度可因人而異現(xiàn)的嚴重程度可因人而異2、麻醉后興奮、麻醉后興奮 常發(fā)生在麻醉蘇醒時常發(fā)生在麻醉蘇醒時,其特征性表現(xiàn)有煩躁、其特征性表現(xiàn)有煩躁、定向力障礙、哭喊、呻吟或無理性定向力障礙、哭喊、呻吟或無理性言語言語3、心理改變心理改變n麻醉手術后心理改變發(fā)生在麻醉清醒之后一麻醉手術后心理改變發(fā)生

8、在麻醉清醒之后一段時間段時間,有關癥狀包括癡呆癥、神經(jīng)有關癥狀包括癡呆癥、神經(jīng)官能癥官能癥 ( (如焦慮狀態(tài)、抑郁及與焦慮有關的軀體癥狀如焦慮狀態(tài)、抑郁及與焦慮有關的軀體癥狀) ) 和精神病行為和精神病行為( (如憂郁、自殺傾向、躁狂性抑如憂郁、自殺傾向、躁狂性抑郁癥、精神分裂癥、幻覺以及行為舉止的異郁癥、精神分裂癥、幻覺以及行為舉止的異常常) )等等n通常將感覺通常將感覺( (包括定向力包括定向力) )障礙、記憶、判斷障礙、記憶、判斷和智力障礙、幻覺以及情感波動等癥狀統(tǒng)稱和智力障礙、幻覺以及情感波動等癥狀統(tǒng)稱為腦綜合征為腦綜合征( (brain syndrome)brain syndrome

9、)。麻醉麻醉手手術后術后出現(xiàn)的腦綜合征常常是可逆的出現(xiàn)的腦綜合征常常是可逆的 三、預防和處理三、預防和處理n麻醉術后出現(xiàn)的精神和情感改變會增加醫(yī)療和護理的難度麻醉術后出現(xiàn)的精神和情感改變會增加醫(yī)療和護理的難度, ,并可影并可影響患者的康復響患者的康復, ,因此因此, ,應積極預防和妥善處理患者的精神及情感障礙應積極預防和妥善處理患者的精神及情感障礙1、重視術前隨訪重視術前隨訪麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生及術中、術后護理人員均應通過術前隨訪麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生及術中、術后護理人員均應通過術前隨訪, 了了解患者的心理狀態(tài)解患者的心理狀態(tài) , 打消患者對麻醉、手術操作的顧慮打消患者對麻醉、手術操作的顧慮 , 使

10、之對外使之對外科手術操作所帶來的術后功能障礙科手術操作所帶來的術后功能障礙 , 以及術后必要的醫(yī)療措施有充以及術后必要的醫(yī)療措施有充分的心理準備分的心理準備 , 對小兒病人術前訪問時對小兒病人術前訪問時 , 需要給予更大的熱情與關需要給予更大的熱情與關懷懷,盡量減少因手術暫時與親屬分開所引起精神創(chuàng)傷盡量減少因手術暫時與親屬分開所引起精神創(chuàng)傷 2、合理進行術前用藥合理進行術前用藥n術前給予適量阿片類鎮(zhèn)痛藥術前給予適量阿片類鎮(zhèn)痛藥, ,可減少患者緊張與焦慮可減少患者緊張與焦慮, ,有助于麻醉的平穩(wěn)蘇醒有助于麻醉的平穩(wěn)蘇醒, ,減少麻醉后即時的興奮表現(xiàn)減少麻醉后即時的興奮表現(xiàn)n由于抗膽堿類藥物可能由

11、于抗膽堿類藥物可能與停止后即刻的興奮癥狀相關與停止后即刻的興奮癥狀相關, ,對術前發(fā)現(xiàn)有可能發(fā)生精神和心理障礙的病人對術前發(fā)現(xiàn)有可能發(fā)生精神和心理障礙的病人, ,應避應避免使用這類藥物免使用這類藥物 3、對癥處理對癥處理n一般說來一般說來,對于術后即刻發(fā)生的精神和情感反應無需特殊藥物處對于術后即刻發(fā)生的精神和情感反應無需特殊藥物處理理 , 應加強護應加強護理理, ,避免意外傷害避免意外傷害n對嚴重的躁動等興奮反應可適量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥如芬太尼對嚴重的躁動等興奮反應可適量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥如芬太尼n對術后對術后2424h h后發(fā)生的其他精神和情感反應需在積極治療原發(fā)疾病后發(fā)生的其他精神和情感反應需

12、在積極治療原發(fā)疾病的同時的同時, ,作好心理護理和治療作好心理護理和治療n絕大多數(shù)病人會隨著疾病的康復絕大多數(shù)病人會隨著疾病的康復, ,而恢復到術前精神和心理狀態(tài)而恢復到術前精神和心理狀態(tài) 第二節(jié)第二節(jié) 麻麻醉手術后意識恢復障礙醉手術后意識恢復障礙一、手術后意識恢復障礙的原因一、手術后意識恢復障礙的原因n麻醉麻醉手手術后意識恢復障礙包括蘇醒延遲以及術后意識恢復障礙包括蘇醒延遲以及神經(jīng)損害神經(jīng)損害,其原因可分為三類其原因可分為三類,即麻醉藥物的殘即麻醉藥物的殘余作用、代謝性腦病和神經(jīng)功能受損余作用、代謝性腦病和神經(jīng)功能受損1、麻醉藥物的殘余效應、麻醉藥物的殘余效應n藥物的殘余效應藥物的殘余效應n

13、當時可能由于血內麻醉藥濃度較高當時可能由于血內麻醉藥濃度較高,或手術操作因或手術操作因故而中故而中止進行止進行, ,病人仍處于較深的麻醉病人仍處于較深的麻醉, ,是麻醉是麻醉手手術后蘇醒延遲最常見的原因，如腎上腺嗜術后蘇醒延遲最常見的原因，如腎上腺嗜鉻鉻細胞細胞瘤或高血壓病人瘤或高血壓病人, ,因大量釋放兒茶因大量釋放兒茶酚胺酚胺, ,或降血壓或降血壓藥物使用不當引起大幅度的血壓升高藥物使用不當引起大幅度的血壓升高, ,如果此時沒如果此時沒有選用有效的擴血管藥物有選用有效的擴血管藥物, ,而采用大量巴比妥類藥而采用大量巴比妥類藥物來加深麻醉控制血壓物來加深麻醉控制血壓, ,則常導致術后蘇醒延遲

14、則常導致術后蘇醒延遲 n中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) ( (CNS) CNS) 敏感性增加敏感性增加n全麻藥催眠作用的時間長短全麻藥催眠作用的時間長短, ,一方面取決于麻醉藥一方面取決于麻醉藥物在腦組織中的濃度物在腦組織中的濃度, ,另一方面也取決于腦組織中另一方面也取決于腦組織中與該藥結合位點的數(shù)量與該藥結合位點的數(shù)量, ,即不同個體存在對麻醉藥即不同個體存在對麻醉藥物的敏感性差異物的敏感性差異n某些生理、病理以及藥理因素會影響腦組織對麻醉某些生理、病理以及藥理因素會影響腦組織對麻醉藥物的敏感性。例如處于不同時段藥物的敏感性。例如處于不同時段, ,麻醉藥物的催麻醉藥物的催眠時間會有差異眠時間會有

15、差異; ;高齡、低溫和甲狀腺功能低下時高齡、低溫和甲狀腺功能低下時, ,腦組織對麻醉藥物的敏感性增加腦組織對麻醉藥物的敏感性增加, ,藥物的催眠時間藥物的催眠時間可可 顯著延長顯著延長 n蛋白結合減少蛋白結合減少n與巴比妥類藥物有共同結合位點的藥物與巴比妥類藥物有共同結合位點的藥物, ,可通過從可通過從血漿蛋白中置換巴比妥類血漿蛋白中置換巴比妥類, ,從而延長其作用時間從而延長其作用時間n例如術前使用磺例如術前使用磺胺胺間二甲氧間二甲氧嘧啶嘧啶( (與血漿蛋白的結與血漿蛋白的結合率最高可達合率最高可達99%),99%),可顯著增加硫噴妥納在腦組織可顯著增加硫噴妥納在腦組織和心肌中的濃度和心肌中

16、的濃度n低蛋白血癥時低蛋白血癥時, ,由于巴比妥類與血漿蛋白結合減少由于巴比妥類與血漿蛋白結合減少而延長其麻醉時間而延長其麻醉時間 n麻醉藥排泄延遲麻醉藥排泄延遲n腦組織中麻醉藥物濃度逐步下降過程亦即為麻醉蘇醒腦組織中麻醉藥物濃度逐步下降過程亦即為麻醉蘇醒過程。因此過程。因此, ,所有影響麻醉藥物攝取與分布的因素均會所有影響麻醉藥物攝取與分布的因素均會影響蘇醒過程影響蘇醒過程n臨床研究顯示臨床研究顯示, ,脂溶性較高的麻醉藥物脂溶性較高的麻醉藥物, ,盡管已經(jīng)停止盡管已經(jīng)停止給藥給藥, ,因原貯存在脂肪組織內藥物釋出因原貯存在脂肪組織內藥物釋出, ,再次進入腦組再次進入腦組織而導致蘇醒延遲。又

17、如在蘇醒的早期增加心排血量織而導致蘇醒延遲。又如在蘇醒的早期增加心排血量, ,會使麻醉藥物再次進入腦組織中的量增加會使麻醉藥物再次進入腦組織中的量增加, ,延長排泄時延長排泄時間間, ,從而使蘇醒延遲從而使蘇醒延遲n術后通氣量不足使肺泡靜脈血麻醉藥分壓梯度的下降術后通氣量不足使肺泡靜脈血麻醉藥分壓梯度的下降延緩延緩, ,延長蘇醒時間延長蘇醒時間 n肝代謝功能的降低肝代謝功能的降低n高齡、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、低溫以及同時應用多高齡、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、低溫以及同時應用多種需肝微粒體酶解毒的藥物種需肝微粒體酶解毒的藥物, ,可因肝代謝功能降可因肝代謝功能降低而蘇醒延遲。例如低而蘇醒延遲。例如, ,氯氯

18、胺酮胺酮在體內生物轉化是在體內生物轉化是機體機體的主要消除途徑的主要消除途徑, ,肝功能受損時需慎用肝功能受損時需慎用n西西咪咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒體對某些藥物的替丁和雷尼替丁可使肝微粒體對某些藥物的氧化作用受損氧化作用受損, ,若合用鎮(zhèn)靜藥或其他若合用鎮(zhèn)靜藥或其他CNSCNS抑制藥物抑制藥物時可使時可使CNSCNS抑制作用增強、蘇醒時間延長抑制作用增強、蘇醒時間延長 2、代謝性腦病代謝性腦病 n代謝性腦病是指由于麻醉手術后發(fā)生全身代謝代謝性腦病是指由于麻醉手術后發(fā)生全身代謝性紊亂而導致性紊亂而導致 CNS CNS 抑制抑制, ,但需與麻醉藥的殘余但需與麻醉藥的殘余效應加以區(qū)別。代謝性腦病

19、可增加效應加以區(qū)別。代謝性腦病可增加 CNS CNS 抑制抑制藥對腦組織的作用藥對腦組織的作用n肝臟疾病肝臟疾病n嚴重肝臟疾病及有肝昏迷史的病人應用小劑量嗎嚴重肝臟疾病及有肝昏迷史的病人應用小劑量嗎啡后可出現(xiàn)腦電圖啡后可出現(xiàn)腦電圖( (EEG)EEG)頻率減慢和頻率減慢和CNSCNS抑制抑制, ,對對合并嚴重肝臟疾病的患者而言合并嚴重肝臟疾病的患者而言, ,麻醉性鎮(zhèn)痛藥是麻醉性鎮(zhèn)痛藥是引起肝昏迷的原因之一引起肝昏迷的原因之一, ,故宜不用或慎用故宜不用或慎用n肝葉切除術后或藥物誘發(fā)肝損害的動物肝葉切除術后或藥物誘發(fā)肝損害的動物, ,應用巴應用巴比妥類可明顯延長催眠時間比妥類可明顯延長催眠時間,

20、 ,但是嚴重肝病病人但是嚴重肝病病人對單次或多次應用硫噴妥納的敏感性并不增加對單次或多次應用硫噴妥納的敏感性并不增加n腎臟疾病腎臟疾病n腎功能衰竭和氮質血癥病人在巴比妥類藥物麻醉腎功能衰竭和氮質血癥病人在巴比妥類藥物麻醉后后, ,作用時間延長。除了與該類患者蛋白結合力作用時間延長。除了與該類患者蛋白結合力下降、電解質和酸堿紊亂的影響下降、電解質和酸堿紊亂的影響, ,CNSCNS對巴比妥類對巴比妥類藥物的敏感性增高也是重要因素之一藥物的敏感性增高也是重要因素之一n尿毒癥病人對催眠藥敏感性的增高尿毒癥病人對催眠藥敏感性的增高, ,可能與血腦可能與血腦屏障的通透性變化有關屏障的通透性變化有關 n內分

21、泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病內分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病n臨床研究顯示嚴重腎上腺皮質功能不全者易發(fā)生臨床研究顯示嚴重腎上腺皮質功能不全者易發(fā)生麻醉后蘇醒延遲麻醉后蘇醒延遲;慢性舞蹈病者在硫噴妥納麻醉慢性舞蹈病者在硫噴妥納麻醉后亦可發(fā)生蘇醒延遲后亦可發(fā)生蘇醒延遲n呼吸衰竭呼吸衰竭n病人可致麻醉于術后蘇醒延遲。術后嚴重的通氣病人可致麻醉于術后蘇醒延遲。術后嚴重的通氣不足不足, ,不僅加重呼吸性酸中毒和低氧血癥不僅加重呼吸性酸中毒和低氧血癥, ,而且也而且也延緩吸入麻醉藥的排出延緩吸入麻醉藥的排出n慢性肺疾病者吸入高濃度氧時慢性肺疾病者吸入高濃度氧時, ,雖無低氧血癥雖無低氧血癥, ,但但可發(fā)生嚴重的高碳酸血癥可發(fā)生嚴

22、重的高碳酸血癥, , 甚至出現(xiàn)甚至出現(xiàn) 二氧化碳二氧化碳麻醉麻醉 n腦脊液腦脊液( (CSF)CSF)酸中毒酸中毒n對不同原因所致大腦酸中毒的臨床研究顯示對不同原因所致大腦酸中毒的臨床研究顯示, ,當當CSFCSF的的pHpH7.257.25時時, ,病人可出現(xiàn)意識障礙病人可出現(xiàn)意識障礙, ,包括精神錯亂、包括精神錯亂、譫譫妄或昏妄或昏迷。值得注意的迷。值得注意的, ,急性呼吸性酸中毒合并慢性代謝性堿中毒急性呼吸性酸中毒合并慢性代謝性堿中毒時時, ,盡管動脈血盡管動脈血pH pH 正常正常, ,但是由于但是由于CO2CO2可迅速彌散入腦細胞可迅速彌散入腦細胞外液中外液中, ,而而HCO3HCO

23、3通過血腦屏障很慢通過血腦屏障很慢, ,因此有引起腦組織酸中因此有引起腦組織酸中毒的可能毒的可能, ,以至發(fā)生嚴重的意識障礙。因此測定以至發(fā)生嚴重的意識障礙。因此測定CSFCSF的的pHpH對對于判別意識狀態(tài)異常的原因有重要價值于判別意識狀態(tài)異常的原因有重要價值 n低血糖低血糖n由于麻醉和手術應激反應可使血糖濃度升高由于麻醉和手術應激反應可使血糖濃度升高, ,因此術因此術中罕有嚴重的低血糖發(fā)生。但在中罕有嚴重的低血糖發(fā)生。但在胰胰島島素素細胞瘤細胞瘤, ,或或在在胰胰島素樣物質分泌的后腹膜腫瘤切除過程中島素樣物質分泌的后腹膜腫瘤切除過程中, ,由于擠由于擠壓腫瘤造成壓腫瘤造成胰胰島素或島素或胰

24、胰島素樣物質分泌入血島素樣物質分泌入血的的量急劇量急劇增加增加, ,可造成嚴重低血糖。糖尿病病人術前接受可造成嚴重低血糖。糖尿病病人術前接受胰胰島島素或口服降糖藥如氯磺丙素或口服降糖藥如氯磺丙脲脲, ,術后有可能發(fā)生低血糖術后有可能發(fā)生低血糖昏迷。嚴重肝功能不全患者昏迷。嚴重肝功能不全患者, ,可因葡萄糖異生受損而可因葡萄糖異生受損而促發(fā)低血糖促發(fā)低血糖 n高滲綜合征高滲綜合征n圍術期高滲綜合征所出現(xiàn)的高滲性高糖性非圍術期高滲綜合征所出現(xiàn)的高滲性高糖性非酮酮癥昏迷癥昏迷, ,是全麻后是全麻后 蘇醒延遲的原因之一，該綜合征病人約半數(shù)無糖尿病史蘇醒延遲的原因之一，該綜合征病人約半數(shù)無糖尿病史, ,

25、但是大但是大多數(shù)病人并發(fā)嚴重疾病多數(shù)病人并發(fā)嚴重疾病, ,如如膿膿毒癥、肺炎、毒癥、肺炎、胰胰腺炎、尿毒癥、腦腺炎、尿毒癥、腦血管意外或大面積燒傷。此時血管意外或大面積燒傷。此時, ,應激造成血糖急劇升高應激造成血糖急劇升高, ,高血糖高血糖引起的滲透性利尿作用可加重原己存在的脫水引起的滲透性利尿作用可加重原己存在的脫水, ,從而造成高滲狀從而造成高滲狀態(tài)。如果治療中給予高張液體態(tài)。如果治療中給予高張液體( (如靜脈高營養(yǎng)或甘露醇如靜脈高營養(yǎng)或甘露醇) )、腹透、腹透、血透、體外循環(huán)、低溫、大劑量糖皮質激素治療血透、體外循環(huán)、低溫、大劑量糖皮質激素治療, ,以及靜脈補充以及靜脈補充大量葡萄糖液

26、等情況時大量葡萄糖液等情況時, ,均可發(fā)生高滲綜合征。因該綜合征病人均可發(fā)生高滲綜合征。因該綜合征病人的死亡率可高達的死亡率可高達 40%60%, 40%60%, 故早期診斷與治療特別重要故早期診斷與治療特別重要 n電解質紊亂電解質紊亂n可導致麻醉手術后蘇醒延遲。臨床上可導致麻醉手術后蘇醒延遲。臨床上, ,稀釋性低稀釋性低鈉鈉血癥見于經(jīng)尿道前列腺手術時大量水分通過術血癥見于經(jīng)尿道前列腺手術時大量水分通過術野及膀野及膀胱胱粘膜的吸收以及手術應激反應所導致的粘膜的吸收以及手術應激反應所導致的抗利尿激素異常釋放等抗利尿激素異常釋放等n嚴重的低嚴重的低鈉鈉血癥可伴有持續(xù)抽血癥可伴有持續(xù)抽搐搐、昏迷、輕

27、偏癱、昏迷、輕偏癱瘓瘓和其他神經(jīng)異常表現(xiàn)。糾正低納血癥的速率也和其他神經(jīng)異常表現(xiàn)。糾正低納血癥的速率也應注意應注意, ,快速糾正低納血癥所致的腦損害快速糾正低納血癥所致的腦損害 已得到已得到證實證實n低溫和高溫低溫和高溫n低溫使低溫使CNSCNS抑制性藥物的生物轉化減緩、增加吸抑制性藥物的生物轉化減緩、增加吸入麻醉藥溶解度或直接影響腦入麻醉藥溶解度或直接影響腦( (冷麻醉冷麻醉) )而使術而使術后麻醉蘇醒延遲后麻醉蘇醒延遲n在狗實驗中在狗實驗中, ,當體表溫度從當體表溫度從3030降至降至2828時時, ,可可使麻醉藥物需要量減半。人在中度低溫時可保使麻醉藥物需要量減半。人在中度低溫時可保持意

28、識清楚持意識清楚, ,但重度高溫但重度高溫(40(40) )可致意識障礙可致意識障礙(熱中風熱中風) n神經(jīng)神經(jīng)毒性藥物毒性藥物n某些藥物的毒性作用能引起某些藥物的毒性作用能引起CNSCNS抑制。如化療藥抑制。如化療藥物物L-L-天冬天冬酰胺酰胺酶和長春新堿等酶和長春新堿等, ,往往可引起往往可引起CNSCNS抑抑制和制和EEGEEG變化。盡管上述情況罕見變化。盡管上述情況罕見, ,但在鑒別診斷但在鑒別診斷時必須考慮時必須考慮n蛛網(wǎng)膜下隙注射造影劑蛛網(wǎng)膜下隙注射造影劑, ,亦可引起術后神經(jīng)毒性亦可引起術后神經(jīng)毒性 3、神經(jīng)損害、神經(jīng)損害 麻醉手術后意識恢復障礙可能由腦缺血、出血或麻醉手術后意識

29、恢復障礙可能由腦缺血、出血或栓塞所致神經(jīng)損害引起栓塞所致神經(jīng)損害引起腦缺血腦缺血n因手術中不同原因所致血壓顯著降低因手術中不同原因所致血壓顯著降低, ,超越了腦血流自身調節(jié)的能超越了腦血流自身調節(jié)的能力力( (低限為低限為5050mmHg)mmHg)又未能及時得到改善又未能及時得到改善, ,則有可能引起腦缺血則有可能引起腦缺血n就就無無腦血管異常的患者而言腦血管異常的患者而言, ,術中周密實施控制性低血壓術中周密實施控制性低血壓, ,則患者則患者可耐受較長時間的低血壓可耐受較長時間的低血壓( (收縮壓收縮壓 60706070mmHg)mmHg)n但低血壓引起腦缺血損害仍是不容忽視的并發(fā)癥但低血

30、壓引起腦缺血損害仍是不容忽視的并發(fā)癥 , , 對有腦血管疾對有腦血管疾病的患者則更易造成腦缺血損害。對高齡及有糖尿病的患者實施病的患者則更易造成腦缺血損害。對高齡及有糖尿病的患者實施手術時手術時, ,要預防發(fā)生劇烈血壓的波動。麻醉病人體位不當時，可能要預防發(fā)生劇烈血壓的波動。麻醉病人體位不當時，可能造成椎動脈或頸動脈血流受阻造成椎動脈或頸動脈血流受阻, ,導致腦缺血而發(fā)生蘇醒延遲導致腦缺血而發(fā)生蘇醒延遲n腦出血腦出血n顱內出血引起幕上血腫擴大顱內出血引起幕上血腫擴大, ,可能形成腦可能形成腦疝疝壓迫腦干壓迫腦干, ,使病人意識喪失。麻醉中喉使病人意識喪失。麻醉中喉鏡和氣管插管的應激可導致腦出血

31、鏡和氣管插管的應激可導致腦出血; ;溶栓溶栓療法或較長時間抗凝療法或較長時間抗凝( (如體外循環(huán)如體外循環(huán)) )的手術的手術, , 術后可因合并凝血機制紊亂發(fā)生出血傾向術后可因合并凝血機制紊亂發(fā)生出血傾向而致顱內出血而致顱內出血, ,使蘇醒延遲或昏迷使蘇醒延遲或昏迷 n腦栓塞腦栓塞n空氣造成腦血管氣栓是心臟手術后蘇醒延遲的重空氣造成腦血管氣栓是心臟手術后蘇醒延遲的重要原因之一。如有右向左分流的先天性紫鉗型心要原因之一。如有右向左分流的先天性紫鉗型心臟病兒童臟病兒童, ,即使靜脈輸入極少量空氣都可能進入即使靜脈輸入極少量空氣都可能進入腦血管引起腦栓塞腦血管引起腦栓塞, , 導致術后昏迷、抽導致術

32、后昏迷、抽搐搐和嚴重和嚴重的中樞神經(jīng)損害。心臟手術時空氣可通過多部位的中樞神經(jīng)損害。心臟手術時空氣可通過多部位或多渠道進入循環(huán)或多渠道進入循環(huán), ,必須特別注意防止這種并發(fā)必須特別注意防止這種并發(fā)癥癥 n顆粒性物質顆粒性物質 1. 1.心臟手術病人腦栓子包括來自鈣化的二尖瓣或心臟手術病人腦栓子包括來自鈣化的二尖瓣或主動脈瓣、置管部位的粥樣斑塊、左心房或左心主動脈瓣、置管部位的粥樣斑塊、左心房或左心室血栓以及細菌性心內膜炎等顆粒樣物質的脫落室血栓以及細菌性心內膜炎等顆粒樣物質的脫落 , , 又如體外循環(huán)無搏動樣血流、血腦屏障破壞、空又如體外循環(huán)無搏動樣血流、血腦屏障破壞、空氣、纖維蛋白、血栓、鈣

33、或脂肪微栓塞以及腦低氣、纖維蛋白、血栓、鈣或脂肪微栓塞以及腦低灌注等灌注等 , , 均可成為促發(fā)體外循環(huán)后均可成為促發(fā)體外循環(huán)后 CNS CNS 抑制的因抑制的因素素 2.2.應用微過濾裝置除去顆粒性物質應用微過濾裝置除去顆粒性物質 , , 可能降低栓塞性并可能降低栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生率。持續(xù)監(jiān)測動脈灌注壓和發(fā)癥的發(fā)生率。持續(xù)監(jiān)測動脈灌注壓和 EEG, EEG, 以及跨以及跨顱多譜勒或經(jīng)食管心臟超聲顱多譜勒或經(jīng)食管心臟超聲 , , 可能早期檢出腦缺血可能早期檢出腦缺血和栓子和栓子3.3.長骨骨折或大量組織創(chuàng)傷后長骨骨折或大量組織創(chuàng)傷后 1248 1248h h 可發(fā)生脂肪栓塞可發(fā)生脂肪栓塞 ,

34、, 骨折復位術全麻后脂肪栓塞可表現(xiàn)為長時間神志不清。骨折復位術全麻后脂肪栓塞可表現(xiàn)為長時間神志不清。4.4.脂肪栓塞亦可見于胸外心臟按壓后以及大量糖皮質激脂肪栓塞亦可見于胸外心臟按壓后以及大量糖皮質激素治療后素治療后 , , 后者可能與糖皮質激素相關性脂肪肝有后者可能與糖皮質激素相關性脂肪肝有關關 n缺氧缺氧n麻醉誘導時給予低氧與二氧化碳混合氣體造成的腦麻醉誘導時給予低氧與二氧化碳混合氣體造成的腦損害損害 , 既往曾是術既往曾是術后蘇醒延遲的常見原因。盡管目后蘇醒延遲的常見原因。盡管目前麻醉供氣系統(tǒng)和氧氣監(jiān)測裝置在技術上已比較完前麻醉供氣系統(tǒng)和氧氣監(jiān)測裝置在技術上已比較完善善, ,但缺氧仍然是

35、目前圍術期導致但缺氧仍然是目前圍術期導致 CNS CNS 抑制的重要抑制的重要因素之一。如果疑為術中低氧是引起術后長時間意因素之一。如果疑為術中低氧是引起術后長時間意識障礙的原因識障礙的原因, ,在排除其他因素的同時在排除其他因素的同時, ,則應進一步則應進一步進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評價進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評價, ,并進行針對性治療。動態(tài)并進行針對性治療。動態(tài)EEGEEG對評價蘇醒可能有一定價值。早期控制性低溫可對評價蘇醒可能有一定價值。早期控制性低溫可減輕缺氧所導致的腦水腫減輕缺氧所導致的腦水腫, ,防止進一步腦損害。即使防止進一步腦損害。即使病人可能完全蘇醒病人可能完全蘇醒, ,但亦有報告術后數(shù)日但亦有報告術后數(shù)日 數(shù)周發(fā)生數(shù)周發(fā)生進行性神經(jīng)損害進行性神經(jīng)損害, ,其原因尚不明了其原因尚不明了 二、臨床診斷與治療 n麻醉于術后意識恢復障礙的原因很多而且不麻醉于術后意識恢復障礙的原因很多而且不同同, ,臨床上必須進行全身檢查。根據(jù)病人用藥臨床上必須進行全身檢查。根據(jù)病人用藥史、既往全身疾病史以及手術經(jīng)過史、既往全身疾病史以及手術經(jīng)過, ,確定導致確定導致長時間長時間CNSCNS抑制的最可能原因抑制的最可能原因, ,并作出針對性并作出針對性處理。