血栓心血管基礎(chǔ).

1、止凝血、血栓形成止凝血、血栓形成血栓栓塞性疾病基礎(chǔ)血栓栓塞性疾病基礎(chǔ)長海醫(yī)院心內(nèi)科長海醫(yī)院心內(nèi)科陳少萍陳少萍 博士博士賽諾菲賽諾菲-安萬特公司（安萬特公司（Sanofi-Aventis）世界第三大制藥企業(yè)世界第三大制藥企業(yè)抗血栓藥抗血栓藥氯吡格雷氯吡格雷依諾肝素鈉依諾肝素鈉心血管藥心血管藥厄貝沙坦厄貝沙坦概要概要 心血管系統(tǒng)生理基礎(chǔ)與止凝血血栓形成機理心血管系統(tǒng)生理基礎(chǔ)與止凝血血栓形成機理 常用抗栓溶栓藥物作用機制常用抗栓溶栓藥物作用機制 心血管血栓栓塞性疾病心血管血栓栓塞性疾病-動脈粥樣硬化血栓形成與急性冠脈綜合征動脈粥樣硬化血栓形成與急性冠脈綜合征心血管系統(tǒng)解剖生理基礎(chǔ)心血管系統(tǒng)解剖生理基

2、礎(chǔ)心血管系統(tǒng)生理功能心血管系統(tǒng)生理功能 構(gòu)成構(gòu)成: 心臟心臟血管血管動脈動脈 靜脈靜脈 毛細血管毛細血管 主要功能主要功能:心臟持續(xù)搏動泵血維持生命心臟持續(xù)搏動泵血維持生命快速運送營養(yǎng)物質(zhì)及代謝廢物快速運送營養(yǎng)物質(zhì)及代謝廢物激素調(diào)控激素調(diào)控:運送激素作用至靶器官運送激素作用至靶器官自我分泌自我分泌體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié):平衡熱量平衡熱量心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)完整的封閉的循環(huán)管道心臟心臟中空的肌性器官, 有規(guī)律地收縮和舒張血管血管 全身各器官組織血液血液 循環(huán)流動心臟不斷地吸入和壓出血心臟不斷地吸入和壓出血液液 保證血液沿著血管朝保證血液沿著血管朝一個方向不斷地向前流動一個方向不斷地向前流動1、體循環(huán)、

3、體循環(huán)(大循環(huán)大循環(huán)) 心室心室收縮收縮: 含氧和營養(yǎng)物質(zhì)豐富的鮮紅含氧和營養(yǎng)物質(zhì)豐富的鮮紅 色的色的動脈血動脈血左心室左心室主動脈主動脈毛細血管毛細血管: 物質(zhì)交換和氣體交換血物質(zhì)交換和氣體交換血 液變成含有代謝產(chǎn)物及液變成含有代謝產(chǎn)物及 較多較多CO2的暗紅色的的暗紅色的靜靜 脈血脈血各級靜脈各級靜脈上、下腔靜脈上、下腔靜脈冠狀靜脈竇冠狀靜脈竇右心房右心房 2、肺循環(huán)、肺循環(huán)(小循環(huán)小循環(huán)) 右心房右心房右心室收縮右心室收縮肺動脈干肺動脈干肺泡壁毛細血管網(wǎng)肺泡壁毛細血管網(wǎng): 血液氣體血液氣體交換排出交換排出CO2吸進吸進O2 使使靜脈血靜脈血變成變成動脈血動脈血肺靜脈肺靜脈左心房左心房動動

4、 脈脈心室發(fā)出心室發(fā)出行進中不斷分支行進中不斷分支小動脈最后移小動脈最后移行為毛細血管行為毛細血管 管壁較厚，平滑肌、彈力纖維較多，具有舒縮性管壁較厚，平滑肌、彈力纖維較多，具有舒縮性和彈性和彈性 又稱又稱“阻力血管阻力血管” 隨心臟收縮、血壓高低而明顯搏動隨心臟收縮、血壓高低而明顯搏動 功能：心室射血時，管壁擴張功能：心室射血時，管壁擴張心室舒張時，管壁回縮，促使血液繼續(xù)向前流動心室舒張時，管壁回縮，促使血液繼續(xù)向前流動管腔窄，壓力高，血液流速快，剪切應(yīng)力高管腔窄，壓力高，血液流速快，剪切應(yīng)力高 血小板易于聚集，形成血小板（白色）血栓血小板易于聚集，形成血小板（白色）血栓 動脈血栓的治療應(yīng)加

5、強抗血小板治療動脈血栓的治療應(yīng)加強抗血小板治療動脈的生理特點動脈的生理特點 引導(dǎo)輸送血液返回心臟引導(dǎo)輸送血液返回心臟 小靜脈起始于毛細血管逐漸匯合成中靜脈、大靜脈，小靜脈起始于毛細血管逐漸匯合成中靜脈、大靜脈，末端終止于心房末端終止于心房 靜脈管壁薄，平滑肌和彈力纖維少，缺乏收縮性和靜脈管壁薄，平滑肌和彈力纖維少，缺乏收縮性和彈性彈性 又稱又稱“容量血管容量血管” 功能：平時容納全身功能：平時容納全身70%的血液的血液 靜脈瓣有助回流靜脈瓣有助回流靜靜 脈脈管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應(yīng)力小管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應(yīng)力小 血小板不易聚集，多形成紅色血栓血小板不易聚集，多形成紅色血栓

6、 血小板成分少血小板成分少 抗栓治療應(yīng)主要針對凝血酶抗栓治療應(yīng)主要針對凝血酶(IIa)靜脈的生理特點靜脈的生理特點 極細微的血管極細微的血管 管徑為管徑為7-9微米，連于動、靜脈之間，互微米，連于動、靜脈之間，互相連成網(wǎng)狀相連成網(wǎng)狀 數(shù)量大數(shù)量大（成人）總數(shù)（成人）總數(shù)300億億 長約長約11萬萬km可繞地球可繞地球2.7圈圈 遍布全身遍布全身(除軟骨、角膜、毛發(fā)上皮和牙釉質(zhì)除軟骨、角膜、毛發(fā)上皮和牙釉質(zhì)) 毛細血管壁薄毛細血管壁薄 通透性大通透性大: 一層內(nèi)皮細胞一層內(nèi)皮細胞 少量纖維組織少量纖維組織管徑小，血流很慢，易于血液與組織之間進行物質(zhì)交換管徑小，血流很慢，易于血液與組織之間進行物質(zhì)

7、交換毛細血管毛細血管心臟結(jié)構(gòu)心臟結(jié)構(gòu)成年人心臟重成年人心臟重300克克心跳心跳70次次/分鐘分鐘泵血泵血70毫升毫升/次次 5升升/分鐘分鐘一生泵血做功一生泵血做功= 上舉上舉3萬公斤物體到萬公斤物體到喜馬拉雅山頂峰喜馬拉雅山頂峰血液循環(huán)永不停息血液循環(huán)永不停息停停5-7分鐘分鐘大腦皮層不可逆損傷大腦皮層不可逆損傷腦血循環(huán)停腦血循環(huán)停3 10秒秒意識喪失意識喪失心臟結(jié)構(gòu)心臟結(jié)構(gòu)心臟心臟中空的肌性器官中空的肌性器官心臟壁由里至外分三層心臟壁由里至外分三層1心內(nèi)膜心內(nèi)膜 最里層最里層由內(nèi)皮和結(jié)締組織構(gòu)成，表面光滑由內(nèi)皮和結(jié)締組織構(gòu)成，表面光滑結(jié)締組織內(nèi)有神經(jīng)（心臟傳導(dǎo)纖維束）和血管結(jié)締組織內(nèi)有神經(jīng)

8、（心臟傳導(dǎo)纖維束）和血管心內(nèi)結(jié)構(gòu)心內(nèi)結(jié)構(gòu)2心肌層心肌層最厚一層最厚一層 心室肌比心房肌厚心室肌比心房肌厚 心房與心室的肌纖維不連續(xù)，由心房與心室的肌纖維不連續(xù)，由纖維環(huán)纖維環(huán)分隔分隔 位于冠狀溝位于冠狀溝房室束房室束：房室之間心臟傳導(dǎo)纖維，不受纖維環(huán)的隔斷房室之間心臟傳導(dǎo)纖維，不受纖維環(huán)的隔斷由心房直達于心室由心房直達于心室心內(nèi)結(jié)構(gòu)心內(nèi)結(jié)構(gòu)3心外膜心外膜：心包臟層：心包臟層 間皮及脂肪結(jié)締組織構(gòu)成間皮及脂肪結(jié)締組織構(gòu)成 冠狀血管行于心外膜內(nèi)穿入心肌冠狀血管行于心外膜內(nèi)穿入心肌 由心房直達心室由心房直達心室心內(nèi)結(jié)構(gòu)心內(nèi)結(jié)構(gòu)血流量大血流量大心臟是體內(nèi)最活躍的器官，維持人體生命活動所必心臟是體內(nèi)最活

9、躍的器官，維持人體生命活動所必需，不停地博動需，不停地博動心臟重量只占體重的心臟重量只占體重的0.5%心肌的總血流量占心排血量的心肌的總血流量占心排血量的5%：約：約250ml/min（70kg成人）成人）心心 肌肌攝氧量高攝氧量高心肌心肌是全身組織平均需氧量的是全身組織平均需氧量的10倍，骨骼肌的倍，骨骼肌的4-5倍倍心肌心肌攝取動脈血攝取動脈血70%的氧的氧 是機體中動靜脈氧差最大器官是機體中動靜脈氧差最大器官一般組織只攝取動脈血一般組織只攝取動脈血22%的氧量的氧量心臟活動能量，幾乎完全依靠有氧代謝心臟活動能量，幾乎完全依靠有氧代謝靜息狀態(tài)心肌也最大限度地從動脈血中攝氧靜息狀態(tài)心肌也最大

10、限度地從動脈血中攝氧心肌心肌冠冠 脈脈 循循 環(huán)環(huán)冠脈循環(huán)冠脈循環(huán):心臟心臟-泵血動力器官泵血動力器官 本身營養(yǎng)和能量來源本身營養(yǎng)和能量來源-冠狀動脈冠狀動脈:起于主動脈根部，分起于主動脈根部，分左右兩支行于心臟表面，從心外左右兩支行于心臟表面，從心外膜穿入心壁形成豐富毛細血管網(wǎng)膜穿入心壁形成豐富毛細血管網(wǎng)-冠狀靜脈冠狀靜脈伴行冠狀動脈收集靜伴行冠狀動脈收集靜脈血，經(jīng)冠狀靜脈竇回流右心房脈血，經(jīng)冠狀靜脈竇回流右心房 冠冠 脈脈 循循 環(huán)環(huán)冠冠 脈脈 循循 環(huán)環(huán)冠脈供血特點冠脈供血特點1 心臟收縮時，血液不易通過，舒心臟收縮時，血液不易通過，舒張時，心肌得到足夠的血供張時，心肌得到足夠的血供2

11、心肌毛細血管密度高，約為心肌毛細血管密度高，約為2500根根/mm2，每個心肌細胞伴隨一支每個心肌細胞伴隨一支毛細血管，有利攝氧和物質(zhì)交換毛細血管，有利攝氧和物質(zhì)交換3 冠脈之間有豐富吻合支、側(cè)支冠脈之間有豐富吻合支、側(cè)支冠脈阻力小，血流量大，占心排血冠脈阻力小，血流量大，占心排血量的量的5%，確保心臟有足夠的營養(yǎng)，確保心臟有足夠的營養(yǎng)心臟循環(huán)心臟循環(huán)生理性止凝血和血栓形成機理生理性止凝血和血栓形成機理Hemostasis & Thrombosis 血栓形成血栓形成 血栓溶解血栓溶解 凝血凝血 抗凝抗凝 纖溶纖溶 抗纖溶抗纖溶體內(nèi)促栓、抗栓平衡體內(nèi)促栓、抗栓平衡 物理性屏障物理性屏障隔

12、絕血小板、凝血因子與內(nèi)皮下促凝物質(zhì)直接接觸隔絕血小板、凝血因子與內(nèi)皮下促凝物質(zhì)直接接觸化學(xué)性屏障化學(xué)性屏障含硫酸乙酰肝素含硫酸乙酰肝素:與抗凝血酶與抗凝血酶AT結(jié)合結(jié)合活性活性抗凝抗凝/促纖溶因子合成促纖溶因子合成 ATPGI2 t-PA血管內(nèi)皮細胞的基本特性血管內(nèi)皮細胞的基本特性保持血液正常流動和抗血栓形成保持血液正常流動和抗血栓形成物理性屏障破壞物理性屏障破壞-暴露組織因子暴露組織因子TF、膠原、膠原、 vWF使血小板、凝血因子與內(nèi)皮下促使血小板、凝血因子與內(nèi)皮下促凝物質(zhì)結(jié)合凝物質(zhì)結(jié)合化學(xué)性屏障損害化學(xué)性屏障損害合成抗纖溶因子合成抗纖溶因子 PAI-1受損血管內(nèi)皮細胞受損血管內(nèi)皮細胞的促凝

13、血特性的促凝血特性血栓形成的條件血栓形成的條件內(nèi)皮細胞或者內(nèi)皮細胞或者血管壁損傷血管壁損傷血液流變學(xué)血液流變學(xué)因素因素血液淤積、流速變慢血液淤積、流速變慢血液成分的血液成分的變化變化高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)組織因子釋放、接觸激活組織因子釋放、接觸激活血栓形成的條件血栓形成的條件血管壁血管壁血液成分血液成分血流血流改變改變 初級止血過程初級止血過程血管內(nèi)皮細胞損傷血管內(nèi)皮細胞損傷暴露膠原、組織因子、暴露膠原、組織因子、vWF因子因子血小板血小板粘附粘附：通過：通過GPIb-IX受體連接受體連接vWF因子粘附膠原因子粘附膠原血小板血小板激活激活：釋放多種因子，促進血小板：釋放多種因子，促進血小板聚集聚集血

14、小板血小板聚集聚集：通過：通過GPIIb-IIIa受體連接受體連接纖維蛋白原纖維蛋白原再連再連接成網(wǎng)接成網(wǎng)形成白色血栓形成白色血栓血小板血栓血小板血栓血小板的粘附、激活血小板的粘附、激活和聚集和聚集血小板聚集血小板聚集形成血栓形成血栓 血流中的正常血小板血流中的正常血小板血小板粘附于損傷血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活的內(nèi)皮表面并被激活 血小板的粘附與聚集血小板的粘附與聚集血小板聚集血小板聚集血管壁血管壁血小板血小板血小板血小板GpIIb/IIIa纖維蛋白原纖維蛋白原Ib 受體受體損傷部位損傷部位血小板黏附血小板黏附GpIIb/IIIa 受體拮抗劑受體拮抗劑IbIbIbIb 致密顆粒致密顆粒

15、血小板血小板GPIIb-IIIa 顆粒顆粒GPIb-IX VWF膠原膠原血小板的超微結(jié)構(gòu)血小板的超微結(jié)構(gòu) 粘附受體粘附受體 GPIb/IX-vWF 受體受體 GPIa/IIa-膠原受體膠原受體 GPIV、GPVI -膠原受體膠原受體 聚集受體聚集受體 GPIIb/IIIa-纖維蛋白原等受體纖維蛋白原等受體 激動劑受體激動劑受體 二磷酸腺苷二磷酸腺苷(ADP) 受體受體 凝血酶受體凝血酶受體 5-羥色胺羥色胺(5-HT) 受體受體 TXA2 受體受體 腎上腺素受體腎上腺素受體 花生四烯酸受體花生四烯酸受體血小板表面的受體血小板表面的受體 粘附粘附 GPIb/IX-vWF-膠原膠原 聚集聚集 GP

16、IIb/IIIa-纖維蛋白原纖維蛋白原-GPIIb/IIIa 釋放釋放 -顆粒和致密顆粒內(nèi)活性物質(zhì)顆粒和致密顆粒內(nèi)活性物質(zhì) 合成合成 血栓素血栓素2 （TXA2）血小板生理血小板生理 顆粒顆粒 P-選擇素選擇素 -血栓球蛋白（血栓球蛋白（ -TG） 血小板第血小板第4因子（因子（PF4） 血小板源生長因子（血小板源生長因子（PDGF）等等 粘附蛋白（共同的粘附蛋白（共同的RGD 序列，如序列，如vWF） 致密顆粒致密顆粒 5-羥色胺（羥色胺（5-HT） 二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（ADP） Ca2+血小板的釋放血小板的釋放 合成的物質(zhì)合成的物質(zhì) TXA2 其他釋放的物質(zhì)其他釋放的物質(zhì) 組織型纖溶酶

17、原激活劑組織型纖溶酶原激活劑(t-PA) 纖溶酶原激活劑的抑制劑纖溶酶原激活劑的抑制劑(PAI-1) 血小板激活因子血小板激活因子(PAF) V因子因子血小板的釋放血小板的釋放次級止血過程次級止血過程血小板激活及凝血系統(tǒng)啟動血小板激活及凝血系統(tǒng)啟動瀑布式凝血連鎖反應(yīng)瀑布式凝血連鎖反應(yīng)(CASCADE)形成形成凝血酶凝血酶(IIa)纖維蛋白原形成纖維蛋白原形成纖維蛋白纖維蛋白外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)(組織因子激活途徑組織因子激活途徑)血管內(nèi)皮下組織損傷血管內(nèi)皮下組織損傷TF(III) VII VIIa-III XaX 纖維蛋白原纖維蛋白原(I)凝血酶原凝血酶原II 凝血酶凝血酶IIa 纖維蛋

18、白單體纖維蛋白單體(Ia) XIIIXIIIa 可溶纖維蛋白多聚體可溶纖維蛋白多聚體 （紅色血栓）不溶性交聯(lián)纖維蛋白體（紅色血栓）不溶性交聯(lián)纖維蛋白體Va Ca 2+Ca 2+PLPL內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(接觸激活途徑接觸激活途徑)內(nèi)皮下內(nèi)皮下膠原膠原接觸激活接觸激活XII XIa IXa VIIIaXa X Ca 2+ I II IIa Ia 紅色紅色血栓血栓Va Ca 2+PLPL血血 管管 壁壁 損損 傷傷血管收縮血管收縮 膠原膠原 釋放組織因子釋放組織因子 內(nèi)源性途徑內(nèi)源性途徑 外源性途徑外源性途徑 血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集 Xa 血小板聚集體血小板聚集體 凝血酶原凝血

19、酶原 凝血酶凝血酶 初期止血血栓初期止血血栓 二期止血血栓二期止血血栓 （白色血栓）（白色血栓） （ 紅色血栓）紅色血栓） 兩條凝血途徑的交匯點或者共同通路兩條凝血途徑的交匯點或者共同通路 因子因子Xa作用：對凝血瀑布誘導(dǎo)和放大作用：對凝血瀑布誘導(dǎo)和放大 一個分子的因子一個分子的因子Xa產(chǎn)生產(chǎn)生 1800個凝血酶分子個凝血酶分子因子因子Xa是核心因子是核心因子內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷:膠原膠原組織損傷組織損傷:TF(III)XIXIaXIIaIXVIIXXa(1)(-)(2)(-)IIa IXa XaXIa XIIaIXa - VIIIPL - Ca 2+VIIa - TF

20、Ca 2+Xa - VPL - Ca 2+組織因子途徑抑制物抗凝血酶凝血酶原凝血酶原(II)凝血酶凝血酶(IIa)纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白肽纖維蛋白肽A纖維蛋白多聚體血栓調(diào)節(jié)蛋白(+)(+)(-)(-)(-)XIIIXIIIa活化的蛋白C(3)VV VIII蛋白StPA uPAPAI交聯(lián)的纖維蛋白多聚體纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物(D-二聚體二聚體)2-抗纖溶酶凝血酶與血小板凝血酶與血小板凝血酶在止血中的作用凝血酶在止血中的作用凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 裂解纖維蛋白原變成纖維蛋白單體裂解纖維蛋白原變成纖維蛋白單體 激活因子激活因子XIII(形成交聯(lián)的纖維蛋白多聚體形成交聯(lián)的纖維

21、蛋白多聚體) 激活因子激活因子 V 因子因子 VIII因子因子XI(正反饋正反饋) 血管壁血管壁 誘發(fā)白細胞趨化誘發(fā)白細胞趨化 刺激平滑肌細胞增殖刺激平滑肌細胞增殖 釋放生長因子、細胞因子和血管活性物質(zhì)，釋放生長因子、細胞因子和血管活性物質(zhì)，尤其尤其PDGF、b-FGF 和和 c-fos凝血酶在止血中的作用凝血酶在止血中的作用血小板血小板通過血小板受體激活血小板，使血小板通過血小板受體激活血小板，使血小板表達表達GPIIb/IIIa，誘發(fā)血小板聚集，合誘發(fā)血小板聚集，合成成TXA2血小板在止血中的作用血小板在止血中的作用血小板在血栓與止血中的作用血小板在血栓與止血中的作用 止血止血：形成血小板

22、血栓：形成血小板血栓 凝血凝血：提供：提供PF3，激活后磷脂膜翻轉(zhuǎn)，負(fù)電荷暴露，提激活后磷脂膜翻轉(zhuǎn)，負(fù)電荷暴露，提供凝血反應(yīng)附著表面供凝血反應(yīng)附著表面 釋放血管活性物質(zhì)釋放血管活性物質(zhì)：如：如TXA2、PAF、5-HT 表達和釋放生長因子表達和釋放生長因子：PDGF 釋放促凝因子釋放促凝因子：如：如PAI-1、PF4、TXA2 血塊回縮血塊回縮：釋放血栓收縮蛋白：釋放血栓收縮蛋白，使血塊收縮穩(wěn)定使血塊收縮穩(wěn)定 血小板血小板初級止血，始動初級止血，始動 凝血酶凝血酶次級止血血栓（纖維蛋白血栓）形成次級止血血栓（纖維蛋白血栓）形成血小板與凝血酶血小板與凝血酶血小板凝血酶血栓形成正反饋生理性抗凝血機

23、制生理性抗凝血機制1抗凝血酶抗凝血酶AT/AT3合成：合成： 肝細胞肝細胞 內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞功能：功能： 不可逆結(jié)合滅活不可逆結(jié)合滅活 IIa Xa IXa XIa XIIa肝素依賴性肝素依賴性 （增強抗（增強抗IIa 2000倍）倍）抗凝血酶抗凝血酶2 蛋白蛋白C/S系統(tǒng)系統(tǒng)包括包括PC PS TM APCI 主要滅活主要滅活Va VIIIa3 組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物 TFPI外源途徑的主要抑制物外源途徑的主要抑制物-直接抑制直接抑制Xa-抑制抑制TF-VIIa復(fù)合物復(fù)合物生理性抗凝血機制生理性抗凝血機制組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物纖溶激活纖溶激活清除纖維蛋白清除纖維蛋

24、白,在破口修復(fù)后在破口修復(fù)后,恢復(fù)血流恢復(fù)血流肝細胞肝細胞纖溶酶原纖溶酶原Pg纖溶酶纖溶酶Pn纖維蛋白表面纖維蛋白表面uPA tPA內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞IIa XaD-二聚體的產(chǎn)生二聚體的產(chǎn)生纖溶和纖溶抑制纖溶和纖溶抑制目的目的:適時和定點清除血栓適時和定點清除血栓( 2-AP)FIBRIN游離游離tPA纖溶纖溶纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶纖溶酶止凝血實驗室指標(biāo)止凝血實驗室指標(biāo)1. 血小板計數(shù)血小板計數(shù)2. 血小板功能試驗血小板功能試驗(聚集聚集、粘附粘附、收縮收縮)3. 血管壁功能試驗血管壁功能試驗: 出血時間出血時間BT 反映血管壁通透性脆性反映血管壁通透性脆性、血小板數(shù)量及功能等血小板數(shù)量及功能等

25、縮短縮短:提示血栓前狀態(tài)或血栓栓塞性疾病提示血栓前狀態(tài)或血栓栓塞性疾病止凝血實驗室指標(biāo)止凝血實驗室指標(biāo)4. 凝血障礙檢查凝血障礙檢查-凝血時間凝血時間CT-激活部分凝血活酶時間激活部分凝血活酶時間APTT反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能縮短縮短:提示高凝狀態(tài)或血栓栓塞性疾病提示高凝狀態(tài)或血栓栓塞性疾病延長延長:10s內(nèi)源系統(tǒng)諸因子促凝活性降低內(nèi)源系統(tǒng)諸因子促凝活性降低-血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間PT反映外源性凝血系統(tǒng)功能反映外源性凝血系統(tǒng)功能縮短縮短:3s提示高凝狀態(tài)或血栓栓塞性疾病提示高凝狀態(tài)或血栓栓塞性疾病止凝血實驗室指標(biāo)止凝血實驗室指標(biāo) -纖維蛋白原定量測定纖維蛋白原定

26、量測定增多增多:提示高凝狀態(tài)或血栓栓塞性疾病提示高凝狀態(tài)或血栓栓塞性疾病5.纖溶系統(tǒng)障礙檢查纖溶系統(tǒng)障礙檢查D-二聚體二聚體反映纖溶酶活躍反映纖溶酶活躍、纖維蛋白降解增多纖維蛋白降解增多升高升高:提示提示VTE、心腦血栓栓塞性疾病心腦血栓栓塞性疾病、DIC6.抗凝物質(zhì)檢測抗凝物質(zhì)檢測(抗凝血酶活性抗凝血酶活性)血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 血栓形成血栓形成(thrombosis) 血管局部血凝塊形成的過程血管局部血凝塊形成的過程 血栓血栓(thrombus) 形成的血凝塊形成的血凝塊 栓塞栓塞(embolism) 局部形成的血栓順血流堵塞其他部位局部形成的血栓順血流堵塞其他部位 栓子栓子(em

27、bolus) 導(dǎo)致栓塞的血凝塊導(dǎo)致栓塞的血凝塊血栓形成與栓塞血栓形成與栓塞血管血栓栓塞性疾病血管血栓栓塞性疾病 動脈血栓形成動脈血栓形成/栓塞栓塞急性冠狀動脈綜合征，腦血管血栓形成急性冠狀動脈綜合征，腦血管血栓形成,外周動脈血栓形成外周動脈血栓形成 靜脈血栓形成靜脈血栓形成/栓塞栓塞 深靜脈血栓形成，肺栓塞深靜脈血栓形成，肺栓塞 全身血管血栓形成全身血管血栓形成/栓塞栓塞 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 在動脈粥樣硬化血管內(nèi)，在斑塊破裂的基礎(chǔ)上形在動脈粥樣硬化血管內(nèi)，在斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成成富含血小板的血栓富含血小板的血栓 全身性進展型全身性進展型的病變的病變, ,廣泛累及多處動脈

28、血管床廣泛累及多處動脈血管床 致死風(fēng)險致死風(fēng)險: :急性心肌梗死、缺血性腦卒中急性心肌梗死、缺血性腦卒中血管性死亡血管性死亡動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成Atherothrombosis血栓栓塞性疾病治療血栓栓塞性疾病治療 抗栓抗栓(antithrombosis) 抗凝抗凝血酶血酶(anticoagulation, antithrombin) 抑制凝血酶的產(chǎn)生抑制凝血酶的產(chǎn)生(generation)和活性和活性(activity) 抗血小板抗血小板(antiplatelet) 抑制血小板的粘附抑制血小板的粘附(adhesion)和聚集和聚集(aggregation) 溶栓溶栓(thr

29、ombolysis)/纖溶纖溶(fibrinolysis) 降解纖維蛋白血栓降解纖維蛋白血栓抗栓與溶栓抗栓與溶栓抗血小板藥物抗血小板藥物 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羥色胺羥色胺腎上腺素腎上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTxA2膠原膠原纖維蛋白原纖維蛋白原GP IIb/IIIa拮抗劑拮抗劑噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷ASA腺苷腺苷ADPAMP前列環(huán)素前列環(huán)素潘生丁潘生丁攝取攝取 環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶Cox抑制劑抑制劑阿司匹林阿司匹林 ADP受體拮抗劑受體拮抗劑噻氯匹定噻氯匹定( (抵克力得抵克力得) 氯吡格雷氯吡格雷( (波立維波立維) ) 血小板血小板GPIIb

30、/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑 單克隆抗體單克隆抗體 abciximab 阿昔單抗阿昔單抗 KGD環(huán)肽環(huán)肽integrelin 非肽類非肽類tirofibanlamifiban 口服口服fradafiban xemilofiban 血小板血小板 GPIb 受體拮抗劑受體拮抗劑單克隆抗體、單克隆抗體、von Willebrand 樣肽或抑制劑樣肽或抑制劑抗血小板藥物的分類抗血小板藥物的分類 血小板血小板5-HT2受體拮抗劑受體拮抗劑 安步樂克安步樂克 血栓素血栓素TXA2合成酶抑制劑合成酶抑制劑 Ridogrel 磷酸二脂酶抑制劑磷酸二脂酶抑制劑 雙密噠嗼雙密噠嗼(潘生丁潘生丁)、西洛他唑、西洛

31、他唑 前列腺素類似物前列腺素類似物 NO供體供體抗血小板藥物的分類抗血小板藥物的分類 不可逆地不可逆地抑制抑制血小板膜上的血小板膜上的Cox，抑制血小板，抑制血小板TXA2的合成與釋放及其誘發(fā)的血小板聚集的合成與釋放及其誘發(fā)的血小板聚集 血漿半衰期血漿半衰期20分鐘分鐘 口服口服: 75mg-呈劑量依賴性地抑制呈劑量依賴性地抑制Cox活性，活性，100mg完全抑制完全抑制TXA2的生物合成的生物合成-要迅速發(fā)揮作用，須使用要迅速發(fā)揮作用，須使用300 325mg的負(fù)荷劑的負(fù)荷劑量，如量，如溶栓前溶栓前適應(yīng)癥適應(yīng)癥:急性治療急性治療(AMI UA IS)二級預(yù)防二級預(yù)防(MI IS TIA SA

32、)阿司匹林的阿司匹林的作用機理作用機理 氯吡格雷阻斷血小板膜上的氯吡格雷阻斷血小板膜上的ADP受體受體 （P2Y12）抑制抑制ADP對血小板聚集的放大作用，抗血栓形對血小板聚集的放大作用，抗血栓形成成 抗炎作用抗炎作用 抗增殖作用抗增殖作用-抑制平滑肌細胞有絲分裂，阿司匹林（抑制平滑肌細胞有絲分裂，阿司匹林（-）氯吡格雷氯吡格雷作用機理作用機理COX (環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶)ADP (5二磷酸腺苷二磷酸腺苷)TXA2 (血栓素血栓素)氯吡格雷氯吡格雷ASACOXADPADPCGPllb/llla纖維蛋白原受體纖維蛋白原受體膠原、凝血酶膠原、凝血酶TXA22活化活化TXA22ASA氯吡格雷和阿司匹林

33、的協(xié)同氯吡格雷和阿司匹林的協(xié)同作用作用 Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209. 噻氯匹定和氯吡格雷不可逆地抑制噻氯匹定和氯吡格雷不可逆地抑制ADP誘發(fā)的血小誘發(fā)的血小板聚集板聚集 依劑量不同，在數(shù)小時至數(shù)日起作用依劑量不同，在數(shù)小時至數(shù)日起作用 噻氯匹定噻氯匹定250mg qd/bid po(餐時餐時)可引起較嚴(yán)重的副作用，包括白細胞減少可引起較嚴(yán)重的副作用，包括白細胞減少、骨髓骨髓抑制抑制、血栓性血小板減少性紫癜和肝功能異常，需血栓性血小板減少性紫癜和肝功能異常，需要常規(guī)實驗室監(jiān)測；氯吡格雷較罕見上述副作用要常規(guī)實驗室監(jiān)測；氯吡格雷較罕見上述副作用噻氯

34、匹定和氯吡格雷噻氯匹定和氯吡格雷雙嘧達莫（潘生?。╇p嘧達莫（潘生?。〥ipyridamole 抑制血小板磷酸二酯酶活性，增加血小板抑制血小板磷酸二酯酶活性，增加血小板cAMP，降低血小板內(nèi)，降低血小板內(nèi)Ca2+ ，抑制血小板聚集，抑制血小板聚集 抑制腺苷再攝取，增強血漿腺苷含量與活性，抑制腺苷再攝取，增強血漿腺苷含量與活性，增加血小板增加血小板cAMP，抑制血小板聚集，抑制血小板聚集 抑制腺苷再攝取，擴張冠脈抑制腺苷再攝取，擴張冠脈 50-75mg, tid, po, 飯前飯前 應(yīng)用：人工心瓣膜，應(yīng)用：人工心瓣膜，PAD，TIA, IS血小板膜血小板膜GPIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑抗

35、凝藥物分類抗凝藥物分類按照作用機制按照作用機制 間接凝血酶抑制劑間接凝血酶抑制劑 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑按照作用部位按照作用部位 抑制凝血酶產(chǎn)生的藥物抑制凝血酶產(chǎn)生的藥物，如，如單純因子單純因子X抑制劑、因子抑制劑、因子VII抑制劑等抑制劑等 抑制凝血酶活性的藥物抑制凝血酶活性的藥物，如水蛭素及其衍生物，和同如水蛭素及其衍生物，和同時抑制凝血酶產(chǎn)生和活性的藥物，如肝素類時抑制凝血酶產(chǎn)生和活性的藥物，如肝素類1間接凝血酶抑制劑間接凝血酶抑制劑 肝素、低分子肝素、類肝素肝素、低分子肝素、類肝素2直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 水蛭素及其衍生物（水蛭素及其衍生物（hirulog，hirugen） 合 成 的 低 分 子 凝 血 酶 活 性 部 位 抑 制 物合 成 的 低 分 子 凝 血 酶 活 性 部 位 抑 制 物argatrobin，efegatran等等3 維生素維生素K依賴性依賴性(II VII IX X)抗凝劑抗凝劑主要為香豆素類，如華法林主要為香豆素類，如華法林(口服抗凝劑口服抗凝劑OAC)抗凝藥物分類抗凝藥物分類 與抗凝血酶特異地結(jié)合，使抗凝血酶構(gòu)