婦科腫塊超聲診斷PPT教案

1、會計學1婦科腫塊超聲診斷婦科腫塊超聲診斷摘要：由于盆腔超聲通常用來評價附件腫塊，因此重要的是要了解預測良惡性腫塊最有用的超聲特征。確定附件包塊是卵巢抑或卵巢外起源為正確診斷的關(guān)鍵所在。大部分附件腫塊是良性的，和最常見的良性卵巢病變都有其典型的超聲表現(xiàn)。此外，大多數(shù)惡性卵巢腫瘤都具有實性成分并伴有多普勒超聲能夠檢測到的血流，這些特征強烈提示腫塊為惡性可能。以下我們通過回顧附件包塊4個系列問題的的超聲診斷方法幫助大家進行正確診斷。 關(guān)鍵詞：卵巢，附屬器，腫瘤，癌癥，多普勒 第1頁/共84頁學習目的學習目的 1描述5個最常見的良性附件腫塊的超聲診斷特征。 2確定卵巢惡性腫瘤的超聲診斷特征。 3概括附

2、件包塊的系統(tǒng)性超聲診斷方法以確定最有可能的診斷。第2頁/共84頁盆腔超聲作為一線影像診斷方法經(jīng)常用于卵巢或附件疾病的診斷。作為超聲技師和超聲醫(yī)師進行盆腔檢查和診斷時有必要解附件包塊最具診斷意義的超聲特征。給一個需要過多鑒別診斷的報告，或者僅是報告混合性囊性包塊而沒有進一步說明或是特征性描述，對病人或轉(zhuǎn)診醫(yī)師沒有多大意義。大部分附件腫塊是良性的，我們現(xiàn)有的知識使得超聲可以自信大膽的診斷大多數(shù)良性附件包塊。許多附件腫塊都具有典型的超聲表現(xiàn)使得我們可以準確的進行超聲診斷。運用這些知識可以更有益于病人，使得有保守治療適應癥的患者更多的選擇保守治療，減少病人和醫(yī)生焦慮緊張。超聲可以識別大多數(shù)惡性腫塊。雖

3、然偶爾會些復雜病例，但我們可以通過了解良性和惡性附件腫塊常見和具有診斷意義的超聲特征而有益于病人的診斷。 第3頁/共84頁本文將回顧分析附件腫塊超聲診斷切實可行的方法。這種方法通過四個大的系列問題的質(zhì)疑幫助達成最有可能的診斷。這些四個問題如下： 一、附件腫塊是否起源于卵巢外組織？ 二、若腫塊起源于卵巢，是否為5個最常見良性腫塊之一？三、病史是否對診斷有幫助？ 四、它是一個混合性囊性腫塊，還是一個實性腫塊？ 第4頁/共84頁誠然，應用這一方法或其他任一方法進行診斷仍有些病例不能確定，但這樣的情況很少出現(xiàn)。有時，其他影像方法如計算機斷層掃描（CT）、正電子發(fā)射斷層掃描、或核磁共振（MR）等成像方式

4、對診斷有幫助。尤其是磁共振對難以確定性質(zhì)的附件腫塊的定性有幫助。然而，我認為，一個不確定性的腫塊往往是多變和反復無常的，如果診斷醫(yī)生積沒有參與評價這些腫塊，那么就會有太多腫塊被認為是性質(zhì)不明的。如果診斷醫(yī)師了解了以下我們將要闡述的附件腫塊超聲特征，我相信那些看似“性質(zhì)不明”的附件腫塊將會減少到最低程度。 第5頁/共84頁盡管大多數(shù)附件腫塊來源于卵巢，但因此推斷附件包塊來源于卵巢將會導致錯誤的診斷。在實時掃查過程中最重要的是識別附件包塊源自卵巢還是卵巢外。絕經(jīng)前患者在附件腫塊周邊發(fā)現(xiàn)帶有卵泡的卵巢組織將有助于卵巢起源的診斷。大的包塊或是絕經(jīng)后患者卵巢縮小并且缺乏卵泡將難以判斷是否卵巢來源。最困難

5、的在于當腫塊周圍未發(fā)現(xiàn)卵巢組織或和卵巢與腫塊不相連的那些病例。在這些病例中由于原發(fā)病灶不明，原發(fā)于卵巢和卵巢外都必須納入可能的診斷。偶爾在這些病例中，由于有些腫塊具有典型的特征如皮樣囊腫或輸卵管積水使得醫(yī)師可以作出最可能的診斷，盡管未知其確切的起源。 第6頁/共84頁盡管有時難以區(qū)分卵巢或卵巢外起源，但在掃查過程中的一些方法的應用能提高鑒別診斷的可能性。經(jīng)陰道掃查過程中，對經(jīng)陰道探頭和或用一只手在患者腹部施加輕微的壓力是有用的。當看到卵巢組織緊鄰一附件包塊，若腫塊起源于卵巢外組織所施加的壓力將使兩者分離。此外，有必要應用經(jīng)腹探頭掃查，即使在膀胱空虛的情況下，可以看到盆腔表面或側(cè)面與腫塊不相連的

6、卵巢。另一有助于診斷的征象是病灶的血管供應，尤其是帶蒂的肌瘤。如果在掃查過程中看到血管連接子宮和附件腫塊，很可能是帶蒂的肌瘤。 第7頁/共84頁大多數(shù)卵巢外附件腫塊為良性。許多卵巢外腫塊具有特征性表現(xiàn)使得我們可以作出準確的診斷。表一列出臨床常見的卵巢外腫塊。表中所列并非全面，表中所列的常見或不常見以及典型的影像特征大家都可提出質(zhì)疑，我們?nèi)哉J為表一列出大多數(shù)的卵巢外腫塊。 第8頁/共84頁第9頁/共84頁卵巢冠囊腫卵巢冠囊腫 盆腔超聲檢查中卵巢冠囊腫或輸卵管旁囊腫并不少見。使用卵巢冠囊腫這一術(shù)語是由于超聲難以識別這些囊腫的起源而且明確診斷與否沒有臨床意義。這些囊腫典型的超聲表現(xiàn)為單純囊腫（圖1）

7、，如果檢查者沒有發(fā)現(xiàn)卵巢外起源將會誤診為卵巢囊腫。有時，卵巢冠囊腫由于囊內(nèi)出血而有內(nèi)部回聲。 第10頁/共84頁圖片1 卵巢冠囊腫卵巢冠囊腫。經(jīng)陰道超聲檢查右側(cè)附件圖像顯示一個單純囊腫（箭頭之間）。囊腫毗鄰并獨立于右側(cè)卵巢。 第11頁/共84頁卵巢冠囊腺瘤卵巢冠囊腺瘤 卵巢冠囊腺瘤或囊腺纖維瘤（圖2）為臨床罕見腫瘤，當卵巢外囊性包塊內(nèi)含有附壁結(jié)節(jié)或囊內(nèi)有分隔時應考慮卵巢冠囊腺瘤可能。盡管它們一般需手術(shù)摘除，但罕見惡性病灶。在組織學上它與男子常見的von Hippel-Lindau綜合癥來源于附睪的囊腫相似，然而，女性的發(fā)病率少見，并且它與女性von Hippel-Lindau綜合癥的相關(guān)性尚不

8、明確。 第12頁/共84頁卵巢冠囊腺瘤卵巢冠囊腺瘤第13頁/共84頁輸卵管積水輸卵管積水 在超聲檢查過程中如遇到管狀的長形囊性包塊并除外血管時應考慮輸卵管積水(圖3A)。輸卵管積水中的不完全性分隔(圖3) 可能為擴張輸卵管的管壁褶皺，早先的報道中它們通常被認為是輸卵管積水的一個可靠的指標。近來的研究表明囊內(nèi)不完全的分隔盡管在輸卵管積水中比其他病變更為常見，但并不是鑒別診斷的可靠指標. 這一研究中發(fā)現(xiàn)“縮腰征縮腰征”，即沿著囊腫兩側(cè)壁的凹陷為輸卵管積水最具有鑒別診斷意義超聲特征即沿著囊腫兩側(cè)壁的凹陷為輸卵管積水最具有鑒別診斷意義超聲特征(圖3C) 。此外，檢查中也可能會遇到沿積水輸卵管壁上一個個

9、小結(jié)節(jié)，呈“串珠樣串珠樣”，這些可能是由于異常的輸卵管內(nèi)膜皺褶。 第14頁/共84頁圖片3 輸卵管積水輸卵管積水。A, 經(jīng)陰道超聲圖像顯示一有不完全分隔的管狀囊性腫塊（箭頭），可看到一與腫塊不相連的正常卵巢（未顯示）。第15頁/共84頁圖片3 輸卵管積水輸卵管積水。B，另一病人的經(jīng)陰道超聲圖像。這是一例輸卵管積水，內(nèi)見不完全分隔（箭尖）和多個輸卵管壁在腔內(nèi)折疊增厚形成的囊壁上的小結(jié)節(jié)（箭頭）。如果不能認識到這是卵巢外的病灶，它可能會被誤認為卵巢癌。 第16頁/共84頁圖片3 輸卵管積水輸卵管積水。C，另一輸卵管積水患者的經(jīng)陰道超聲圖像顯示管狀囊性腫塊的“縮腰征縮腰征 （箭頭）。 第17頁/共8

10、4頁檢查中應注意不要把扭曲的小靜脈內(nèi)緩慢流動的液體錯當輸卵管積水。這些血流由于流速極為緩慢以至于多普勒技術(shù)無法檢測出。稍稍提高灰階增益，觀察管腔內(nèi)低階回聲的運動有助于識別這些流速緩慢的靜脈。 輸卵管癌輸卵管癌是一種罕見的腫瘤，卵巢外附件腫塊一般為良性病變，但輸卵管癌為一例外。當檢查中發(fā)現(xiàn)卵巢外管狀囊性包塊內(nèi)見實質(zhì)性腫塊或乳頭狀突起應該考慮可能為輸卵管癌(圖4) 。區(qū)分輸卵管癌的實性部分與慢性輸卵管積水的“串珠樣”突起并不困難，依據(jù)我的經(jīng)驗，在慢性輸卵管積水的結(jié)節(jié)更小而且多發(fā)，而輸卵管新生物的實性部分通常較大，并且常常是孤立的。 第18頁/共84頁圖片4 輸卵管癌輸卵管癌 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖

11、像（以灰階顯示）顯示左附件區(qū)擴張輸卵管（箭頭之間）內(nèi)一獨立的、較大的、實性的腫塊（M），腫塊實性部分可探及血流信號。 第19頁/共84頁腹膜包裹性囊腫腹膜包裹性囊腫(PIC) 有多種稱謂，包括腹膜假性囊腫和腹膜炎性囊腫。它的形成認為是由于腹膜粘連包裹了功能卵巢產(chǎn)生的液體，病人大多之前有盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位囊腫或盆腔炎性疾?。≒ID）導致盆腔粘連。第20頁/共84頁許多文獻都描述過PIC的超聲表現(xiàn)，典型的聲像圖中PIC內(nèi)可見卵巢，并且通常是出現(xiàn)在囊腫的周邊部位。大多數(shù)的PIC內(nèi)可見分隔，研究中報道給經(jīng)陰道探頭施加輕微的壓力48%的PIC可見分隔移動，作者認為這樣的分隔移動在PIC中比新生物來

12、得多見。然而，就我所知，這一現(xiàn)象并沒有被其他的研究所證實。PIC中的液體通常顯示為無回聲，但也可有內(nèi)部回聲出現(xiàn)。腹膜包裹性囊腫形狀可以很怪異，有時是依據(jù)周圍組織的形態(tài)，這一特征在CT或MRI掃描中更加明顯。因此，掃查中遇到有分隔的盆腔囊性腫塊，而患者又有盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位囊腫或盆腔炎性疾病，應仔細尋找囊腫內(nèi)部或周邊是否有正常卵巢(圖5)。第21頁/共84頁圖片5 腹膜包裹性囊腫腹膜包裹性囊腫。A，經(jīng)腹超聲盆腔橫切面圖片顯示有分隔（箭頭）囊性腫快。 第22頁/共84頁圖片5 腹膜包裹性囊腫腹膜包裹性囊腫。B，同一病人經(jīng)陰道超聲圖像顯示囊性腫塊邊緣的正常卵巢組織（箭頭之間）（標記為C），腫塊

13、延伸到卵巢周邊。 U表示子宮。 第23頁/共84頁Tarlov Cyst Tarlov囊腫（骶神經(jīng)根囊腫）囊腫（骶神經(jīng)根囊腫） Tarlov囊腫又稱為神經(jīng)周圍囊腫、神經(jīng)根袖套囊腫，臨床罕見，但對這一疾病的認識卻很重要，因為它們?nèi)菀渍`診為婦科疾病而給予治療。如果這一疾病沒有正確的診斷可能會遇到不必要或是有害的手術(shù)治療。大多數(shù)的Tarlov囊腫無癥狀而偶然發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)病例可能由于疼痛而采取手術(shù)治療。 Tarlov囊腫可為單側(cè)或雙側(cè)，小的Tarlov囊腫超聲檢查通常不能發(fā)現(xiàn)，超聲發(fā)現(xiàn)的通常為大的囊性包塊。Tarlov囊腫一般有內(nèi)部回聲，盡管回聲代表何成分尚不清楚(圖6)。Tarlov囊腫往往顯示為盆

14、腔后方稍長或是珠狀囊性腫塊。有時Tarlov囊腫可能與輸卵管積水相混淆，但Tarlov囊腫不像輸卵管積水那樣長形或管狀形，不可否認的是二者的鑒別可能有難度。CT或MRI通常用以診斷Tarlov囊腫，較易顯示其自骶神經(jīng)孔來源。 第24頁/共84頁圖片6 Tarlov囊腫囊腫。A，經(jīng)腹超聲橫切面圖像顯示圖像左后方3個相鄰囊性腫塊。 第25頁/共84頁圖片6 Tarlov囊腫囊腫。B，同一病人經(jīng)陰道超聲圖像顯示左附件腫塊的囊性部分有內(nèi)部回聲（箭頭之間）。左側(cè)卵巢（未顯示）與3病灶分開。第26頁/共84頁如果腫塊起源于卵巢，是否為如果腫塊起源于卵巢，是否為5個最常見良性腫塊之一？個最常見良性腫塊之一？

15、 一旦腫塊確認為卵巢起源，需要考慮到是否為最常見的病變。臨床影像學檢查中遇到的卵巢腫塊大多為良性，單純囊腫、出血性囊腫、黃體囊腫、巧克力囊腫和皮樣囊腫為臨床最常見的卵巢腫塊，我把它們稱為“5大”是因為它們常見還具有典型的超聲表現(xiàn)可以使我們作出明確診斷。它們中有一小部分可以沒有典型的超聲表現(xiàn)，認識到這些病例更多的非典型表現(xiàn)可以使我們作出傾向性診斷，盡管不能像典型表現(xiàn)那樣作出明確診斷。 第27頁/共84頁Simple Cyst 單純囊腫單純囊腫 排卵期卵泡的平均直徑通常為20-24mm(范圍約17-27 mm) ，我認為稱它們?yōu)槁雅莞鼮榇_切而不是囊腫，因為后者易誤以為異?；蛐枰S訪。因此，我認為絕

16、經(jīng)前婦女單純囊腫直徑小于25 mm為正常。卵巢的單純囊腫的診斷標準如同其它任何器官的單純囊腫：內(nèi)部無回聲、壁薄、后方回聲增強。 由于許多卵巢單純囊腫(圖7)可以消退，其原因尚不清楚。也許大多是卵泡囊腫。也有一小部分黃體囊腫超聲檢查為單純囊腫。漿液性囊腺瘤也可以表現(xiàn)為單純囊腫，當單純性囊腫較大或患者為老年病人這一診斷可能性較大。絕經(jīng)前婦女單純性卵巢囊腫的隨訪方法尚無規(guī)范標準。小于3cm的單純性囊腫有人認為無須隨訪。 第28頁/共84頁圖片7 卵巢單純囊腫卵巢單純囊腫。經(jīng)陰道超聲圖像顯示右側(cè)卵巢的單純囊腫（標志C）。 第29頁/共84頁 絕經(jīng)后婦女單純性囊腫的發(fā)生率在3.5% - 17%，在隨后的

17、超聲隨訪中，大多數(shù)的此類囊腫不是消失就是保持穩(wěn)定，只有小部分，大約少于10%，大小增加。而這中間的多數(shù)。單純性囊腫大小小于5cm需要超聲隨訪。如果囊腫大于5cm或圖像出現(xiàn)改變，手術(shù)通常是必要的。大多數(shù)那些手術(shù)的囊腫為漿液性囊腺瘤。第30頁/共84頁 這也帶來了單純性卵巢囊腫惡變的機率有多大的問題，我們一般認為單純性卵巢囊腫惡變很罕見，盡管有偶發(fā)病例的報道。這些病例通常發(fā)生在經(jīng)腹超聲探頭的檢查或所使用的超聲方法不明確。新近的一項大宗病例研究使用明確的檢查方法和經(jīng)陰道掃查方法，卵巢單純性囊腫的惡變發(fā)生率絕經(jīng)前和絕經(jīng)后婦女分別為0.7和1.6。有趣的是，所有惡性病例發(fā)生在發(fā)生平均直徑大于7.5厘米的

18、囊腫。病理顯示囊壁上通常有超聲沒看到結(jié)節(jié)。因此，對于那些經(jīng)陰道掃查顯示清晰的囊腫（此外，當更大的囊腫需要經(jīng)腹掃查），小于7.5厘米卵巢單純性性囊腫惡變的可能性實際上是零。作者認為5厘米作為分界決定是保守還是手術(shù)治療仍然有實際意義。 因此，我們應該認識到，對于較大的囊腫，由于需要評估的囊腫面積較大可能導致錯過囊壁小結(jié)節(jié)的觀察，盡管機率很小。 在對這些病灶的掃查中超聲技師和醫(yī)生要仔細檢查囊腫內(nèi)壁。 第31頁/共84頁 出血性囊腫多見于絕經(jīng)前婦女的卵巢，她們可能因為急性疼痛而就診。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)出血性囊腫有兩個可靠的特殊的超聲特征。出出血性囊腫血性囊腫常有被描述為“網(wǎng)狀網(wǎng)狀”、“漁網(wǎng)狀漁網(wǎng)狀”或

19、“帶狀帶狀”的內(nèi)部回聲，這些回聲一般認為是血塊溶解產(chǎn)生的纖維絲所致。這些由纖維絲導致的網(wǎng)狀或漁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)診斷出血性囊腫的敏感性為90%，特異性為98%，陽性似然比為4046。纖維絲可能會與分隔相混淆，然而，纖維絲通常很纖細，很少橫貫整個囊腫，在囊腫內(nèi)呈弧形；相反，真正的分隔呈線狀或微曲狀的結(jié)構(gòu)上有更多的物質(zhì)而顯得更厚并且延伸到囊的對側(cè)。另一可靠的超聲特征是凝血塊的回縮（邊緣為凹陷狀凹陷狀的實性回聲）具有更高的陽性似然比（67）和特異性(100%)，但敏感性僅為30%(圖8)。綜合囊內(nèi)有多條纖維絲、無分隔和囊壁光滑這些特征診斷出血性囊腫陽性似然比為200，特異性(90%)，敏感性僅為100%。有人

20、認為典型的出血性囊腫沒必要隨訪，除非患者有癥狀。 第32頁/共84頁 有時，出血性囊腫還有其他特征。在這種情況下，不能僅憑超聲圖像確診，但至少考慮出血性囊腫的可能性并建議超聲隨訪。大多數(shù)出血性囊腫在6-8周內(nèi)會自行消失。極少的情況下，血凝塊可能因有凸起的邊緣而類似新生物的實性部分（圖 8B）。多普勒檢測出血性囊腫這些看似實性的區(qū)域無血流信號，但超聲隨訪通常是必要的。少數(shù)出血性囊腫會有內(nèi)部不均質(zhì)回聲類似實性結(jié)構(gòu)（圖8C）。這可能是急性或亞急性血凝塊引起的。多普勒超聲可不妨考慮這種可能性，而不是沒有經(jīng)過超聲隨訪就把病人當作實性卵巢腫瘤直接手術(shù)治療。出血性囊腫有時可見液-液平面。在我的經(jīng)驗看來，出血

21、性囊腫更多依賴于液性回聲。 第33頁/共84頁圖片8 出血性卵巢囊腫出血性卵巢囊腫。A，經(jīng)陰道超聲圖像顯示了一個復雜的囊性腫塊（箭頭之間），其內(nèi)部回聲為網(wǎng)狀或魚網(wǎng)狀。這是一個典型的出血性卵巢囊腫的超聲表現(xiàn)。 第34頁/共84頁圖片8 出血性卵巢囊腫出血性卵巢囊腫。B，經(jīng)陰道超聲圖像顯示左側(cè)卵巢有2個出血性囊腫。囊內(nèi)一看似實性的部分有一凹面（箭頭），提示為血塊。其他實性部分（箭頭）沒有這樣的凹面，可能為血栓，但也難以區(qū)分真正是否為腫瘤內(nèi)部的實性組織。1個月后的超聲隨訪這兩個囊性病灶都消失了。 第35頁/共84頁圖片8 出血性卵巢囊腫出血性卵巢囊腫。C，經(jīng)陰道超聲圖像顯示急性-亞急性期的出血性囊腫

22、（箭頭之間）。與圖A部分不同的是，這一囊腫內(nèi)的回聲更不均質(zhì)和回聲更強，從而可能誤診為實性腫塊。彩色多普勒超聲（未顯示）顯示病灶內(nèi)沒有血流，其后的隨訪中顯示病灶已吸收。 第36頁/共84頁Corpus Luteum 黃體黃體 重要的是意識到黃體是絕經(jīng)前婦女的正?，F(xiàn)象，而不是當作病變。在月經(jīng)周期的分泌期和在懷孕的頭三個月可以看到黃體。卵泡期之后也能看到黃體。一些經(jīng)陰道超聲研究描述了黃體的超聲特征。不幸的是，據(jù)我所知，黃體區(qū)別與其他異常的超聲特征尚未明了。也有不同的檢查方法描述黃體的超聲表現(xiàn)。嚴格而言，雖然它們?yōu)槟夷[，并且通常是混合性囊腫，但有人認為應稱它們?yōu)辄S體而不是黃體囊腫，除非它們大于大于4-

23、5厘米，黃體直徑通常小于3厘米。 第37頁/共84頁 盡管黃體表現(xiàn)多變，黃體通常表現(xiàn)為小的囊性病灶伴有囊壁細小皺褶和囊內(nèi)低回聲(圖9A)。在一項正常月經(jīng)周期的黃體研究中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)黃體中央為囊腔。少數(shù)黃體沒有這樣的囊腔和表現(xiàn)為卵巢內(nèi)的低回聲或等回聲區(qū)。隨著排卵時間的延長中央囊性區(qū)變得越來越少，囊壁不規(guī)則增厚，但沒有特異性的超聲表現(xiàn)。 另一項早孕期的黃體研究顯示，34%的患者黃體與卵巢比較為低回聲(圖9B)，27%的患者為中心為無回聲的厚壁囊腫，23%黃體囊內(nèi)有回聲，15%為單純囊腫。與周邊卵巢實質(zhì)比較囊壁通常為低回聲或等回聲。等回聲或稍低回聲病灶可能被忽視的。在我看來，在正常月經(jīng)周期患者小的病灶

24、只要有其中一種典型表現(xiàn)就可認為是正常黃體。然而，我也認為這些超聲表現(xiàn)的鑒別診斷能力還沒有被證實，某些病灶在不能確定病灶是黃體的情況下，超聲隨訪是可取的。黃體通常是為富血管結(jié)構(gòu)，彩色或能量多普勒超聲看到外周豐富的血流并不奇怪(圖9C)。黃體也可偶然經(jīng)CT確診，特別是那些小于3厘米的厚壁、有細小皺褶的病灶。 第38頁/共84頁圖片9 黃體黃體 A，經(jīng)陰道超聲圖像顯示一黃體（標尺之間）混合性囊腫伴有囊壁細小皺褶和囊腔中央的低回聲。周圍可見少量的積液（標示為FF） 第39頁/共84頁圖片9 黃體黃體 B，經(jīng)陰道超聲圖像顯示另一病人的黃體為低回聲病灶，當囊內(nèi)的回聲與囊壁相似時可導致這一現(xiàn)象的發(fā)生，有著這

25、類特征的黃體由于它們的回聲類似相鄰的卵巢而易于漏診。 第40頁/共84頁圖片9 黃體黃體 C，經(jīng)陰道超聲圖像顯示B圖同一病人的黃體周邊有豐富的血流。（箭頭） 第41頁/共84頁子宮內(nèi)膜異位囊腫子宮內(nèi)膜異位囊腫 超聲波不能可靠識別異位子宮內(nèi)膜小的著床灶，但有益于診斷子宮內(nèi)膜異位囊腫。雖然子宮內(nèi)膜組織可著床在許多地方，并常見于腹膜表面，但子宮內(nèi)膜異位囊腫通常發(fā)生在卵巢。 子宮內(nèi)膜異位囊腫（圖10A）通常為均勻的低到中等水平的內(nèi)部回聲。出血性囊腫及子宮內(nèi)膜異位有一小部分超聲表現(xiàn)相似，但子宮內(nèi)膜異位囊腫往往內(nèi)部回聲更均勻，而不是在出血性囊腫不均質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。這種均質(zhì)性外觀有時被稱為“毛玻璃”外觀。 第

26、42頁/共84頁 雖然子宮內(nèi)膜異位囊腫非常普遍和典型超聲表現(xiàn)為彌散均勻的內(nèi)部回聲，有些病灶偶爾為內(nèi)部低回聲。有人建議判斷聲波的流動的方法，即利用多普勒超聲技術(shù)顯示內(nèi)部回聲的運動或缺乏運動，幫助鑒別子宮內(nèi)膜異位囊腫與其他有內(nèi)部回聲的其他病變。初步結(jié)果令人鼓舞的，因為大多數(shù)子宮內(nèi)膜異位囊腫研究表明無聲波的流動，但需要進一步的經(jīng)驗。 第43頁/共84頁 分隔形成的多囊腔結(jié)構(gòu)在子宮內(nèi)膜異位囊腫很常見，一研究報道45%的病例出現(xiàn)。35的子宮內(nèi)膜異位囊腫有囊壁高回聲灶(圖10B)，并認為有助于診斷子宮內(nèi)膜異位囊腫。據(jù)我所知，沒有其他的研究評估了子宮內(nèi)膜異位囊腫這一特征。大約20子宮內(nèi)膜異位囊腫有壁結(jié)節(jié)(圖

27、10C)但同時又有個問題，因為壁結(jié)節(jié)通常與新生物相關(guān)聯(lián)。在這種情況下彩色多普勒超聲或MR可能有助于診斷，但他們的診斷價值價值還沒有得到證實。據(jù)推測，這些實性部分為凝血塊或纖維蛋白所致。如果是這樣，人們會認為彩色多普勒超聲檢測不到血流。有趣的是，我曾看到多普勒超聲檢測到由子宮內(nèi)膜組織所致的實性結(jié)節(jié)的血流而后誤診為腫瘤新生物。至少有子宮內(nèi)膜異位囊腫的個案報道過實性結(jié)節(jié)含有血流成分。第44頁/共84頁 子宮內(nèi)膜異位囊腫為實性的表現(xiàn)很罕見，根據(jù)我的經(jīng)驗，實性表現(xiàn)(圖10B)的病例往往會出現(xiàn)慢性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。目前尚不清楚是否為真正實性病變或者為陳舊性積血或纖維化的表現(xiàn)。此外，卵巢外子宮內(nèi)膜異位囊

28、腫很少大到可以被超聲波診斷，而且這寫病灶往往為實性。 當檢測到一個囊性腫塊為囊內(nèi)彌漫、均勻的低回聲并且沒有結(jié)節(jié)，很可能為子宮內(nèi)膜異位囊腫。 多囊腔和/或囊壁高回聲灶可能進一步增加子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷可能性。 第45頁/共84頁圖片10 子宮內(nèi)膜異位囊腫子宮內(nèi)膜異位囊腫。A，典型的子宮內(nèi)膜異位囊腫經(jīng)陰道超聲圖像顯示為均質(zhì)的低-中內(nèi)部回聲。這一病灶有2個囊（標記為1和2）。子宮內(nèi)膜異位囊腫可能是單囊或者多囊房。 第46頁/共84頁圖片10 子宮內(nèi)膜異位囊腫子宮內(nèi)膜異位囊腫。B，另一病人經(jīng)陰道超聲圖像顯示右側(cè)卵巢3個相鄰的子宮內(nèi)膜異位性囊腫。標志為1和2子宮內(nèi)膜異位性囊腫基本上和卵巢等回聲而可能誤

29、診為實性病變；這兩個病灶的周邊都有局灶性的強回聲（箭頭都）。標志為3的巧囊為非均質(zhì)性，可能是因為最近有囊內(nèi)出血。 第47頁/共84頁圖片10 子宮內(nèi)膜異位囊腫子宮內(nèi)膜異位囊腫。C，另一子宮內(nèi)膜異位囊腫病人經(jīng)陰道超聲圖像。囊內(nèi)顯示為均質(zhì)的內(nèi)部回聲（標志為E），但尚可見與這一內(nèi)部回聲比較回聲稍增強的實性部分（箭頭），這種表現(xiàn)為實性的區(qū)域可能為血塊或異位子宮內(nèi)膜組織的病灶 第48頁/共84頁成熟畸胎瘤成熟畸胎瘤 成熟囊性畸胎瘤，通常被稱為皮樣囊腫皮樣囊腫，是最常見的卵巢腫瘤。大多數(shù)皮樣囊腫具有幾種典型的超聲表現(xiàn)之一而被超聲確診。超聲可以準確描述大多數(shù)皮樣囊腫的特征。在極少數(shù)情況下超聲不能確定其皮樣囊

30、腫特征，可以行CT或MR檢查。這兩種成像方式易于識別皮樣囊腫內(nèi)肉眼可見的脂肪而確診。我個人更傾向于MR這一成像方式。如果無肉眼可見的脂肪，CT對進一步診斷幫助不大。子宮內(nèi)膜異位囊腫，為較常見的皮樣囊腫假陽性診斷，MR常常能夠確診。值得注意的是，大多數(shù)皮樣囊腫病灶內(nèi)彩色多普勒超聲往往檢測不到血流。由于皮樣囊腫容易扭轉(zhuǎn)，當疑有皮樣囊腫扭轉(zhuǎn)時，超聲檢查重要的是要評估相鄰正常卵巢的血流，而不是皮樣囊腫內(nèi)的血流中。 第49頁/共84頁 皮樣囊腫皮樣囊腫超聲檢查常見特征之一為囊內(nèi)高回聲區(qū)（圖11A），特別是伴有聲衰減的（圖11B）。這一特征被認為是由頭發(fā)和皮脂混合造成的。用來描述這一高回聲區(qū)所使用的術(shù)語五

31、花八門，包括皮樣栓子、Rokitansky結(jié)節(jié)、高回聲結(jié)節(jié)、回聲結(jié)節(jié)或腫塊、高回聲實性腫塊和局部高回聲。 “浮冰”征是指高回聲區(qū)域形成明顯的聲影導致腫塊的后方顯示不清。（圖11B），典型的病例高回聲通常很明顯，但偶爾也會有些病例不為典型的皮樣囊腫回聲。MR可以診斷這一部分病例（圖11C）。腫塊遠端部分出現(xiàn)的聲影通常為高回聲部分導致，可以進一步提高皮樣囊腫診斷的可能性。聲影為聲束進行性的衰減所導致，可能是由于毛發(fā)和皮脂的混合物，或者為鈣化導致的邊緣銳利清楚的聲影。皮樣囊腫的聲影大多為是由頭發(fā)和皮脂的混合物造成的聲衰減導致，而不是由于鈣化所導致。 第50頁/共84頁 皮樣囊腫皮樣囊腫另一個典型特征

32、是強回聲線狀和點狀構(gòu)成的“皮樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”特征（圖11D）。 這被認為是由非脂性液體內(nèi)的頭發(fā)所產(chǎn)生的。 這一征象對診斷很有幫助，盡管有時容易與在出血性囊腫的纖維條或膿腫內(nèi)的氣體相混淆。幸運的是，在大多數(shù)的皮樣囊腫都有這種網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)出現(xiàn)。此外，也有其它的典型特征如強回聲區(qū)、聲影或是脂-液平面 。第51頁/共84頁 皮樣囊腫皮樣囊腫內(nèi)亦有液-液平面（圖11E）但這一表現(xiàn)較少見。作為一個孤立的超聲表現(xiàn)，它沒有太多的診斷價值，但皮樣囊腫往往有其他典型的超聲表現(xiàn)。人們可能認為脂性液體會有更多的回聲并且會浮在液體的上層。事實上，皮樣囊腫當有液-液平面時，通常液體的上層為低回聲性質(zhì)而下層為高回聲性質(zhì)。雖然CT或

33、MR顯示上層液體為脂性液體，但在超聲中脂性液體的回聲很多變。據(jù)報道，在體溫條件下純皮脂為液體，超聲檢查為無回聲或低回聲。 這可以解釋為何皮樣囊腫的上層液體的回聲較低。其他病變，如出血性囊腫，子宮內(nèi)膜異位囊腫和卵巢腫瘤偶爾也有液-液平面，但在所有這些病例下層液體回聲更強。因此，作為單一的超聲表現(xiàn)，在液-液平面中下層液體是否比上層液體回聲更強不是很有病理診斷意義。不過，在少數(shù)皮樣囊腫中液-液平面的上層液體為強回聲（在1研究中為30）。因此，當腫塊內(nèi)液-液平面中的上層液體為強回聲時極有可能為皮樣囊腫，因為其他病變無這一表現(xiàn)。如果在2層液體的交界面見到浮動結(jié)節(jié)，這也很可能是皮樣囊腫。第52頁/共84頁

34、第53頁/共84頁OES THE CLINICAL HISTORY HELP?病史對診斷是否有幫助？病史對診斷是否有幫助？ 如果上述思考仍不能得出可能的診斷，一些病例中臨床病史有助于診斷。這個問題主要是考慮輸卵管-卵巢膿腫的可能性，因為它們的超聲表現(xiàn)相當多變。一般來說，人們會在超聲檢查之前基于臨床表現(xiàn)就已知道輸卵管-卵巢膿腫的可能性。病史對于卵巢黃素囊腫也有幫助，盡管它們通常也有特征性的超聲表現(xiàn)。 第54頁/共84頁Tubo-ovarian Abscess 輸卵管輸卵管-卵巢膿腫卵巢膿腫 (TOA) 當下生殖道感染上行導致輸卵管炎，接著致卵巢炎癥，當炎癥達到一定程度致附件正常結(jié)構(gòu)破壞，最后致輸

35、卵管-卵巢膿腫（TOA）。有人建議在炎癥的變化時使用輸卵管-卵巢復合物作為術(shù)語，此時超聲仍然能夠識別卵巢。當炎癥進一步惡化導致附件結(jié)構(gòu)破壞、卵巢不能清晰顯示時建議使用輸卵管-卵巢膿腫作為術(shù)語。這一區(qū)分很重要，因為膿腫需要引流，而炎癥復合物則不需要。第55頁/共84頁 盡管當患者疑有TOA時超聲為一常用的影像方法，但令人驚訝的文獻中很少評價超聲在這一疾病中的應用價值；有好幾項研究描述了盆腔炎性疾病的超聲特征但實際上很少有介紹TOA的超聲表現(xiàn)。TOA的超聲表現(xiàn)多種多樣（圖12），但它們通常有囊性的成分并有分隔、厚壁、內(nèi)部回聲、和/或?qū)嵭猿煞?。其表現(xiàn)與包括腫瘤和出血性囊腫等病變的癥狀有雷同之處。少數(shù)

36、TOA由于有管狀部分而提示輸卵管積膿。超聲發(fā)現(xiàn)一類似輸卵管積水的液體中有內(nèi)部回聲提示可能為輸卵管積膿。除非有輸卵管積膿，否則其他超聲表現(xiàn)不能提示TOA。鑒于超聲多變的表現(xiàn)，PID臨床征象和癥狀對診斷TOA是有幫助的。 第56頁/共84頁圖片12 輸卵管卵巢膿腫輸卵管卵巢膿腫。A，經(jīng)陰道超聲圖像顯示了一個復雜的囊性腫塊（大小由標尺）。至少可看見兩個囊，每個囊均有內(nèi)部回聲。這種超聲表現(xiàn)可能為出血性囊腫或子宮內(nèi)膜異位囊腫，但臨床征象提示可能為PID。 第57頁/共84頁圖片12 輸卵管卵巢膿腫輸卵管卵巢膿腫。B，另一個病人經(jīng)陰道超聲圖像顯示為一復雜的囊性腫塊。這一腫塊包含一個囊實混合區(qū)，可能疑為腫瘤

37、。但這一病例臨床線索提示可能為PID。第58頁/共84頁Theca Lutein Cysts 卵巢黃素囊腫 卵巢黃素囊腫通常顯示為雙側(cè)卵巢伴有多條分隔的囊性腫塊。它們被認為是卵巢回應高水平人絨毛膜促性腺激素所造成的。盡管適當?shù)呐R床病史有助于確診，但卵巢黃素囊腫可以由于其典型特征而診斷（圖13）。卵巢黃素囊腫與妊娠滋養(yǎng)細胞疾病有關(guān)，但有時也可見于多胎妊娠、胎兒水腫，或正常單胎妊娠（如高反應性黃體？）。并且，這一表現(xiàn)在輔助生育過程中的卵巢過度刺激綜合征也同樣可以見到。當促使它們形成的高水平人絨毛膜促性腺激素不復存在，囊腫在幾周后消失。第59頁/共84頁圖片13 卵巢黃素囊腫。經(jīng)腹超聲圖像顯示一典型

38、卵巢黃素囊腫，卵巢囊性腫塊大囊內(nèi)有多個小囊的（標尺顯示邊界），另一卵巢（未顯示）也有類似的表現(xiàn)。 第60頁/共84頁IS IT A COMPLEX CYSTIC MASS，OR IS IT A SOLID MASS? 是混合性腫塊還是實性腫塊是混合性腫塊還是實性腫塊 如果在這之前的一系列問題的思考仍不能下可能的診斷，那很可能為卵巢腫瘤（而不是前述的成熟性囊性畸胎瘤）。此時雖不總能作出特定的診斷，但了解了比較常見的卵巢腫瘤的最常見的超聲表現(xiàn)通常可以作出某一特定的診斷。 第61頁/共84頁 卵巢腫瘤通常分為4個組織學類型：表面上皮腫瘤，生殖細胞腫瘤，性索-間質(zhì)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。雖然還有其他類別的惡

39、性腫瘤，大多數(shù)卵巢癌為上皮性腫瘤。上皮性腫瘤包括漿液、粘液、子宮內(nèi)膜、以及透明細胞這些類型。漿液性和粘液性腫瘤有良性和惡性形式，而子宮內(nèi)膜和透明細胞腫瘤幾乎總是惡性的。子宮內(nèi)膜和透明細胞癌為起源于子宮內(nèi)膜的是最常見的惡性腫瘤。移行細胞瘤，有時被稱為勃勒納瘤，為較少見的上皮性腫瘤，而且通常是良性的。此外，交界性腫瘤見于所有表面上皮細胞類型的腫瘤，但到目前為止，最常見于漿液性和粘液性細胞類型。交界性腫瘤有時也被稱為低度惡性潛能或非典型增生性腫瘤，間質(zhì)浸潤較真性惡性腫瘤少。交界性腫瘤為惡性，但預后比真性惡性腫瘤好。生殖細胞類腫瘤，成熟性囊性畸胎瘤是目前最常見的并已經(jīng)在前面詳述。其次為無性細胞瘤，卵黃

40、囊腫瘤和胚胎性癌。這些生殖細胞瘤通常為實性，但可有囊性變。性索-間質(zhì)瘤為最常見的纖維瘤，在這組中的其他腫瘤包括卵泡膜細胞瘤、顆粒細胞瘤和支持-間質(zhì)細胞瘤。轉(zhuǎn)移性腫瘤為第四類，將在下文進一步討論。 第62頁/共84頁 下面我們回顧分析卵巢腫瘤的超聲表現(xiàn)，特別是惡性腫瘤，然后按照卵巢腫瘤的不同組織學類型進行分析。腫塊內(nèi)含有實性成分(圖14A-C)，這些實性成分與皮樣囊腫內(nèi)典型的強回聲部分不同，是識別卵巢惡性腫瘤的最有用征象。還有其他一些術(shù)語被用來指代這些實性區(qū)域，包括菜花狀乳頭、乳頭狀突起和結(jié)節(jié)。卵巢癌通常是單房，并可能因此沒有任何分隔。如果有分隔存在，厚的分隔(通常認為大于2-3毫米)為惡性腫瘤

41、比較典型的特征(圖第14B)。腹水，除了絕經(jīng)前婦女中經(jīng)?？吹降恼５奈⒘扛顾?，也是判斷卵巢癌的有用指標，但往往出現(xiàn)在疾病的后期。第63頁/共84頁雖然卵巢惡性腫瘤腫塊通常比較大，但在判斷腫塊是否為惡性時腫塊的超聲形態(tài)比腫塊大小更有價值?；仡櫸覀儼l(fā)表的有關(guān)28例卵巢癌超聲資料，12例(43)卵巢惡性腫瘤平均直徑小于5厘米，8例(29)平均直徑小于4厘米，6例(21 )平均直徑少于3厘米。在一項應用超聲篩查卵巢癌公認的研究中，作者報告體積比直徑更有意義。在這項研究中如果我們假設卵巢癌為一球體形狀并應用直徑計算其相應的容積（我知道實際是不可能，但計算出來的偏差只是很小的程度），例卵巢癌有8例（47）

42、直徑小于4厘米。雖然惡性卵巢腫瘤有比良性卵巢腫瘤大的傾向，小的卵巢病灶仍可為惡性。因此，不應因為腫塊小而忽視，還是應該仔細評價其形態(tài)學改變。對于看似單純囊腫的大的腫塊，全方位仔細查找內(nèi)壁很重要，因為壁上小結(jié)節(jié)容易漏診。第64頁/共84頁圖片14 卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮性腫瘤。A，經(jīng)腹彩色多普勒超聲圖像顯示盆腔一較大的復雜囊性腫塊，其內(nèi)包含實性結(jié)節(jié)（箭頭之間），彩色多普勒可探及血流。這是右側(cè)卵巢漿液性囊腺癌。 第65頁/共84頁圖片14 卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮性腫瘤。B，另一個病人經(jīng)陰道超聲圖像顯示為一囊實混合性性腫塊。這一病例由于囊內(nèi)有內(nèi)部的回聲可能會考慮為子宮內(nèi)膜異位囊腫，但這一腫塊內(nèi)有兩個

43、實性結(jié)節(jié)，彩色多普勒可檢測出彩色血流，圖片顯示其中一個實性結(jié)節(jié)（箭頭）。這是一例右側(cè)卵巢的交界性漿液性腫瘤。 第66頁/共84頁圖片14 卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮性腫瘤。C，另一個病人經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖像從顯示一囊實混合性性腫塊內(nèi)囊壁上的實性小結(jié)節(jié)（箭頭沿墻壁）。彩色多普勒超聲僅僅顯示結(jié)節(jié)基地有一小的灶性血流。這是右側(cè)卵巢乳頭狀纖維囊腺瘤。 第67頁/共84頁圖片14 卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮性腫瘤 D，另一病人經(jīng)陰道超聲圖像顯示有分隔（箭尖）和實性結(jié)節(jié)（箭頭）的附件囊性包塊結(jié)節(jié)區(qū)包塊。這是左側(cè)卵巢交界性漿液性腫瘤。 第68頁/共84頁圖片14 卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮性腫瘤。F，經(jīng)陰道超聲圖像

44、顯示一個大的附件包塊（箭頭之間），為部分囊性伴有一大的不均質(zhì)實性成分和一些分隔。這是一個透明細胞腺癌。 第69頁/共84頁 最初多普勒應用評價引起了眾多的興趣，但脈沖多普勒阻力指數(shù)，搏動指數(shù)，收縮期峰值速度和最大平均流速并未超越形態(tài)評價而提高診斷的準確性。因此，脈沖多普勒分析的使用是有限的?；译A超聲進行形態(tài)學評價結(jié)合彩色多普勒檢查為最優(yōu)化的組合?；译A超聲檢測到實性部分以及運用彩色或能量多普勒成像檢測實性部分內(nèi)的彩色血流（圖14A，14C）為是確定惡性腫瘤最有用的2個超聲特征。雖然結(jié)合這兩種方法經(jīng)?？梢耘袛嗦殉材[瘤，但由于良性腫瘤也可能在實性部分檢測到血流，有時這種方法仍難以區(qū)分腫瘤的良、惡性（

45、圖14D）。大且形態(tài)不規(guī)則的實性腫塊增加了惡性的風險性。多普勒超聲評價腫瘤內(nèi)部的血管大小和起源對診斷會有所幫助，盡管尚未在臨床廣泛使用。惡性腫瘤內(nèi)的血管走行不規(guī)則以及血管口徑不斷變化是更為典型的惡性腫瘤聲像。 第70頁/共84頁 既往發(fā)表的一些研究中已就卵巢惡性腫瘤的超聲特征進行分類的不同方法予以評價，包括灰階超聲單獨和與多普勒成像相結(jié)合的各種方法。評分系統(tǒng)、概率數(shù)學模型和人工神經(jīng)網(wǎng)絡已經(jīng)開發(fā)出來。雖然這些方法運行良好，但使用起來有些麻煩。但是，這些研究和其他研究結(jié)果為我們提供了診斷最重要的特征。了解這些特征并應用主觀方法評價這些特征是有用的。有經(jīng)驗的檢查者使用這些經(jīng)過驗證的超聲特征鑒別附件腫

46、塊的良惡性的主觀評價是一個很可靠的方法，至少優(yōu)于某些數(shù)學模型。我相信這是納入臨床實踐中最簡易的方法，事實證明這一方法是可靠的。因此，讓超聲醫(yī)生必須認識到更可靠的超聲特征是值得的。 第71頁/共84頁 對于液性部分多于實性部分的混合性囊腫，上皮性腫瘤一般應首先考慮。雖然偶爾有例外，漿液性和粘液性腫瘤往往是大部分都是囊性成分，實性成分為很小一部分（圖14A-E）囊性。子宮內(nèi)膜和透明細胞癌（圖14F），往往有較多的實性成分。粘液性囊腺瘤囊內(nèi)往往有多條分隔而缺少實性部分（圖14E）；漿液性囊腺瘤的囊性腫塊則往往是單房或雙房并且沒有實性部分。然而，這些良性病變的表現(xiàn)有時與惡性腫瘤相似，在某些情況下難以確

47、診漿液性或粘液性囊腺瘤。 第72頁/共84頁 當腫瘤為以實性為主時，應該考慮性索-間質(zhì)類腫瘤。雖然有些這一類的腫瘤，尤其是較大腫瘤，可以有一個囊性部分，但大多是實性成分。在該組最常見的腫瘤是纖維瘤。它通常表現(xiàn)為可以均質(zhì)或不均質(zhì)實性腫塊，可能有聲衰減（圖15）。有時，它可以有明顯的聲衰減（圖15C條）。 第73頁/共84頁圖片15 卵巢纖維瘤卵巢纖維瘤。A，經(jīng)陰道超聲圖像顯示為右附件一個7厘米實性腫塊（箭頭之間），由于右側(cè)卵巢未顯示而難以明確腫塊是否來源于卵巢。 第74頁/共84頁圖片15 卵巢纖維瘤。卵巢纖維瘤。B，同一病人另一經(jīng)陰道超聲圖像顯示實性腫塊周邊一個微小的強回聲斑（箭頭）。卵巢的這種強回聲斑通常不認為有