胃食管反流病診治指南共識PPT課件

1、概 述概概 念念流行病學流行病學發(fā)病機制發(fā)病機制45 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷與治療診斷與治療123第1頁/共49頁胃食管反流病定義Philip O et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308328.指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。胃內(nèi)容物胃內(nèi)容物胃酸胃酸: :胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶胃蛋白酶: :激活和活性的維持依賴于激活和活性的維持依賴于胃酸胃酸膽汁膽汁: :十二指腸十二指腸- -胃胃- -食管反流食管反流2013國際胃食管反流病診療指南2006蒙特利爾共識指胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所

2、致的癥狀和(或)并發(fā)癥。第2頁/共49頁基于內(nèi)鏡檢查：GERD分類胃食管反流病非糜爛性反流病(NERD)反流性食管炎(RE)Barrett食管(BE)有燒心有燒心/ /反流癥狀反流癥狀食管內(nèi)鏡檢查陰性食管內(nèi)鏡檢查陰性證實癥狀與反流相關(guān)證實癥狀與反流相關(guān)內(nèi)鏡檢查有典型表現(xiàn)內(nèi)鏡檢查有典型表現(xiàn)按按Los AngleLos Angle標準分級標準分級不需要證實反流不需要證實反流鱗狀上皮被柱狀上皮鱗狀上皮被柱狀上皮取代（內(nèi)鏡）取代（內(nèi)鏡）存在腸化生（病理）存在腸化生（病理）不需要證實反流不需要證實反流第3頁/共49頁 非糜爛性反流?。∟on-Erosive Reflux Disease ，NERD ）又

3、叫內(nèi)鏡陰性反流病又叫內(nèi)鏡陰性反流病存在與反流相關(guān)的不適癥狀存在與反流相關(guān)的不適癥狀 但內(nèi)鏡未見食管黏膜破損但內(nèi)鏡未見食管黏膜破損在亞洲地區(qū)在亞洲地區(qū),NERD 占有胃食占有胃食 管反流癥狀患者的管反流癥狀患者的 75%以上以上 李兆申等.非糜爛性反流病的治療進展J.胃腸病學，2008,13（2）：79-81.第4頁/共49頁反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ) 內(nèi)鏡下可見食管遠段黏膜破損內(nèi)鏡下可見食管遠段黏膜破損 可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血 按按19941994年洛杉磯分級標準分為年洛杉磯分級標準分為A A、B B、C C、D D 四級四

4、級第5頁/共49頁反流性食管炎的洛杉磯分級法 正常：黏膜無破損正常：黏膜無破損A級：一個或一個以上黏膜破損，級：一個或一個以上黏膜破損，5mmB級：一個或一個以上黏膜破損，級：一個或一個以上黏膜破損，5mm，無融合無融合C級：黏膜破損融合，級：黏膜破損融合，75%的食管周徑的食管周徑D級：融合，級：融合，75%的食管周徑的食管周徑第6頁/共49頁鏡下圖像第7頁/共49頁Barrett食管 定義：食管遠段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所取代，伴或不伴定義：食管遠段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所取代，伴或不伴有腸上皮化生。有腸上皮化生。 內(nèi)鏡：粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色，分布

5、可呈環(huán)形、舌形內(nèi)鏡：粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色，分布可呈環(huán)形、舌形或島狀。或島狀。 發(fā)展為食管腺癌的危險性增加。發(fā)展為食管腺癌的危險性增加。第8頁/共49頁*Dent J et al.Gut 2005; 54: 710-717.Wu JC.J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 1785-1793陳勝良. 亞太地區(qū)胃食管反流病的特點. 胃腸病學2009; 14: 713-715GERD發(fā)病率西方國家1020亞洲國家 中國 5.16胃食管反流病的流行病學 流行病學資料GERD在西方國家比較常見,對人們的生活質(zhì)量有顯著影響, 亞洲的患病率相對較低, 但近年來

6、呈上升趨勢。第9頁/共49頁抗反流屏障減弱抗反流屏障減弱 食管下括約肌食管下括約肌 TLESR TLESR LESLES壓力降低壓力降低膈肌角膈肌角 膈食管韌帶膈食管韌帶 His His角角 食管清除能力下降食管清除能力下降l 食管蠕動收縮食管蠕動收縮l 重力作用重力作用l 唾液中和唾液中和GERD發(fā)病機制食食管管粘膜屏障消弱粘膜屏障消弱l上皮前屏障上皮前屏障l上皮屏障上皮屏障l上皮后屏障上皮后屏障 表面黏液、表面HCO3-濃度黏膜下血流上皮細胞間連接結(jié)構(gòu)、細胞內(nèi)緩沖系統(tǒng)、細胞代謝功能第10頁/共49頁食管抗反流防御機制減弱食管抗反流防御機制減弱*抗反流屏障減弱：正常時，胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)有

7、利于抗反流，稱之為抗反流屏障，包括食管下括約肌（lower esophageal sphincter, LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能狀態(tài)。第11頁/共49頁食道下端括約?。╨ower esophageal sphincter,LES） 食管末端的食管末端的34cm長的環(huán)形肌束長的環(huán)形肌束 正常人休息時壓力為正常人休息時壓力為1030mmHg，高于胃內(nèi)壓，保，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮持張力性收縮 GERD患者患者 食管下括約肌松弛食管下括約肌松弛 一過性食管下括約肌松弛（一過性

8、食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁）頻繁 LES靜息壓力降低靜息壓力降低第12頁/共49頁典型癥狀典型癥狀不典型癥狀不典型癥狀 食管外癥狀食管外癥狀GERD臨床表現(xiàn)胸痛患者需先排除心臟的因素才進行反流的評估患者需先排除心臟的因素才進行反流的評估2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.第13頁/共49頁*食管食管PH監(jiān)測監(jiān)測食管食管測壓測壓無線無線膠囊膠囊食管吞鋇核素檢查PPI試驗試驗內(nèi)鏡檢檢查查相關(guān)檢查第14頁/共49頁PPI試驗簡便、有效可作為GERD的初步診斷方法推薦級別：A+級證據(jù)等級：高質(zhì)量PPI試驗原理質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌反流物燒

9、心/反流減輕/消失提示癥狀與酸反流相關(guān)PPI試驗方法及作用燒心/反流懷疑GERD癥狀減輕50%以上PPI試驗陽性GERD標準劑量PPI bid1-2周2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.第15頁/共49頁PPI試驗的敏感性和特異性 奧美拉唑試驗對GERD診斷價值的隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心 研究： 敏感性為88.1% 特異性為44.4%PPI試驗敏感性高，但特異性低1. Numans ME, et al. Ann intern Med 2004;140:518-27.2. 許國銘, et al. Chin J Dig 2002; 22:

10、7-10.第16頁/共49頁胃食管反流病非糜爛性反流病non-erosive reflux disease, NERD糜爛性食管炎erosive esophagitis, EEBarrett食管Barretts esophagitis, BE內(nèi)鏡檢查對具有反流癥狀的初診患者建議行內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查正常的不推薦進行常規(guī)的食管活檢組織檢查推薦級別：A級證據(jù)等級：中等質(zhì)量確定GERD類型基于基于我國是胃癌和食管癌高發(fā)國家，且胃鏡檢查已經(jīng)廣泛開展，我國是胃癌和食管癌高發(fā)國家，且胃鏡檢查已經(jīng)廣泛開展，成本低，我國建議對擬診患者成本低，我國建議對擬診患者先先行行內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查。美國胃腸病學會建議首先進行

11、美國胃腸病學會建議首先進行PPIPPI試驗，僅在療效欠佳時才進行試驗，僅在療效欠佳時才進行內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.Katz PO , et al. AM J Gastroenterol ，2013;108（3）:308-329.第17頁/共49頁食管反流監(jiān)測是GERD的有效檢查方法。推薦級別：A+級證據(jù)等級：中等質(zhì)量食管pH監(jiān)測Bravo 膠囊pH-阻抗監(jiān)測未使用未使用PPIPPI單純單純PhPh值監(jiān)測值監(jiān)測使用使用PPIPPI加阻抗加阻抗-Ph-Ph監(jiān)測監(jiān)測2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，20

12、14,10（34）：649-661.I Iirano，et al。AM J Gsstroenterol,2007,102(3):668-685.第18頁/共49頁 食管測壓推薦級別：A+級證據(jù)等級：中等質(zhì)量抗反流手術(shù)前必須排除食管動力障礙性疾病了解食管動力狀態(tài)，不能作為GERD的診斷手段。l賁門失弛緩癥l硬皮病樣食管2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.食管測壓可對LES定位，利于食管pH監(jiān)測導(dǎo)管的放置第19頁/共49頁胃食管反流病診斷和鑒別診斷流程燒心/反流內(nèi)鏡檢查糜爛性食管炎/Barrett食管內(nèi)鏡陰性PPI試驗 陽 性PPI試驗 陰 性

13、非糜爛性反流病(NERD)其他器質(zhì)性疾病食管癌胃癌l 功能性燒心l 其它非酸反流胃食管反流病24小時食管 pH-阻抗檢測l 消化不良l 體檢消化性潰瘍是GERD典型癥狀，但不是特異癥狀糜爛性食管炎/Barrett食管可無典型癥狀或甚至無癥狀檢查費用/可獲得性不一燒心/反流者中如不內(nèi)鏡檢查存在漏檢風險PPI治療有顯效第20頁/共49頁鑒別診斷心源性胸痛食管癌功能性燒心消化性潰瘍食管動力性疾病 其他原因的食管炎：感染性、藥物性等 第21頁/共49頁GERD的治療1一般治療一般治療藥物治療藥物治療 23非藥物治療非藥物治療 第22頁/共49頁GERD總體治療目標 緩解癥狀 治愈食管炎 提高生活質(zhì)量

14、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥GERD2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.第23頁/共49頁如何達成GERD治療目標？生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)戒煙酒戒煙酒減肥減肥抬高床頭抬高床頭避免睡前避免睡前進食進食避免進食：巧克力咖啡濃茶高脂食物辛辣刺激等第24頁/共49頁常用藥物有：抑酸劑、促動力藥、粘膜保護劑聯(lián)合用藥問題HP治療難治性GERD伴隨合并癥的處理食管外癥狀治療建議藥物治療藥物治療第25頁/共49頁PPI是GERD的首選用藥合并食管裂孔疝劑量加倍重度食管炎劑量加倍證據(jù)等級：中等質(zhì)量推薦級別：A級證據(jù)等級：低質(zhì)量推薦級別：A+級證據(jù)等級：中等質(zhì)量PPI是

15、GERD的首選用藥推薦級別：A級證據(jù)等級：低質(zhì)量一種PPI無效可以換另一種PPI單劑量無效可以改用雙倍劑量PPI是GERD的首選用藥PPI療程至少為8周西方國家已有證據(jù)顯示（我國尚無相關(guān)研究）：長期應(yīng)用PPI可以增加難辨梭狀芽胞桿菌感染的風險2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.Bavishi C et al.Alimet Pharmacol Ther，2011，,34（11）：1269-1281.第26頁/共49頁GERD的維持治療維持治療2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.第27頁/共

16、49頁聯(lián)合用藥 PPI聯(lián)合抗血小板藥物對心血管事件的發(fā)生率有爭議 西方國家研究認為兩者合用會增加心血管事件的發(fā)生 我國尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究推薦級別：A+級證據(jù)等級：中等質(zhì)量2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.Sibbing D，et al，Thromb I Iaemost，2009,101（4）：）：714-719.美國食品藥品管理局（FDA）在2009年發(fā)出警告： PPI與氯吡格雷合用可增加心血管不良事件的發(fā)生（PPI可能與氯吡格雷競爭CYP2C19酶，降低其抗血小板活性）第28頁/共49頁第29頁/共49頁第30頁/共49頁第31頁/

17、共49頁第32頁/共49頁第33頁/共49頁難治性GERD尚無統(tǒng)一定義，2014中國GERD專家組擬定：采用雙倍劑量的PPI治療8-12周后，燒心和（或）反流癥狀無明顯改善定義PPI治療無效檢查依從性檢查依從性優(yōu)化優(yōu)化PPIPPI病因首先 持續(xù)的酸反流 持續(xù)的非酸反流 食管粘膜完整性被持續(xù)破壞 食管高敏感性（對酸、弱酸和氣體反流 ） 食管阻抗-Ph監(jiān)測及內(nèi)鏡檢查 胃鏡檢查可以排除食管和胃的其它疾病 食管阻抗-Ph監(jiān)測可以監(jiān)測酸、弱酸及氣體反流等所有反流事件評 估2014年中國胃食管反流病共識意見.中華消化雜志，2014,10（34）：649-661.不正確的用藥時間患者的依從性差病理性酸反流P

18、PI快代謝解剖異常如巨大的食管裂孔疝第34頁/共49頁難治性GERD治療策略更換一種PPI或者加倍劑量能使20%病人有效雷貝拉唑和埃索美拉唑受基因多態(tài)性影響較小如果患者有動力障礙，加用莫沙必利有效加用海藻酸鹽與巴氯芬：海藻酸鹽在胃食管交界的餐后酸袋處形成中 性 pH 緩沖區(qū)，從而減少胃食管反流,但對非酸反流影響不大；巴氯芬 是 B 型- 氨基丁酸受體激動劑，可以抑制食管下段括約肌松弛，提高 健康人和 GERD 患者的餐后 LES 壓力，可抑制酸反流和非酸反流的 發(fā)生，但是嗜睡、頭暈、肢體顫動等中樞性副作用限制臨床應(yīng)用。DDW2016：Stretta射頻法對頑固型GERD患者相對有效抗反流手術(shù)第35頁/共49頁伴隨合并癥的處理 重度食