胸外科肺保護專家共識（課堂PPT）

1、胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識2前前 言言v我國普胸外科手術(shù)每年約我國普胸外科手術(shù)每年約15萬例萬例v術(shù)后肺部并發(fā)癥是胸外科手術(shù)風險的重要術(shù)后肺部并發(fā)癥是胸外科手術(shù)風險的重要組成部分之一，嚴重影響手術(shù)患者順利康組成部分之一，嚴重影響手術(shù)患者順利康復。對圍手術(shù)期肺損傷的預防和治療非常復。對圍手術(shù)期肺損傷的預防和治療非常重要。重要。中華外科雜志中華外科雜志 2009;47(1):10-4 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識3共識背景共識背景v由中國醫(yī)師協(xié)會胸

2、外科分會組織由中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會組織v2009年年2月月28日寧波日寧波v北京友誼醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院，北京北京友誼醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院，北京301醫(yī)醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院，武漢協(xié)和醫(yī)院，重慶院，上海瑞金醫(yī)院，武漢協(xié)和醫(yī)院，重慶大坪醫(yī)院大坪醫(yī)院, 湖南湘雅二院，廣東省人民醫(yī)院，湖南湘雅二院，廣東省人民醫(yī)院，四川華西醫(yī)院等醫(yī)院胸外科主任四川華西醫(yī)院等醫(yī)院胸外科主任v圍術(shù)期肺保護專題討論，初步共識圍術(shù)期肺保護專題討論，初步共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識4肺保護的定義肺保護的定義v肺保護（廣義）肺保護（廣義） 各種原因引起肺損傷的預防和治療，以各種原因引起肺損傷的預防和

3、治療，以維護患者正常肺功能。維護患者正常肺功能。v肺保護（狹義）肺保護（狹義） 肺或心肺移植時對供體肺臟的保護、肺或心肺移植時對供體肺臟的保護、維維 護，使之在受體上發(fā)揮正常功能。護，使之在受體上發(fā)揮正常功能。胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識5目目 錄錄v圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥v術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素v圍手術(shù)期肺保護的策略與措施圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前評估 術(shù)前準備術(shù)前準備 麻醉選擇麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)中管理 術(shù)后處理術(shù)后處理 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識6圍手術(shù)期常見的肺部

4、并發(fā)癥圍手術(shù)期常見的肺部并發(fā)癥 v肺不張肺不張v肺水腫肺水腫v肺炎肺炎v支氣管炎支氣管炎v支氣管痙攣支氣管痙攣v呼吸衰竭甚至呼吸衰竭甚至ARDSv基礎(chǔ)慢性肺疾患加重等基礎(chǔ)慢性肺疾患加重等胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識7術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)病率高（上腹部手術(shù)）術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)病率高（上腹部手術(shù)）Respir Med. 1996;90(1):25-33肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥肺炎肺炎占占16.6%支氣管炎支氣管炎占占15%肺栓塞肺栓塞占占1.7%其它并發(fā)癥其它并發(fā)癥肺不肺不張占張占1.7%1.7%胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識8目目 錄錄v圍手術(shù)

5、期常見肺部并發(fā)癥圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥v術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素v圍手術(shù)期肺保護的策略與措施圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前評估 術(shù)前準備術(shù)前準備 麻醉選擇麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)中管理 術(shù)后處理術(shù)后處理 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識9危險因素危險因素患者相關(guān)的危險因素：患者相關(guān)的危險因素：吸煙、吸煙、總體健康狀況不良總體健康狀況不良、基礎(chǔ)肺、基礎(chǔ)肺部疾病部疾病(COPD 、哮喘、哮喘)、年齡、肥、年齡、肥胖、胖、 長期臥床長期臥床手術(shù)相關(guān)的危險因素：手術(shù)相關(guān)的危險因素：手術(shù)部位和類型、麻醉類型、麻醉手術(shù)部位和類型、麻醉類型、麻醉藥物的選

6、擇、麻醉侵入操作、手術(shù)藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術(shù)操作、手術(shù)持續(xù)時間、體液平衡、操作、手術(shù)持續(xù)時間、體液平衡、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛.Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識10患者相關(guān)因素：患者相關(guān)因素：吸吸 煙煙v吸煙者與未吸煙者相比，肺部并發(fā)癥相對危險為吸煙者與未吸煙者相比，肺部并發(fā)癥相對危險為1.4-4.3v即使無慢性肺疾病，同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率即使無慢性肺疾病，同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率Warner MA, Divertie M

7、B, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識11吸吸 煙煙術(shù)前戒煙術(shù)前戒煙8周以上可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥周以上可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識12患者相關(guān)因素：患者相關(guān)因素：總體健康狀況總體健康狀況vASA分級：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會對總體健康評估分級，分級：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會對總體健康評估分級， 預測術(shù)后風險預測術(shù)后風險vASA分級越高，術(shù)后肺部并發(fā)

8、癥發(fā)生的風險越大分級越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險越大分級分級標準標準正常健康正常健康有輕度系統(tǒng)性疾病有輕度系統(tǒng)性疾病有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿形磫适Чぷ髂芰τ袊乐叵到y(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但尚未喪失工作能力有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅不論手術(shù)與否，生命難以維持不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死患者小時的瀕死患者Miller RD. Anestheais. 5th edition. ASA病情估計分級病情估計分級 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識13總體健康狀況：總體健康狀況

9、：ASA分級分級Wolters U, et al. Br J Anaesth. 1996;77(2):217-22 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識14患者相關(guān)因素：患者相關(guān)因素：基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病COPDvCOPD并非手術(shù)的絕對禁忌，但患者術(shù)后肺部并非手術(shù)的絕對禁忌，但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥增加并發(fā)癥增加2.7-4.7倍。倍。v對于癥狀、氣流受限、運動耐量等未得到有效對于癥狀、氣流受限、運動耐量等未得到有效改善的改善的COPD患者，應在術(shù)前給予積極治療?；颊撸瑧谛g(shù)前給予積極治療。v如果如果COPD急性加重，應延期手術(shù)急性加重，應延期手術(shù)vCOPD的術(shù)前治療方案與非手術(shù)

10、患者相同的術(shù)前治療方案與非手術(shù)患者相同Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識15患者相關(guān)因素：患者相關(guān)因素：哮喘哮喘v早期研究顯示：哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生早期研究顯示：哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率高于無哮喘患者（率高于無哮喘患者（24% vs 14%）1v近期的研究未能證實此危險因素：近期的研究未能證實此危險因素：706例哮喘患例哮喘患者的圍手術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生僅為者的圍手術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生僅為1.7%21Gold MI, et al. Anesth Analg 1963;

11、42:238-93.2Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.術(shù)前患者應無喘息，術(shù)前患者應無喘息，呼吸峰值流量高于呼吸峰值流量高于80預計值或個人最佳值預計值或個人最佳值胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識16患者相關(guān)因素：患者相關(guān)因素：年年 齡齡v老年人肺實質(zhì)特點：纖維結(jié)締組織增加，肺老年人肺實質(zhì)特點：纖維結(jié)締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷；導致肺的順應性下降、彈性減弱、肺泡塌陷；導致肺的順應性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。v有有3個研究提示，年齡個研究提示，

12、年齡70歲以上的胸部或腹部歲以上的胸部或腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的RR為為0.9-1.9。Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.分層分析顯示更多與伴隨疾病有關(guān)；分層分析顯示更多與伴隨疾病有關(guān)；不因單純年齡拒絕手術(shù)。不因單純年齡拒絕手術(shù)。胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識17患者相關(guān)因素：患者相關(guān)因素：肥肥 胖胖v肥胖患者胸廓特點：肥胖患者胸廓特點： 胸椎后凸、腰椎前凸、腹內(nèi)脂肪多胸椎后凸、腰椎前凸、腹內(nèi)脂肪多 膈肌抬高、胸廓膈肌抬高、胸廓 及其活動度減小及其活動度減小 低氧血癥和高碳酸血癥

13、低氧血癥和高碳酸血癥 嚴重者嚴重者出現(xiàn)呼吸睡眠暫停綜合征。出現(xiàn)呼吸睡眠暫停綜合征。 仰臥位時肺順應性降低加重，通氣仰臥位時肺順應性降低加重，通氣/血流比例失調(diào)。血流比例失調(diào)。v盡管肥胖常被認為會增加肺部并發(fā)癥的危險，但大多數(shù)研盡管肥胖常被認為會增加肺部并發(fā)癥的危險，但大多數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)兩者間的內(nèi)在聯(lián)系（究未發(fā)現(xiàn)兩者間的內(nèi)在聯(lián)系（RR:0.8-1.7）Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.肥胖并非術(shù)后肺部并發(fā)癥的顯著危險因素肥胖并非術(shù)后肺部并發(fā)癥的顯著危險因素!胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識18患者相關(guān)因素：患者相

14、關(guān)因素：長期臥床長期臥床v上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化：上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化： 減弱了對吸入氣體的加溫濕化減弱了對吸入氣體的加溫濕化 氣道免疫功能減退氣道免疫功能減退 感覺遲鈍，使咽喉部細菌易吸入或嗆入下呼吸道感覺遲鈍，使咽喉部細菌易吸入或嗆入下呼吸道v呼吸肌肌力減退，小氣道狹窄并易塌陷，分泌物呼吸肌肌力減退，小氣道狹窄并易塌陷，分泌物潴留潴留長期臥床患者呼吸系統(tǒng)改變長期臥床患者呼吸系統(tǒng)改變胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識19危險因素危險因素患者相關(guān)的危險因素：患者相關(guān)的危險因素：吸煙、吸煙、總體健康狀況不良總體健康狀況不良、基礎(chǔ)肺、基礎(chǔ)肺部疾病部疾病(

15、COPD 、哮喘、哮喘)、年齡、肥、年齡、肥胖、胖、 長期臥床長期臥床手術(shù)相關(guān)的危險因素：手術(shù)相關(guān)的危險因素：手術(shù)部位、麻醉類型、麻醉藥物的手術(shù)部位、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術(shù)操作、選擇、麻醉侵入操作、手術(shù)操作、手術(shù)持續(xù)時間、體液平衡、鎮(zhèn)痛手術(shù)持續(xù)時間、體液平衡、鎮(zhèn)痛.Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識20手術(shù)：手術(shù)：部部 位位v手術(shù)部位與術(shù)后肺部感染：頭顱胸腔上腹部手術(shù)部位與術(shù)后肺部感染：頭顱胸腔上腹部下腹部其

16、他（回顧性隊列研究結(jié)果下腹部其他（回顧性隊列研究結(jié)果1）v胸部和上腹部手術(shù)是最主要的手術(shù)相關(guān)危險因素胸部和上腹部手術(shù)是最主要的手術(shù)相關(guān)危險因素21中國抗感染化療雜志 2002;2(2):74-7. 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識21手術(shù)：手術(shù)：手術(shù)操作手術(shù)操作 v開胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通氣面積銳減開胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通氣面積銳減(甚至甚至減少減少50%左右左右)，同時肺循環(huán)阻力增加，同時肺循環(huán)阻力增加v擠壓或牽拉使肺組織損傷擠壓或牽拉使肺組織損傷v手術(shù)致胸壁軟化、膈神經(jīng)損傷、胸腔積液積氣、手術(shù)致胸壁軟化、膈神經(jīng)損傷、胸腔積液積氣、疼痛、敷料包扎過緊等疼痛

17、、敷料包扎過緊等 限制呼吸運動幅度，影響患者的通氣功能，誘限制呼吸運動幅度，影響患者的通氣功能，誘發(fā)支氣管痙攣發(fā)支氣管痙攣圍術(shù)期液體治療圍術(shù)期液體治療. 世界圖書出版公司世界圖書出版公司. 2008:144-8. 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識22手術(shù)：手術(shù)：持續(xù)時間持續(xù)時間v術(shù)中肺臟可能長時間受到擠壓和捻搓，開胸側(cè)肺術(shù)中肺臟可能長時間受到擠壓和捻搓，開胸側(cè)肺組織存在不同程度的肺水腫，影響肺泡內(nèi)氣體的組織存在不同程度的肺水腫，影響肺泡內(nèi)氣體的交換。交換。v手術(shù)時間超過手術(shù)時間超過3h，肺部并發(fā)癥的風險顯著增加，肺部并發(fā)癥的風險顯著增加(RR=3.6) 。N Eng

18、l J Med. 1999;340(12):937-44. 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識23中華麻醉學雜志中華麻醉學雜志 1994;14(1):23-6.麻醉：麻醉：類類 型型全麻對肺功能的影響大全麻對肺功能的影響大胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識24麻醉：麻醉：全麻對肺功能的影響全麻對肺功能的影響v氣管插管可破壞呼吸屏障氣管插管可破壞呼吸屏障v機械通氣令胸腔內(nèi)負壓消失，肺不張，生理無機械通氣令胸腔內(nèi)負壓消失，肺不張，生理無效腔和分流增加效腔和分流增加v機械通氣不當機械通氣不當肺氣壓傷肺氣壓傷v高濃度氧損傷高濃度氧損傷v全麻本身可誘發(fā)

19、支氣管痙攣全麻本身可誘發(fā)支氣管痙攣v麻醉藥物可抑制呼吸功能，肺血管收縮，影響麻醉藥物可抑制呼吸功能，肺血管收縮，影響循環(huán)循環(huán)胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識25體液平衡體液平衡 v液體入量過多，肺水增加甚至肺水腫，導液體入量過多，肺水增加甚至肺水腫，導致彌散障礙、缺氧。致彌散障礙、缺氧。v液體入量過少，氣道干燥，氣道纖毛排痰液體入量過少，氣道干燥，氣道纖毛排痰減弱，痰液潴留，至肺不張。減弱，痰液潴留，至肺不張。 圍術(shù)期液體治療. 世界圖書出版公司. 2008:144-8.臨床軍醫(yī)雜志 2005;33:499-501 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護

20、的專家共識26鎮(zhèn)痛不當鎮(zhèn)痛不當v鎮(zhèn)痛不完善：鎮(zhèn)痛不完善： 疼痛影響患者睡眠休息，導致疲勞和體力下降疼痛影響患者睡眠休息，導致疲勞和體力下降 疼痛影響深呼吸、咳嗽，排痰不暢、肺不張?zhí)弁从绊懮詈粑?、咳嗽，排痰不暢、肺不張v鎮(zhèn)痛過度：鎮(zhèn)痛過度： 患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射減弱、患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射減弱、發(fā)生嘔吐時容易發(fā)生誤吸發(fā)生嘔吐時容易發(fā)生誤吸 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識27圍手術(shù)期肺保護的目標圍手術(shù)期肺保護的目標v目標：目標： 維護肺功能，讓患者安全渡過圍手術(shù)階段，維護肺功能，讓患者安全渡過圍手術(shù)階段，保護手術(shù)成果保護手術(shù)成果v策略：策

21、略： 為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護措為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護措施應從術(shù)前開始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后施應從術(shù)前開始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識28目目 錄錄v圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素 v圍手術(shù)期肺保護的策略與措施圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前評估 術(shù)前準備術(shù)前準備 麻醉選擇麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)中管理 術(shù)后處理術(shù)后處理 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共

22、識29術(shù)前評估術(shù)前評估v認真詢問病史認真詢問病史 注意點：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾病誘發(fā)和緩注意點：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾病誘發(fā)和緩解因素、治療史解因素、治療史v詳細體格檢查詳細體格檢查 體型與外貌、體型與外貌、呼吸情況呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式呼吸頻率、呼吸模式)、有無桶狀、有無桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽診心臟聽診v術(shù)前肺功能評估術(shù)前肺功能評估 手術(shù)風險、手術(shù)范圍評估手術(shù)風險、手術(shù)范圍評估胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識30高危病人的肺功能狀態(tài)高危病人的肺功能狀

23、態(tài)功能功能項目項目高危水平高危水平通氣通氣呼吸頻率呼吸頻率2525次次/ /分分1 1秒鐘用力呼氣量（秒鐘用力呼氣量（FEVFEV1 1) )1.5/L1.5/L最大通氣量最大通氣量55%55%死腔容量死腔容量/ /潮氣量潮氣量0.4-0.60.4-0.6氣體交換氣體交換PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)6.0kPa(45mmHg)6.0kPa(45mmHg)肺泡動脈氧壓差肺泡動脈氧壓差26.6kPa(200mmHg)26.6kPa(200mmHg)分流分流10%10%循環(huán)循環(huán)ECGECG心肌缺血征心肌缺血征HbHb170g/L170g/L心肺儲備心肺儲備登樓試驗登樓試驗一次一次

24、3 3層層負荷后血氣負荷后血氣COCO2 2潴留或潴留或POPO2 2下降下降胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識31各種肺切除術(shù)的肺功能檢測最低標準各種肺切除術(shù)的肺功能檢測最低標準檢測檢測指標指標單位單位正常正常一側(cè)一側(cè)全肺切除全肺切除肺葉肺葉切除切除活檢或活檢或肺段切除肺段切除MMVL/min10070407040%100554035FEV1L2210.6%10055405040FEV25%75%L21.60.61.60.6當代麻醉學當代麻醉學 2002:569-80. 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識32實驗室檢查評估實驗室檢查評估v血

25、常規(guī)檢查：血常規(guī)檢查： 血紅蛋白血紅蛋白160g/L，提示慢性缺氧；白細胞計數(shù)，提示慢性缺氧；白細胞計數(shù)及分類可反映有無感染及分類可反映有無感染v血尿素氮：血尿素氮： 尿素氮尿素氮21mg/dLl，肺部并發(fā)癥的風險增加，肺部并發(fā)癥的風險增加v血清白蛋白：血清白蛋白： 低水平血清白蛋白是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要低水平血清白蛋白是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預測因素（低于預測因素（低于35g/L）胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識33輔助檢查評估輔助檢查評估v心電圖：心電圖： 心肌缺血和心臟擴大者，對麻醉藥的耐受心肌缺血和心臟擴大者，對麻醉藥的耐受性差性差v血氣分析：血氣分析

26、： 存在嚴重肺部疾病時，血氣分析十分必要。存在嚴重肺部疾病時，血氣分析十分必要。PaCO245 mmHg 時，術(shù)后肺部并發(fā)癥明時，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加顯增加胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識34目目 錄錄v圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素 v圍手術(shù)期肺保護的策略與措施圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前評估 術(shù)前準備術(shù)前準備 麻醉選擇麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)中管理 術(shù)后處理術(shù)后處理 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保

27、護的專家共識35常規(guī)準備常規(guī)準備v戒煙戒煙 術(shù)前至少應禁煙術(shù)前至少應禁煙2周周v呼吸鍛煉呼吸鍛煉 進行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽。進行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽。 v營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡v其他其他 綜合治療夾雜癥，積極創(chuàng)造條件手術(shù)綜合治療夾雜癥，積極創(chuàng)造條件手術(shù)胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識36戒煙時間戒煙時間戒戒 煙煙 的的 益益 處處1224小時小時血中血中CO和尼古丁水平降低和尼古丁水平降低4872小時小時碳氧血紅蛋白可降至正常水平，纖毛功能改善碳氧血紅蛋白可降至正常水平，纖毛功能改善12周周

28、痰量減少痰量減少46周周肺功能改善肺功能改善68周周機體免疫功能和代謝功能改善機體免疫功能和代謝功能改善812周周術(shù)后并發(fā)癥減少術(shù)后并發(fā)癥減少胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識37呼吸道準備：呼吸道準備：清潔呼吸道清潔呼吸道v呼吸道清潔藥物：呼吸道清潔藥物：促進粘液分泌藥促進粘液分泌藥氯化銨氯化銨粘液溶解藥粘液溶解藥氨溴索氨溴索(沐舒坦沐舒坦)v霧化吸入濕化氣道霧化吸入濕化氣道v體位引流體位引流v胸背部拍擊胸背部拍擊v體液平衡：輸液、利尿體液平衡：輸液、利尿胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識38呼吸道準備：呼吸道準備：解除氣道痙攣解除氣道痙攣

29、v術(shù)前應用支氣管擴張劑，可顯著降低肺阻力，術(shù)前應用支氣管擴張劑，可顯著降低肺阻力，改善肺順應性，預防支氣管痙攣發(fā)生。改善肺順應性，預防支氣管痙攣發(fā)生。v臨床常用的支氣管擴張劑包括：臨床常用的支氣管擴張劑包括： 抗膽堿能藥物：異丙托品、異丙托溴銨等抗膽堿能藥物：異丙托品、異丙托溴銨等 2-受體激動劑：沙丁胺醇、間羥舒喘寧等受體激動劑：沙丁胺醇、間羥舒喘寧等 茶堿類藥物茶堿類藥物 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識39控制感染控制感染v急性上呼吸道感染者應在治療好轉(zhuǎn)后施行手術(shù)急性上呼吸道感染者應在治療好轉(zhuǎn)后施行手術(shù)v大量痰液者應于痰液減少后大量痰液者應

30、于痰液減少后2周再行手術(shù)周再行手術(shù)v慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染，術(shù)前慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染，術(shù)前3天天應用抗生素應用抗生素v合理應用抗生素治療是關(guān)鍵：痰培養(yǎng)合理應用抗生素治療是關(guān)鍵：痰培養(yǎng)胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識40目目 錄錄v圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素 v圍手術(shù)期肺保護的策略與措施圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前評估 術(shù)前準備術(shù)前準備 麻醉選擇麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)中管理 術(shù)后處理術(shù)后處理 胸

31、外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識41麻醉選擇麻醉選擇v理想的麻醉方法和藥物選擇原則理想的麻醉方法和藥物選擇原則：呼吸循環(huán)干擾少呼吸循環(huán)干擾少鎮(zhèn)靜、止痛和肌松作用好鎮(zhèn)靜、止痛和肌松作用好手術(shù)不良反射阻斷滿意手術(shù)不良反射阻斷滿意術(shù)后蘇醒恢復快術(shù)后蘇醒恢復快并發(fā)癥少并發(fā)癥少v麻醉選擇應結(jié)合患者的具體情況而定麻醉選擇應結(jié)合患者的具體情況而定胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識42目目 錄錄v圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素術(shù)后肺部并發(fā)癥

32、的危險因素 v圍手術(shù)期肺保護的策略與措施圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前評估 術(shù)前準備術(shù)前準備 麻醉選擇麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)中管理 術(shù)后處理術(shù)后處理 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識43術(shù)中管理術(shù)中管理v縮短麻醉和手術(shù)時間縮短麻醉和手術(shù)時間v手術(shù)操作微創(chuàng)化手術(shù)操作微創(chuàng)化v保證氣道通暢并維持足夠的通氣量保證氣道通暢并維持足夠的通氣量v維護循環(huán)穩(wěn)定維護循環(huán)穩(wěn)定 v規(guī)范術(shù)中輸液規(guī)范術(shù)中輸液v其他：其他： 處理骨折應輕柔，以免脂肪栓塞處理骨折應輕柔，以免脂肪栓塞 術(shù)中霧化吸入支擴劑，可降低肺阻力，降低術(shù)中術(shù)中霧化吸入支擴劑，可降低肺阻力，降低術(shù)中 支氣管痙攣的發(fā)生風險支

33、氣管痙攣的發(fā)生風險胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識44手術(shù)操作微創(chuàng)化手術(shù)操作微創(chuàng)化v麻醉插管應盡量做到無創(chuàng)插管麻醉插管應盡量做到無創(chuàng)插管v肺部手術(shù)微創(chuàng)化：肺部手術(shù)微創(chuàng)化：避免過度牽拉、擠壓和捻搓肺組織避免過度牽拉、擠壓和捻搓肺組織術(shù)中應嚴密止血術(shù)中應嚴密止血確保胸廓完整性確保胸廓完整性保護喉返神經(jīng)和聲門完整性保護喉返神經(jīng)和聲門完整性保護膈神經(jīng)和膈肌完整性保護膈神經(jīng)和膈肌完整性胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識45目目 錄錄v圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥圍手術(shù)期常見肺部

34、并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素 v圍手術(shù)期肺保護的策略與措施圍手術(shù)期肺保護的策略與措施術(shù)前評估術(shù)前評估 術(shù)前準備術(shù)前準備 麻醉選擇麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)中管理 術(shù)后處理術(shù)后處理 胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識46術(shù)后處理術(shù)后處理v保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢v有效鎮(zhèn)痛有效鎮(zhèn)痛 v合理應用有效抗生素合理應用有效抗生素v及時發(fā)現(xiàn)和處理外科相關(guān)并發(fā)癥：張力性氣胸等及時發(fā)現(xiàn)和處理外科相關(guān)并發(fā)癥：張力性氣胸等v其他：其他：術(shù)后術(shù)后COPD鼻導管吸氧流量鼻導管吸氧流量3 L/min維持液體出入量平衡維持液體出入量平衡采取減輕腹脹的措施、及時拔除胃管采取減

35、輕腹脹的措施、及時拔除胃管胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識47術(shù)后處理：術(shù)后處理：保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢v強力祛痰：強力祛痰： 氨溴索（沐舒坦）：預防術(shù)后肺不張、急性肺損傷、氨溴索（沐舒坦）：預防術(shù)后肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、低氧血癥、ARDS等，作用有量效關(guān)系。等，作用有量效關(guān)系。v盡早開始霧化吸入盡早開始霧化吸入 支氣管擴張劑支氣管擴張劑+祛痰劑：利于痰液排出，解除水腫和祛痰劑：利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣。支氣管痙攣。v激勵式肺量測定法激勵式肺量測定法 預防粘液栓、防止術(shù)后肺不張主要手段預防粘液栓、防止術(shù)后肺不張主要手段v鼓勵主動咳嗽、拍擊胸壁

36、，體位引流鼓勵主動咳嗽、拍擊胸壁，體位引流國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊 2003;23(2):76-8.胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識48沐舒坦在圍手術(shù)期的應用沐舒坦在圍手術(shù)期的應用v對于存在高危因素（如：吸煙史、高齡、基礎(chǔ)性對于存在高危因素（如：吸煙史、高齡、基礎(chǔ)性肺病以及肥胖等）肺病以及肥胖等），即使無痰液也應強調(diào)術(shù)前預即使無痰液也應強調(diào)術(shù)前預防性應用沐舒坦防性應用沐舒坦。v一般情況下，沐舒坦術(shù)前使用劑量為一般情況下，沐舒坦術(shù)前使用劑量為90mg/dv存在高危因素存在高危因素，目前臨床使用劑量加大。國內(nèi)外，目前臨床使用劑量加大。國內(nèi)外研究顯示劑量從

37、研究顯示劑量從90mg1g /d使用，使用，1g /d應用于應用于合并合并COPD的手術(shù)患者的手術(shù)患者胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識49 沐舒坦作用量沐舒坦作用量-效關(guān)系效關(guān)系常規(guī)劑量的沐舒坦僅具有化痰排痰作用常規(guī)劑量的沐舒坦僅具有化痰排痰作用大劑量（血藥濃度達到大劑量（血藥濃度達到50-100mol/L），），產(chǎn)生產(chǎn)生抗炎抗炎、抗氧化抗氧化及及促進表面活性物質(zhì)生促進表面活性物質(zhì)生成成，并具有明顯的劑量依賴性，并具有明顯的劑量依賴性大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合癥的研究進展大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合癥的研究進展國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊 200320

38、03年年 第第2323卷卷 第第2 2期期胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識50沐舒坦對胸外科手術(shù)致沐舒坦對胸外科手術(shù)致PS下降的保護作用下降的保護作用v目的目的 判斷胸外科手術(shù)時肺部機械性擠壓是否造成術(shù)側(cè)肺損傷判斷胸外科手術(shù)時肺部機械性擠壓是否造成術(shù)側(cè)肺損傷沐舒坦能否通過促進人體合成和分泌沐舒坦能否通過促進人體合成和分泌PSPS保護肺保護肺v患者患者2424例開左胸行食管癌根治術(shù)動脈弓上吻合術(shù)的患者例開左胸行食管癌根治術(shù)動脈弓上吻合術(shù)的患者v方法方法實驗組術(shù)前實驗組術(shù)前3 3天給予靜脈滴注沐舒坦天給予靜脈滴注沐舒坦1 1g/dg/d，對照組不用任何呼對照組不用任何呼

39、吸藥物吸藥物測定支氣管肺泡灌洗液中總磷脂測定支氣管肺泡灌洗液中總磷脂，飽和卵磷脂和總蛋白量飽和卵磷脂和總蛋白量（譚黎杰，等. 上海醫(yī)科大學學報. 2000;27(6):484-7.） PS:表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì)胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識51結(jié)果結(jié)果 對照組中術(shù)側(cè)肺手術(shù)后SatPC/TP明顯下降，而沐舒坦組SatPC/TP無顯著改變SatPC：飽和卵磷脂，TPC：總磷脂，TP：總蛋白胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識52結(jié)結(jié) 論論v肺不張是術(shù)后最常見和潛在性的肺部并發(fā)癥，尤肺不張是術(shù)后最常見和潛在性的肺部并發(fā)癥，尤其多見于高?；颊咴?/p>

40、胸部及上腹部手術(shù)后其多見于高?；颊咴谛夭考吧细共渴中g(shù)后v沐舒坦在成人體內(nèi)能促進沐舒坦在成人體內(nèi)能促進PSPS的合成和分泌，保護的合成和分泌，保護手術(shù)時機械損傷造成的手術(shù)時機械損傷造成的PSPS下降，具有預防術(shù)后肺下降，具有預防術(shù)后肺不張的潛在可能不張的潛在可能胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識53沐舒坦在普胸手術(shù)圍術(shù)期的應用沐舒坦在普胸手術(shù)圍術(shù)期的應用普胸擇期手術(shù)患者共普胸擇期手術(shù)患者共808808例例沐舒坦組沐舒坦組 (387(387例例) ) 按病情不同給藥方法分為兩種按病情不同給藥方法分為兩種對照組（對照組（421421例）：未使用沐舒坦。例）：未使用沐舒坦。胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識胸外科圍手術(shù)期肺保護的專家共識54沐舒坦組給藥方法年齡較輕（年齡較輕（6060歲）歲）肺功能基本正常肺功能基本正?；騼H輕度損害或僅輕度損害年齡較大（年齡較大（6060歲）歲）肺功能中重度損害肺功能中重度損害COPDCOPD，體質(zhì)差，體質(zhì)差長期吸煙者長期吸煙者術(shù)后給沐舒坦術(shù)后給沐舒坦30mg30mg靜脈滴注靜脈滴注每天每天3 3次，連續(xù)次，連續(xù)5 5天天術(shù)后繼續(xù)霧化吸入術(shù)后繼續(xù)霧化吸入加沐舒坦加沐舒坦30-60mg30-60mg靜脈滴注，靜脈滴注，每天每天3 3次次入院后，即給予沐舒坦入院后，即給予沐舒坦30mg30mg口服或靜脈