產(chǎn)后出血的思考

1、產(chǎn)后出血的思考產(chǎn)后出血的思考病因早期識別病因早期識別首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院王鳳英王鳳英病例1年齡：年齡：40歲，經(jīng)產(chǎn)婦歲，經(jīng)產(chǎn)婦入院主訴入院主訴 ：孕足月，不規(guī)律腹痛：孕足月，不規(guī)律腹痛3天天,已見紅。已見紅。孕期情況孕期情況:平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天測尿天測尿HCG陽性，確診早孕，孕陽性，確診早孕，孕4個月始覺胎動，個月始覺胎動，孕孕4個月出現(xiàn)雙下肢水腫個月出現(xiàn)雙下肢水腫,休息后可稍緩解休息后可稍緩解,孕孕期平順，初次孕檢時間為孕期平順，初次孕檢時間為孕26周，孕期檢查周，孕期檢查11次，孕晚期無頭痛頭暈癥狀。次，孕晚期無頭痛頭暈癥狀。病例入院診斷入院診斷

2、: G4P1孕孕41+1周周LOA先兆臨產(chǎn)先兆臨產(chǎn)產(chǎn)時情況：于產(chǎn)時情況：于10-30 10:50予予1:200縮宮素縮宮素靜點，靜點，4滴滴/分起。分起。14:30自然破水，羊水清，約自然破水，羊水清，約30ml。15：13新生兒娩出，新生兒娩出，阿氏評分阿氏評分1分鐘評分鐘評7分，分，肌張力減肌張力減2分，呼吸減分，呼吸減1分，經(jīng)清理呼吸道，分，經(jīng)清理呼吸道，觸覺刺激，常壓給氧后好轉(zhuǎn)。觸覺刺激，常壓給氧后好轉(zhuǎn)。5分鐘評分鐘評9分，分，肌張力減肌張力減1分，分，10分鐘評分鐘評10分。分。 病例胎盤娩出后陰道出血較多，立即按摩子胎盤娩出后陰道出血較多，立即按摩子宮，予卡前列素氨丁三醇宮，予卡前

3、列素氨丁三醇250ug肌注，肌注，卡貝縮宮素卡貝縮宮素100ug入壺，常規(guī)檢查軟產(chǎn)入壺，常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，見宮頸道，見宮頸3點，點，9點處分別有點處分別有2cm，1cm裂傷，給予間斷縫合并縫合會陰裂裂傷，給予間斷縫合并縫合會陰裂傷處，備血樣，急查血常規(guī)及凝血四項傷處，備血樣，急查血常規(guī)及凝血四項 病例病例 產(chǎn)后產(chǎn)后2小時小時17分（分（17：30），患者出現(xiàn)意識淡漠，血壓波），患者出現(xiàn)意識淡漠，血壓波動在動在106-84/90-70mmhg，脈搏，脈搏29-127次次/分，血氧飽和度分，血氧飽和度80-97%已給予氣管插管，正壓給氧，已輸液已給予氣管插管，正壓給氧，已輸液3250ml，輸，輸紅懸

4、紅懸2u，血漿，血漿200ml，凝血酶原復(fù)合物，凝血酶原復(fù)合物600U，纖維蛋白，纖維蛋白原原1g，多巴胺，多巴胺200mg入液。入液。 17:40患者意識不清，血壓測不出，脈搏患者意識不清，血壓測不出，脈搏74次次/分，凝血四分，凝血四項回報（項回報（15:39抽血的血樣）：抽血的血樣）：PT35S，INR3.0，APTT71.7S，TT83.6S,FIB測不出。測不出。 B醫(yī)院醫(yī)院ICU主任到場指揮搶救。此時估計產(chǎn)后出血約主任到場指揮搶救。此時估計產(chǎn)后出血約4000ml 17：45患者出現(xiàn)心跳驟停，立即給予胸外按壓，并給予阿患者出現(xiàn)心跳驟停，立即給予胸外按壓，并給予阿托品腎上腺素、碳酸氫鈉

5、等搶救藥物治療托品腎上腺素、碳酸氫鈉等搶救藥物治療病例 17：53 股靜脈穿刺成功，抽血查化驗并給予輸液，股靜脈穿刺成功，抽血查化驗并給予輸液， 18：09血壓恢復(fù)至血壓恢復(fù)至50/20mmHg，行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺成功，行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺成功，再次抽血查化驗并輸液、輸血及纖維蛋白原。再次抽血查化驗并輸液、輸血及纖維蛋白原。 區(qū)專家到場，根據(jù)病情考慮羊水栓塞可能性大，建議行全子宮切區(qū)專家到場，根據(jù)病情考慮羊水栓塞可能性大，建議行全子宮切除術(shù)，除術(shù)，19:08再次出現(xiàn)心臟驟停，給予胸外按壓及相關(guān)搶救措施再次出現(xiàn)心臟驟停，給予胸外按壓及相關(guān)搶救措施行子宮切除手術(shù)。行子宮切除手術(shù)。19：50子宮切

6、除，但盆腔廣泛出血，陰道殘端子宮切除，但盆腔廣泛出血，陰道殘端廣泛滲血，無凝血塊，以大紗墊壓迫，臺下繼續(xù)輪流心肺復(fù)蘇，廣泛滲血，無凝血塊，以大紗墊壓迫，臺下繼續(xù)輪流心肺復(fù)蘇，此時血壓為此時血壓為0，血氧為，血氧為0，心率，心率30-140次次/分，行電除顫分，行電除顫 21：37心外按壓狀態(tài)下心率仍為心外按壓狀態(tài)下心率仍為0，心電圖直線，宣布臨床死亡，心電圖直線，宣布臨床死亡 診斷與處理診斷與處理Thrombin1% Tone 70%Tissue 10%Trauma 20%羊水栓塞羊水栓塞（amniotic fluid embolism AFE）羊水物質(zhì)入母血羊水物質(zhì)入母血肺栓塞、休克、肺栓塞

7、、休克、DICDIC、MOFMOF綜合征綜合征又稱又稱“妊娠過敏樣綜合征妊娠過敏樣綜合征”既往認(rèn)為：羊水有形物質(zhì)入血所致的既往認(rèn)為：羊水有形物質(zhì)入血所致的機(jī)機(jī)械性栓塞械性栓塞 近年認(rèn)為：羊水入血引起近年認(rèn)為：羊水入血引起血管活性釋血管活性釋放放致肺動脈高壓和低氧血癥致肺動脈高壓和低氧血癥發(fā)病特點發(fā)病特點 發(fā)病率低發(fā)病率低起病急，起病急，70%70%發(fā)生在產(chǎn)時，發(fā)生在產(chǎn)時，30%30%發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)后發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)后病情兇險，死亡率病情兇險，死亡率16%-80%16%-80%孕產(chǎn)婦死亡原因前三位孕產(chǎn)婦死亡原因前三位高危因素高危因素 英國回顧性隊列研究英國回顧性隊列研究6060例例 高危因素高危因

8、素 OR 95%CIOR 95%CI 引產(chǎn)引產(chǎn) 3.86 2.04-7.313.86 2.04-7.31 多胎多胎 10.9 2.81-42.210.9 2.81-42.2 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 8.84 3.70-21.18.84 3.70-21.1 種族種族 9.85 3.57-27.29.85 3.57-27.2 Knight M. Incidence and risk factors for Knight M. Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism. Obstet Gynecol.2010 May, amniotic-fl

9、uid embolism. Obstet Gynecol.2010 May, 115(5):910-7115(5):910-7高危因素高危因素 Stein PDStein PD：一項：一項112112，712712，000000例回顧性分析例回顧性分析 AFEAFE的發(fā)生：的發(fā)生： 剖宮產(chǎn)顯著高于陰道分娩剖宮產(chǎn)顯著高于陰道分娩 22/100,000 VS 8/100,000 22/100,000 VS 8/100,000 （P P0.00010.0001） 30-3930-39歲高齡產(chǎn)婦顯著高于歲高齡產(chǎn)婦顯著高于15-2915-29歲產(chǎn)婦歲產(chǎn)婦 17/100,000 VS 8/100,000

10、17/100,000 VS 8/100,000 （P P0.00010.0001） Stein PD J. Incidence of amniotic fluid embolism: Stein PD J. Incidence of amniotic fluid embolism: relation to cesarean section and to age. Womens Health relation to cesarean section and to age. Womens Health (Larchmt).2009,Mar,18(3):327-9(Larchmt).2009,Mar

11、,18(3):327-9誤認(rèn)為輸液反應(yīng)誤認(rèn)為輸液反應(yīng) 誤認(rèn)為產(chǎn)后出血誤認(rèn)為產(chǎn)后出血 誤認(rèn)為心力衰竭誤認(rèn)為心力衰竭 誤診為誤診為DICDIC大量宮縮劑的應(yīng)用大量宮縮劑的應(yīng)用 過度應(yīng)用止血藥物過度應(yīng)用止血藥物 過度追求循環(huán)糾正過度追求循環(huán)糾正, ,喪失手術(shù)時機(jī)喪失手術(shù)時機(jī)保住了子宮，沒保住生命保住了子宮，沒保住生命分娩期典型分娩期典型AFEAFE表現(xiàn)表現(xiàn) 休克期休克期 前驅(qū)癥狀后，突然紫紺，呼吸困難，前驅(qū)癥狀后，突然紫紺，呼吸困難，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率加快，血壓下肺部出現(xiàn)濕羅音，心率加快，血壓下降，呼吸循環(huán)衰竭降，呼吸循環(huán)衰竭 腦缺氧嚴(yán)重，可出現(xiàn)昏迷和抽搐腦缺氧嚴(yán)重，可出現(xiàn)昏迷和抽搐 嚴(yán)重者突然尖

12、叫一聲死亡嚴(yán)重者突然尖叫一聲死亡分娩期典型分娩期典型AFEAFE表現(xiàn)表現(xiàn) 出血期出血期 發(fā)病后，血液由高凝到低凝發(fā)病后，血液由高凝到低凝 子宮大出血或全身性出血，如鼻衄，皮膚、子宮大出血或全身性出血，如鼻衄，皮膚、粘膜、注射針孔處出血，血不凝粘膜、注射針孔處出血，血不凝分娩期典型分娩期典型AFEAFE表現(xiàn)表現(xiàn)急性腎衰和多臟器衰竭急性腎衰和多臟器衰竭 長期休克狀態(tài)，腎小球微血管內(nèi)微血栓長期休克狀態(tài)，腎小球微血管內(nèi)微血栓 腎臟缺血，少尿、血尿至無尿的急性腎衰腎臟缺血，少尿、血尿至無尿的急性腎衰 繼而發(fā)展到腦、肝、心等多臟器衰竭繼而發(fā)展到腦、肝、心等多臟器衰竭胎兒娩出后胎兒娩出后AFEAFE臨床表現(xiàn)

13、臨床表現(xiàn)c 發(fā)生在產(chǎn)后者約占發(fā)生在產(chǎn)后者約占30%30% 子宮出血不凝，時多時少，持續(xù)性且不易子宮出血不凝，時多時少，持續(xù)性且不易控制控制出血量與休克不符出血量與休克不符 用宮縮劑治療無效用宮縮劑治療無效 最后死于最后死于DICDIC及多臟器衰竭及多臟器衰竭不典型不典型AFEAFE不同臨床表現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)僅有大量陰道出血僅有大量陰道出血 休克程度無法用出血解釋休克程度無法用出血解釋 前驅(qū)癥狀之后很快進(jìn)入深度休克前驅(qū)癥狀之后很快進(jìn)入深度休克 比較早的出現(xiàn)深度昏迷或抽搐比較早的出現(xiàn)深度昏迷或抽搐 突發(fā)呼吸心跳驟停突發(fā)呼吸心跳驟停臨床表現(xiàn)的多樣性及非特異性臨床表現(xiàn)的多樣性及非特異性 疾病發(fā)展過程多變

14、疾病發(fā)展過程多變 有產(chǎn)科并發(fā)癥時更易迷惑有產(chǎn)科并發(fā)癥時更易迷惑 缺乏可靠的檢測手段缺乏可靠的檢測手段 尋找有形物質(zhì)：不敏感、不特異尋找有形物質(zhì)：不敏感、不特異 排除性診斷法排除性診斷法 常用的鑒別診斷思路難于實現(xiàn)常用的鑒別診斷思路難于實現(xiàn)診斷時-需有下列概念突發(fā)極度煩燥、胸悶、呼吸困難等其它原因突發(fā)極度煩燥、胸悶、呼吸困難等其它原因無法解釋無法解釋前驅(qū)癥狀后迅速進(jìn)入深昏迷或較早出現(xiàn)昏迷前驅(qū)癥狀后迅速進(jìn)入深昏迷或較早出現(xiàn)昏迷和抽搐和抽搐脈壓差小、心率快，血壓下降脈壓差小、心率快，血壓下降 休克無法用出血解釋休克無法用出血解釋 癥狀無順序發(fā)展（大出血癥狀無順序發(fā)展（大出血-DIC）猝死為主要表現(xiàn)猝

15、死為主要表現(xiàn)可以發(fā)生在未破膜病例或引產(chǎn)病例可以發(fā)生在未破膜病例或引產(chǎn)病例診斷時-需有下列敏感性產(chǎn)程中、產(chǎn)產(chǎn)程中、產(chǎn)后出現(xiàn)：后出現(xiàn)：異呼尋常前異呼尋常前驅(qū)癥狀驅(qū)癥狀擬先按羊水?dāng)M先按羊水栓塞處理栓塞處理過敏性反應(yīng)過敏性反應(yīng)氧飽和度下氧飽和度下降降早期羊早期羊水栓塞水栓塞 吸氧開放靜脈吸氧開放靜脈靜推地塞米松靜推地塞米松 罌粟鹼罌粟鹼 阿托品阿托品不典型羊水栓塞如何處理？不典型羊水栓塞如何處理？開始時處理其實很難開始時處理其實很難基本原則：邊診斷，邊治療，邊實驗室檢查基本原則：邊診斷，邊治療，邊實驗室檢查 對及早有效救治起到積極作用對及早有效救治起到積極作用下述治療方案應(yīng)時時印在腦海下述治療方案應(yīng)時

16、時印在腦海 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素-抗過敏抗過敏 罌粟鹼、阿托品、氨茶堿罌粟鹼、阿托品、氨茶堿-抗肺動脈抗肺動脈高壓、高壓、改善肺通氣改善肺通氣 肝素肝素-抗凝抗凝 輸血治療輸血治療 子宮切除子宮切除羊水栓塞子宮切除時機(jī)羊水栓塞子宮切除時機(jī)大量子宮出血，短時間內(nèi)不能控制時大量子宮出血，短時間內(nèi)不能控制時 即使在休克狀態(tài)下，也應(yīng)積極創(chuàng)造條件即使在休克狀態(tài)下，也應(yīng)積極創(chuàng)造條件 DICDIC難于糾正難于糾正病情危重時進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險很大病情危重時進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險很大 但保守?zé)o效，危及生命，及早切除子宮但保守?zé)o效，危及生命，及早切除子宮病例病例23838歲歲G1P0 G1P0 ，孕，孕1414+2+2周

17、產(chǎn)檢，周產(chǎn)檢，B B超超: :符合孕周。符合孕周。孕孕1616+ +周唐篩：周唐篩：21-21-三體高風(fēng)險，羊穿染色體核三體高風(fēng)險，羊穿染色體核型無異常型無異常孕孕2424+ +周查周查OGTT:5.8-12.32-8.34-5.19 mmol/OGTT:5.8-12.32-8.34-5.19 mmol/L L診斷為妊娠期糖尿?。ㄔ\斷為妊娠期糖尿?。℅DMGDM），自測血糖正常），自測血糖正常孕孕3939+5+5周周，B B超提示超提示AFI 4.8cmAFI 4.8cm，次日，次日2 2：0000見紅見紅以羊水少，以羊水少，GDMGDM收入院。收入院。入院情況入院情況 產(chǎn)科檢查：宮高產(chǎn)科檢查

18、：宮高33cm33cm，腹圍，腹圍111cm111cm，ROAROA頭淺入胎心頭淺入胎心140140次次/ /分，估計胎兒體重分，估計胎兒體重3500g3500g，無宮縮。，無宮縮。 陰道檢查：宮頸消陰道檢查：宮頸消80%80%，質(zhì)軟，居后，宮口未開，先露，質(zhì)軟，居后，宮口未開，先露S-2cmS-2cm，胎膜未破。，胎膜未破。 化驗化驗: :白細(xì)胞白細(xì)胞9.09.0* *10109 9/L/L，血紅蛋白：，血紅蛋白：113g/L113g/L，血小板，血小板222222* *10109 9/L/L 孕婦孕婦3939+5+5周，高齡初產(chǎn)，羊水過少，周，高齡初產(chǎn)，羊水過少，GDMGDM建議剖宮產(chǎn)，建

19、議剖宮產(chǎn)，孕婦及家屬要求自然分娩。孕婦及家屬要求自然分娩。引產(chǎn)過程引產(chǎn)過程 1313：0000予予0.5%0.5%催產(chǎn)素行催產(chǎn)素行OCTOCT試驗，宮縮試驗，宮縮20”/3-420”/3-4 1616：10 OCT10 OCT陰性。繼續(xù)催產(chǎn)素陰性。繼續(xù)催產(chǎn)素3232滴滴/ /分引產(chǎn)。分引產(chǎn)。 1818：2020宮縮宮縮25”/3-425”/3-4，強(qiáng)度，強(qiáng)度(+)(+)宮口宮口2cm2cm，S-2S-2 2020：3030自然破水，羊水自然破水，羊水度污染，陰查：宮口度污染，陰查：宮口9cm9cm，S+1S+1 2121：0000宮口開全，宮口開全，S+2 S+2 胎心減速胎心減速70-135

20、bpm70-135bpm。 2121：2020胎心減速至胎心減速至90bpm90bpm不恢復(fù)，陰查：宮口開全，先不恢復(fù)，陰查：宮口開全，先露露S+3S+3，LOALOA位，位，胎頭無明顯產(chǎn)瘤胎頭無明顯產(chǎn)瘤，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫。，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫。 2121：2525胎吸助胎吸助娩一女嬰，體重娩一女嬰，體重3320g3320g，Apgar:9-9-10Apgar:9-9-10分。分。產(chǎn)后情況產(chǎn)后情況 2121：3535胎盤自然娩出，胎盤自然娩出，瞬間出血約瞬間出血約1000ml1000ml，血壓，血壓74/62mmhg74/62mmhg，脈搏，脈搏9696次次/ /分，血氧分，血氧98%98%，宮

21、底臍平，宮底臍平，輪廓欠清，按摩子宮，輪廓欠清，按摩子宮，經(jīng)陰道子宮下段注射欣母沛經(jīng)陰道子宮下段注射欣母沛250ug250ug，輸入晶體，輸入晶體1500ml1500ml，膠體，膠體500ml500ml，血壓維持于，血壓維持于70-90/40-70-90/40-50mmhg50mmhg，查胎盤完整，胎膜糟脆，缺查胎盤完整，胎膜糟脆，缺1/51/5，宮頸完整，宮頸完整，陰道側(cè)壁陰道側(cè)壁3 3點處粘膜有一長約點處粘膜有一長約5cm5cm裂傷口。裂傷口。 2121：4242刮宮見少量胎膜組織物刮宮見少量胎膜組織物 2121：5050面色蒼白，大汗淋漓，面色蒼白，大汗淋漓，血壓血壓87/44mmhg8

22、7/44mmhg，脈搏，脈搏100100次次/ /分，血氧分，血氧96%96%，神志清，呼之有應(yīng)答，產(chǎn)后出血，神志清，呼之有應(yīng)答，產(chǎn)后出血，約約1000-1500ml1000-1500ml2323：50 85/50mmhg50 85/50mmhg，P 120P 120次次/ /分，加壓分，加壓輸血，輸血，120120急救車到院轉(zhuǎn)院。急救車到院轉(zhuǎn)院?；颊吖渤鲅颊吖渤鲅?000ml3000ml，輸液共，輸液共5500ml5500ml，晶體晶體4000ml4000ml，膠體，膠體1500ml1500ml，尿量，尿量200ml200ml轉(zhuǎn)院路途中輸血轉(zhuǎn)院路途中輸血2u2u，另另400ml400ml血

23、漿及血漿及2u2u紅細(xì)胞送至上級醫(yī)院。紅細(xì)胞送至上級醫(yī)院。上級醫(yī)院上級醫(yī)院 術(shù)中腹腔出血術(shù)中腹腔出血2000ml2000ml、 左側(cè)闊韌帶左側(cè)闊韌帶101015cm15cm血腫并有活動出血、陰道壁裂傷從血腫并有活動出血、陰道壁裂傷從陰道至左側(cè)闊韌帶、陰道活躍出血。陰道至左側(cè)闊韌帶、陰道活躍出血。 手術(shù)經(jīng)腹和經(jīng)陰道同時進(jìn)行，子宮全切術(shù)手術(shù)經(jīng)腹和經(jīng)陰道同時進(jìn)行，子宮全切術(shù)+ +盆腔血腫清除盆腔血腫清除術(shù)術(shù)+ +經(jīng)腹陰道穹窿修補術(shù)經(jīng)腹陰道穹窿修補術(shù)+ +經(jīng)陰道裂傷修補術(shù)，手術(shù)經(jīng)陰道裂傷修補術(shù)，手術(shù)6H6H。 術(shù)中出血術(shù)中出血40004000毫升，共輸紅細(xì)胞毫升，共輸紅細(xì)胞6000ml6000ml，血

24、漿，血漿4000ml4000ml 術(shù)后轉(zhuǎn)入術(shù)后轉(zhuǎn)入ICUICU繼續(xù)搶救。繼續(xù)搶救。 10:13am10:13am患者心率降至患者心率降至0 0次次/ /分，分，ECGECG示直線，雙側(cè)瞳孔示直線，雙側(cè)瞳孔散大固定，光反射消失，宣布臨床死亡。散大固定，光反射消失，宣布臨床死亡。產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血定義定義 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)，陰道分娩者出血量500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量1 000 ml; 嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)出血量 1 000 ml; 難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。評估評估-

25、決策決策-實施實施 E-D-A 行動行動 胎兒娩出后出血胎兒娩出后出血胎盤因素？胎盤因素？立即取出胎盤，立即取出胎盤，查胎盤查胎盤 宮縮乏力宮縮乏力產(chǎn)道損傷產(chǎn)道損傷 凝血功能凝血功能1 1 病史病史2 2 體征體征3 3 宮縮劑應(yīng)用宮縮劑應(yīng)用 認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子子宮下段宮下段、宮頸穹窿、宮頸穹窿及陰道及陰道1 1 病史病史2 2 凝血狀況凝血狀況始終警惕：血壓與出血量始終警惕：血壓與出血量 不成比例的休克不成比例的休克 羊水栓塞？羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血？產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理流程 產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血的處理International Journal of Gyn

26、ecology and Obstetrics 123 (2013) 254256New WHO recommendations on prevention and treatment ofpostpartum hemorrhageUniversal prevention of PPHIdentification of PPHIV ergometrineOxytocinergometrine fixed doseSublingual misoprostolUterine massageOxytocin unavailable/persistent PPHIntrauterine balloon tamponadePersistent PPHUterine artery embolizationPersistent PPH,resources availableSurgical interventionsPersistent PPHTemporizing measur