動脈瘤夾閉術(shù)的護(hù)理查房

1、顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的護(hù)理顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的護(hù)理查房查房參加人員參加人員 概論概論v顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。其主要癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫，動脈痙攣及栓塞所致。任何年齡均可發(fā)病。目前顱內(nèi)動脈瘤治療的首選方法是開顱顯微鏡下動脈瘤夾閉術(shù)，即在顯微鏡下用特制的動脈瘤夾將瘤頸夾閉，使動脈瘤排除于血循環(huán)之外，以防發(fā)生再次破裂，并保持載瘤動脈通暢，保證灌注區(qū)供血。病例介紹病例介紹v患者，因常年頭痛，近半年頭痛加劇，嘔吐于患者，因常年頭痛，近半年頭痛加劇，嘔吐于2013年年4月月27日入院，于日入院，于5月月4日在我院行左側(cè)后日在我院

2、行左側(cè)后交通動脈夾閉術(shù)。交通動脈夾閉術(shù)。v體檢：體檢：T：36.4，P：90次次/分，分，R：22次次/分，分，BP：140/90mmHg.患者自主體位，發(fā)育正常，患者自主體位，發(fā)育正常，全身皮膚黏膜無黃染，無紅疹，無浮腫，皮膚彈全身皮膚黏膜無黃染，無紅疹，無浮腫，皮膚彈性較差，手術(shù)野的皮膚無瘢痕，無損傷裂傷，無性較差，手術(shù)野的皮膚無瘢痕，無損傷裂傷，無硬結(jié)，無炎癥。四肢肌力肌張力正常。硬結(jié)，無炎癥。四肢肌力肌張力正常。輔助檢查輔助檢查vMRI:左側(cè)后交通動脈起始段局部向外下方膨隆，左側(cè)后交通動脈起始段局部向外下方膨隆，約為約為2.6MM*3.5MMv實驗室檢查：實驗室檢查：WBC：9.261

3、09/L,HGB:115/L,HBSAG(-) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v1.先天性因素先天性因素 最為多見，占最為多見，占80%90%，大多呈，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。v2.后天因素后天因素 與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤；占脈瘤；占10%18%。v3.感染性動脈瘤感染性動脈瘤 又稱霉菌性或細(xì)菌性動脈瘤，占又稱霉菌性或細(xì)菌性動脈瘤，占0.5%2.0%。v4.外傷性動脈瘤外傷性動脈瘤 又稱假性動脈瘤，占又稱假性動

4、脈瘤，占0.5%左右。左右。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備v1.術(shù)前訪視術(shù)前訪視 顱內(nèi)動脈瘤可因情緒波動、過度緊顱內(nèi)動脈瘤可因情緒波動、過度緊張、興奮悲傷等情緒變動而危及生命。因此，巡張、興奮悲傷等情緒變動而危及生命。因此，巡回護(hù)士要在手術(shù)的前一天訪視患者，做好其心理回護(hù)士要在手術(shù)的前一天訪視患者，做好其心理護(hù)理，向家屬及意識清醒的患者介紹手術(shù)室的環(huán)護(hù)理，向家屬及意識清醒的患者介紹手術(shù)室的環(huán)境，手術(shù)目的，禁食，水的時間，麻醉方法，手境，手術(shù)目的，禁食，水的時間，麻醉方法，手術(shù)過程以及需要患者及家屬配合的注意事項。術(shù)過程以及需要患者及家屬配合的注意事項。v2.手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備 除常規(guī)開

5、顱器械外，還除常規(guī)開顱器械外，還需準(zhǔn)備夾閉的特殊器械，各型號瘤夾，顯微鏡，需準(zhǔn)備夾閉的特殊器械，各型號瘤夾，顯微鏡，腦科專用頭架，電動顱鉆，雙極電凝等，備兩臺腦科專用頭架，電動顱鉆，雙極電凝等，備兩臺吸引器，以防夾閉時大出血時急用。吸引器，以防夾閉時大出血時急用。手術(shù)步驟手術(shù)步驟v 1.消毒皮膚，鋪巾，貼手術(shù)貼膜。消毒皮膚，鋪巾，貼手術(shù)貼膜。 v 2.頭皮注射：沿切口每隔頭皮注射：沿切口每隔2-3cm做腱膜下注射。備生理鹽水做腱膜下注射。備生理鹽水250ml+腎上腺素腎上腺素4-5滴，遞滴，遞10ml注射器做皮下注射，固定吸引器頭、雙極電凝器。注射器做皮下注射，固定吸引器頭、雙極電凝器。 v

6、3.弧形切開皮膚，皮下及腱膜：遞干紗布弧形切開皮膚，皮下及腱膜：遞干紗布2塊于切口兩側(cè)，遞塊于切口兩側(cè)，遞22#刀切開，上刀切開，上頭皮夾止血，吸引器持續(xù)吸引。頭皮夾止血，吸引器持續(xù)吸引。v 4.暴露骨板：遞暴露骨板：遞22#刀片游離皮瓣，電凝止血，遞頭皮拉鉤（彈簧拉鉤）牽引刀片游離皮瓣，電凝止血，遞頭皮拉鉤（彈簧拉鉤）牽引拉開皮瓣，暴露骨板。拉開皮瓣，暴露骨板。 v 5.切開及剝離骨膜：遞切開及剝離骨膜：遞22#刀切開，骨膜剝離子剝離。刀切開，骨膜剝離子剝離。 v 6.骨板上方鉆孔：遞手搖骨鉆或電動顱骨鉆鉆孔，沖洗球（洗創(chuàng)器）抽吸生骨板上方鉆孔：遞手搖骨鉆或電動顱骨鉆鉆孔，沖洗球（洗創(chuàng)器）抽

7、吸生理鹽水，邊鉆邊滴于孔周圍，骨蠟止血。遞線鋸導(dǎo)引、線鋸柄、線鋸條鋸開理鹽水，邊鉆邊滴于孔周圍，骨蠟止血。遞線鋸導(dǎo)引、線鋸柄、線鋸條鋸開骨板，骨蠟止血。骨板，骨蠟止血。 v 7.撬開骨瓣：遞骨膜剝離子撬開骨瓣，浸泡于慶大鹽水中。撬開骨瓣：遞骨膜剝離子撬開骨瓣，浸泡于慶大鹽水中。 v 8.顯露硬腦膜：創(chuàng)面止血，沖洗切口，保護(hù)手術(shù)野。遞鷹嘴咬骨鉗咬除不整顯露硬腦膜：創(chuàng)面止血，沖洗切口，保護(hù)手術(shù)野。遞鷹嘴咬骨鉗咬除不整齊的骨緣，骨蠟止血；遞沖洗球（洗創(chuàng)器）抽吸生理鹽水沖洗；遞鹽水腦棉齊的骨緣，骨蠟止血；遞沖洗球（洗創(chuàng)器）抽吸生理鹽水沖洗；遞鹽水腦棉片保護(hù)腦組織，更換細(xì)吸引器頭，術(shù)者洗手；顯露硬腦膜。

8、片保護(hù)腦組織，更換細(xì)吸引器頭，術(shù)者洗手；顯露硬腦膜。v 9.“U”型切開硬腦膜（蒂在后方），向后翻開硬腦膜：遞腦膜鉤勾起腦膜，型切開硬腦膜（蒂在后方），向后翻開硬腦膜：遞腦膜鉤勾起腦膜，11#刀切一小孔，腦膜剪刀切一小孔，腦膜剪“U”形剪開硬腦膜；巡回護(hù)士協(xié)助擺好顯微鏡。形剪開硬腦膜；巡回護(hù)士協(xié)助擺好顯微鏡。手術(shù)步驟手術(shù)步驟v （以下步驟在顯微鏡下進(jìn)行）（以下步驟在顯微鏡下進(jìn)行） 10.暴露瘤體：遞神經(jīng)剝離子、顯微鑷、暴露瘤體：遞神經(jīng)剝離子、顯微鑷、顯微剪、顯微刀小心分離（勿做鈍性分離，避免牽拉，勿使瘤體破裂）顯微剪、顯微刀小心分離（勿做鈍性分離，避免牽拉，勿使瘤體破裂）邊剪斷邊游離，鹽水腦棉

9、片和明膠海綿保護(hù)。備好動脈夾，以備瘤體邊剪斷邊游離，鹽水腦棉片和明膠海綿保護(hù)。備好動脈夾，以備瘤體劈裂時臨時夾閉動脈主干兩端。劈裂時臨時夾閉動脈主干兩端。 v 11.充分暴露動脈瘤頸：遞顯微剪分離，充分暴露動脈瘤頸，遞動脈充分暴露動脈瘤頸：遞顯微剪分離，充分暴露動脈瘤頸，遞動脈瘤夾鉗夾。瘤夾鉗夾。 v 12.徹底止血，沖洗切口：遞電凝、止血紗布、明膠海綿，沖洗球徹底止血，沖洗切口：遞電凝、止血紗布、明膠海綿，沖洗球（洗創(chuàng)器）沖洗切口。（洗創(chuàng)器）沖洗切口。 v 13.縫合硬腦膜：清點物品無誤后，遞縫合硬腦膜：清點物品無誤后，遞617的圓針的圓針1#線縫合。線縫合。v 14.顱骨瓣回植（同自體顱骨

10、修補(bǔ)術(shù)）。顱骨瓣回植（同自體顱骨修補(bǔ)術(shù)）。 v 15放置引流管，縫合引流管切口：遞酒精紗球消毒、放置引流管，縫合引流管切口：遞酒精紗球消毒、11#刀片切口、刀片切口、放置引流管，放置引流管，924角針角針7#線固定引流管。線固定引流管。 v 16. 縫合腱膜及皮下組織：再次清點物品無誤后，遞縫合腱膜及皮下組織：再次清點物品無誤后，遞824圓針圓針4#線線縫合腱膜及皮下組織，雙極電凝止血，酒精紗球消毒切口周圍。縫合腱膜及皮下組織，雙極電凝止血，酒精紗球消毒切口周圍。 17縫合皮膚：縫合皮膚：924角針角針7#線縫合頭皮，墊酒精紗球，干紗布敷蓋線縫合頭皮，墊酒精紗球，干紗布敷蓋切口。切口。術(shù)中配合

11、要點術(shù)中配合要點v 1.巡回護(hù)士配合：（巡回護(hù)士配合：（1）巡回護(hù)士到病房與病房護(hù)士共同）巡回護(hù)士到病房與病房護(hù)士共同核對患者無誤后核對患者無誤后 ，將患者接至指定術(shù)間，將患者接至指定術(shù)間， 巡巡 回護(hù)士與麻回護(hù)士與麻醉師，手術(shù)醫(yī)生，患者本人四方核對無誤后醉師，手術(shù)醫(yī)生，患者本人四方核對無誤后 ，迅速建立，迅速建立兩條靜脈通路，一般選擇在下肢，以保證麻醉，兩條靜脈通路，一般選擇在下肢，以保證麻醉， 輸液，輸液， 輸血通暢。并為患者進(jìn)行導(dǎo)尿，妥善固定尿管。（輸血通暢。并為患者進(jìn)行導(dǎo)尿，妥善固定尿管。（2）巡）巡回護(hù)士協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管，深靜脈穿刺，回護(hù)士協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管

12、插管，深靜脈穿刺，動脈壓監(jiān)測。（動脈壓監(jiān)測。（3）巡回護(hù)士與麻醉師，手術(shù)醫(yī)生共同擺）巡回護(hù)士與麻醉師，手術(shù)醫(yī)生共同擺放體位。用腦科專用頭架固定好頭部，放體位。用腦科專用頭架固定好頭部， 使其充分暴露術(shù)使其充分暴露術(shù)野，并為患者粘好眼貼，涂好眼膏，防止眼結(jié)膜干燥受損。野，并為患者粘好眼貼，涂好眼膏，防止眼結(jié)膜干燥受損。(4)巡回護(hù)士正確連接高頻電刀，雙極電凝，顯微鏡巡回護(hù)士正確連接高頻電刀，雙極電凝，顯微鏡 ,電動電動顱鉆等設(shè)備顱鉆等設(shè)備.（5）嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展，根據(jù)手術(shù)需要配合）嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展，根據(jù)手術(shù)需要配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行控制性降壓，同時觀察生命體征及出血量，麻醉醫(yī)生進(jìn)行控制性降壓，同時觀察

13、生命體征及出血量，隨時調(diào)節(jié)輸液速度，必要時輸血。隨時調(diào)節(jié)輸液速度，必要時輸血。術(shù)中配合要點術(shù)中配合要點v2.器械護(hù)士的配合器械護(hù)士的配合（1）洗手護(hù)士提前洗手護(hù)士提前30分鐘洗手，分鐘洗手，檢查術(shù)中用物是否齊備完好。于巡回護(hù)士清點物檢查術(shù)中用物是否齊備完好。于巡回護(hù)士清點物品，尤其是動脈夾的數(shù)目。修剪棉片、明膠海綿、品，尤其是動脈夾的數(shù)目。修剪棉片、明膠海綿、紗布備用。（紗布備用。（2) 密切觀察手術(shù)步驟，密切觀察手術(shù)步驟， 做好瘤體破做好瘤體破裂出血的應(yīng)急準(zhǔn)備。準(zhǔn)確傳遞各種器械各種規(guī)格裂出血的應(yīng)急準(zhǔn)備。準(zhǔn)確傳遞各種器械各種規(guī)格的明膠海綿及棉片的明膠海綿及棉片 ，根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)者要求，根據(jù)術(shù)

14、中情況及術(shù)者要求，選擇合適的動脈瘤夾選擇合適的動脈瘤夾 用動脈瘤夾持器夾好后遞于用動脈瘤夾持器夾好后遞于術(shù)者。動脈瘤夾小且較貴重，使用時防止丟失。術(shù)者。動脈瘤夾小且較貴重，使用時防止丟失。(3)瘤體夾閉后瘤體夾閉后 ，巡回護(hù)士與器械護(hù)士認(rèn)真清點棉，巡回護(hù)士與器械護(hù)士認(rèn)真清點棉片及其他用物片及其他用物 ，并登記在護(hù)理記錄單。，并登記在護(hù)理記錄單。配合體會配合體會v 1 術(shù)前物品要準(zhǔn)備充分，精心選擇和認(rèn)真檢查器械及儀器術(shù)前物品要準(zhǔn)備充分，精心選擇和認(rèn)真檢查器械及儀器 。防止術(shù)防止術(shù) 中出現(xiàn)差錯中出現(xiàn)差錯 。v 2 巡回護(hù)士要密切觀察血壓變化，手術(shù)的進(jìn)展，為手術(shù)及巡回護(hù)士要密切觀察血壓變化，手術(shù)的進(jìn)

15、展，為手術(shù)及時提供物品。時提供物品。v 3 保持手術(shù)間安靜、有序，控制非手術(shù)人員人數(shù)保持手術(shù)間安靜、有序，控制非手術(shù)人員人數(shù) ，排，排 除除干擾，便于醫(yī)生集中精力手術(shù)。醫(yī)生操作時隨時提醒周圍干擾，便于醫(yī)生集中精力手術(shù)。醫(yī)生操作時隨時提醒周圍人員勿觸碰手術(shù)床、人員勿觸碰手術(shù)床、 顯微鏡、手術(shù)者及助手等，顯微鏡、手術(shù)者及助手等， 以免影以免影響手術(shù)操作。響手術(shù)操作。v 4 護(hù)士須具備豐富的專業(yè)理論知識護(hù)士須具備豐富的專業(yè)理論知識,術(shù)前應(yīng)詢問醫(yī)師有關(guān)的術(shù)前應(yīng)詢問醫(yī)師有關(guān)的器械及配合要領(lǐng)器械及配合要領(lǐng),熟悉相關(guān)手術(shù)步驟、局部解剖、操作程熟悉相關(guān)手術(shù)步驟、局部解剖、操作程序。熟練使用顱骨鉆、銑刀等特殊設(shè)

16、備序。熟練使用顱骨鉆、銑刀等特殊設(shè)備,傳接器械時做到傳接器械時做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。注意保護(hù)顯微器械輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。注意保護(hù)顯微器械,隨時注意清點棉片隨時注意清點棉片,做到做到心中有數(shù)。監(jiān)督術(shù)者的無菌操作心中有數(shù)。監(jiān)督術(shù)者的無菌操作,及時添加無菌巾及時添加無菌巾,保護(hù)術(shù)保護(hù)術(shù)野不被污染野不被污染,及時配臵沖洗傷口的抗生素鹽水及時配臵沖洗傷口的抗生素鹽水,以防止感染。以防止感染。配合體會配合體會v 5 巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展,夾閉動脈瘤前夾閉動脈瘤前,麻醉實施麻醉實施控制性降壓的同時應(yīng)限制輸液控制性降壓的同時應(yīng)限制輸液,以確保術(shù)中盡量降低腦血以確保術(shù)中盡量降低腦血流、顱內(nèi)壓流

17、、顱內(nèi)壓,避免腦水腫避免腦水腫,腦組織輕微回縮腦組織輕微回縮,手術(shù)野暴露清晰手術(shù)野暴露清晰,有利于術(shù)者操作。隨時減慢輸血輸液速度有利于術(shù)者操作。隨時減慢輸血輸液速度,以確保術(shù)中降以確保術(shù)中降低腦血流量低腦血流量,利于術(shù)者操作。密切觀察病人的生命體征和利于術(shù)者操作。密切觀察病人的生命體征和尿量尿量,保證兩路靜脈通道通暢保證兩路靜脈通道通暢,根據(jù)患者血壓和出血量及時根據(jù)患者血壓和出血量及時調(diào)節(jié)補(bǔ)液補(bǔ)血速度調(diào)節(jié)補(bǔ)液補(bǔ)血速度,防止由于術(shù)前禁食禁飲、全麻血管擴(kuò)防止由于術(shù)前禁食禁飲、全麻血管擴(kuò)張及控制性降壓引起血容量相對不足而出現(xiàn)心律失常。張及控制性降壓引起血容量相對不足而出現(xiàn)心律失常。 v 總之總之,顱

18、內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)風(fēng)險大顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)風(fēng)險大,要求技術(shù)高要求技術(shù)高,術(shù)前要有充分術(shù)前要有充分的心理和充足的物資準(zhǔn)備的心理和充足的物資準(zhǔn)備,術(shù)中巡回護(hù)士密切配合并全面術(shù)中巡回護(hù)士密切配合并全面觀察病情觀察病情,特別應(yīng)注意血壓的變化。洗手護(hù)士要熟悉手術(shù)特別應(yīng)注意血壓的變化。洗手護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟步驟,做到醫(yī)護(hù)配合默契做到醫(yī)護(hù)配合默契, 防止意外的發(fā)生。防止意外的發(fā)生。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷v 1 焦慮，恐懼：與擔(dān)心手術(shù)的成功與否有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：焦慮，恐懼：與擔(dān)心手術(shù)的成功與否有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者能夠以平和的心態(tài)接受手術(shù)。措施：術(shù)前訪視?；颊吣軌蛞云胶偷男膽B(tài)接受手術(shù)。措施：術(shù)前訪視。v 2 有血容量不足的危險：與手術(shù)、術(shù)中動脈瘤可能破裂有有血容量不足的危險：與手術(shù)、術(shù)中動脈瘤可能破裂有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：手術(shù)期間病人的血容量維持在正常范圍內(nèi)，關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：手術(shù)期間病人的血容量維持在正常范圍內(nèi)，出入量平衡。出入量平衡。v 4 有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)中制動，強(qiáng)迫體位有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)中制動，強(qiáng)迫體位有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者手術(shù)期