咽部解剖特點和生理功能

1、咽部解剖特點和生理功能咽pharynx呼吸道與消化道的共同通道上起顱底，下達(dá)環(huán)狀軟骨平面下緣，相當(dāng)于第6頸椎食管入口平面成人全長約12cm。分為鼻咽、口咽和喉咽三部。咽的分部鼻咽口咽喉咽 鼻咽（nasopharynx）鼻咽部又稱上咽部，位于顱中窩底與軟腭平面間，為頂部呈圓形的近似立方形腔道，連接鼻腔和口咽部。頂壁：呈穹隆狀，以纖維膜貼于蝶骨體及枕骨基底部的下面，頂壁外側(cè)鄰近破裂孔，腫瘤常經(jīng)此侵入顱內(nèi)；后壁：平對第一、二頸椎，頂壁與后壁交界處粘膜下有豐富的淋巴組織，構(gòu)成咽扁桃體；前壁：正中為鼻中隔的后緣，兩側(cè)為后鼻孔；底壁：由軟腭及其后邊緣與咽后壁之間的鼻咽峽構(gòu)成；側(cè)壁：在相當(dāng)于下鼻平面、距下鼻

2、甲后端115cm處有咽鼓管咽口，其后上方為咽鼓管圓枕，圓枕后上方的凹陷為咽隱窩，是鼻咽癌好發(fā)部位。 電子鼻咽鏡下鼻咽部圖像鼻咽側(cè)壁像 鼻咽癌好發(fā)部位: 咽隱窩和鼻咽頂后壁。 鼻咽癌像 口咽（oropharynx）口咽部又稱中咽部，位于軟腭平面以下和會厭上緣平面以上，上接鼻咽部，下續(xù)喉咽部。上壁：軟腭前面，包括懸雍垂；前壁：上份為咽峽，由懸雍垂、軟腭游離緣、舌腭弓、咽腭弓構(gòu)成，兩弓之間為扁桃體窩，腭扁桃體位于此窩內(nèi)。 喉咽（laryngopharynx）喉咽部又稱下咽部，位于會厭上緣至環(huán)狀軟骨下緣平面之間，上接口咽，下續(xù)食管。前壁：為會厭、杓會厭襞和杓狀軟骨所圍成的喉入口；后壁：平對第四至第六頸

3、椎；側(cè)壁：為梨狀窩。 梨狀窩 環(huán)后梨狀窩 喉 咽 部 纖 維 鏡 像會厭谷環(huán)后隙咽壁的分層粘膜層：與咽鼓管、鼻腔、口腔和喉的粘膜連續(xù)。 鼻咽部：假復(fù)層纖毛柱狀上皮 口咽、喉咽：復(fù)層扁平上皮纖維層：腱膜層肌 層：3對橫行的咽縮肌，3對縱行咽提肌， 5對腭肌。外膜層：筋膜層咽后隙（retropharyngeal space）：位于椎前筋膜 和頰咽筋膜之間。上起顱底，下至上縱隔。中線處 被咽縫分為左右兩側(cè)，且互不相通。嬰幼兒有較多 淋巴結(jié)，兒童期逐漸萎縮。嬰幼兒多見咽后膿腫。咽旁隙（parapharyngeal space）：位于咽外側(cè)壁 和翼內(nèi)肌筋膜之間，與咽后隙僅一薄層筋膜相隔， 左右各一，形如

4、錐體。錐底向上至顱底，錐尖向下 達(dá)舌骨。內(nèi)側(cè)與扁桃體相鄰，外側(cè)為下頜骨升支與 腮腺的深面與翼內(nèi)肌，后界為頸椎前筋膜。咽筋膜間隙 咽筋膜間隙pharyngeal fascial space 口咽部左側(cè) 橫斷面示意圖咽后壁膿腫，嬰幼兒多見 咽部淋巴組織咽部淋巴組織豐富，包括扁桃體、淋巴結(jié)和淋巴濾泡。淋巴組織互相通連構(gòu)成淋巴環(huán)： 內(nèi)環(huán)由咽扁桃體、咽鼓管扁桃體、 腭扁桃體、舌扁桃體、咽側(cè)索、咽后壁淋巴濾泡等構(gòu)成，位于呼吸道和消化道的入口處；外環(huán)由咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頰下淋巴結(jié)組成。兩環(huán)內(nèi)淋巴組織互相通連，且內(nèi)環(huán)淋巴流向外環(huán)，外環(huán)淋巴流向頸外側(cè)淋巴結(jié)。鼻咽部淋巴管主要集中于側(cè)壁的前后方

5、，淋巴先匯入咽后壁下纖維組織內(nèi)的外側(cè)咽后淋巴結(jié)，再匯入頸深上淋巴結(jié)。鼻咽部淋巴管也可直接匯入頸深淋巴結(jié)或副神經(jīng)淋巴結(jié)鏈。腺樣體位于鼻咽部，又稱咽扁桃體，位于鼻咽頂與后壁交界處，形似半個剝皮橘子，表面不平，有5-6條縱行溝隙，居中的溝隙最深，形成中央隱窩。在其下端有時可見胚胎期殘余的凹陷，稱咽囊。腺樣體出生后即存在，6-7歲時最顯著，一般10歲以后逐漸退化萎縮。 頸深淋巴鏈鼻咽癌NPC 向下轉(zhuǎn)移 最常到 什么地方呢？ 鼻咽癌NPC頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移口咽部淋巴組織：腭扁桃體為咽部最大的淋巴組織，位于扁桃體窩內(nèi)，由淋巴濾泡、結(jié)締組織網(wǎng)架和濾泡間的間質(zhì)組織三部分構(gòu)成。扁桃體包膜的結(jié)締組織伸入扁桃體組織內(nèi)，

6、形成小梁，在小梁之間為淋巴濾泡。濾泡分皮層和生發(fā)中心兩部分，濾泡間組織為發(fā)育期的淋巴濾泡。扁桃體可分為內(nèi)側(cè)面(游離面)、外側(cè)面(深面)、上極和下極。內(nèi)側(cè)面覆蓋復(fù)層鱗狀上皮，上皮向扁桃體實質(zhì)內(nèi)陷入形成620個隱窩，為扁桃體隱窩，其中最高、最大者為扁桃體上隱窩?？谘是安苛馨凸芤饕獏R入下頜角淋巴結(jié)，口咽后部淋巴管引流至咽后淋巴結(jié)。上述淋巴管最后均入頸深淋巴結(jié)。 喉咽部淋巴組織：喉咽前部淋巴管與喉上區(qū)淋巴管合成淋巴干，匯入二腹肌下淋巴結(jié)或頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)。喉咽后淋巴管匯入咽后外側(cè)淋巴結(jié)再至頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)。 咽部血管動脈：由頸外動脈的分支供應(yīng)咽部：咽升動脈：咽支分布于咽上縮肌、咽中縮肌、莖突咽??； 腭支

7、分布于軟腭、扁桃體和咽鼓管。甲狀腺上動脈：咽支分布于下咽部。面動脈：腭升動脈分布于軟腭、扁桃體及咽鼓管；扁佻體 動脈分布于扁桃休中部及其附近咽壁。舌背動脈：舌背動脈分布于占腭弓、扁桃體、軟腭和會厭。上頜動脈：腭降動脈分布于口腔粘膜、軟腭和扁桃體；翼 管動脈分布至鼻咽上部。 靜脈：咽部靜脈在咽后壁形成咽靜脈叢，向上與翼叢交通，向下與甲 狀腺下靜脈和舌靜脈聯(lián)系或直接與面靜脈或頸內(nèi)靜脈交通。 扁桃體的血管扁桃體的血液供應(yīng)豐富，動脈有5支，均來自頸外動脈分支 。腭降動脈：上頜動脈分支。腭升動脈：面動脈分支。面動脈扁桃體支：分布于扁桃 體實質(zhì)，主要供血動脈。咽升動脈扁桃體支。舌背動脈：來自舌動脈，分布

8、于扁桃體下端。 咽部神經(jīng)咽部神經(jīng)主要來自由舌咽神經(jīng)咽支、迷走神經(jīng)支、副神經(jīng)及交感神經(jīng)構(gòu)成的咽叢，其中運動神經(jīng)主要來自副神經(jīng)，而鼻咽上部、軟腭及扁桃體上端的感覺為三叉神經(jīng)的上頜神經(jīng)所支配，扁桃體下端的感覺直接由舌咽神經(jīng)未經(jīng)咽叢的分支所支配。 咽的生理功能 physiology of pharynx（一）呼吸功能 正常呼吸時的空氣經(jīng)過鼻和咽腔時，軟腭必須保持松 弛狀態(tài)，若鼻或鼻咽有阻塞，就將影響鼻腔的正常呼吸作 用，而張口呼吸。咽腔粘膜內(nèi)富有腺體，故仍有繼續(xù)對空 氣加溫、濕潤的作用。（二）言語形成 發(fā)音時咽腔可改變形狀而 產(chǎn)生共鳴，使聲音清晰、悅耳， 其中軟腭的作用尤為重要。（三）保護(hù)和防御功能

9、咽肌運動對機體起著重要的保護(hù)作用，在吞咽和嘔吐時，咽肌收 縮可暫時封閉鼻咽和喉部，使食物不致返流入鼻腔或吸入氣管。若 有異物進(jìn)入咽部，可因咽肌收縮而阻止下行，產(chǎn)生嘔吐反射，吐出 異物。 來自免疫學(xué)的深入研究，認(rèn)為扁桃體內(nèi)具有產(chǎn)生抗體的B細(xì)胞和T 細(xì)胞，并含有數(shù)種免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、IgD、IgE等），具 有體液免疫和細(xì)胞免疫的雙重抗感染的免疫功能。（四）調(diào)節(jié)中耳氣壓功能 咽鼓管咽口的開放，與咽肌的運動，尤其是吞咽運動密切相關(guān)。咽鼓管不斷隨著吞咽啟閉，以維持中耳內(nèi)氣壓。（五）扁桃體的免疫功能 扁桃體屬于末梢免疫器官，扁桃體生發(fā)中心含有各種吞噬細(xì)胞，并產(chǎn)生多種具有天然免疫力的細(xì)胞和

10、抗體。（六）吞咽功能 當(dāng)吞咽的食團(tuán)接觸舌根及咽峽粘膜時即引起吞咽反 射。食團(tuán)到咽腔時軟腭上舉，關(guān)閉鼻咽腔，舌根隆起，咽 縮肌收縮，壓迫食團(tuán)向下移動，由于杓會厭肌、甲會厭肌 及甲舌骨肌等收縮及舌根隆起，使會厭復(fù)蓋喉口，在呼吸 發(fā)生暫停的同時，使聲門緊閉，喉上提，梨狀窩開放，食 團(tuán)越過會厭進(jìn)入食管。咽的癥狀學(xué) symptom of pharynx（一）咽痛最為常見的癥狀，除可因咽部疾病或咽部鄰近器官疾病引起外，也可為全身性疾病的伴隨癥狀。（二）咽異常感覺自覺咽部有毛刺、異物、堵塞等異常感覺。1、咽部及其周圍組織的器質(zhì)性病變2、功能性因素（三）吞咽困難吞咽是一系列復(fù)雜而協(xié)調(diào)的反射運動，當(dāng)支配吞咽運動

11、的神經(jīng)、肌肉及口腔、咽、喉等處病變時，可引起吞咽運動障礙1、功能障礙性 疼痛及先天性疾病2、梗阻性 咽部或食道狹窄、腫瘤或異物等3、癱瘓性 中樞病變等（四）構(gòu)音異常咽腔是發(fā)聲的共鳴腔，腭與舌是協(xié)助發(fā)聲的重要器官。1、口齒不清與音色改變2、打鼾（五）腭咽反流飲食不能順利通過咽部進(jìn)入食道而反流到口腔、鼻咽和鼻腔時，稱為飲食反流，又稱為腭咽反流。急性扁桃體炎 acute tonsillitis 概 念是腭扁桃體的一種非特異性急性炎癥，常伴有一 定程度的咽粘膜及咽淋巴組織的急性炎癥。中醫(yī) 稱扁桃體為“乳蛾”，稱急性扁桃體炎為“爛乳娥” 或“喉娥風(fēng)”。常發(fā)生于兒童及青少年。致病菌主要致病菌為乙型溶血性鏈

12、球菌，葡萄球菌，肺 炎球菌。腺病毒也可引起本病。細(xì)菌和病毒混 合感染也不少見。病 因細(xì)菌可能是外界侵入的，亦可能系隱藏于扁桃體隱窩內(nèi)的 細(xì)菌，當(dāng)機體抵抗力因寒冷，潮濕，過度勞累，體質(zhì)虛 弱，煙酒過度，有害氣體刺激等因素驟然降低時，細(xì)菌繁 殖加強所致。有時則為急性傳染病的前驅(qū)癥狀，如麻疹及猩紅熱等。急性扁桃體炎往往是在慢性扁桃體基礎(chǔ)上反復(fù)急性發(fā)作。 病 理急性充血性扁桃體炎亦稱急性卡他性扁桃體炎，主要表現(xiàn) 為扁桃體充血、腫脹、表面無膿性分泌物。急性化膿性扁桃體炎包含急性隱窩性扁桃體炎和急性濾泡性 扁桃體炎，表現(xiàn)為扁桃體及腭弓明顯充血，扁桃體腫大，表面有膿性分泌物。隱窩型表現(xiàn)隱窩口有黃白色膿點，有

13、時滲出物可融合成膜狀，不超出扁桃體范圍，易于拭去而不遺留出血創(chuàng)面。濾泡型主要表現(xiàn)為扁桃體實質(zhì)之淋巴濾泡充血，腫脹、化膿，扁桃體形成蛋白色小隆起。 臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病急、惡寒、高熱、可達(dá)3940 ，尤其是幼兒可因高熱而抽搐、嘔吐或昏睡、 食欲不振、便秘及全身酸困等。局部癥狀：咽痛明顯，吞咽時尤甚，劇烈者可放 射至耳部，幼兒常因不能吞咽而哭鬧不安。兒童 若因扁桃體肥大影響呼吸時可妨礙其睡眠，夜間 常驚醒不安。檢 查病人呈急性病容。咽部粘膜彌漫性充血，以扁桃體及兩腭弓最嚴(yán)重。腭扁桃體腫大，表面可見黃白色膿點或在隱窩口 處有黃白色或灰白色點狀豆渣樣滲出物。下頜角淋巴結(jié)常腫大。診斷和鑒別診斷急性扁桃

14、體炎一般都具有典型之臨床表現(xiàn)，故不 難診斷。血、尿常規(guī)檢查、血小板計數(shù)及咽拭子 涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，對于與其他疾病的鑒別診 斷有其重要意義。須注意與咽白喉、猩紅熱、流 行性出血熱、潰瘍膜性咽峽炎、單核白細(xì)胞增多 癥，粒性白細(xì)胞缺乏癥及淋巴白血病等相鑒別。 急性扁桃體炎咽白喉樊尚咽峽炎猩紅熱流行性出血熱血液病發(fā)病突然較緩較緩?fù)蝗煌蝗惠^緩淋巴結(jié)下頜角淋巴結(jié)腫大，壓痛有時腫大，呈牛頸患側(cè)淋巴結(jié)腫大頜下淋巴結(jié)腫大無全身淋巴結(jié)腫大全身癥狀惡寒、高熱、頭痛、背痛及四肢酸痛、面色紅潤、脈搏快而有力精神萎糜，面色蒼白，常嘔吐，尿有蛋白一般全身癥狀不明顯，有時較重很重，可有嘔吐，1248小時出現(xiàn)皮疹，35天出現(xiàn)

15、楊梅舌全身酸痛，面及上胸部潮紅，結(jié)合膜充血水腫皮膚有出血點，WBC異常淋巴、尿蛋白（+）病程長、血象改變明顯咽痛較重較輕一側(cè)較劇可輕可重輕較輕咽部體征咽紅充血，扁桃體腫大充血，白膜不與組織粘連、易擦掉灰白色白膜覆蓋扁桃體常蔓延咽腭弓，不易擦去灰黃色膜，分布扁桃體與咽峽、易擦去、其下有潰瘍咽部充血黃灰色偽膜易擦去咽部出血扁桃體、舌腭弓有可壞死性潰瘍，表面附黃褐色膜致病細(xì)菌鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌白喉桿菌梭狀桿菌 及螺旋體溶血性鏈球菌并發(fā)癥局部并發(fā)癥：炎癥可向周圍擴散，引起扁桃體周 圍蜂窩織炎、扁桃體周圍膿腫，也可引起急性中 耳炎、急性頸淋巴結(jié)炎及咽旁膿腫等。全身并發(fā)癥：多認(rèn)為系變態(tài)反應(yīng)所引起，

16、可并發(fā) 與溶血性鏈球菌感染有關(guān)的風(fēng)濕熱，急性血管球 性腎炎，心肌炎，關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)特別警惕心肌炎 病人的突然死亡。治 療一般療法。本病具有傳染性，患者要隔離?？股貞?yīng)用。為主要治療方法。青霉素首選。局部治療。中醫(yī)中藥。手術(shù)治療。特別是已有并發(fā)癥者，急性炎癥消退 后行扁桃體切除術(shù)。 慢性扁桃體炎chronic tonsillitis 病 因鏈球菌和葡萄球菌為本病的主要致病菌。急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因隱窩引流不暢，而致 扁桃體隱窩及其實質(zhì)發(fā)生慢性炎癥病變。也可發(fā) 生于某些急性傳染病之后。發(fā)生機制尚不清楚，近年認(rèn)為與自身變態(tài)反應(yīng)有 關(guān)。病 理增生型：腺體肥大、質(zhì)軟，突出于腭弓之外。纖維型：腺體小而硬，

17、常與腭弓及扁桃體周圍組 織粘連。隱窩型：腺體隱窩內(nèi)有大量膿栓或隱窩口因炎癥 瘢痕粘連。臨床表現(xiàn)主要癥狀是反復(fù)發(fā)作急性扁桃體炎。也有部分患者無明顯 急性發(fā)作史。表現(xiàn)為經(jīng)常咽部不適，異物感，發(fā)干，癢，刺激性咳嗽， 口臭等癥狀。兒童過度肥大的扁桃體可引起呼吸、吞咽、 語言障礙。若伴有腺樣體肥大可引起鼻塞、鼾聲及卡他性 中耳炎癥狀。由于經(jīng)常咽下分泌物及隱窩中的細(xì)菌毒素， 可致消化不良，頭痛，乏力、低熱等癥狀。檢 查扁桃體慢性充血，扁桃體表面 不平，瘢痕，與周圍組織有牽 連，有時可見隱窩口封閉，呈 黃白色小點。隱窩開口處可有膿性分泌物或 干酪樣分泌物，擠壓時分泌物 外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下頜淋巴結(jié)腫

18、大。 臨床上為記錄方便，可將扁桃體的外形大小分為 度：扁桃體超出舌腭弓，但未遮蓋咽腭弓者為 度；已遮蓋咽腭弓者為度；超出咽腭弓突向 中線者為度。但扁桃體的大小不能作為炎癥的指征，因為兒童 有生理性肥大，成人多萎縮診 斷根據(jù)病史、局部檢查及實驗室檢查。一般依據(jù)是：有急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作史；扁桃體及舌腭弓慢性充血；扁桃體表面不平，有瘢痕或黃白點狀物，擠壓時 有分泌物從隱窩口排出。鑒別診斷扁桃體生理性肥大：多見于小兒及青少年。扁桃 體光滑，色淡，與周圍組織無粘連。扁桃體角化癥：常誤診為慢性扁桃體炎。角化癥 為扁桃體窩口上皮過度角化所致，出現(xiàn)白色尖形 砂粒樣物，觸之堅硬，不易擦拭掉。扁桃體腫瘤：一側(cè)扁

19、桃體迅速增大或扁桃體腫大 合并有潰瘍。需行活檢確診。并發(fā)癥扁桃體隱窩內(nèi)細(xì)菌和毒素可形成病灶感染，發(fā)生 變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 風(fēng)濕熱、心臟病、急性腎炎等。兒童扁桃體及增殖體肥大可能引起慢性上呼吸道 梗阻，影響兒童發(fā)育，以及面容改變，胸骨畸 形，還可導(dǎo)致肺心病，甚至左心衰竭。 治 療扁桃體切除術(shù)為有效療法。其他如隱窩沖洗、冷凍、激光、免疫療法等療效 尚不確定，只對手術(shù)禁忌者可采用。扁桃體手術(shù) 適應(yīng)證 慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)周圍膿腫扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸功能及語言含糊不清病灶扁桃體；上呼吸道急性炎癥和急性中耳炎與扁桃體炎有密切關(guān)系扁桃體角化癥及白喉帶菌者，保

20、守治療無效扁桃體良性腫瘤 扁桃體手術(shù)禁忌癥急性扁桃體炎發(fā)作時。造血系統(tǒng)疾病或凝血機制異常。全身疾病病情未穩(wěn)定；未經(jīng)控制高血壓。脊髓灰質(zhì)炎及流感等上呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地 區(qū)，以及其他急性傳染病流行時。女性月經(jīng)期及妊娠期。病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病發(fā)病率高。白細(xì) 胞計數(shù)特別低 扁桃體手術(shù)扁桃體手術(shù)扁桃體手術(shù)扁桃體手術(shù)術(shù)后處理術(shù)后體位 半俯臥位、平臥、半坐位飲食 冷流質(zhì)、半流質(zhì)飲食注意出血 全麻兒童不斷出現(xiàn)吞咽動作創(chuàng)口白膜形成 正常反應(yīng)創(chuàng)口疼痛 術(shù)后24小時較明顯手術(shù)并發(fā)癥及處理出血 原發(fā)性 術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生 繼發(fā)性 術(shù)后5-6天傷口感染 術(shù)后3天體溫突然升高或一直38.5C以上 腭弓腫脹、不生白膜 咽痛加劇 下頜角淋巴結(jié)腫大疼痛肺部并發(fā)癥扁桃體周膿腫Peritonsillar abscess概念為扁桃體周圍間隙內(nèi)的化膿性炎癥。早期發(fā)生蜂 窩組織炎（稱扁桃體周圍炎），繼之形成膿腫。 中醫(yī)稱之為“喉癰”。好發(fā)于青壯年。病因多繼發(fā)于急性扁桃體炎，尤其多見于慢