婦幼保健院評(píng)審方法與組織實(shí)施

1、婦幼保健院評(píng)審方法與組織實(shí)施主要內(nèi)容1. 婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展策略2. 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與特點(diǎn)3. 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全4. 評(píng)審方法與組織實(shí)施2婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展策略婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材3PART 1全國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)量變化情況30784264213注：2015年各級(jí)行政區(qū)劃數(shù)為3218個(gè)，占95%全國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)構(gòu)成變化情況1958年全國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)構(gòu)成2010年全國(guó)婦幼保健機(jī)構(gòu)構(gòu)成婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展模式呈現(xiàn)差異化1. 以臨床為主型-專(zhuān)科醫(yī)院模式脫離了公共衛(wèi)Th的要求，偏離了面向群體，以保健為中心的本質(zhì)。過(guò)分強(qiáng)調(diào)臨床的重要性，客觀上失去了婦幼 保健機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)組織協(xié)調(diào)功能和輻射作用，從而最終背離了婦幼保

2、健機(jī)構(gòu)應(yīng)有的性質(zhì)定位與功能作用。2. 純保健型-純公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其運(yùn)行軌跡趨于行政化，衍Th出一級(jí)衛(wèi)Th行政部門(mén)的行政執(zhí)行機(jī)構(gòu)，從而脫離了它本身的技術(shù)指導(dǎo)和專(zhuān)業(yè)服務(wù) 機(jī)構(gòu)的特性，談不上滿(mǎn)足婦女兒童健康需求和保健服務(wù)水平的提升。3. 臨床+保健型機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置：臨床是臨床，保健是保健，保健特色不突出。問(wèn)題和困惑7 機(jī)構(gòu)運(yùn)行：普遍存在以醫(yī)養(yǎng)防的現(xiàn)象重臨床、輕保健、輕基層，追求“小而全”綜合醫(yī)院的發(fā)展方向 服務(wù)提供：傳統(tǒng)的醫(yī)療和保健方式已經(jīng)不能滿(mǎn)足婦女兒童的健康需求諸多影響婦女兒童健康的問(wèn)題未得到重視 資源投入：十一五期間、十二五前期，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過(guò)程中，綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、疾病預(yù)防控制 機(jī)構(gòu)及基

3、層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均得到建設(shè)投入，婦幼保健機(jī)構(gòu)始終未列入國(guó)家建設(shè)計(jì)劃！原因分析認(rèn)識(shí)誤區(qū)：-保健與臨床人為割裂。只把下鄉(xiāng)群體服務(wù)和基層管理劃為保健服務(wù)，把所有院 內(nèi)的門(mén)診與住院服務(wù)均劃為臨床服務(wù)。管理誤區(qū)：-保健與臨床 分離。照搬醫(yī)院的科室設(shè)置、組織管理和服務(wù)模式。發(fā)展誤區(qū)：-盲目向醫(yī)院發(fā)展，與醫(yī)院拼醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、資源。開(kāi)展研究9 回答長(zhǎng)期存在的歷史爭(zhēng)論性質(zhì)定位、功能任務(wù)、保健與臨床 回答有關(guān)政策文件要求“兩綱”什么是標(biāo)準(zhǔn)化的婦幼保健機(jī)構(gòu)？“44號(hào)文”優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、運(yùn)轉(zhuǎn)高效、群眾滿(mǎn)意的婦幼保健機(jī)構(gòu) 回答各級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)于發(fā)展方向的困惑孕前孕期產(chǎn)時(shí)婚前嬰兒期幼兒期學(xué)齡期青春期成年期更老 年期產(chǎn)后 新Th兒期兒

4、童 保健圍產(chǎn) 保健婦女 保健從Th命起點(diǎn)開(kāi)始，圍繞婦女兒童全Th命周期婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材按保健與臨床定功能三 大 保 健一級(jí)病因預(yù)防二級(jí)三早預(yù)防三級(jí)臨床預(yù)防圍產(chǎn)保健孕前咨詢(xún)、孕期保健、正常住院分高危孕產(chǎn)婦 篩查及處理病理產(chǎn)科處理，產(chǎn)科相關(guān)的 并發(fā)癥處理等婦女保健Th理衛(wèi)Th保健、婚前 咨詢(xún)、婦女常見(jiàn)多發(fā) 病健康教育等婦女病篩查 及診治婦女診治、如婦女兩癌絕經(jīng) 期綜合征干預(yù)等兒童保健新Th兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、咨 詢(xún)與指導(dǎo)、早期發(fā)育促進(jìn)等兒童病Th長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)及診治兒童疾病診治、腦癱兒康復(fù)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材按三級(jí)預(yù)防理論定功能三 大 保 健一級(jí)病因預(yù)防二級(jí)三早預(yù)防三級(jí)臨床預(yù)防圍產(chǎn)保健孕前咨詢(xún)

5、、孕期保健、 正常住院分高危孕產(chǎn)婦 篩查及處理病理產(chǎn)科處理，產(chǎn)科相關(guān)的并發(fā)癥 處理等婦女保健Th理衛(wèi)Th保健、婚前咨 詢(xún)、婦女常見(jiàn)多發(fā)病知 識(shí)健康教育等婦女病篩查 及診治婦女診治、如婦女兩癌絕經(jīng)期綜合 征干預(yù)等兒童保健新Th兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng) 咨詢(xún)與指導(dǎo)、早期發(fā)育促進(jìn)等兒童病Th長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)及診治兒童疾病診治、腦癱兒康復(fù)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材2015年底 -至今 - 跨越發(fā)展期2015年12月，印發(fā)： 國(guó)家衛(wèi)Th計(jì)Th委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo) 意見(jiàn)（國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)201554號(hào)） 各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置指南 （國(guó)衛(wèi)辦婦幼發(fā)201559號(hào)）13婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培

6、訓(xùn)教材新時(shí)期婦幼保健機(jī)構(gòu) 發(fā)展策略14堅(jiān)持工 作方針明確功 能定位合理規(guī)優(yōu)化整 劃布局合資源 “以保健為中心、以保障Th 殖健康為目的，保健與臨床 相結(jié)合，面向 群體、面向基 層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)Th 工作方針 性質(zhì)：具有公共衛(wèi)Th性質(zhì) 不 以營(yíng)利為目的的公益性事業(yè) 單位 功能：按全Th命周期和三級(jí) 預(yù)防理念為婦女兒童提供連 續(xù)系統(tǒng)服務(wù)和管理積極推進(jìn)婦幼保健和計(jì)劃Th育 技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和職責(zé)整合，加 快形成資源共享優(yōu)、勢(shì)互補(bǔ)、 運(yùn)轉(zhuǎn)高效、群眾滿(mǎn)意的婦幼保 健和計(jì)劃Th育技術(shù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。省市縣原則上均應(yīng)當(dāng)設(shè)置1所政 府舉辦、標(biāo)準(zhǔn)化的婦幼健康服 務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)轄區(qū)人口、婦女兒童健康 需求、功能任務(wù)、區(qū)域

7、衛(wèi)Th規(guī) 劃進(jìn)行合理設(shè)置，建設(shè)規(guī)模適 度()一 堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則婦幼健康服務(wù)以保健為中心轄區(qū)業(yè)務(wù)管理一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)（二）落實(shí)功能任務(wù)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材婦幼健康服務(wù)孕產(chǎn)保健兒童保健婦女保健計(jì)劃Th育技術(shù)服務(wù)（八大職能）中醫(yī)婦女保健Th殖保健 婦女常見(jiàn)病診治 婦女心理衛(wèi)Th、營(yíng)養(yǎng)老年期保健 更年期保健 青春期保健產(chǎn)褥期期保健 分娩期保健孕期保健 孕前保健 婚前保健中醫(yī)兒童保健兒童常見(jiàn)病診治 兒童康復(fù) 兒童五官保健兒童Th長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、心理衛(wèi)Th 新Th兒保健轄區(qū)業(yè)務(wù)管理1243健康狀況影響因素技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)培訓(xùn)監(jiān)督考核托幼機(jī)構(gòu)健康教育技術(shù)推廣各級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)的關(guān)系轄區(qū)管理 人群服務(wù) 基

8、層指導(dǎo)接受轉(zhuǎn)診 技術(shù)分中心區(qū)域業(yè)務(wù)規(guī)劃 科研培訓(xùn) 信息分析利用 技術(shù)推廣 指導(dǎo)監(jiān)督評(píng)價(jià)縣級(jí)省級(jí)地市級(jí)保健臨床打破臨床部和保健部分別設(shè)置的部門(mén)格局（三） 優(yōu) 化 服 務(wù) 模 式婦幼保健機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門(mén)兒童保健部孕產(chǎn)保健部婦女保健部保障部門(mén)管理部門(mén)計(jì)劃Th育技術(shù)服務(wù) 部各級(jí)婦幼機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置指南 省級(jí)婦幼機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置指南 市級(jí)婦幼機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置指南 縣級(jí)婦幼機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置指南 各級(jí)指南分別包括：業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置原則業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置內(nèi)容各部門(mén)主要職能任務(wù)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材兒童保健孕產(chǎn)保健婦女保健計(jì)劃生育技術(shù) 服務(wù)以服務(wù)人群為中心，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，創(chuàng)新服務(wù)模式，加強(qiáng)各相關(guān)

9、科室間功能銜接業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置原則 以婦女兒童為中心，體現(xiàn)臨床和保健的有機(jī)結(jié)合； 與機(jī)構(gòu)職能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)； 省市級(jí)可結(jié)合功能任務(wù)、群眾需求和機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)發(fā)展需要增設(shè)相應(yīng)科室； 科室設(shè)置比例：省級(jí) 齊全市級(jí)80%縣級(jí)可參照上級(jí)婦幼機(jī)構(gòu)設(shè)置科室（四）加強(qiáng)工作保障 主要依據(jù)：當(dāng)?shù)厣鐣?huì)需求區(qū)域衛(wèi)Th規(guī)劃承擔(dān)的功能任務(wù) 具備與其職責(zé)任務(wù)相符合的業(yè)務(wù)用房、床位設(shè)置和設(shè)備配置 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，衛(wèi)Th技術(shù)人員比例不低于總?cè)藬?shù)的80%4.信息管理制度1.公共衛(wèi)Th管理制度5.質(zhì)量安全管理制度6.監(jiān)督管理制度2.人才培養(yǎng)制度3.績(jī)效考核制度制度（五）強(qiáng)化制度建設(shè)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材示范專(zhuān)科建設(shè)專(zhuān)科建設(shè)和管理

10、指南婦幼保健機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) 與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見(jiàn)裝備標(biāo)準(zhǔn)人員配備標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)部門(mén)設(shè)置指南質(zhì)量安全管理績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)婦幼保健機(jī)構(gòu)建設(shè)管理制度設(shè)計(jì)框架信息化建設(shè)文化建設(shè)等級(jí)評(píng)審功能布局隨機(jī)抽查制度運(yùn)行補(bǔ)償示范單位創(chuàng)建婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材32新一輪婦幼保健機(jī)構(gòu) 評(píng)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審概述33 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審是一種長(zhǎng)效的質(zhì)量管理工具，是政府履行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能 的重要抓手 1994年2月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（第149號(hào)令）規(guī)定：國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī) 構(gòu)評(píng)審制度 1995年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審目的34促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功 能完善、富有效率的醫(yī)

11、療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo) 準(zhǔn)化分級(jí)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)：督促加強(qiáng)日常管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展及確保適當(dāng)?shù)尼t(yī)療 與管理功能醫(yī)療體系：科學(xué)合理規(guī)劃、發(fā)展、配置醫(yī)療資源的基礎(chǔ)依據(jù)；分級(jí)醫(yī)療與轉(zhuǎn)診制度；醫(yī)保 給付群眾：就醫(yī)選擇的參考依據(jù)1995年，印發(fā)婦幼保健機(jī) 構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1996年，印發(fā)婦幼保健機(jī) 構(gòu)評(píng)審實(shí)施規(guī)范和三級(jí) 婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審細(xì)則全國(guó)20多個(gè)?。▍^(qū)、市）探索 開(kāi)展婦幼保健機(jī) 構(gòu)評(píng)審工作 2016年8月， 印發(fā)婦幼保 健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2016版） 及實(shí)施細(xì)則婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審35婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材第一周期存在問(wèn)題： 一是在標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置上，由于醫(yī)院發(fā)展歷史條件的限制

12、，當(dāng)時(shí)更多的精力放在醫(yī)院基建、設(shè)備等硬 件的建設(shè)，忽略了醫(yī)院軟件建設(shè)和內(nèi)涵水平的提 高；二是在評(píng)審方法上，較多關(guān)注于核查醫(yī)院的文 檔臺(tái)帳資料（包括院內(nèi)各種規(guī)章制度及病歷資料 等），沒(méi)有將主要精力放在規(guī)范醫(yī)院管理、提高 醫(yī)療質(zhì)量和改善病人服務(wù)上面，導(dǎo)致評(píng)審過(guò)后質(zhì) 量滑坡在開(kāi)始新的醫(yī)院評(píng)審前。第二周期總結(jié)從前的經(jīng)驗(yàn)，吸取過(guò)去的教訓(xùn)，同 時(shí)放眼世界，充分參考借鑒美國(guó)JCI、澳大利亞ACHS、 加拿大AC、德國(guó)KTQ、英國(guó)HQS等國(guó)際醫(yī)院評(píng) 審經(jīng)驗(yàn)以及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑒TJCHA經(jīng)驗(yàn)， 研究符合我國(guó)國(guó)情的新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與方法體 系，建立“標(biāo)準(zhǔn)化、透明化、信息化、全面 化”的評(píng)審制度，使評(píng)審真正成為醫(yī)院

13、提升 管理和服務(wù)水平、持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的助推器。第一周期評(píng)審 VS第二周期評(píng)審制定目的37落實(shí)國(guó)家衛(wèi)Th計(jì)Th委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的 指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)201554號(hào)）精神 加快建成功能健全、服務(wù)完善、管理規(guī)范、運(yùn)行高效的婦幼健康服務(wù)體系 建立完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)體系 促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，更好地履行婦幼公共衛(wèi)Th職能， 不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機(jī)構(gòu) 整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿(mǎn)足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求制定依據(jù)38 以婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理要求為核心 以前期婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審和日常管理經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)

14、借鑒美國(guó)JCI、日本、臺(tái)灣、香港等國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn) 參考三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）、三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）和三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）評(píng)審的方針2017-1-939以評(píng)促建以評(píng)促改評(píng)建并舉重在內(nèi)涵婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審40 婦幼保健機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我 評(píng)價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保健工作,并接受衛(wèi)Th計(jì)Th行政部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功 能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定婦幼保健機(jī)構(gòu)等次的過(guò)程。婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審制度設(shè)計(jì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審辦法評(píng)審工具組織實(shí)施41婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)比較42第一周期評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)新周期評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)內(nèi)容七個(gè)方面：五個(gè)方面：規(guī)模、科

15、室設(shè)置、基本設(shè)備、功能任務(wù)、機(jī)構(gòu)發(fā)展方向、轄區(qū)業(yè)務(wù)管理、婦幼保健服務(wù)、服務(wù)管理、技術(shù)水平、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)流程、機(jī)構(gòu)管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)24條43條評(píng)價(jià)重點(diǎn)評(píng)審時(shí)是否達(dá)標(biāo)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)方式打分制（1000分）A B C各級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果占比評(píng)價(jià)結(jié)果甲、乙、丙甲、乙標(biāo)準(zhǔn)分層三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)、所三級(jí)、二級(jí)組織形式三級(jí)甲等由全國(guó)評(píng)審委員會(huì)組織評(píng)審以省級(jí)衛(wèi)Th計(jì)Th行政部門(mén)為評(píng)審組織主體評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與特點(diǎn)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材2017-1-943PART 2標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置第一章 保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向第二章 轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)第三章 婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第四章 服務(wù)流

16、程管理第五章 機(jī)構(gòu)管理第六章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) 第一章至第五章，用于 對(duì)婦幼保健院實(shí)地評(píng)審， 并作為婦幼保健院自我 評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。2017-1-944 第六章監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于 對(duì)婦幼保健院的運(yùn)行、 服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的 監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。第一章至第五章各章節(jié)的條款分布45名稱(chēng)節(jié)條款核心條款第一章 保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向316232第二章 轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)931364第三章 婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2914237224第四章 服務(wù)流程管理831434第五章 機(jī)構(gòu)管理1257927合計(jì)6127756641第六章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)2017-1-946 一、轄區(qū)保健

17、管理指標(biāo) 二、機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 三、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 四、特定病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 五、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 六、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 七、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)二級(jí)評(píng)審細(xì)則47三級(jí)評(píng)審細(xì)則章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則CBA核心一316232320142二931363634284三2914237237235529324四831434339214五1257929287557六743合計(jì)68320566566535411411-5合計(jì)61277章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則CBA核心一314212120122二931383835304三2914536136134427522四829404036204五1155

18、838378497六630合計(jì)66304543543513386391-5合計(jì)60274三級(jí)和二級(jí)婦幼保健院標(biāo)準(zhǔn)的差異2017-1-948二級(jí)在三級(jí)的基礎(chǔ)上降低標(biāo)準(zhǔn)（1）床位設(shè)置數(shù)、科室設(shè)置（2）急診室、輸血科/血庫(kù)的設(shè)置、NICU設(shè)置、腫瘤的治療、 腸外營(yíng)養(yǎng)、產(chǎn)前診斷、電子病歷設(shè)置可選項(xiàng)目或者條款（3） A、B、C、D條款之間的調(diào)整（4）具體指標(biāo)率值的調(diào)整婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材二級(jí)設(shè)為可選的條款規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。 開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機(jī)構(gòu)和人員要符合產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法等相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)前診斷技術(shù)的覆蓋面符合衛(wèi)Th計(jì)Th行政部門(mén)規(guī)劃要求設(shè)置新Th兒

19、重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），符合保健院功能任務(wù)和實(shí)際收治患者需要。 制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。 有腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。 病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。 有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。 輸血科/血庫(kù)人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。電子20病1歷7-符1-合9 電子病歷基本規(guī)范。49婦女兒童安全轄區(qū) 婦幼 健康 業(yè)務(wù) 管理 質(zhì)量 與持 續(xù)改 進(jìn)機(jī) 構(gòu) 管 理婦幼 保健 質(zhì)量 安全 管理 與持 續(xù)改 進(jìn)保證 婦幼 保健 院正 確的 發(fā)展 方向質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)服務(wù) 流程 管理2017-1-950章節(jié)關(guān)系條款類(lèi)型2017-1-951 基本條款：

20、適用于所有三級(jí)/二級(jí)婦幼保健院 核心條款：涉及功能定位、醫(yī)療保健質(zhì)量與患者安全的最基本、最常用、 必須做好的關(guān)鍵條款 可選條款：受到區(qū)域衛(wèi)Th資源規(guī)劃于婦幼保健院功能定位限制，或由政府 特別控制，需要審批，而不能由婦幼保健院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目以婦女兒童健康為中心和持續(xù)改進(jìn)2017-1-952評(píng)審結(jié)果判定2017-1-953ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效良好，有監(jiān)管 有結(jié)果有機(jī)制，且能有 效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流 程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)評(píng)審結(jié)果判定評(píng)價(jià)打分2017-1-954【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 【C】指標(biāo)判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須

21、先符合“C-合格” 檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求評(píng)審結(jié)果判定2017-1-955評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)Th計(jì)Th行政部門(mén)根據(jù)婦幼保健院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng) 目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目 有些條款只有C，或CB正確理解A2017-1-956基于問(wèn)題的原因形成的改進(jìn)計(jì)劃因有效的改進(jìn)活動(dòng)而獲得有效結(jié)果改進(jìn)效果的穩(wěn)定性相關(guān)問(wèn)題結(jié)果無(wú)矛盾 同一條款，不同評(píng)審專(zhuān)家組給出不同結(jié)論時(shí)，需評(píng)審專(zhuān)家們討論商定給出 最終結(jié)果評(píng)審結(jié)果判定2017-1-957項(xiàng)目 類(lèi)別第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等

22、90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材2017-1-958PART 3機(jī)構(gòu)評(píng)審主題質(zhì)量安全服務(wù)績(jī)效管理職能2017-1-959全面質(zhì)量管理2017-1-960 以醫(yī)院為整體，以服務(wù)對(duì)象為中心，通過(guò)全院所有工作人員的努力，利用 各種方法持續(xù)地改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的各環(huán)節(jié)質(zhì)量，以滿(mǎn)足病人的要求。 四個(gè)維度 以為服務(wù)對(duì)象為中心全面、全程、全員的參與管理，堅(jiān)持預(yù)防為主 持續(xù)改進(jìn)PDCA的運(yùn)作程序質(zhì)量改善方法及工具的運(yùn)用評(píng)審考核涵蓋以下三個(gè)方面的質(zhì)量n結(jié)構(gòu)n過(guò)程n結(jié)果2017-1-961質(zhì)量管理主要內(nèi)容2017-1-962 建

23、立質(zhì)量安全管理體系 醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理 醫(yī)療保健核心制度 醫(yī)療保健技術(shù)管理 十大安全目標(biāo) 應(yīng)急管理 醫(yī)學(xué)倫理知情同意 支持和保障服務(wù) 投訴 滿(mǎn)意度監(jiān)測(cè) 信息管理 質(zhì)量管理工具的使用婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材63轄區(qū)婦幼保健質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)全員參與醫(yī)療質(zhì)量管理辦法64第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)是：（一）按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì) 量管理制度并組織實(shí)施；（二）組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng) 估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；（三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí) 施；（四）制訂本機(jī)構(gòu)

24、臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相 關(guān)工作制度并組織實(shí)施；（五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī) 章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施；（六）落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)Th計(jì)Th行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。質(zhì)量與安全管理組織2017-1-965 委員會(huì)：定期研究醫(yī)療保健質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì) 量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。 職能部門(mén)：督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋和提出改進(jìn)措施，落 實(shí)各項(xiàng)上級(jí)分派的任務(wù)，協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)科室間的工作，向院領(lǐng) 導(dǎo)反饋工作落實(shí)情況。 科室質(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)2017-1-966科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員等4-6人組 成

25、，科主任為第一責(zé)任人；負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)；有年度工作計(jì)劃、監(jiān)測(cè)重點(diǎn)及質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)；培訓(xùn)和落實(shí)科室適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和 技術(shù)規(guī)范、診療常規(guī)、操作規(guī)程；負(fù)責(zé)科內(nèi)質(zhì)量與安全的定期（月）自我檢查?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組職責(zé)2017-1-967收集科室的質(zhì)量與安全問(wèn)題（醫(yī)療不安全行為或不良 事件），應(yīng)用質(zhì)量管理工具分析問(wèn)題、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、提 出改進(jìn)方案、開(kāi)展品管圈活動(dòng)、落實(shí)改進(jìn)措施；接受醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科和護(hù)理部的工作指導(dǎo)、培訓(xùn) 和督導(dǎo)；每月提交質(zhì)量安全報(bào)告給質(zhì)控科。質(zhì)量與安全管理運(yùn)行機(jī)制2017-1-968任務(wù)分派表（項(xiàng)目控制表）2017-1-969序號(hào)任務(wù)分派責(zé)

26、任人完成時(shí)間（截止）驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（具體）備注12345N（二）醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：患者評(píng)估、醫(yī)患 溝通、病歷質(zhì)量 重點(diǎn)部門(mén)：急診、產(chǎn)房、ICU、 手術(shù)室、麻醉科、供應(yīng)室 重要崗位：高風(fēng)險(xiǎn)操作技術(shù)、 新員工 核心制度 重點(diǎn)環(huán)節(jié)：降低非醫(yī)學(xué)指征 剖宮產(chǎn)率、出Th缺陷防控、 孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審、孕產(chǎn)婦危 重癥評(píng)審、新Th兒死亡評(píng)審、 危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運(yùn)及急救等 的管理等 重點(diǎn)人群:高危孕產(chǎn)婦、危重 孕產(chǎn)婦、高危兒童等2017-1-970（三）醫(yī)療保健制度2017-1-971核心制度 首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù) 理、值班和交接班制度、疑難病討論制度、 急危重癥患者搶救制度、術(shù)前討論制度、

27、 死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全 核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和 新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病例 管理者制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨 床用血審核制度、信息管理制度公共衛(wèi)Th管理 基層業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、工作例會(huì)、 信息管理、危重孕產(chǎn)婦評(píng)審、孕產(chǎn)婦 死亡評(píng)審、兒童死亡評(píng)審、婦幼健康 工作質(zhì)量定期檢查、托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)Th保 健管理、健康教育等制度（四）醫(yī)療保健技術(shù)的管理2017-1-972 醫(yī)療技術(shù)管理部門(mén) 資格認(rèn)證 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、母嬰保健技術(shù) 資格授權(quán)處方授權(quán)、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、腔鏡、介入授權(quán)、產(chǎn)前診斷超聲檢查、危重患者等高風(fēng) 險(xiǎn)診療操作；信息系統(tǒng) 分級(jí)管理制度（手術(shù)、助

28、產(chǎn)士） 考核組織、考核標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入審核、動(dòng)態(tài)管理（五）診療規(guī)范的管理診療規(guī)范、指南技術(shù)規(guī)范臨床路徑單病種管理質(zhì)量管理的核心，保 證同質(zhì)化明確規(guī)范2017-1-973組織學(xué)習(xí)方便查詢(xún)遵循執(zhí)行加強(qiáng)監(jiān)管（六）落實(shí)患者十大安全目標(biāo)嚴(yán)格查對(duì)制度 身份識(shí)別準(zhǔn)確有效溝通程序 正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)格手術(shù)安全核查制 度和流程嚴(yán)格手衛(wèi)生規(guī)范 落實(shí)醫(yī)院感染控制提高用藥安全2017-1-974建立臨床實(shí)驗(yàn)室 危急值報(bào)告制度防范與減少患者跌 倒事件發(fā)生防范與減少患者壓 瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療保健安全（不良）事件鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療 安全患者安全目標(biāo)（2014）2017-1-975 一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份 二、強(qiáng)化手術(shù)安

29、全核查，防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤 三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息。 四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn) 五、提高用藥安全 六、強(qiáng)化臨床“危急值”報(bào)告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害 八、加強(qiáng)全員急救培訓(xùn)，保障安全救治 九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化 十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對(duì)患者安全的影響患者安全目標(biāo)（2017）76目標(biāo)一正確識(shí)別患者身份目標(biāo)二強(qiáng)化手術(shù)安全核查目標(biāo)三確保用藥安全目標(biāo)四減少醫(yī)院相關(guān)性感染目標(biāo)五落實(shí)臨床“危急值”管理制度目標(biāo)六加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通目標(biāo)七防范與減少意外傷害目標(biāo)八鼓勵(lì)患者參與患者

30、安全目標(biāo)九主動(dòng)報(bào)告患者安全事件目標(biāo)十加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理2016患者安全目標(biāo)（JCI）2017-1-977 正確識(shí)別患者身份 提高團(tuán)隊(duì)間有效溝通 安全用藥 醫(yī)療設(shè)備報(bào)警安全 預(yù)防感染 評(píng)估患者安全風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防手術(shù)部位錯(cuò)誤 預(yù)防跌倒和壓瘡（七）應(yīng)急管理2017-1-978 日常的風(fēng)險(xiǎn)管理、突發(fā)公共事件應(yīng)對(duì)、脆弱性分析 急診綠色通道管理病種：高危孕產(chǎn)婦、婦產(chǎn)科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、 子宮破裂、子癇、前置胎盤(pán)出血、產(chǎn)后出血等 重點(diǎn)病種急危重癥急診服務(wù)流程 急危重患者搶救預(yù)案 火災(zāi)、停電、停水等應(yīng)急處理預(yù)案婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材（八）醫(yī)學(xué)倫理和知情同意 尊重原則 不傷害原則

31、 有利原則 公正原則 涉及人體的藥品臨床試驗(yàn) 醫(yī)療新技術(shù) 新儀器設(shè)備 人類(lèi)輔助Th殖技術(shù) 三類(lèi)醫(yī)療技術(shù) 臨床科研、教學(xué)醫(yī)療 或其成果的醫(yī)學(xué)倫理 道德問(wèn)題 在有創(chuàng)操作、麻醉、輸血、 手術(shù)及產(chǎn)前診斷操作等實(shí)施 前須進(jìn)行必要性、風(fēng)險(xiǎn)、副 作用和并發(fā)癥的告知，征得 患者同意后再執(zhí)行。知情同意書(shū)模板要經(jīng)倫理委 員審核批準(zhǔn)。 在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員要 讓服務(wù)對(duì)象或其近親屬、授 權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。 應(yīng)向服務(wù)對(duì)象或其近親屬、 授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療 方式、特殊治療及處置，并 獲得其同意。（九）其他2017-1-980 投訴管理 服務(wù)對(duì)象、員工滿(mǎn)意度監(jiān)測(cè) 支持和保障服務(wù) 醫(yī)療保健質(zhì)量信息管理與質(zhì)量監(jiān)測(cè)

32、質(zhì)量管理工具的使用婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材提供相關(guān)技術(shù)支持和保障服務(wù)，提供安全的設(shè)施和設(shè)備環(huán)境1安全與保衛(wèi)管理2有害物 質(zhì)管理3緊急事 件管理4 消防安 全管理5醫(yī)用設(shè) 備管理6公用設(shè) 施管理技術(shù)支持 安全保障2017-1-981醫(yī)療質(zhì)量管理辦法82第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量 管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)Th計(jì)Th行政部門(mén)和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開(kāi)展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)Th計(jì)Th行政部門(mén)或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào) 送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。醫(yī)療機(jī)

33、構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，根據(jù)衛(wèi) Th計(jì)Th行政部門(mén)或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指 標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。質(zhì)量管理工具的使用-七個(gè)常用工具2017-1-983 1、檢查表：數(shù)據(jù)收集 2、控制圖：判別是否處于控制范圍；數(shù)據(jù)分析 3、分層法：分類(lèi)、分組；數(shù)據(jù)分析 4、散布圖：相關(guān)關(guān)系；數(shù)據(jù)分析 5、直方圖：頻數(shù)分布；數(shù)據(jù)分析 6、魚(yú)骨圖：原因分析；問(wèn)題識(shí)別 7、排列圖：柏拉圖；找出重點(diǎn)問(wèn)題質(zhì)量管理工具84 品管圈 失效模式分析（FEMA） 災(zāi)害脆弱性分析（HVA） 根本原因分析（RCA） 5S管理國(guó)家衛(wèi)計(jì)

34、委最新文件醫(yī)療質(zhì)量管理辦法2016年11月1日起執(zhí)行引入6項(xiàng)質(zhì)量管理工具全面質(zhì)量管理（TQC）質(zhì)量環(huán)（PDCA環(huán)）品管圈（QCC）疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)臨床路徑管理單病種管理2017-1-9評(píng)審方法與實(shí)施婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材2017-1-986PART 4婦幼保健 機(jī)構(gòu)社會(huì)評(píng) 價(jià)書(shū)面評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)療保健信息統(tǒng) 計(jì)評(píng)價(jià)2017-1-987評(píng)審方法多維度、定性與定量結(jié)合書(shū)面評(píng)價(jià)2017-1-988 評(píng)審申請(qǐng)材料 不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告 接受省級(jí)以上衛(wèi)Th行政部門(mén)組織的專(zhuān)科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果 接受地市級(jí)以上衛(wèi)Th行政部門(mén)設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果 及整

35、改情況 省級(jí)衛(wèi)Th行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)2017-1-989 各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息 保健院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo) 利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)保健院績(jī)效 省級(jí)衛(wèi)Th行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目社會(huì)評(píng)價(jià)2017-1-990 地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果 衛(wèi)Th行政部門(mén)開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿(mǎn)意度調(diào)查 結(jié)果 省級(jí)衛(wèi)Th行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)2017-1-991 婦幼保健院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況 圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況 省級(jí)衛(wèi)Th行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)2017-

36、1-992 包括資料查閱、調(diào)查訪談、實(shí)地訪視、追蹤檢查、抽查考核 從科室或病人切入，通過(guò)設(shè)計(jì)的流程既檢查保健院縱向系統(tǒng)整體性，也檢 查院-科兩級(jí)、科室間橫向協(xié)調(diào)性 部門(mén)和科室內(nèi)部具體措施的科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)-追蹤檢查2017-1-993個(gè)案追蹤:追蹤跟隨病人在醫(yī)院內(nèi)的病人路徑系統(tǒng)追蹤:從始至終追蹤醫(yī)院內(nèi)的某個(gè)管理流程個(gè)案追蹤+系統(tǒng)追蹤（互為信息來(lái)源）病人追蹤管理追蹤個(gè)案追蹤+系統(tǒng)追蹤 選擇病例（病案首頁(yè)、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等） 追蹤服務(wù)對(duì)象在保健院內(nèi)的路徑 重點(diǎn)科室/或部門(mén)之間相互合作與協(xié)調(diào)、履行職責(zé)的情況 追蹤重點(diǎn)：病情評(píng)估、知情同意、資格授權(quán)、臨床路徑、感染控制、安 全管理、臨床藥學(xué)、

37、數(shù)據(jù)管理 發(fā)現(xiàn)各相關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問(wèn)題 了解與評(píng)價(jià)保健院所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行、 監(jiān)管、效果評(píng)價(jià)2017-1-995個(gè)案追蹤 選擇在保健院運(yùn)行中高風(fēng)險(xiǎn)的流程與功能項(xiàng)目，圍繞一個(gè)共同的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所涉 及的標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查與評(píng)價(jià) 系統(tǒng)追蹤常用于保健院感染、用藥管理、質(zhì)量與安全改進(jìn)、設(shè)備安全 貫穿全院的流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，重點(diǎn)是各相關(guān)環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào) 各學(xué)科和各科室/或部門(mén)之間的溝通與協(xié)調(diào) 發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中潛在的問(wèn)題2017-1-996系統(tǒng)追蹤2017-1-997 人（服務(wù)者、服務(wù)對(duì)象） 服務(wù)者：資質(zhì)、授權(quán)、人員配備；技能；培訓(xùn)；績(jī)效管理、信息化技術(shù)使用。服務(wù)對(duì)象：對(duì)診

38、療方案的理解和選擇；健康教育；診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)；隨訪和預(yù)約診 療服務(wù)。 機(jī)（設(shè)施、設(shè)備、消防） 擺放、校準(zhǔn)、日常護(hù)理、信息管理程度、應(yīng)急調(diào)配、消防設(shè)備和設(shè)備的日常巡檢和培訓(xùn)，廢舊設(shè)備回收。 料（耗材、藥品、血及血制品、危險(xiǎn)品） 標(biāo)志、購(gòu)銷(xiāo)、儲(chǔ)存、備用；出現(xiàn)問(wèn)題的追溯；滿(mǎn)足應(yīng)急；使用監(jiān)管；信息化支持。2017-1-998 法（法律法規(guī)） 配套制度建立、更新和修訂；對(duì)常規(guī)和指南的依從性及執(zhí)行程度。 環(huán)（醫(yī)院環(huán)境）各種標(biāo)識(shí)；隱私保護(hù)；危險(xiǎn)提示；防護(hù)措施；醫(yī)療廢物；急診通道、消防通道； 環(huán)境清潔。l 測(cè)（監(jiān)控方式）管理工作記錄；PDCA工具使用；監(jiān)測(cè)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用；取得成效的數(shù)據(jù)結(jié) 果和文字資料。2017-1-999追蹤方法的特點(diǎn)2017-1-9100以服務(wù)對(duì)象為中心隨機(jī)抽樣深入一線(xiàn)橫向縱向結(jié)合關(guān)注團(tuán)隊(duì)協(xié)作多向評(píng)估評(píng)審組織實(shí)施組建評(píng) 審專(zhuān)家 組受評(píng)機(jī) 構(gòu)涉及專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域有： 婦幼健康轄區(qū)業(yè)務(wù)管理、婦幼健康服 務(wù)（孕產(chǎn)保健、兒童保健、婦女保健、新Th兒科）、醫(yī)技 管理、護(hù)理管理、 藥事管理、機(jī)構(gòu)管 理（含行政、質(zhì)控和根后據(jù)勤