細菌性痢疾醫(yī)學PPT課件

1、細菌性痢疾細菌性痢疾（bacillary dysentery，簡稱菌?。?由痢疾桿菌引起的常見腸道傳染病。臨床上以畏寒高熱、腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重等，嚴重者可出現(xiàn)感染性休克和/或中毒性腦病為特征。腸道的病變部位結腸，以乙狀結腸和直腸最為顯著。以炎癥和潰瘍?yōu)橹饕±碜兓?。乙類傳染病?頁/共53頁【病原學 】 痢疾桿菌為腸桿菌科志賀菌屬(shigella)，革蘭陰性桿菌，無鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛。營養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基上即可生長。 依據(jù)抗原結構不同，分為A、B、C、D四群，即痢疾、福氏、鮑氏及宋內(nèi)志痢疾桿菌，以及43個血清型。 志賀菌的流行類型隨地區(qū)差異及時間推移有較大變化

2、。國外自六十年代后期逐漸以D群占優(yōu)勢，我國目前仍以B群為主(占62.877.3%），D群次之，近年局部地區(qū)A群有增多趨勢。第2頁/共53頁【病原學 】 痢疾桿菌對外界環(huán)境有一定抵抗力，D群B群A群。日光照射30 、加熱至6010或1001分鐘殺滅。對酸及一般消毒劑均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活12周，但在陰暗、潮濕、冰凍條件下能生長數(shù)周，在糞便中存活時間的長短同氣溫、糞便中雜菌等有關。第3頁/共53頁【病原學 】 各型志賀菌死亡裂解后釋放內(nèi)毒素（脂多糖）。 A群可產(chǎn)生外毒素（志賀毒素，shiga toxin，ST），該外毒素具有神經(jīng)毒素、細胞毒素與腸毒素作用，導致相應的臨床表現(xiàn)。

3、痢疾桿菌對抗藥物是產(chǎn)生耐藥性 ，耐藥性產(chǎn)生是與染色體基因突變和R質(zhì)粒（亦稱R因子）在同屬種間、異屬種間不斷相互傳遞有關。第4頁/共53頁【病原學 】 R質(zhì)粒使細菌產(chǎn)生特異酶 抗菌藥物失效 。當微量誘導物（少量抗菌藥物）存在時即可產(chǎn)生大量特異酶，增加細菌耐藥性，為此，臨床應用抗生素必須足量，切忌少量或局部使用抗菌藥物，以防耐藥菌株產(chǎn)生。 第5頁/共53頁【流行病學 】 傳染源：傳染源包括急性、慢性菌痢病人和帶菌者。非典型病人、慢性病人及帶菌者在流行病學中具有重要意義。 傳播途徑：消化道（糞-口途徑） 人群易感性：普遍易感。病后可獲得一定的免疫力，但持續(xù)時間短，不同菌群間以及不同血清型痢疾桿菌之間

4、無交叉免疫 ， 易于反復感染。第6頁/共53頁【流行病學 】 流行病學特征流行病學特征：全年散發(fā)，夏秋多見， 1、氣溫條件適合痢菌生長繁殖。2、蒼蠅多，傳播媒介多。3、天熱易感者喜冷飲及生食瓜果蔬菜等食品。4、胃腸道防御功能降低（如大量飲水后胃酸等消化液被稀釋，抵御痢菌能力下降）。5、衛(wèi)生條件及設施差時易致流行。 年齡分布兩個高峰，一為學齡前兒童，二為青壯年第7頁/共53頁發(fā)病機制 Pathogenesis 志賀菌致病必須具備3個條件： 1、 具有介導細菌吸附的光滑型脂多糖具有介導細菌吸附的光滑型脂多糖O抗原抗原 2、 具有侵襲上皮細胞并在其中繁殖的能力具有侵襲上皮細胞并在其中繁殖的能力 3、

5、侵襲、繁殖后可產(chǎn)生毒素、侵襲、繁殖后可產(chǎn)生毒素第8頁/共53頁發(fā)病機理 大部分胃酸殺死痢疾桿菌 胃 少部分入腸正常菌群拮抗作 用、分泌型IgA阻止不發(fā)病 人體免疫力 細菌侵入后在腸粘膜上皮細胞和固有層中繁殖，釋放內(nèi)毒素，引起腸粘膜炎癥反應和固有層小血管循環(huán)障礙，粘膜出現(xiàn)壞死和潰瘍。少數(shù)情況下入血 入血 腹痛、腹瀉、膿血。第9頁/共53頁發(fā)病機理 內(nèi)毒素腎上腺髓質(zhì)、刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 釋放各種血管活性物質(zhì)，引起急性微循環(huán)障礙畏寒、發(fā)熱感染性休克、中毒性腦病發(fā)熱和毒血癥第10頁/共53頁病理變化 累及結腸，以乙狀結腸與直腸為顯著 急性期是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，形成淺表潰瘍；很少并發(fā)

6、腸出血和腸穿孔。 慢性期腸粘膜水腫及腸壁增厚； 中毒型腸腔局部病變輕，全身多臟器的微血管痙攣或通透性增加。 第11頁/共53頁Clinical feature第12頁/共53頁第13頁/共53頁急性典型菌痢 起病急， 畏寒、發(fā)熱，多為3839以上， 全身中毒癥狀：頭昏、頭痛、惡心等 腹部癥狀和體征：腹痛、腹瀉，粘液膿血便，伴里急后重。每天排便十余次至數(shù)十次，初為稀便或水樣便，1-2天后轉(zhuǎn)為粘液膿血便，量少。左下腹壓痛明顯腸鳴音亢進，可觸及痙攣的腸索。 自然病程約12周，及時治療，多數(shù)病人1周左右痊愈，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。第14頁/共53頁急性非典型菌?。ㄝp型）全身毒血癥癥狀輕微，可無發(fā)熱或僅有低熱腸

7、道癥狀均較輕，腹痛不顯著，腹瀉次數(shù)每日不超過10次，大便呈糊狀或水樣，含少量粘液，一般無肉眼膿血便，里急后重感也不明顯。大便培養(yǎng)可確診。 3-6天后可自愈，少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性。 第15頁/共53頁急性中毒型 此型多見于27歲、體質(zhì)較好的兒童，起病急驟，進展迅速，病情危重，病死率高。突然高熱起病，以嚴重全身毒血癥、休克、和（或）中毒性腦病為主要表現(xiàn)，腸道癥狀不明顯依其臨床表現(xiàn)分為三種臨床類型。第16頁/共53頁急性中毒型 休克型1、休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：較常見，以感染性休克為主要表現(xiàn)：面色蒼白，皮膚發(fā)花，口唇或甲紫紺；四肢濕冷，血壓下降，脈壓差變小20mmHg。脈搏細數(shù)，心率快心音弱。尿少或無尿

8、。出現(xiàn)意識障礙。第17頁/共53頁急性中毒型 腦型2、腦型（呼吸衰竭型）：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主要臨床表現(xiàn)，由于腦血管痙攣導致腦缺氧、腦水腫甚至腦疝。第18頁/共53頁急性中毒型 腦型 早期可有劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型呈噴射狀嘔吐；面色蒼白、口唇發(fā)灰；血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢；伴嗜睡或煩躁等不同程度意識障礙，為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn)。晚期表現(xiàn)為反復驚厥、血壓下降、脈細速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻等中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圓，或忽大忽小，對光反應遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進，可出現(xiàn)病理反射；意識障礙明顯加深，直至昏迷。進入昏迷后一切反射消失。第19頁/共53頁急性中毒型

9、混合型3、混合型：此型最兇險，病死率極高。以上兩型同時或先后存在，是最為嚴重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。該型實質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭（MOF）。 第20頁/共53頁慢性痢疾病情反復發(fā)作或遷延不愈超過2個月以上者稱作慢性菌痢。原因：1.人體因素：營養(yǎng)不良、胃腸道慢性疾病、腸道分泌IgA減少導致的機體抵抗力下降 2.急性期治療不及時或不徹底， 3.細菌因素：福氏菌、耐藥菌感染 4. 也常因飲食不當、受涼、過勞或精神因素等誘發(fā)。依據(jù)臨床表現(xiàn)分為以下三型：第21頁/共53頁慢性痢疾急性發(fā)作型： 其主要臨床表現(xiàn) 1.同急性典型菌痢，但程度輕，恢復不完

10、全， 2.一般是慢性痢疾病史， 3.而除外同群痢菌再感染，或異群痢菌或其它致腹瀉細菌的感染。 第22頁/共53頁慢性痢疾慢性遷延型： 急性菌痢后遷延不愈。1.常有腹部不適或隱痛，腹脹、腹瀉、粘膿血便等消化道癥狀時輕時重，遷延不愈，2. 亦可腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，3. 部分左下腹壓痛，可捫及乙狀結腸，呈條索狀 4.病程久之可有失眠、多夢、健忘等神經(jīng)衰弱癥狀，以及乏力、消瘦、食欲下降、貧血等表現(xiàn)。第23頁/共53頁慢性痢疾慢性隱匿型1. 一年內(nèi)有菌痢史，2. 2個月以上無明顯的腹痛、腹瀉等臨床癥狀，3. 但糞培養(yǎng)可檢出痢菌，4. 乙狀結腸鏡檢查可見腸粘膜病變。此型在流行病學上具有重要意義。 第24頁

11、/共53頁【并發(fā)癥 】志賀菌血行感染 1. 多見于發(fā)病后1-2d，血培養(yǎng)檢出志賀菌可確診 2.主要見于營養(yǎng)不良兒童或免疫功能低下患者的早期， 3.臨床癥狀重，病死率高（可達46%），及時應用有效抗生素可降低病死率。 第25頁/共53頁【并發(fā)癥 】 溶血尿毒綜合征（HUS） 此為嚴重的一種并發(fā)癥。原因不明，可能與內(nèi)毒血癥、細胞毒素、免疫復合物沉積等因素有關。 常因突然出現(xiàn)血紅蛋白尿（尿呈醬油色）而被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為進行性溶血性貧血； 高氮質(zhì)血癥或急性腎功能衰竭； 出血傾向及血小板減少等。 皮質(zhì)激素治療有效第26頁/共53頁【并發(fā)癥 】 關節(jié)炎：菌痢并發(fā)關節(jié)炎較少見。主要在病后2周左右，累及大關節(jié)引起

12、紅腫和滲出。關節(jié)液培養(yǎng)無菌生長，而志賀菌凝集抗體可為陽性，血清抗“O”值正常，可視為一種變態(tài)反應 所致，激素治療可緩解。 第27頁/共53頁【并發(fā)癥 】 瑞特綜合征：青年男性多見。眼炎，尿道炎，關節(jié)炎 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 ：耳聾，失語，癱瘓（中毒性腦型）第28頁/共53頁實驗室檢查 常規(guī)檢測： 外周血象：急性菌痢白細胞總數(shù)和中性粒細胞多增加，多在1020109/L以上，有時可見核左移。慢性菌痢常有輕度貧血象 。 糞便 ：糞便量少，外觀為粘液膿血便，常無糞質(zhì)。 鏡檢：可見成堆的白細胞，散在的紅細胞和少量巨噬細胞。血水便者紅細胞可滿視野。第29頁/共53頁實驗室檢查 病原學檢查 培養(yǎng)：檢出痢疾桿菌即可

13、確疹。應取早期、新鮮、勿與尿液混合、含粘膿血的糞便或腸試，多次送檢，可提高檢出陽性率。 快速病原學檢查：采用免疫的方法檢測細菌或抗原具有早期、快速的優(yōu)點，對菌痢的早期診斷有一定幫助，但由于糞便中抗原成分復雜，易出現(xiàn)假陽性。第30頁/共53頁實驗室檢查 乙狀結腸鏡檢查： 急性期可見腸粘膜明顯充血、高度水腫、點片狀出血、糜爛、潰瘍，大量粘液膿性分泌物附著以及腸管痙攣等改變。 慢性期的腸粘膜多呈顆粒狀，血管紋理不清，呈蒼白肥厚狀，有時可見息肉或瘢痕等改變。 第31頁/共53頁第32頁/共53頁【鑒別診斷 】 急性細菌性痢疾：應同其它病因所致的急性腹瀉相鑒別。 阿米巴痢疾 沙門菌腸炎：鼠傷寒桿菌、腸炎

14、桿菌等常為其病原，其胃腸型主要臨床癥狀同急性非典型型菌痢相似，但糞便多樣化，一般抗菌藥物療效差，糞便培養(yǎng)可分離出沙門菌，或從該病的敗血癥型患者血中培養(yǎng)出致病菌。 第33頁/共53頁 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 細菌性痢疾細菌性痢疾全身癥狀 輕微，低熱，毒血癥少見 較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯腹痛腹瀉 輕，每天腹瀉數(shù)次或十數(shù)次 較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次里急后重 輕或無（繼發(fā)細菌感染時較明顯） 顯 著壓痛部位 右下腹為主 左下腹為主大便眼觀 有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅 糞質(zhì)少或無，膿、粘液與鮮血混合，呈 色或果醬樣，有腐腥臭 鮮紅或紅色膠凍狀，無糞臭大便鏡檢 少數(shù)破碎的白細胞，成串的陳舊 大

15、量成堆膿細胞，多數(shù)新鮮分散的紅細胞， 的紅細胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-萊 常見巨噬細胞 結晶大便培養(yǎng) 無志賀菌生長 可有志賀菌生長腸鏡檢查 潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央 粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍 下陷。潰瘍間粘膜正常。 表淺并發(fā)癥 肝膿腫等 關節(jié)炎，結膜炎，虹膜睫狀體炎等阿米巴痢疾與細菌性痢疾鑒別阿米巴痢疾與細菌性痢疾鑒別第34頁/共53頁【鑒別診斷 】 副溶血性弧菌腸炎：此種腸炎由副溶血性弧菌（嗜鹽桿菌）引起。為細菌性食物中毒中常見的一種類型。其臨床特征：有進食海產(chǎn)品或腌漬食品史；同餐者同時或先后迅速發(fā)??；主要癥狀為陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐，多無里急后重；糞便呈粘液血性、血水或洗肉水

16、樣，有特殊臭味；取患者吐瀉物或可疑食物進行細菌培養(yǎng)有確診價值。 第35頁/共53頁【鑒別診斷 】 霍亂與副霍亂：病前一周來自疫區(qū)，或者與本病患者及其污染物有接觸史。突然起病，先瀉后吐，常無惡心腹痛等癥狀，糞呈米泔樣或黃水樣。重癥病例可致外周循環(huán)衰竭。糞便或嘔吐物中檢出霍亂弧菌。 第36頁/共53頁【鑒別診斷 】 空腸彎曲菌腸炎：該病于發(fā)達國家發(fā)病率高，甚至超過菌痢，主要臨床表現(xiàn)與菌痢類似，尚伴咽痛、肌痛、關節(jié)痛、背痛等癥狀。糞便在微需氧或厭氧環(huán)境中培養(yǎng)可檢出該菌，或者雙份血清特異性抗體效價增長4倍以上，有診斷價值。第37頁/共53頁【鑒別診斷 】 病毒性腸炎：多由輪狀病毒、Norwalk病毒年

17、致急性腸道感染，有其自限性，消化道癥狀輕，糞便鏡檢無特殊，電鏡或免疫學方法查及病毒或病毒顆?？纱_診，雙份血清特異性抗體效價4倍以上增長有診斷意義。 第38頁/共53頁【鑒別診斷 】 中毒性菌痢應與下列病癥相鑒別： 高熱驚厥：此癥多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復發(fā)作史，?？蓪ふ页鲆鸶邿狍@厥的病因及誘發(fā)因素。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。 中毒性肺炎：此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克肺炎癥狀與體征，出現(xiàn)較早，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。無典型腸道感染的臨床表現(xiàn)。糞便（包括肛試）檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。 第39頁/共53頁【鑒別診斷 】 流行性乙型腦炎：乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個過程，其極重型

18、亦需23天，較中毒生菌痢為晚。糞便（包括肛試與灌腸）鏡檢無異常；細菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。 第40頁/共53頁【鑒別診斷 】 腦型瘧疾：需與腦型中毒痢相鑒別。來自疫區(qū)，結合發(fā)病季節(jié)，以間歇性突發(fā)性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗后退熱的臨床特征，血片或骨髓片中找到瘧原蟲可確診。 脫水性休克 重度中暑 第41頁/共53頁【鑒別診斷 】 慢性菌痢應同下列疾病相鑒別： 慢性阿米巴痢疾 慢性潰瘍性結腸炎 腸結核 直腸癌、結腸癌 腸道菌群失調(diào)：濫用抗菌藥物引起。表現(xiàn)為腹瀉不愈，以乳幼兒、年老體弱者多見。 第42頁/共53頁【預后 】 急性菌痢一般預后良好，發(fā)病后

19、1周出現(xiàn)免疫力，2周左右可痊愈。 少數(shù)患者可因治療不當或不及時，或因體質(zhì)衰弱等因素，轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰蜻z有腸功能紊亂。 中毒型菌痢因診治不及時，病死率高。極少數(shù)危重患者因腦組織損傷嚴重，可發(fā)生中毒性腦病，與此同時遺不同程度的神經(jīng)精神癥狀。第43頁/共53頁【治療】急性菌痢的治療 1.一般治療： 臥床休息、消化道隔離 少渣易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，忌食生冷、油膩及刺激食物。 注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，口 服含鹽米湯或給予口服補液鹽（ORS）或靜脈補液第44頁/共53頁【治療】2、病原治療 由于耐藥菌株增加，可酌情選用下列各種藥物：1）喹諾酮類：作用于細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻止DNA合成，有殺菌效果。此外組織

20、滲透性強，少有耐藥產(chǎn)生。氟哌酸0.20.4 Tid 2）磺胺類：復方新諾明（SMZco），2次 Bid,首次加倍，兒童酌減，連用57日。3）慶大霉素：8萬u im Bid，小兒30005000u/kg/日。丁胺卡那霉素、磷霉素及頭孢菌素類等。第45頁/共53頁中毒性菌痢的治療 1.抗感染： 選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥，靜脈給藥 2.降溫止驚：物理降溫 ，躁動不安或反復驚厥者，采用冬眠療法，氯丙嗪和異丙嗪12mg/kg，肌注，24小時可重復一次，共23次 3.循環(huán)衰竭的治療：基本同感染性休克的治療 擴充有效血容量糾正酸中毒 改善微循環(huán)障礙 保護重要臟器功能 其他：短期使用糖皮質(zhì)激素；有DIC表現(xiàn)者可予肝素抗凝。第46頁/共53頁 4 腦型相關治療：防治腦水腫與呼吸衰竭（1）20%甘露醇1.0/kg/次，46小時一次，可與50%葡萄糖