《急診醫(yī)學(xué)》第三章休克定義和治療

1、急 診 醫(yī) 學(xué)第三章休克定義和治療 【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】 休克（Shock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程休 克【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】病因分類 病理生理 機(jī)制 實(shí)驗(yàn)室 輔助檢查 治 療 臨床特點(diǎn) 診 斷 鑒別診斷 休 克 第一節(jié) 概 述【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】分 類休 克 病 因 分 類 血 流 動(dòng) 力 學(xué) 分 類 神經(jīng)源性休克過敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性

2、休克 低血容量性休克 【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】病理生理機(jī)制 病理生理改變微循環(huán)收縮微循環(huán)淤血微血栓和DIC釋放兒茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽細(xì)胞膜功能障礙炎癥介質(zhì)釋放內(nèi)皮細(xì)胞損傷再灌注損傷MODS心肌抑制肺泡塌陷腦水腫少尿肝臟解毒功能下降腸粘膜屏障受損微循環(huán)改變 體液代謝改變 炎癥介質(zhì)釋放 重要器官繼發(fā)損害【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】病理生理機(jī)制 始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量 心泵功能障礙血管容量 休克【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】病理生理機(jī)制 分期休克早期(缺血性缺氧期、代償期)休克期(淤血性缺氧期、失代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】病理生理機(jī)制 分 期原

3、 始病 因有效循環(huán)血容量微循環(huán)缺 血微循環(huán)淤 滯微循環(huán)衰 竭細(xì)胞損壞器官衰竭 代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克期休克期休克期【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】病理生理機(jī)制血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng)【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】臨床特點(diǎn) 分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期 休克抑制期 精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動(dòng)過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應(yīng)遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】臨床特點(diǎn) 分 級(jí) 【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】實(shí)驗(yàn)室檢查血 常 規(guī) 尿、便常規(guī) 凝血功能 血

4、生 化 各臟器功能 判斷出凝血判 斷腎功能消化道出血RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計(jì)數(shù)/分類:感染性休克診斷【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】輔助檢查X線檢查 心電圖 血流動(dòng)力學(xué) 微循環(huán)檢查 CVPCO PCWP 【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】監(jiān)測 一般監(jiān)測精 神 狀 態(tài)皮 膚 溫 度、色 澤血 壓脈 率尿 量【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】監(jiān)測 特殊監(jiān)測中心靜脈壓（5-10cmH2O） 休 克特 殊 監(jiān) 測胃腸粘膜內(nèi)pH值 心排出量心臟指數(shù)動(dòng)脈血乳酸分析DIC檢測血?dú)夥治龇蚊?xì)血管楔壓(6-15mmHg) 【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】診 斷休 克診 斷標(biāo) 準(zhǔn)1、有休克的誘因2、意識(shí)障礙4

5、、四肢濕冷、再充盈時(shí)間2s 皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh)3、脈搏100次分或不能觸及6、脈壓30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降305、收縮壓90mmHg【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】診 斷 特殊情況診斷不典型原發(fā)病 不典型心肌梗死呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn)無心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn)老年患者/免疫功能低下嚴(yán)重感染體溫不升白細(xì)胞數(shù)不高【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】診 斷 特殊情況診斷脈細(xì)心音低鈍心率增快奔馬律呼吸急促尿量減少表情緊張少數(shù)血壓高尿常規(guī)改變肢端濕冷早 期表 現(xiàn)【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】診 斷 特殊情況診斷血尿素氮血糖肌

6、鈣蛋白乳 酸肌 酐血小板凝血因子膽紅素酶學(xué)生化CVPFDPPAWP早期器官功能障礙【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】 鑒別診斷休 克各種類型區(qū) 分體質(zhì)性低血壓體位性低血壓【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】治 療 治療原則休克治療 去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增進(jìn)心臟功能 恢復(fù)正常代謝 【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1 鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動(dòng)仰臥頭低位下肢抬高20-30有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖 心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度234治療 一般措施（1）【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】5留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量補(bǔ)充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒678治療 一般措施（2）【急診醫(yī)學(xué)

7、課件】第三章【休克】治療 血管活性藥物多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)異丙腎上腺素心動(dòng)過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：5%GS 200-300ml,2-4g/min【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】治療 血管活性藥物去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克： 4-8g/min腎 上腺 素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100200g/min【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】糖皮質(zhì)激素感染性休克 過敏性休克氫化可的松 300-500mg/d，35日其他藥物納洛酮 0.4 0.8mg 靜

8、注500ml液靜滴治療 其他藥物【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂保持有效腎灌注3血液凈化治療2補(bǔ)充容量前提下使用強(qiáng)效利尿劑合并有腦水腫可使用脫水劑治療 防治并發(fā)癥及MODS 急性腎功能衰竭【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧 應(yīng)用呼吸興奮劑機(jī)械通氣急性呼吸衰竭治療 防治并發(fā)癥和MODS 【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】降低顱內(nèi)壓使用呼吸興奮劑腦代謝活化劑加強(qiáng)支持療法安定、苯巴比妥治療 防治并發(fā)癥及MODS 腦水腫治療【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】抗血小板凝集改善微循環(huán)應(yīng)用肝素補(bǔ)充凝血因子處理并發(fā)癥溶栓治療 治療 防治并發(fā)癥和MODS DIC治療【急診

9、醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克 Cardiac shock感染性休克 Septic shock 過敏性休克 Anaphylactic shock神經(jīng)源性休克 Neurogenic shock休克Shock第二節(jié) 各類休克特點(diǎn)及急救【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】血漿丟失失 血脫 水嚴(yán)重創(chuàng)傷其 他病 因低血容量性休克低血容量性休克【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】低血容量性休克失血量估計(jì)【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】低血容量性休克治療緊 急 治 療心跳、呼吸驟停立即行心肺復(fù)蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進(jìn)行抗休克治療【急診醫(yī)學(xué)課件】第

10、三章【休克】低血容量性休克治療可使用休克服(褲)據(jù)估計(jì)，約可增加6002000ml的血液盡快控制活動(dòng)性大出血【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】建立靜脈通道吸氧、機(jī)械通氣監(jiān)測生命指征配血測尿量完善臨床檢查進(jìn)行病情評(píng)估按胸/腹/頭/四肢順序外科處置急診手術(shù)緊 急 措 施 低血容量休克治療【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】補(bǔ)液原則補(bǔ)液量補(bǔ)液種類實(shí)施晶/膠比3:1或Hb60g/L時(shí),補(bǔ)充RBC低血容量性休克 補(bǔ)充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】 血壓 脈搏 尿量 中心靜脈壓 紅細(xì)胞比容等 有條件可行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測補(bǔ)液監(jiān)測 灌注良好指標(biāo) 尿量0.5ml/(kg

11、h) SBP100mmHg 脈壓30mmHg2O低血容量休克【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】低血容量休克補(bǔ)液評(píng)價(jià)1休克糾正:生命體征平穩(wěn) 肢體變暖2補(bǔ)液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全:補(bǔ)液量足,無出血,而血壓仍低4交感神經(jīng)過度興奮:病人煩躁、血壓增高 【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1心肌收縮力降 低3心室充盈功能障礙 2心臟射血功能障礙心源性休克 病因【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】一般治療限制補(bǔ)液量和速度血管活性藥抗心律失常嗎啡鎮(zhèn)靜心源性休克 治療 【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】24h內(nèi)不用或少量應(yīng)用洋地黃類1不用或少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2能量合劑和極化液3主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反

12、搏術(shù)（IABP）4心源性休克 治療 急診冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)5【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】感染性休克 病因革蘭陰性G-桿菌感染病 毒革蘭陽性G+球菌感染其他致病微生物真 菌 常見病因【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】感染性休克 分型【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】1.補(bǔ)液使CVP達(dá)到8-12mmHg平均動(dòng)脈壓65mmHg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或ScvO2）70%早期目標(biāo)治療2.血管活性藥物 多巴胺 去甲腎上腺素 多巴酚丁胺液 體 復(fù) 蘇【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】3. 輸注紅細(xì)胞 液體復(fù)蘇使CVP已達(dá)到8-12mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目標(biāo)治療4. 補(bǔ)充血小板血小板5109/L時(shí)，即給血小板懸液1-2治療血小板在(5-30)109/L，且有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)考慮輸注血小板液 體 復(fù) 蘇【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】常 見 抗 原 異種蛋白 胰島素 加壓素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物異體蛋白藥 物 抗生素類 局麻藥 化學(xué)試劑過敏性休克【急診醫(yī)學(xué)課件】第三章【休克】過敏性休克治療升壓藥:DA 20-40mg靜注/肌注正腎1mg