解讀原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診治指南

1、第二版解讀原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診治指南第一版：2006原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南第二版：2011原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011年一、 概述（定義、分類、流行病、危害）二、 臨床表現(xiàn)三、 危除因素及風(fēng)險評估四、 診斷與鑒別診斷五、 預(yù)防和治療六、 附件3個（骨量測定、鑒別診斷、參考文獻）新關(guān)注骨折、疼痛、脊柱畸形可防可治骨質(zhì)疏松癥 WHO（1994）骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥 NIH（2001）骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映骨骼的兩個方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。流行病學(xué) 高患病率 高增長率

2、高死亡率 高致殘率臨床表現(xiàn) 漸進 隱匿 骨折后發(fā)現(xiàn)脆性骨折 低能量 非暴力新關(guān)注（一）：危險因素與風(fēng)險評估危險因素骨質(zhì)疏松危險因素骨折危險因素what?骨質(zhì)疏松的危險因素 人種 老齡 絕經(jīng) 母系家族史 低體重 藥物（皮質(zhì)激素等） 疾?。ㄓ绊懝谴x） 吸煙，過度飲酒、咖啡等 體力活動缺乏 飲食中鈣缺乏 維生素D缺乏 性腺功能低下固有因素非固有因素骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險因素 當(dāng)前吸煙 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 過度飲酒3單位/日 低骨密度（BMD） 年齡 性別 體重 身高 以往骨折史 父母髖骨骨折新關(guān)注（一）：危險因素與風(fēng)險評估危險因素骨質(zhì)疏松危險因素骨折危險因素what?風(fēng)

3、險評估骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估骨折風(fēng)險評估who?骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估 IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題 亞洲人骨質(zhì)疏松自測工具（OSTA）IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題您的父母有沒有輕微碰撞或跌倒就會發(fā)生髖骨骨折的情況？您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨髂？您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品嗎？您的身高是否降低了三厘米（或者超過1英寸）您經(jīng)常過度飲酒嗎？（超過安全限度）您每天吸煙超過20支嗎？您經(jīng)?；剂〖哺篂a嗎？（由于腹腔疾病或者腸炎而引起？）女士回答： 您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？ - 您曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性

4、欲這些癥狀？其中一題回答結(jié)果為“是”者即為陽性。亞洲人骨質(zhì)疏松自測工具（OSTA）OSTA指數(shù)=（體重 - 年齡）李女士：體重58kg，年齡65歲OSTA指數(shù) =（58-65）OSTA指數(shù)判定風(fēng)險級別風(fēng)險級別OSTA指數(shù)低 -1中-1 -4高 -4李女士年齡、體重與風(fēng)險級別40-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9440-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-9495-99年齡體重（kg）她會發(fā)生骨折嗎？低風(fēng)險中風(fēng)險高風(fēng)險李女士骨折風(fēng)險評估 評估每位個體骨折的絕對風(fēng)險

5、（概率）FRAX 網(wǎng)上評估 查表方法：（年齡、危險因素） - 基于股骨頸BMD（或全髖部骨密度） - 基于BMIWHO骨折風(fēng)險評估方法：FRAX 年齡、性別 體重、身高 以往骨折史 父母髖骨骨折 吸煙 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 過量飲酒3單位/日 低骨密度（BMD） 低體重指數(shù)19kg/m2FRAX適用人群 年齡：4090，不分性別。 骨密度：低骨量，無骨折。FRAX評估風(fēng)險治療閾值 髖部骨折3% 任何骨折20% 髖部骨折5%美國：歐洲： 暫借用國外標(biāo)準(zhǔn)跌倒及其危險因素 環(huán)境因素 神經(jīng)肌肉因素 健康因素 心理因素（恐懼）骨質(zhì)疏松癥診斷 有脆性骨折 骨密度測定非暴力、輕微外力

6、發(fā)生骨折WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)骨密度測量工具 雙能X線吸收測定法（DXA） 外周雙能X線吸收測定術(shù)（pDXA） 定量計算機斷層照相術(shù)（QCT）診 斷標(biāo)準(zhǔn) 貧血：Hb110g/L 高血壓：Bp140/90mmHg 骨質(zhì)疏松：脆性骨折 BMDT-2.5T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密 度標(biāo)準(zhǔn)差測定骨密度的臨床指征女性65歲以上男性70歲以上女性65歲以下男性70歲以下無危險因素年齡：有危險因素測定骨密度的臨床指征 脆性骨折史 脆性骨折家族史成人、不分性別測定骨密度的臨床指征 性激素低下，成年人、不分性別 X片顯示骨疏松 接受骨疏松治療，進行療效監(jiān)

7、測者測定骨密度的臨床指征 有影響骨代謝疾病或藥物史 IOF測試陽性 OSTA結(jié)果-1鑒別診斷內(nèi)分泌疾病庫欣綜合征性腺功能低減甲狀腺功能亢進癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥1型糖尿病免疫性疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎鑒別診斷惡性腫瘤多發(fā)性骨髓瘤白血病藥物相關(guān)糖皮質(zhì)激素過量左旋甲狀腺素過量替代抗癲癇藥物鋰、鋁中毒細胞毒或免疫抑制劑（環(huán)孢A、他克莫司）肝素引起性腺功能低下的藥物：芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物等鑒別診斷胃腸道疾病慢性肝病（尤其是原發(fā)性膽汁性肝硬化）炎性腸?。ㄓ绕涫强肆_恩氏?。┪复蟛壳谐g(shù)腎臟疾病腎功能不全或衰竭遺傳性疾病成骨不全馬凡氏綜合征血色病高胱氨酸尿癥卟啉病

8、鑒別診斷其它原因任何原因維生素D不足酗酒神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良長期臥床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病腦血管意外器官移植淀粉樣變多發(fā)性硬化獲得性免疫缺陷綜合征鑒別診斷 基本實驗室檢查： 骨骼X線片：關(guān)注骨骼的影像學(xué)變化與疾病的關(guān)系 血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖 鈣、磷、堿性磷酸酶提 示 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍 在骨折時血堿性磷酸酶值水平有輕度升高 以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進一步檢查做鑒別診斷鑒別診斷 進一步檢查： 血沉、血氣 尿鈣、磷 25(OH)D、1,25(OH)2D3 甲狀旁腺激素 性激素 皮質(zhì)醇 血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物 其它：放射性核素骨掃描，骨髓穿刺，骨活檢骨轉(zhuǎn)換生化指

9、標(biāo)（骨標(biāo)志物）IOF推薦型原膠原N端前肽(PINP)骨形成血清型膠原交聯(lián)C-末端肽(S-CTX)骨吸收 新關(guān)注（二）：骨質(zhì)疏松癥的診斷原版（2006年）新版（2011年）脆性骨折脆性骨折骨密度測定骨密度測定鑒別診斷新關(guān)注“二”原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診斷流程危險因素-2.5T-1T-1治療FRAX基礎(chǔ)措施高風(fēng)險中風(fēng)險低風(fēng)險治療酌情治療基礎(chǔ)措施BMD無骨折治療BMD有骨折排除其它化驗指標(biāo)正常基本檢查化驗指標(biāo)異常骨質(zhì)疏松的防治策略 基礎(chǔ)措施 調(diào)整生活方式（營養(yǎng)、運動、陽光等） 骨健康基本補充劑（鈣、維生素D） 預(yù)防跌倒 藥物治療鈣 劑每日補充500-600mg日攝入量成人800mg絕經(jīng)后婦女、老年人：10

10、00mg實際攝入：400mg普通維生素D推薦劑量 成人：200單位（5g/d） 老人：400-800單位（10-20g/d）普通維生素D治療骨疏松800 1200 IU/d活性維生素D（骨化三醇、羅鈣全） 促進骨形成 抑制骨吸收 增加骨密度 增加肌力和平衡能力 降低骨折風(fēng)險骨化三醇（羅鈣全）g/日 監(jiān)測：血鈣、尿鈣1羥基維生素D3（-骨化醇） 0.5 1.0 g/日 血中維生素D合適水平25(OH)D 30ng/ml (75nmol/L)新關(guān)注（三）：藥物治療 新藥 藥物應(yīng)用：適應(yīng)證、療效、用法、注意 每類藥物安全性關(guān)注 臨床關(guān)注問題： 關(guān)于聯(lián)合用藥 關(guān)于療效監(jiān)測藥物干預(yù)適應(yīng)癥 骨密度 骨密度

11、，有危險因素 脆性骨折史 OSTA：高風(fēng)險 FRAX：髖部骨折概率3% 任何部位骨折20%中國SFDA批準(zhǔn) 雙磷酸鹽 降鈣素 雌激素 PTH SERMS 鍶鹽 活性維生素D 維生素K 植物雌激素 中藥按英文字母順序排列 阿侖膦酸鈉 依替膦酸鈉 伊斑膦酸鈉 利噻膦酸鈉 唑來膦酸藥 物 雙磷酸鹽 降鈣素 雌激素 PTH SERMS 鍶鹽 活性維生素D 維生素K 植物雌激素 中藥 鮭魚降鈣素 鰻魚降鈣素中國SFDA批準(zhǔn)按英文字母順序排列藥 物 雙磷酸鹽 降鈣素 雌激素 PTH SERMS 鍶鹽 活性維生素D 維生素K 植物雌激素 中藥 1,25(OH)2D3 (骨化三醇) 1-(OH)-D3 (-骨

12、化醇)中國SFDA批準(zhǔn)按英文字母順序排列各地指南關(guān)于治療藥物的推薦中國NOFIOF澳洲亞洲雙磷酸鹽降鈣素雌激素PTHSERMS鍶鹽活性維生素D維生素K植物雌激素中藥雙磷酸鹽降鈣素雌激素SERMSPTHRANKL抑制劑SERMS雙磷酸鹽PTH鍶鹽降鈣素雌激素活性維生素D雙磷酸鹽SERMS雌激素Tibolone鈣維生素D(活性)PTH鍶鹽雙磷酸鹽SERMS雌激素PTH鍶鹽植物雌激素降鈣素維生素D(活性)鈣OPG|RANKL|RANK系統(tǒng)RANKL成骨細胞骨髓基質(zhì)細胞激活的T淋巴細胞RANKOPG前破骨細胞，破骨細胞破骨細胞激活骨吸收阻斷RANKL RANK 通路 OPG RANKL抗體新 思 路R

13、ANKL抗體安全性與潛在風(fēng)險干擾正常免疫功能？增加感染和腫瘤發(fā)生率？阿侖膦酸納適應(yīng)證絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥，男性骨質(zhì)疏松癥療效增加腰椎和髖部骨密度、降低椎體及非椎體骨折的風(fēng)險用法口服片劑，70mg，每周一次；或10mg，每日一次；用200-300ml白開水送服，用藥后30分鐘內(nèi)不要平臥，（應(yīng)站立或坐立）。在此期間也應(yīng)避免進食牛奶、果汁等飲料及任何食品和藥品。注意胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用雙膦酸鹽臨床關(guān)注問題 上消化道反應(yīng) 一過性流感樣癥狀 腎功能 下頜骨壞死 非典型性骨折 治療多久 心房纖顫 規(guī)范服用，很少發(fā)生 薄膜衣片、靜脈 對癥處理，一過性（3天） 禁用：肌

14、酐清除率5年，有效、安全 非典型骨折：2年，5/10,000 25年后“停藥休假期” 罕見 2年，5/10,000雌激素適應(yīng)證 60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)期婦女尤其是有絕經(jīng)期癥狀及泌尿生殖道萎縮者雌激素禁忌證絕對禁忌：雌激素依賴性腫瘤、血栓病、陰道出血、活動性肝炎、結(jié)締組織病相對禁忌：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、乳腺癌家族史、膽囊病、垂體泌乳素瘤雌激素劑型 口服 經(jīng)皮 陰道雌激素種類 結(jié)合雌激素 雌二醇 替勃龍雌激素注意事項 最低有效劑量 安全性監(jiān)測：乳腺、子宮、心血管 個體化關(guān)于雌激素治療安全性關(guān)注 有子宮加孕激素，不增加風(fēng)險 不確定，可能的絕對風(fēng)險很小 禁忌 絕經(jīng)早期開始用有益 老年人不用于心

15、血管病預(yù)防 不增加體重 更年期發(fā)福，需全面管理 禁忌 非口服更好 子宮內(nèi)膜癌 乳腺癌 心血管病 血栓 體重雷洛昔芬 加重潮熱癥狀 加重血栓風(fēng)險降鈣素 更適用于有疼痛者 按藥品說明書要求確定是否做過敏試驗 鼻噴200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日甲狀旁腺素rhPTH(1-34) 20g/d 療程2年 防止高血鈣 注意骨肉瘤風(fēng)險鍶鹽（雷奈酸鍶） 2g/日，進食2小時后，睡前 注意觀察超敏反應(yīng)（用藥3-6周） 高靜脈血栓(VTE)風(fēng)險者，慎用維生素K2（甲烯甲萘醌）羥化酶羥基谷氨酸骨鈣素K2輔酶植物雌激素中 藥聯(lián)合用藥同時聯(lián)合方案序貫聯(lián)合方案雙膦酸鹽降鈣素雌激素鍶鹽雷洛昔芬鈣維生素D雙膦酸鹽+

16、降鈣素+雌激素不宜雙膦酸鹽+甲狀腺素不增加療效對聯(lián)合用藥的評價 評價標(biāo)準(zhǔn)：療效，依從性，不良反應(yīng)，費用 結(jié)果：疊加：雙膦酸鹽/HRT 活性D/抗骨吸收劑 PTH/HRT PTH/SERMS 遏制：PTH/阿侖磷酸鈉序貫治療（ADFR）靜止期、活化期、骨吸收期、骨形成期、骨礦化期骨靜止期骨重建周期序貫治療（ADFR） A（activate）：激活 D（depression）：抑制 F（free）：停藥 R（repeat）：重復(fù)序貫治療（ADFR）A(激活)D(抑制)F(停藥)R(重復(fù))3-4天14天70天1,25(OH)2D3雙膦酸鹽鈣劑康復(fù)治療運動為核心運 動 原則：個體化 方式：負(fù)重、抗阻 步行 強度：高強度、低重復(fù) 頻率：負(fù)重 4-5/W 抗阻 2-3/W依從性不佳一個普遍存在的問