醫(yī)院創(chuàng)建二級評審實(shí)施方案（婦幼）

1、 *婦幼保健院創(chuàng)建二級婦幼保健院工作實(shí)施方案*婦幼字20*26號各科室、部門：為加快我市婦幼衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展步伐，全心全意地為全市婦女兒童提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保健質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，提升婦幼保健院綜合水平。按照*、*衛(wèi)健委要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，經(jīng)院委會研究決定，我院將進(jìn)行二級婦幼保健院創(chuàng)建準(zhǔn)備和自評工作，現(xiàn)制定創(chuàng)建活動(dòng)實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見(國衛(wèi)婦幼發(fā)201554號)、國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)各級婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南的通知（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)201559號）和*二級婦幼保健院執(zhí)業(yè)登記評審細(xì)

2、則（試行）為標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針，加強(qiáng)婦幼保健機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化建設(shè)，完善婦幼保健服務(wù)體系，促進(jìn)婦幼衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，提高婦女兒童健康水平。通過分階段、抓重點(diǎn)、層層落實(shí)，按期按時(shí)完成二級婦幼保健院的創(chuàng)建工作。二、工作目標(biāo)以創(chuàng)建二級婦幼保健院為契機(jī)，堅(jiān)持“以創(chuàng)促建，以創(chuàng)促改，創(chuàng)建并舉，重在內(nèi)涵”工作思路，對標(biāo)評審標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，抓拓展，逐步建立功能齊全、技術(shù)完善、管理規(guī)范、運(yùn)行高效、覆蓋城鄉(xiāng)的婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)婦幼健康服務(wù)全覆蓋目標(biāo)，不斷滿足群眾對新時(shí)代婦幼健康的新需求。三、組織機(jī)構(gòu)（

3、一）成立創(chuàng)建“二級婦幼保健院”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：組 長：* 院長、黨支部書記 副組長：* 副院長 * 副院長* 工會主席成 員：* 財(cái)務(wù)科長 * 總務(wù)科長* 醫(yī)政科長 * 護(hù)理部主任 * 控感科張 * 信息科長 * 保健科長* 藥劑科長* 婦科主任* 外科主任* 檢驗(yàn)科主任* 影像科主任* 產(chǎn)科主任* 麻醉科主任* 后勤科長各臨床科室主任、護(hù)士長為成員。（二）成立“二級”創(chuàng)建辦公室。*任辦公室主任，*任辦公室副主任，負(fù)責(zé)創(chuàng)建整體運(yùn)營工作，辦公室由8個(gè)小組組成。1、管理組（督導(dǎo)考核組），內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)院管理、保健管理、醫(yī)務(wù)管理（含病案管理）、質(zhì)量控制、紀(jì)檢監(jiān)察、后勤設(shè)備等。組長：*

4、成員：*保健組，內(nèi)容包括：婦女保健、兒童保健、婦幼信息、健康教育等。組長：*成員：*臨床組，內(nèi)容包括：婦產(chǎn)科、兒科（新生兒科）、麻醉科、外科等。組長：*成員：*醫(yī)技組，內(nèi)容包括：醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)院信息等。組長：*成員：*護(hù)理組組長：*成員：*院感組組長：*成員：*藥事組組長：*成員：*財(cái)務(wù)組組長：*成員：*（三）工作職責(zé)1、領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)“二級”創(chuàng)建綜合檢查工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。2、“二級”創(chuàng)建工作實(shí)行院長掛帥、分管院長主抓，領(lǐng)導(dǎo)班子成員各司其職，職能部門及各科室具體負(fù)責(zé)的工作機(jī)制。3、“二級”創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組按照*二級婦幼保健院執(zhí)業(yè)登記評審細(xì)則（試行）為標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真做好各專業(yè)職責(zé)

5、分工、責(zé)任到人，做好落實(shí)、自查整改、監(jiān)督檢查等工作。4、“二級”創(chuàng)建辦公室在領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)“二級”創(chuàng)建的具體工作，制訂全院“二級”創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核“二級”創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成“二級”創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。5 、各職能部門要更新思想、改變觀念，根據(jù)醫(yī)院“二級”創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)、落實(shí)，全員參與，營造濃厚的標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)氛圍，深刻領(lǐng)會其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、制定嚴(yán)格的督導(dǎo)檢查考核獎(jiǎng)懲機(jī)制，加大考核力度，做好資料的收集整理、建冊歸檔工作。6、臨床各科室主任、護(hù)士長要把細(xì)則分解到人

6、，做到人人學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，對照標(biāo)準(zhǔn)找差距，建立問題臺賬和清單，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)，完成醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。7、全院黨員要在“二級”創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為“二級”創(chuàng)建順利通過作出貢獻(xiàn)。8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用會議、宣傳欄、工作微信群等多種形式廣泛宣傳，層層動(dòng)員，開展“標(biāo)準(zhǔn)在我手上，標(biāo)準(zhǔn)在我心中，標(biāo)準(zhǔn)在我行動(dòng)中”活動(dòng)；做到“人人學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，人人遵標(biāo)準(zhǔn)”；營造“執(zhí)行者光榮，人人積極參與”的濃厚氛圍。 9、“二級”創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，每月第一個(gè)周和第三個(gè)周的周一下午召開會議，研究分析工作重點(diǎn)及

7、存在問題，制定下一步工作計(jì)劃。四、實(shí)施步驟（一）學(xué)先進(jìn)、學(xué)細(xì)則（20*年7月15日前）。組織相關(guān)人員赴等級保健院參觀、考察，學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。各小組各科室要組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)*二級婦幼保健院執(zhí)業(yè)登記評審細(xì)則（試行），對照細(xì)則找出差距和薄弱環(huán)節(jié)。要求全院各科室逐條、逐項(xiàng)條款認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會，達(dá)到每一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)都要認(rèn)真落實(shí)。（二）各級人員職責(zé)分工階段（20*年7月20日前）。細(xì)則層層分解，從主管院長、科室主任和科室人員逐級分工，把細(xì)則中的十四個(gè)項(xiàng)目中的229個(gè)條款都要落實(shí)到具體人，建立問題臺賬，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)制定細(xì)則落實(shí)計(jì)劃。（三）召開啟動(dòng)會（20*月7月20日-31日前）。進(jìn)行簽訂“二級”創(chuàng)建各級目標(biāo)責(zé)任書和

8、個(gè)人承諾書，壓實(shí)責(zé)任，做到人人有責(zé)任，個(gè)個(gè)有擔(dān)當(dāng)，形成良好的“二級”創(chuàng)建工作氛圍。（四）任務(wù)落實(shí)、自查自糾階段（20*年8月-9月15日）。對照評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則和責(zé)任分工要求，責(zé)任人對所負(fù)責(zé)的章節(jié)、條款內(nèi)容逐一落實(shí)。標(biāo)準(zhǔn)中要求逐一對照，每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)都要有組織、制度、流程和檢查細(xì)則，然后進(jìn)行培訓(xùn)、落實(shí)。科室定期進(jìn)行自查，寫出書面自查報(bào)告和整改方案進(jìn)行整改，并上報(bào)主管院長。各科室能自行解決的問題自行解決，不能自行解決的問題上報(bào)到醫(yī)院進(jìn)行解決。各責(zé)任科室進(jìn)行全面的自查、自我評價(jià)、不斷找出差距和不足，結(jié)合實(shí)際，不斷制定達(dá)標(biāo)整改方案，狠抓落實(shí)，確保全面達(dá)標(biāo)。在此期間，各行政職能科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，定期到上級醫(yī)

9、院參觀學(xué)習(xí)。（五）二級婦幼評審細(xì)則逐項(xiàng)落實(shí)階段（ 20*年9月15日-10月15日）。各科室按照本科室計(jì)劃分階段落實(shí)，醫(yī)院督導(dǎo)小組定期（每周一次）組織進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，督促其限期整改，每月第三周進(jìn)行全院模擬檢查進(jìn)行評分。每月總結(jié)會議上進(jìn)行通報(bào)。對于工作積極主動(dòng)，任務(wù)落實(shí)到位，表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)；不積極落實(shí)，工作拖沓，屢次不整改者，給予處罰。（六）模擬檢查階段（20*年10月31日之前）。針對評分細(xì)則組織各職能科室進(jìn)行模擬檢查評分。對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予年終表彰，并優(yōu)先晉升晉級。（七）準(zhǔn)備迎檢階段（20*年11月10日前）。外請專家來進(jìn)行模擬檢查，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。（八）申報(bào)階段（ 20*年11月20日前）。整理材料進(jìn)行申報(bào)，同時(shí)再進(jìn)行模擬檢查，等待上級專家驗(yàn)收。 五、創(chuàng)建工作要求（一）思想上。全員動(dòng)員，明確標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一思想，一切圍繞標(biāo)準(zhǔn)開展工作。（二）責(zé)任上。各負(fù)其責(zé)，通力合作。既有明確分工，又相互協(xié)作，以良好的精神狀態(tài)投入到創(chuàng)建的活動(dòng)中去。（三）紀(jì)律上。堅(jiān)持“五嚴(yán)”，嚴(yán)飭的工作口令、嚴(yán)格的醫(yī)療程序、嚴(yán)肅的工作紀(jì)律、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、嚴(yán)實(shí)的工作細(xì)節(jié)。（四）行為上。(1) 聽從指揮，服從安排，無條